CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

Oleh:
Muhammad Hidayatullah Syukri (1302006042)
Putu Raisha Vishkariana Dewi (1302006243)

Pembimbing:
dr. Ni Made Dewi Dian Sukmawati, Sp.PD

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DEPARTEMEN/KSM PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
2018

1
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : PT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10/11/1968
Umur : 50 Tahun
Alamat : Ds I S. Karya Blok Z, Kendari, Sulawesi Tenggara
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali / Indonesia
No. Rekam Medis : 18031130
Tanggal MRS : 9 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2018
II. Anamnesis
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh istrinya ke Poliklinik Penyakit Dalam
RSUP Sanglah dengan keluhan lemas sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit. Keluhan lemas ini dirasakan pada seluruh tubuhnya.
Keluhan tersebut pertama kali dirasakan saat pasien baru bangun di pagi
hari dan hendak bekerja, tetapi pasien merasa tubuhnya sangat lemas dan
tidak bisa bangun dari kasurnya. Tidak ada faktor apapun yang membuat
keluhan pasien hilang. Selain itu, pasien juga mengalami perdarahan pada
gusi dan mimisan sejak 1 minggu yang lalu. Perdarahan pada gusi dan
mimisan terjadi secara tiba-tiba, dan juga hilang timbul. Menurut pasien,
volume darah yang dikeluarkan saat mimisan tidak terlalu banyak, sekitar
setengah lembar tisu kering yang digunakan pasien untuk memberhentikan

2
mimisannya. Perdarahan pada gusi lebih banyak terjadi saat pasien sedang
menggosok giginya dan juga berkumur. Keluhan ini tidak disertai dengan
rasa nyeri. Untuk sekarang, keluhan tersebut sudah tidak terjadi lagi pada
pasien. Selain perdarahan pada gusi dan mimisan, pasien juga merasa
perutnya agak sedikit kembung sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan perut
kembung dirasakan pertama kali saat pasien sedang makan, dan baru
beberapa suap pasien sudah merasa kekenyangan. Keluhan ini terkadang
disertai dengan rasa nyeri, jika pasien terlalu banyak makan dan juga saat
ditekan. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, mual dan juga
muntah. Nafsu makan pasien dikatakan berkurang

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah di diagnosis dengan CML sejak kurang
lebih 2 bulan yang lalu di RSUP Sanglah, Denpasar. Pasien menjalani
pengobatan menggunakan Tasigna dengan dosis 200 mg – 0 mg – 200 mg.
Saat itu pasien mengalami keluhan perut kembung yang sudah dialaminya
sejak 1 minggu sebelum pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Daerah
di Kendari. Pasien juga mengeluhkan badan lemas selama beberapa
minggu sebelum munculnya keluhan perut kembung. Setelah melakukan
beberapa pemeriksaan lalu pasien di diagnosis dengan CML. Riwayat
penyakit sistemik berupa Hipertensi, DM, Jantung, Asma disangkal oleh
pasien.

Riwayat Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat penyakit hati, hepatitis, DM dan hipertensi di
keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat keganasan atau kelainan darah
pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

3
 Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Pasien sudah menikah.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Status Present
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/mnt reguler, kuat angkat
Respirasi : 24 x/mnt
Suhu aksila : 36,5 o C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 23,4 kg/m2
Status General
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Ikterus -/-, Reflek pupil
+/+ 2/2mm isokor, Edema palpebra -/-
Telinga : Daun telinga N/N, Sekret (-), Pendengaran normal
Hidung : Napas cuping hidung (-), Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), Ginggiva pucat(-), Ginggiva
hipertrofi(-), oral plaque (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemi (-)
Leher : JVP 0 cm H2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris statis dinamis

Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas : Intercostal II

4
 Batas kanan : Parastrenal line (D)
Batas kiri : ICS IV Mid clavicula line
(S)
Batas Bawah : ICS V
Auskultasi : S1S2 Normal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : Tactile fremitus Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - -
+ + - -
+ + - -
Wheezing - -
- -
- -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba Schuffner 2, dengan
tepi tumpul, konsistensi lunak, permukaan rata,
nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA(-)
Inguinal : Pembesaran kelenjar (-)
Genitalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Hangat +/+ Edema -/-

+/+ -/-

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (12/11/2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
WBC 4.07 10µ/µL 4,1 - 11,0 Rendah
NEU% 53.86 % 47,0 - 80,0
LYM% 42.87 % 13,0 - 40,0 Tinggi
MONO% 1.34 % 2,0 - 11,0 Rendah
EOS% 1.54 % 0,0 - 5,0
BASO% 0.39 % 0,0 - 2,0
NEU# 2.19 103/µL 2,50 - 7,50
LYM# 1.75 103/µL 1,00 - 4,00
MONO# 0.05 103/µL 0,10 - 1,20 Rendah
EOS# 0.06 103/µL 0,00 - 0,50
BASO# 0.02 103/µL 0,00 - 0,10
RBC 2.43 106/µL 4,50 - 5,90 Rendah
HGB 6.37 g/Dl 13.5 – 17.5 Rendah
HCT 21.69 % 41,0 - 53,0 Rendah
MCV 89.21 Fl 80,0 - 100,0
MCH 26.20 Pg 26,0 - 34,0
MCHC 29.37 g/dL 31,0 - 36,0 Rendah
PLT 14.71 103/µL 150 – 440 Rendah
RDW 17.62 % 11,6 - 14,8 Tinggi
MPV 8.83 fL 6,80 – 10,0

Kimia Klinik (Tanggal 09/11/2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

6
LDH 256 U/L 240-480
BUN 8.80 mg/dL 8,00 - 23,00
Kreatinin 0.69 mg/dL 0,70 – 1.20 Rendah
Na 139 mmol/L 136 –145
K 3.56 mmol/L 3,50 – 5,10
Cl 99.8 mmol/L 96 – 109

Gambaran Darah Tepi (Tanggal 10/11/2018)

- Eritrosit : Sebagian besar populasi sel normokromik normositer,

anisopoikilositosis (ovalosit +, tear drops +, fragmentosit +)
- Leukosit : Kesan jumlah normal. Diff. limfositosis, sel muda (-)
granula toksik (-), vakuolisasi (-)
- Trombosit : Kesan jumlah menurun, giant platelet (-), distribusi
normal
- Kesan : Anemia Normokromik Normositer dengan
Trombositopenia

V. DIAGNOSIS
1. CML Fase Akselerasi
- Anemia Berat Normokromik Normositer
- Trombositopenia
- Gum Bleeding

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi :

1. Infus NaCL 0.9% 20 tpm

2. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein 1900 kkal/hari
3. Tranfusi PRC 1-2 kolf / hari hingga Hb lebih dari 10 g/dL

7
 4. Transfusi TC 10 kolf / hari hingga PLT lebih dari 10.000 dalam 2 x
24 jam

Planning Diagnostik
1 Penundaan pengobatan Tasigna hingga KU membaik
2 Evaluasi kadar HB untuk penilaian anemia
3 Evaluasi kadar PLT untuk penilaian trombositopenia

Monitoring

Keluhan
Vital Sign
Tanda perdarahan

Prognosis
• Ad vitam : dubius ad malam
• Ad functionam : dubius ad malam
• Ad sanationam : dubius ad malam