REFLEKSI KASUS Desember 2017

SEPSIS NEONATORUM

Nama : Khairunnisa
No. Stambuk : N 111 17 020
Pembimbing : dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2017

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis neonatorum adalah sindrom klinis yang timbul akibat invasi

mikroorganisme dalam aliran darah yang timbul pada 1 bulan pertama kehidupan.

Sepsis pada bayi baru lahir (BBL) adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif

dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah,

cairan sumsum tulang atau air kemih. Sepsis merupakan suatu infeksi yang

mengindikasikan sekumpulan gejala dan gambaran inflamasi sistemik berupa

suhu tubuh abnormal (hipotermi/hipertermi), leukositosis/leukopenia, takikardi

dan takipnea.1

Sejak adanya konsensus dari American College of Chest Physicians/Society

of Critical Care Medicine (ACPP/SCCM). Telah timbul berbagai istilah dan

definisi di bidang infeksi yang banyak pula di bahas pada kelompok BBL dan

penyakit anak.

Istilah dan definisi tersebut antara lain : (2)

 Sepsis merupakan sindrom respon inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory

Respon Syndrome) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur

ataupun parasit.

 Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ

kardiovaskular dan gangguan napas akut terdapat gangguan dua organ lain (

seperti gangguan nefrologi, hematologi, urogenital dan hepatologi).

 Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotensi walaupun

telah mendapatkan cairan adekuat.

2
 Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi

mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua

atau lebih organ tubuh.

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada bayi kurang
bulan (BKB), bayi berat lahir rendah (BBLR), bayi dengan sindrom gangguan
napas atau bayi lahir dari ibu berisiko.
Angka kejadian/insidens sepsis di negara yang sedang berkembang masih
cukup tinggi (1,8 – 18 pasien / 1000 kelahiran) dibanding dengan negara maju (1
– 5 pasien / 1000 kelahiran). Pada bayi laki-laki risiko sepsis 2 kali lebih besar
dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga meningkat pada BKB (Bayi Kurang
Bulan) dan BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah). 4,5
Diagnosis klinis sepsis neonatal mempunyai masalah tersendiri. Gambaran
klinis pasien sepsis neonatal tidak spesifik. Tand dan gejala sepsis neonatal tidak
berbeda dengan penyakit non-infeksi BBL lain seperti sindrom gangguan napas,
perdarahan intrakranial dan lain-lain. Sampai saat ini, biakan darah masih
merupakan baku emas (Gold Standar) dalam diagnosis sepsi BBL.2
Eliminasi kuman merupakan pilihan utama manajemen sepsis neonatal.
Pada kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak dan membutuhkan
waktu. Untuk memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat
dilaksanakan. Sehubungan dengan hal tersebut pemberian antibiotik secara
empiris harus segera diberikan untuk menghindarkan berlanjutnya perjalanan
penyakit.4

3
 BAB II
REFLEKSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : By. N

Tanggal Lahir : 18 Oktober 2017

Tanggal Masuk : 26 Oktober 2017 (03.30 WITA)

Jenis Kelamin : Perempuan

ANAMNESIS

I. Keluhan Utama : Demam

II. Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi perempuan usia 8 hari masuk rumah sakit pada tanggal 26

Oktober 2017 pukul 03.30 WITA di ruangan perinatal RSUD Undata

dengan keluhan demam. Demam dialami sejak 2 hari SMRS, demam naik

turun. Kejang (+) 2x, menggigil (-), keget-kaget (+), muntah (+) 2 hari

SMRS bercampur lendir setiap selesai minum susu. BAB (+) biasa, BAK

(+) lancar. Bayi lahir di rumah ditolong oleh dukun. Air ketuban berwarna

hijau kental. Bayi lahir tidak langsung menangis.

III. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

IV. Riwayat Maternal :

Riwayat kehamilan ibu G1P0A0, usia ibu sewaktu mengandung

berumur 29 tahun. Riwayat ANC rutin dilakukan tiap bulan di puskesmas

palolo. Tidak ada riwayat demam saat hamil, riwayat preeklampsia(-),

4
 riwayat penyakit diabetes melitus (-), hipertensi (-), riwayat konsumsi obat-

obatan saat hamil (-), ibu tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok

selama hamil. Saat hamil aktivitas berkurang, nafsu makan ibu selama hamil

menurun.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL :

- Denyut Jantung : 142 x/menit

- Respirasi : 56 x/menit

- Suhu : 37,0 °C

- Capillary Refill Time : < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK :

 Berat Badan Lahir : 2600 gr

 Panjang Badan Lahir : 47 cm

 Lingkar Kepala : 36,5 cm

 Lingkar Dada : 32 cm

 Lingkar Perut : 30 cm

 Lingkar Lengan : 9 cm

 Sistem Respirasi : - Sianosis (-)

- Retraksi (-)

- Nafas cuping hidung (-)

- Merintih (-)

- Apneu (-)

- Bunyi nafas : bronchovesikuler

- Bunyi nafas tambahan (-)

5
 Down’s Score : - Frekuensi nafas : 0

- Retraksi : 0

- Sianosis : 0

- Udara Masuk : 0

- Merintih : 0

Total : 0

Kesimpulan : Tidak ada gawat napas.

 Sistem Kardiovaskuler : - Bunyi jantung : S1-S2 regular murni

- Bising jantung (-)

 Sistem Hematologi : - Pucat (-)

- Ikterus (-)

 Sistem Gastrointestinal : - Kelainan dinding abdomen (-)

- Muntah (+) 2 kali

- Diare (-)

- Umbilikus : bernanah (-), iritasi (-), edema (-)

 Sistem Neurologis : - Aktivitas bayi : kurang aktif

- Kesadaran : komposmentis

- Fontanella : cembung

- Sutura : belum menyatu

- Refleks terhadap cahaya : (+/+)

- Kejang : (+) 2x

 Sistem Genital : - Anus imperforata (-)

- Keluaran (-)

 Pemeriksaan lain : - Ekstremitas : Akral hangat, lengkap

6
 - Turgor : Baik

- Trauma Lahir :-

Kelainan Kongenital :-

RESUME :

Bayi perempuan usia 8 hari masuk rumah sakit dengan keluhan demam.

Demam dialami sejak 2 hari SMRS, demam naik turun, kejang (+) 2x, kaget-kaget

(+) dan muntah sejak 2 SMRS setiap selesai minum susu bercampur lendir.

Riwayat persalinan normal dibantu dukun, warna ketuban hijau kental, lahir tidak

langsung menangis.

Pada pemeriksaan fisik denyut jantung 142 x/menit, respirasi 56 x/menit,

suhu 37,0°C, Capillary Refill Time : < 2 detik. Berat badan lahir 2600 gram.

Score down 0 (Tidak ada gawat napas).

DIAGNOSIS : Bayi Aterm + Sepsis Neonatorum

TERAPI :

 IVFD Dextrose 5% 12 gtt/m

 Inj. Cefotaxime 2 x 150 mg/iv

 Inj. Gentamicin 2 x 8 mg/iv

ANJURAN PEMERIKSAAN : Kultur Darah

7
 FOLLOW UP

Tanggal 27-10-2017
Subject Demam (+), Kejang (-), Menggigil (-), Muntah (-), sianosis (-)

retraksi (-), BAB (+) baik, BAK (+) lancar.

Object DJ: 140 x/menit T: 37,2 °C

R: 58 x/m CRT: < 2 detik
Berat badan: 2800 gram
- Sistem neurologis: aktivitas kurang aktif, refleks (+) kurang,
tonus otot normal, kejang (-).
- Status kardiovaskular: BJ S1 dan S2 murni reguler, HR: 140
x/m, CRT < 2 detik.
- Status respiratorius: RR: 56 x/m, sianosis (-), retraksi dada (-).
- Status hematologis: anemia (-), ikterik (-).
- Status gastrointestinal: permukaan datar lemas, peristaltik usus

(+), Anus (+)

- Hasil Laboratorium :

- WBC : 16,79

- RBC : 2,81

- HGB : 9,8

- HCT : 27,3

PLT : 166

GDS : 88mg/dl

Assesment Bayi Aterm + Sepsis Neonatorum

Plan IVFD Dextrose 5 % 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2x150 mg/iv
Inj. Gentamicin 2x8 mg/iv

8
 Inj. Dexamethason 3x0,3 mg/iv
Sanmol drops 4x0,3 ml

Tanggal 28-10-2017
Subject Demam (-), kejang (+), menggigil (-), muntah (-), sianosis (-),

retraksi (-), BAB & BAK (+)

Object DJ: 117 x/menit T: 37 °C

R: 58 x/m CRT: < 2 detik
Berat badan: 2800 gram
- Sistem neurologis: aktivitas kurang aktif, refleks (+) kurang,
tonus otot normal, kejang (+).
- Status hematologis: anemia (-), ikterik (-).
- Status gastrointestinal: permukaan datar lemas, peristaltik usus

(+), Anus (+)

Assesment Bayi Aterm + Sepsis Neonatorum

Plan IVFD Dextrose 5 % 10 tpm

Inj. Cefotaxime 2x150 mg
Inj. Gentamicin 2x8 mg/iv
Inj. Dexamethason 3x0,3 mg
Inj. Sibital 30 mg/iv (6 jam kemudian 2x7 mg/iv)
ASI/PASI

Tanggal 29-10-2017
Subject Demam (-), kejang (-), meggigil (-), muntah (+), sianosis (-),

retraksi (-) BAB & BAK (+)

Object DJ: 115 x/menit T: 36,5 °C

R: 52 x/m CRT: < 2 detik
Berat badan: 2800 gram

9
 - Sistem neurologis: aktivitas kurang aktif, refleks (+) kurang,
tonus otot normal, kejang (-).
- Status hematologis: anemia (-), ikterik (-).
- Status gastrointestinal: permukaan datar lemas, peristaltik usus

(+), Anus (+)

Assesment Bayi Aterm + Sepsis Neonatorum

Plan IVFD Dextrose 5 % 10 tpm

Inj. Cefotaxime 2x150 mg/iv
Inj. Gentamicin 2x8g/iv
Inj. Dexamethason 3x0,3 g/iv
Inj. Sibital 2x7 gr/iv
ASI/PASI 8x20cc

Tanggal 30-10-2017
Subject Demam (-), kejang (+) 1 kali, meggigil (-), muntah (-), sianosis (-),

retraksi (-) BAB & BAK (+)

Object DJ: 114 x/menit T: 36,4 °C

R: 46 x/m CRT: < 2 detik
Berat badan: 2600 gram
- Sistem neurologis: aktivitas kurang aktif, refleks (+) kurang,
tonus otot normal, kejang (+).
- Status hematologis: anemia (-), ikterik (-).
- Status gastrointestinal: permukaan datar lemas, peristaltik usus

(+), Anus (+)

Assesment Bayi Atem + Sepsis Neonatorum

Plan IVFD Dextrose 5 % 10 tpm

Inj. Cefotaxime 2x150 mg/iv
Inj. Gentamicin 2x8 mg/iv
Inj. Dexamethason 3x0,3 mg/iv

10
 Phenobarbital 2x6 mg
ASI/PASI 8x20cc

Tanggal 31-10-2017
Subject Demam (+), kejang (-), meggigil (-), muntah (-), sianosis (-),

retraksi (-) BAB & BAK (+)

Object DJ: 140 x/menit T: 38,0 °C

R: 40 x/m CRT: < 2 detik
Berat badan: 2600 gram
- Sistem neurologis: aktivitas kurang aktif, refleks (+) kurang,
tonus otot normal, kejang (-).
- Status hematologis: anemia (-), ikterik (-).
- Status gastrointestinal: permukaan datar lemas, peristaltik usus

(+), Anus (+)

Assesment Bayi Aterm + Sepsis Neonatorum

Plan IVFD Dextrose 5 % 10 tpm

Inj. Cefotaxime 2x150 mg/iv
Inj. Gentamicin 2x8 mg/iv
Inj. Dexamethason 3x0,3 mg/iv
ASI/PASI 8x20cc

11
 DISKUSI

Sepsis pada bayi baru lahir adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif
dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah,
cairan sumsum tulang atau air kemih. Sepsis merupakan suatu infeksi yang
mengindikasikan sekumpulan gejala dan gambaran inflamasi sistemik berupa
suhu tubuh abnormal (hipotermi/hipertermi), leukositosis/leukopenia, takikardi
6
dan takipnea. Pada kasus pasien mengalami leukositosis dengan wbc 16,79 x
103.

Pola mikroorganisme penyebab sepsis berubah dari waktu ke waktu dan

berbeda setiap negara dan tempat perawatan, selain itu juga sangat berhubungan
erat dengan umur dan status imunitas anak. Pada masa neonatus, kuman tersering
penyebab sepsis adalah E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A.
Sedangkan pada anak yang lebih besar sepsis banyak disebabkan oleh kuman
Staphylococcus pneumonia, Haemophyllus influenza tipe B, Neisseria
Meningitidins, Salmonella dan Streptococcus spp.3

Tanda awal sepsis pada bayi baru lahir tidak spesifik, sehingga skrining

dan pengelolaan terhadap faktor resiko perlu dilakukan. Terapi awal pada

neonatus yang mengalami sepsis harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil

kultur. Sepsis dapat dibedakan menjadi :8

 Early Onset Sepsis (EOS), timbul dalam 3 hari pertama, berupa gangguan

multisystem dengan gejala pernapasan yang menonjol ; ditandai dengan

awitan tiba-tiba dan cepat berkembang menjadi syok septik dengan

mortalitas tinggi.

 Late Onset Sepsis (LOS), timbul setelah umur 3 hari, lebih sering di atas 1

minggu. Pada sepsis awitan lambat, biasanya ditemukan fokus infeksi dan

12
 sering disertai meningitis. Pada bayi, bayi mengalami demam, batuk, dan

muntah pada usia 16 hari.

 Sepsis nosokomial, ditemukan pada bayi resiko tinggi yang dirawat,

berhubungan dengan monitor invasive dan berbagai teknik yang

digunakan di ruang rawat intensif.

Sepsis neonatorum awitan lambat terjadi akibat bakteri yang berasal dari

lingkungan sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir. Proses infeksi terjadi secara

horizontal dan termasuk didalamnya infeksi nosokomial. Pada sepsis awitan

lambat, atau infeksi yang terjadi pada usia 72 jam – 28 hari, infeksi terjadi akibat

perawatan pasca lahir yang kurang higienis. Organisme yang terlibat diantaranya

adalah Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,

dan Candida.

Faktor-faktor yang mempengaruhi sepsis pada bayi baru lahir antara lain :9

1) Faktor ibu/maternal
 Usia kehamilan kurang bulan.
 Persalinan yang lama.
 Ketuban pecah lebih dari 18-24 jam.
 Chorioamnionitis.
 Persalinan dengan tindakan.
 Demam pada ibu (> 38,4 ºC).
 Infeksi saluran kencing pada ibu.
 Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.

2) Faktor bayi
 Asfiksia perinatal.
 Berat lahir rendah.
 Bayi kurang bulan.

13
  Prosedur invasif.
 Kelainan bawaan.

3) Faktor lingkungan

Pengaruh lingkungan yang dapat menjadi predisposisi bayi yang

terkena sepsis antara lain yaitu buruknya praktek cuci tangan dan teknik

persalinan serta perawatan umbilikus dan pemberian susu formula yang tidak

higienis.

Pada kasus, bayi lahir secara normal di rumah di bantu dukun, ketuban

hijau kental . Bayi lahir tidak langsung menangis.

Sepsis neonatorum ditegakkan berdasarkan kriteria yang tercantum dalam

Panduan Pelayanan Medis IDAI, kriterianya sebagai berikut:

Kategori A Kategori B

Kesulitan bernapas (mis: apnea, Tremor

takipneu, retraksi dada, grunting,
sianosis sentral)
Kejang Letargi atau lunglai

Tidak sadar Mengantuk atau aktivitas berkurang

Suhu tubuh tidak normal (sejak lahir & Tanda-tanda muncul setelah hari ke
tidak merespon terhadap terapi) atau empat
suhu tidak stabil sesudah pengukuran
suhu normal selama tiga kali atau lebih.
Persalinan di lingkungan yang kurang Iritabel atau rewel, muntah, perut
higienis kembung

Kondisi memburuk dengan cepat Air ketuban bercampur mekonium

Malas minum

14
Kecurigaan sepsis : 2 atau lebih A ; 3 atau lebih B
Dugaan sepsis : 1 A dan 1/2 B

Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda-

tanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:6

 Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari

 Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai
sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini);
 Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A , atau tiga
tanda atau lebih pada Kategori B
 Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda
pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B Bila selama
pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis, kapan saja timbulnya
 Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis, tetapi
tanda awalnya tidak membaik, lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.
 Bayi berumur lebih dari tiga hari
 Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda
atau lebih pada Kategori B
 Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda
pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B.

Gejala sepsis meliputi penurunan respon mental, bingung, tremor, menggigil,

demam, mual, muntah, dan diare dengan adanya infeksi. Fokus infeksi tersering
yang dapat menyebabkan sepsis adalah paru-paru, traktus urinarius, traktus
gastrointestinal, dan pelvis. Namun, hampir 30% dari pasien tidak dapat
ditentukan focus infeksinya. Perjalanan penyakit dari sindrom sepsis tidak dapat
diprediksi, beberapa pasien dapat langsung mengalami syok sepsis, sementara
pasien lainnya mengalami disfungsi organ dalam berbagai tingkatan atau
mengalami proses penyembuhan.10

Pada neonatus tanda primer yang didapatkan adalah distress respirasi, apneu,
distensi abdomen, muntah dan diare, jaundice, hilangnya tonus otot, penurunan
aktivitas spontan, kurangnya respon menyedot letargi, kejang dan suhu tubuh
yang abnormal (dapat hipertermi atau hipotermi). Pada kulit bayi sering
didapatkan mottling, sebagai akibat dari penurunan perfusi, perubahan curah

15
jantung, dan resistensi vaskuler. Kadang-kadang dapat juga ditemukan lesi kulit
spesifik, seperti ptekie atau pustule, terutama yang disebabkan oleh kuman
meningococcus dan Pseudomonas aeuruginosa.10

Pada kasus ini, pasien di diagnosa sebagai curiga sepsis , dimana ditemukan 3
kategori A (Kejang, persalinan di lingkungan yang kurang higienis, suhu tubuh
tidak normal) dan 4 kategori B (Aktivitas berkurang, muntah, air ketuban
bercampur mekonium, tanda muncul sesudah hari ke-4)

Beberapa hasil pemeriksaan laboratorium pada sepsis antara lain :

 Adanya leukositosis dan peningkatan jumlah neutrofil

 Peningkatan protein fase akut (C-Reactive protein )

 Adanya temuan bakteri pada kultur darah (Gold Standar)

Dari hasil lab pada kasus ini ditemukan leukositosis.

Terapi yang diberikan untuk sepsis neonatal yaitu dengan memberikan

antibiotik spektrum luas sambil menungggu biakan darah dan uji resitensi.7

1) Antibiotika yang menjadi pilihan pertama ialah sefalosporin (sefotaksim)

dengan dosis 200 mg/kgBB/hari intravena dibagi dalam 2 dosis,
dikombinasikan dengan amikasin yang diberikan dengan dosis awal 10
mg/kgBB/hari intravena, atau dengan gentamisin 6 mg/kgBB/hari dibagi
dalam 2 dosis.
2) Pilihan kedua ialah ampisilin 300-400 mg/kgBB/hari intravena, dibagi
dalam 4 dosis, dikombinasikan dengan kloramfenikol 50 mg/kgBB/hari
intravena dibagi dalam 4 dosis.
3) Pilihan selanjutnya ialah kotrimoksazol 10 mg/kgBB/hari intravena dibagi
dalam 2 dosis.

16
 Pada kasus pasien mendapatkan terapi berupa injeksi cefotaxime 2x150mg
dan juga gentamicin 2x8 mg. Dimana terapi menggunakan antibiotik spektrum
luas untuk bakteri-bakteri yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis.

Walaupun pemberian antibiotic masih merupakan tatalaksana utama

pengobatan sepsis neonatal, berbagai upaya pengobatan tambahan (adjunctive
therapy, adjuvant therapy) banyak dilaporkan dalam upaya memperbaiki
mortalitas bayi. Pengobatan tambahan atau terapi inkonvesional semacam ini
selain mengatasi berbagai defisiensi dan belum matangnya fungsi pertahanan
tubuh BBL, juga dalam rangka mengatasi perubahan yang terjadi dalam
perjalanan penyakit dan cascade inflamasi pasien sepsis neonatal.7

Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik;
tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum
terlewat, akan meningkatkan angka kematian. Pada meningitis terdapat sekuele
pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali
lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan. Rasio
kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD
adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi
SGB pada SAL kira – kira 2 %).

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit

Care Journal. 2009.
2. Munford, R. S. Severe Sepsis and Sepsis Shock. Harrison’s Infectious Diseases.

1st ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2010.

3. Levy MM, Fink MP, Marshal JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et all.
International Sepsis Definitions Confrence. Crit Care Med. 2009.

4. John Mersch FAAP, MD, 2014. Neonatal Sepsis ( Sepsis Neonatorum ).Page
available ahttp://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=98247
5. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Rudolph ’s Pediatrics, Buku Ajar
Pediatri Rudolph, edisi ke 20. Sepsis dan Meningitis Pada Neonatus. Jakarta :
EGC; 2009
6. IDAI. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : IDAI ; 2014

7. Behrman, Kliegman, Arvin. NelsonTextbook of Pediatrics, Ilmu Kesehatan

Anak, edisi ke 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Jakarta : EGC; 2010.
8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. Pengurus

Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2010.

9. Paterson, R. L., and Webster N. R., Sepsis and Inflamatory Respon Syndrome.
Journal of The Royal College of Surgeoons of Edinburgh. 2008.
10. Mary T. Caserta, MD. 2013. Neonatal Sepsis. Page available at
http://www.merckmanuals.com/professional/sec19/ch279/ch279m.html

18