MODEL B.1.

1-KWK
PERSEORANGAN

PERNYATAAN DUKUNGAN PERORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BALI 2018

Kelurahan/Desa*) : _________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kabupaten/Kota*) : _________________________________________________
Provinsi : BALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : ________________________________________________
2. NIK : ________________________________________________
3. No Telp/ HP : ________________________________________________
4. Jenis Kelamin : ________________________________________________
5. Alamat : ________________________________________________
6. RT/RW : ________________________________________________
7. Tempat Lahir : ________________________________________________
8. Tanggal Lahir : ________________________________________________
9. Umur : ________________________________________________
10. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*)

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung

Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali
pada Pemilihan Tahun 2018, atas nama:

Calon Gubernur : Ida Bagus Rai Dharmawijaya Mantra, S.E, M.Si

Calon Wakil Gubernur :

Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan

dukungan ini saya lampirkan fotokopi identitas kependudukan.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya,

dan apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur
tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.

Denpasar, 4 Juni 2017

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………….………)