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Guía de

tratamientos
psicológicos
eficaces II
Psicología de la salud
Coordinadores
MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
CATEDRÁTICO DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA


CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
ISAAC AMIGO VÁZQUEZ
PROFESORES TITULARES DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

Guía de
tratamientos
psicológicos
eficaces II
Psicología de la salud

EDICIONES PIRÁMIDE
COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»

Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial


de este libro electrónico, su transmisión, su
descarga, su descompilación, su tratamiento
informático, su almacenamiento o introduc-
ción en cualquier sistema de repositorio y
recuperación, en cualquier forma o por cual-
quier medio, ya sea electrónico, mecánico,
conocido o por inventar, sin el permiso expre-
so escrito de los titulares del copyright.

© Marino Pérez Álvarez, José Ramón Fernández Hermida, Concepción Fernández Rodríguez
e Isaac Amigo Vázquez (Coords.), 2018
© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2018
Para cualquier información pueden dirigirse a piramide_legal@anaya.es
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN: 978-84-368-3994-4
Relación de autores

Guía de tratamientos psicológicos eficaces II. Psicología de la salud

Isaac Amigo Vázquez Concepción Fernández Rodríguez


Profesor titular Profesora titular
Universidad de Oviedo Universidad de Oviedo

Rafael Ballester Arnal María José Ferrer Lasala


Profesor titular Psicóloga clínica
Universidad Jaume I de Castellón Hospital Universitari Germans Trias i Pujol -
Badalona - Barcelona
María Pilar Barreto Martín
Profesora titular Antoni Font Guiteras
Universidad de Valencia Profesor titular
Universidad Autónoma de Barcelona
Gualberto Buela-Casal
Profesor titular Carmina R. Fumaz
Universidad de Granada Psicóloga clínica
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
María Isabel Comeche Moreno (Badalona, Barcelona)
Profesora titular
UNED Enrique García Fernández-Abascal
Catedrático
Marta I. Díaz García UNED
Profesora titular
UNED
Elena García-Vega
Profesora titular
Universidad de Oviedo
Francisco Javier Domínguez
Sánchez María Dolores Gil Llario
Profesor titular Profesora
UNED Universidad de Valencia

José Ramón Fernández Hermida Jesús Gil Roales-Nieto


Profesor titular Catedrático
Universidad de Oviedo Universidad de Almería
8/ Relación de autores

Isabel Izquierdo Nieves Pons Calatayud


Psicóloga clínica Profesora colaboradora
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Universidad Miguel Hernández
(Badalona, Barcelona)
Jesús Rodríguez Marín
Cristina Larroy García Catedrático
Profesora titular Universidad Miguel Hernández
Universidad Complutense de Madrid
Esther Romero-Frais
Ana Lledó Boyer Becaria de investigación
Profesora ayudante E. U. Universidad de Santiago de Compostela
Universidad Miguel Hernández
Ana Sánchez
Sonia López-Roig Profesora asociada
Profesora titular Universidad de Granada
Universidad Miguel Hernández
Eva Sández
Maite Martín-Aragón Gelabert Becaria de investigación
Profesora titular E. U. Universidad de Santiago de Compostela
Universidad Miguel Hernández
María del Carmen Terol Cantero
María Dolores Martín Díaz Profesora titular E. U.
Profesora titular Universidad Miguel Hernández
UNED
Albert Tuldrá Niño
Elvira Martínez Besteiro Psicólogo clínico
Profesora asociada Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Universidad de Valencia (Badalona, Barcelona)

Elena Miró Miguel A. Vallejo Pareja


Profesora asociada Profesor titular
Universidad de Granada UNED

María Ángeles Pastor Mira María Isabel Vázquez Rodríguez


Catedrática E. U. Profesora titular
Universidad Miguel Hernández Universidad de Santiago de Compostela

Marino Pérez Alvarez José Luis Ybarra Sagarduy


Catedrático Becario de investigación
Universidad de Oviedo Universidad de Almería
Contenido de la obra
Guía de tratamientos psicológicos eficaces

I. ADULTOS

Presentación.
El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en delirios y alucinaciones.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: alcohol, cocaína
y heroína.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento ali-
mentario.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de ansiedad genera-
lizada.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de estrés postraumá-
tico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la hipocondría.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de la personalidad.
Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito adulto.

© Ediciones Pirámide
10 / Contenido de la obra

II. PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Presentación
Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente
profesionalización.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso
de la fibromialgia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la infección por el virus de inmuno-
deficiencia humana (VIH).
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la diabetes.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en enfermos terminales.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos del sueño.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el tabaquismo.
Guía de intervenciones psicológicas eficaces en la promoción de la salud: el caso
del alcohol.
Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito de la salud.

III. I N F A N C I A Y A D O L E S C E N C I A

Presentación
El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adoles-
cencia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y ado-
lescencia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en ni-
ños y adolescentes.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y
adolescencia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil.
Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos.

© Ediciones Pirámide
Índice

Presentación ......................................................................................................................... 15

Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su


incipiente profesionalización ......................................................................................... 17

1. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial


(María Isabel Vázquez, Esther Romero-Frais y Eva Sández) .......................... 23
1. Introducción ................................................................................................................ 23
2. La significación de los factores psicológicos en el asma bronquial y sus impli-
caciones para la intervención psicológica ............................................................... 24
3. Técnicas de relajación ............................................................................................... 26
4. Técnicas de biofeedback ........................................................................................... 35
5. Terapia familiar .......................................................................................................... 40
6. Programas de automanejo ......................................................................................... 44
7. Conclusiones .............................................................................................................. 47
Referencias ......................................................................................................................... 49

2. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer (Antoni Font


Guiteras) ........................................................................................................................... 57
1. Descripción del problema y delimitación de áreas y objetivos de la intervención
psicológica .................................................................................................................. 57
2. Descripción, revisión y valoración de las intervenciones psicológicas .............. 60
3. Análisis y conclusiones sobre las intervenciones revisadas ................................. 75
4. Reflexiones y sugerencias ......................................................................................... 84
5. Conclusiones .............................................................................................................. 86
Referencias ......................................................................................................................... 86

3. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardio-


vasculares (Enrique G. Fernández-Abascal, María Dolores Martín Díaz y
Francisco Javier Domínguez Sánchez) ................................................................... 93
1. Introducción ................................................................................................................ 93
2. Factores de riesgo modificables ............................................................................... 94
3. Modificación de factores de riesgo y efectividad de los programas de rehabili-
tación ........................................................................................................................... 103
4. Técnicas de intervención conductual ....................................................................... 108
5. Programas de tratamiento y rehabilitación ............................................................. 109
12 / Índice

6. Conclusiones .............................................................................................................. 111


Referencias ......................................................................................................................... 113

4. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico (Marta I.


Díaz García, María Isabel Comeche Moreno y Miguel A. Vallejo Pareja) .... 123
1. Introducción ................................................................................................................ 123
2. Descripción y valoración de las intervenciones ..................................................... 124
3. Relajación ................................................................................................................... 125
4. Técnicas de biofeedback ........................................................................................... 126
5. Intervenciones cognitivas ......................................................................................... 128
6. Intervenciones conductuales ..................................................................................... 129
7. Programas multicomponente .................................................................................... 130
8. Factores de optimización de resultados .................................................................. 132
9. Predictores de la eficacia de los tratamientos en dolor crónico ........................... 133
10. Conclusiones: ¿qué se ha logrado y qué nos falta? ............................................... 134
Referencias ......................................................................................................................... 135

5. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria


(Cristina Larroy García) ................................................................................................ 141
1. Introducción ................................................................................................................ 141
2. Descripción, etiología y sintomatología de la dismenorrea primaria .................. 143
3. El tratamiento de la dismenorrea primaria .............................................................. 146
4. Consideraciones finales ............................................................................................. 153
Referencias ......................................................................................................................... 154

6. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reu-


máticas: el caso de la fibromialgia (María Ángeles Pastor Mira, Nieves Pons
Calatayud, Ana Lledó Boyer, Maite Martín-Aragón Gelabert, Sofía López-
Roig, María del Carmen Terol Cantero y Jesús Rodríguez-Marín) ................ 157
1. Introducción ................................................................................................................ 157
2. Tratamientos unimodales .......................................................................................... 160
3. Tratamientos multimodales ....................................................................................... 160
4. Conclusiones .............................................................................................................. 165
Referencias ......................................................................................................................... 166

7. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino


irritable (Concepción Fernández Rodríguez) ....................................................... 169
1. Introducción ................................................................................................................ 169
2. Tratamientos médicos ................................................................................................ 170
3. Tratamientos psicológicos ........................................................................................ 172
4. Conclusiones .............................................................................................................. 177
Referencias ......................................................................................................................... 183

8. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la enfermedad inflama-


toria intestinal (Elena García-Vega) ....................................................................... 187
1. Descripción del trastorno y delimitación de las áreas y objetivos de la interven-
ción psicológica ......................................................................................................... 187

© Ediciones Pirámide
Índice / 13

2. Descripción y valoración de las intervenciones ..................................................... 189


3. Conclusiones .............................................................................................................. 194
Referencias ......................................................................................................................... 195

9. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la infección por el virus


de inmunodeficiencia humana (Albert Tuldrà, Isabel Izquierdo, Carmina
R. Fumaz y María José Ferrer) ............................................................................... 199
1. La infección por el VIH: situación actual ............................................................ 199
2. Necesidades de intervención psicológica en VIH ............................................... 199
3. Intervenciones en prevención primaria ................................................................ 200
4. Intervenciones ante los trastornos emocionales relacionados con el VIH ....... 204
5. Intervenciones en adhesión a los tratamientos antirretrovirales ....................... 205
6. Intervenciones en el entorno de la persona enferma .......................................... 206
7. Conclusiones ............................................................................................................ 206
Referencias ...................................................................................................................... 208

10. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en diabetes (Jesús Gil


Roales-Nieto y José Luis Ybarra Sagarduy) ....................................................... 215
1. Diabetes mellitus. Tipos y características ............................................................ 215
2. Complicaciones de la diabetes mellitus. Crónicas y agudas ............................. 216
3. Aspectos psicológicos de la diabetes mellitus ..................................................... 217
4. Aspectos psicológicos que desequilibran el objetivo del tratamiento .............. 218
5. Tratamiento de la diabetes mellitus ...................................................................... 220
6. Intervención psicológica en diabetes: ámbito y aplicaciones ............................ 221
7. Conclusiones ............................................................................................................ 235
Referencias ...................................................................................................................... 236

11. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en enfermos terminales (María


Pilar Barreto Martín y Elvira Martínez Besteiro) .................................................... 243
1. Introducción ............................................................................................................. 243
2. El movimiento de los cuidados paliativos ........................................................... 245
3. Objetivos fundamentales en cuidados paliativos ................................................ 246
4. La intervención psicológica en cuidados paliativos ........................................... 247
5. Eficacia de las intervenciones ............................................................................... 250
6. Conclusiones ............................................................................................................ 252
Referencias ...................................................................................................................... 253

12. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos del sueño


(Elena Miró, Ana I. Sánchez y Gualberto Buela-Casal) .................................. 255
1. Introducción ............................................................................................................. 255
2. Disomnias ................................................................................................................ 255
3. Parasomnias ............................................................................................................. 256
4. Conclusiones ............................................................................................................ 277
Referencias ...................................................................................................................... 281

© Ediciones Pirámide
14 / Índice

13. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el tabaquismo (Jesús


Gil Roales-Nieto) ......................................................................................................... 287
1. Introducción ............................................................................................................. 287
2. Panorámica de las intervenciones para dejar de fumar ...................................... 292
3. Eficacia de los tratamientos para dejar de fumar ................................................ 296
4. Análisis comparativo de la eficacia de los tratamientos del tabaquismo ......... 333
Referencias ...................................................................................................................... 340

14. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la promoción de la sa-


lud: el caso del alcohol (Rafael Ballester Arnal y María Dolores Gil
Llario) .............................................................................................................................. 355
1. Introducción ............................................................................................................. 355
2. Qué debe incluir un programa de promoción de la salud .................................. 357
3. La evaluación de los programas de promoción de la salud ............................... 358
4. El interés y la necesidad de evaluar los programas de salud ............................. 360
5. Una asignatura pendiente ....................................................................................... 362
6. La eficacia de los programas de prevención del uso de sustancias .................. 363
7. Eficacia de los programas de prevención de uso y abuso de alcohol ............... 366
8. Conclusiones ............................................................................................................ 375
Referencias ...................................................................................................................... 376

Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito de la


salud ......................................................................................................................................... 381

© Ediciones Pirámide
Presentación

El tratamiento de las enfermedades mentales ha Durante muchos años, la utilidad de las técni-
experimentado grandes cambios en los últimos cin- cas de tratamiento se ha encontrado exenta del
cuenta años. La aparición de formas más eficaces análisis científico y empírico. Nadie se pregunta-
de diagnóstico y tratamiento ha hecho posible que ba por la eficacia, efectividad y eficiencia de los
los pacientes tengan más opciones que el interna- tratamientos más allá de lo que se podía deducir
miento en manicomios o el simple abandono a su del estudio asistemático de casos. Hay muchas ra-
dolor, tengan una mejor calidad de vida y se rein- zones para que este estado de cosas haya cambia-
tegren más rápido y mejor a su entorno natural. En do. Unas son de carácter interno al propio desa-
todos estos cambios, los tratamientos psicológicos rrollo de las técnicas de tratamiento, como son la
han tenido gran importancia. pugna entre escuelas; recuérdese a este respecto
Desde sus inicios, el tratamiento psicológico ha el trabajo de Eysenck sobre la eficacia de las psi-
buscado aminorar o eliminar el sufrimiento pro- coterapias o el desarrollo de la psicofarmacología
ducido por los conflictos y problemas psicológi- moderna y el consiguiente despliegue de la meto-
cos, que se encuentran en el núcleo de la mayoría dología de ensayos clínicos. Otras, sin embargo,
de lo que hoy entendemos como trastornos menta- son de carácter externo, como la aparición de los
les. Enfrentado, en sus comienzos, a un rango muy terceros pagadores o los derechos del paciente. Los
limitado de problemas, su utilidad no ha parado terceros pagadores (sean públicos o privados) han
de crecer, en la misma medida en que se han ido generado una dinámica de racionalización de los
sofisticando los métodos de diagnóstico, crecían medios terapéuticos que obligatoriamente lleva a
en complejidad y número las patologías mentales, que los defensores de cada tipo de intervención
evolucionaban los modelos explicativos de los tras- justifiquen con datos su efectividad y eficiencia.
tornos mentales y físicos, se desarrollaban estra- Además, de forma creciente, los pacientes exigen
tegias terapéuticas que facilitan el acceso a la psi- estar informados del estado del arte del tratamien-
coterapia y se mejoraba la atención sanitaria de la to en cada momento con el fin de que puedan to-
población. La conjunción de todos los factores mar decisiones informadas. Esa exigencia se ha
mencionados anteriormente ha dado lugar a una trocado en algunos casos en un derecho que debe
gran variedad de aplicaciones de la terapia psico- tener como respuesta una información válida y fia-
lógica en gran número de problemas, bien sean ble que sólo puede salir de estudios científicos
físicos bien de carácter psicológico. El texto que sólidos.
prologo con estas líneas es un fiel reflejo de esta Ante esta situación, los principales valedores de
diversidad y riqueza. las terapias psicológicas, principalmente los psicó-
© Ediciones Pirámide
16 / Presentación

logos clínicos, han salido a la palestra pública a cológica, no sólo por razones deontológicas —los
presentar y a defender con el lenguaje de la ciencia pacientes ya tienen el derecho de recibir siempre
los logros conseguidos tanto en el campo de la Psi- el mejor tratamiento posible—, sino también por-
cología Clínica como en el de la Psicología de la que los profesionales tienen un compromiso con
Salud. Este texto se encamina en esa dirección. el sostenimiento del sistema sanitario, utilizando
La Guía de tratamientos psicológicos eficaces los escasos recursos disponibles con prudencia y
es una excepcional recopilación en español de la racionalidad. De ahí la utilidad del texto, y su opor-
investigación en este ámbito doctrinario y profe- tunidad.
sional. El conjunto de tres tomos constituye un
referente único e imprescindible para estudiosos y
profesionales de las terapias psicológicas, ya que
en sus páginas se acumula una gran cantidad de
conocimiento sobre la utilidad de los distintos tra-
tamientos psicológicos en las diversas condicio-
nes patológicas en las que se aplican.
La atenta lectura de esta obra resulta un deber
inexcusable para el profesional que desee estar al FRANCISCO SANTOLAYA OCHANDO
día de cuál es el estado del arte de la terapia psi- Decano del Colegio Oficial de Psicólogos

© Ediciones Pirámide
Superando el desfase entre el desarrollo
de la psicología de la salud y su incipiente
profesionalización

La psicología de la salud nace en los últimos llamado modelo biomédico. Por otra parte, estas
años de la década de los setenta y rápidamente se limitaciones se han hecho más evidentes a través
constituye como una disciplina genérica de la psi- de las quejas y nuevas demandas planteadas por
cología. Esto ocurre en un contexto que puso al los usuarios de los servicios sanitarios, que, a par-
descubierto las implicaciones del comportamien- tir de los años sesenta, se hicieron más accesibles
to en la salud y la enfermedad y que, en conse- a la población general.
cuencia, supuso también la oportunidad de impli- Este modelo biomédico, que huelga decir ha
car a la psicología en nuevos asuntos relativos a la posibilitado el actual grado de desarrollo científi-
salud y la enfermedad. co-tecnológico para el tratamiento de las enferme-
Efectivamente, desde mediados del XX asistimos dades del ser humano, presenta, sin embargo, im-
a un cambio en la preocupación sanitaria que se portantes limitaciones a la hora de dar cuenta del
ha ido desplazando, en una medida importante, de proceso salud-enfermedad. Así, al asumir como cri-
las enfermedades infecciosas a los trastornos terio fundamental para el diagnóstico de la enfer-
de carácter crónico, de etiología pluricausal y es- medad la presencia de anormalidades bioquímicas,
trechamente ligados al estilo de vida propio de las se está ignorando el hecho documentado de que las
sociedades industrializadas. El incremento de es- alteraciones bioquímicas son condiciones necesa-
tas enfermedades (como el cáncer o los problemas rias pero no suficientes para el establecimiento del
cardiovasculares) es, en definitiva, resultado de diagnóstico. Éste sería el caso, por ejemplo, de la
ciertos comportamientos que, actuando sinérgica- llamada hipertensión de bata blanca, cuando la me-
mente, facilitan la aparición de enfermedades. Es- dición de un parámetro biológico se puede mostrar
tas enfermedades crónicas conllevan cambios im- insuficiente e incluso iatrogénico en el diagnóstico
portantes en el estilo de vida de las personas y tratamiento de la hipertensión esencial. Pero es
afectadas, lo que supone que, en buena medida, la que, además, el diagnóstico del estado físico depen-
regulación de los desajustes biológicos que entra- de ciertamente de la información que el paciente
ña cada enfermedad pasa por la modificación del proporciona; y aunque el examen físico y las prue-
comportamiento del sujeto. En consecuencia, el bas de laboratorio son decisivos, el diagnóstico des-
tratamiento de este tipo de enfermedades crónicas cansa, en gran medida, sobre lo que el paciente es
ha dejado al descubierto algunas insuficiencias del capaz de comunicar al profesional de la salud. Por

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18 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

lo tanto, la exactitud y prontitud en el diagnóstico medad, la identificación de los correlatos etioló-


también dependen de la habilidad del médico en la gicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y
entrevista terapéutica y su capacidad para compren- la disfunción asociada, además del mejoramiento
der los determinantes psicológicos, sociales y cul- del sistema sanitario y la formulación de una polí-
turales de los síntomas presentados por el paciente tica de la salud» (Matarazzo, 1980, p. 815).
(considérese, por ejemplo, el caso de la cefalea ten- Ciertamente, otros planteamientos han emergi-
sional o del síndrome del intestino irritable). Por do también al albur de una visión amplia de la sa-
otra parte, los factores psicológicos y sociales son lud. Tal sería el caso de la medicina psicosomáti-
fundamentales a la hora de determinar cuándo una ca (dedicada inicialmente a la interpretación
persona y aquellos que le rodean se considera y la psicoanalítica de la enfermedad), la psicología
consideran enferma o bien por qué y cuándo se busca médica (muy centrada en el estudio psicométrico
o no asistencia, o bien se cumplen o no las pres- de las alteraciones físicas) y la medicina conduc-
cripciones médicas. Asuntos estos que, por sus con- tual. Esta última se podría considerar que se sola-
secuencias, son especialmente relevantes cuando pa, en muchos aspectos, con la psicología de la
superan el ámbito de lo privado (piénsese, por ejem- salud. Pero tal vez la mayor diferencia radicaría
plo, en las enfermedades de transmisión sexual). Sin en que la medicina conductual parece centrarse en
olvidar el hecho, poco reconocido, de que el resul- el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
tado del tratamiento se verá influido por la relación mientras que la psicología de la salud se preocu-
médico-paciente, de la que depende, en gran medi- pa, especialmente, del ámbito de la prevención. No
da, la cooperación del paciente; y que las reaccio- obstante, en el trabajo profesional cotidiano, es-
nes a la conducta del médico pueden traducirse en pecialmente en contextos clínicos, ambos térmi-
cambios psicofisiológicos que alteran el curso de nos no están tan distantes como a veces dan a en-
la enfermedad. tender las discusiones conceptuales.
Frente a este estado de cosas, se fue formalizan-
do lo que ha dado en llamarse un modelo biopsico-
social que, básicamente, sostiene que los factores ÁMBITOS DE APLICACIÓN
biológicos, psicológicos y sociales son elementos DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
determinantes de la salud y de la enfermedad. Sa-
lud y enfermedad tienen una causación múltiple, y La definición de la psicología de la salud abre
múltiples también son sus efectos. Obviamente, en las puertas a numerosos campos de aplicación, lo
el ámbito de la investigación y de la clínica se adopta que, en la práctica, se ha traducido en la puesta en
una perspectiva multidisciplinar para explicar y marcha de muchos estudios experimentales, al
abordar adecuadamente la interacción entre todos tiempo que la práctica profesional en este campo
los factores implicados. se consolida más lentamente.
Es dentro de este nuevo contexto donde apare- Básicamente se podría hablar de los siguientes
ce la psicología de la salud, cuya fundación for- ámbitos de aplicación:
mal se sitúa en 1978 coincidiendo con la creación
de una división específica (División 38) dentro la 1. Promoción de la salud. Se trataría de to-
Asociación Americana de Psicología. En una de- das aquellas actuaciones dirigidas a promo-
finición de Matarazzo (1980) claramente vigente ver un estilo de vida saludable, entendiendo
se describen las atribuciones y áreas de trabajo de por salud no sólo la ausencia de enferme-
esta disciplina: «La psicología de la salud es la dad sino un estado de bienestar físico y aní-
suma de las contribuciones profesionales, cientí- mico. En este sentido, destacarían las des-
ficas y educativas específicas de la psicología como tinadas a fomentar aquellos hábitos de salud
disciplina, para la promoción y mantenimiento de que pueden hacer que las personas se sien-
la salud, la prevención y tratamiento de la enfer- tan mejor en su vida diaria.

© Ediciones Pirámide
Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente profesionalización / 19

2. Prevención de las enfermedad. Esta tarea asociaciones, tanto en Estados Unidos como en Eu-
pasaría por la modificación de hábitos in- ropa, cuyos grupos de trabajo han elaborado di-
sanos asociados a múltiples patologías tanto rectrices y programas de formación de especialis-
crónicas como agudas (por ejemplo, el ta- tas, coordinado numerosas líneas de investigación
baquismo). En este punto se hace evidente y distintas acciones para facilitar una efectiva in-
la estrecha relación entre los ámbitos de la corporación de los psicólogos de la salud en los
promoción y de la prevención. Sin embar- distintos niveles del sistema de salud. Y, obvia-
go, existen otros muchos comportamientos mente, España no ha estado al margen de este pro-
de riesgo cuya eliminación es la única y más ceso (Rodríguez-Marín, 1994). Por lo que a nues-
eficaz forma de evitar muchas enfermeda- tro Sistema Nacional de Salud se refiere, se asume
des graves. El uso del cinturón de seguridad un concepto integral de salud, como así se recoge
y el fomento de una conducción prudente en la Ley General de Sanidad (LGS, 1986), que
es la forma de reducir el alto número de pone de relevancia no sólo la asistencia sanitaria
patologías medulares. El uso del preserva- en todos los casos de pérdida de salud, sino la pro-
tivo no sólo puede servir para detener epi- moción de ésta, la educación sanitaria, la preven-
demias como el sida o las enfermedades de ción de la enfermedad, la rehabilitación funcional
transmisión sexual, sino que también podría y la reinserción social del paciente. Por consiguien-
contribuir a disminuir otras enfermedades te, sólo cabría inferir que la psicología de la salud
menos conocidas como el cáncer de útero. está necesariamente vinculada al desarrollo de la
3. Evaluación y tratamiento de enfermedades LGS. Sin embargo, no existe aún una correspon-
específicas. Son muchas las alteraciones dencia equivalente entre esas posibilidades y el in-
físicas que han sido objeto de tratamientos cuestionable valor de los resultados de los estu-
basados en las técnicas de modificación de dios experimentales con la práctica profesional de
conducta. En este volumen encontraremos psicología de salud. Por un lado, el trabajo de
una revisión minuciosa de muchas de ellas. los psicólogos en el sistema sanitario está orienta-
4. Evaluación y mejora del sistema sanitario. do a la salud mental y, por otro, es cierto que mu-
En este epígrafe se encuadrarían todas las chas temáticas que tienen que ver con la salud,
propuestas dirigidas a mejorar la atención como los trastornos alimentarios o las disfuncio-
sanitaria en lo que se refiere a la práctica nes sexuales, forman parte de la tradición de la psi-
profesional, a la educación sanitaria de los cología clínica, con la que, en muchas ocasiones,
usuarios y a la relación entre los colecti- parece existir una cierta confusión en cuanto a
vos implicados, además de la formulación cometidos y dominios. Pero tampoco debe igno-
de una política de salud. rarse que muchas de las intervenciones en psico-
logía de la salud están en un punto en el que la
investigación experimental no permite ser conclu-
LA PRÁCTICA PROFESIONAL yente sobre su eficacia. Sin perder de vista que las
Y LA EVALUACIÓN DE LAS intervenciones psicológicas siguen compitiendo en
INTERVENCIONES un mercado libre en el que existe una abierta y am-
plísima oferta entre distintos procedimientos.
Desde su constitución formal hasta la actuali- En este contexto habría que entender la todavía
dad puede afirmarse que la psicología de la salud limitada extensión profesional de la psicología de
ha experimentado un continuo desarrollo en todos la salud. A pesar de ello, es indiscutible que las apor-
los ámbitos de aplicación (tal y como se verá en taciones de esta disciplina se consolidan de una for-
los distintos capítulos de este volumen). En para- ma relevante. Así, existen un importante número de
lelo, se han multiplicado el número de publicacio- profesionales trabajando en el campo de la oncolo-
nes especializadas y la creación de sociedades y gía. Del mismo modo, en las unidades de dolor que
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20 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

han empezado a funcionar en España el psicólogo ca, no está exenta de la operativización y análisis
es un profesional insustituible para control de los de los procedimientos de evaluación e intervención.
aspectos emocionales que tan ligados están al dolor Efectivamente, la evaluación de las intervencio-
crónico. En el abordaje de los múltiples trastornos nes en psicología de la salud es un asunto que res-
crónicos (adhesión al tratamiento, afrontamiento de ponde a distintos factores e intereses, por lo de-
limitaciones y nuevas demandas, etc.) o la rehabili- más comunes a otros ámbitos de la intervención
tación de problemas específicos de salud (cardio- psicológica. En este punto se remite al lector al
vasculares, neuromusculares, etc.) el psicólogo, primer capítulo de esta guía de tratamientos (Fer-
generalmente, trabajando en las asociaciones de en- nández Hermida, Pérez Álvarez, Fernández Rodrí-
fermos, conforma ya una realidad en el panorama guez y Amigo Vázquez, 2003), donde puede en-
asistencial. Por su parte, desde el punto de vista de contrar una detallada revisión de los determinantes
la promoción de la salud y prevención de la enfer- a los que responde esta tarea de evaluación de la
medad los programas de atención a niños y adoles- eficacia terapéutica.
centes, mujer, ancianos y/o grupos específicos de En los próximos capítulos se recoge, sobre bue-
riesgo (prevención del consumo de sustancias, sida, na parte de las temáticas y ámbitos de aplicación
enfermedades de transmisión sexual, embarazos, ya consolidados en psicología de la salud, una ex-
accidentes, etc.) están siempre presentes en las lí- haustiva revisión de la eficacia, efectividad y efi-
neas de actuación de las instituciones sanitarias pú- ciencia de estas intervenciones siguiendo los cri-
blicas o canalizan recursos de las instituciones pri- terios expuestos en Fernández Hermida, Pérez
vadas. Una exposición amplia y actualizada de las Álvarez, Fernández Rodríguez y Amigo Vázquez,
intervenciones más destacadas en los distintos cam- (2003). Ciertamente, no están incluidos todos los
pos de trabajo se ofrece en Amigo, Fernández y ámbitos aplicados y de investigación, pero sí una
Pérez (2003) y, en el ámbito particular de la salud buena representación de las líneas de trabajo cu-
en la infancia y adolescencia, en Ortigosa, Quiles y yos resultados más han contribuido a incremen-
Méndez (2003). tar el conocimientos acerca de la salud y de la
Superar la desincronía entre el desarrollo ex- enfermedad. En particular, se ha querido incluir
perimental de la psicología de la salud y su aún una muestra representativa de los autores y gru-
incipiente profesionalización exige, en primer lu- pos de investigación que en nuestro país han cen-
gar, la evaluación de la eficacia, efectividad y efi- trado su actividad e intereses en estos asuntos.
ciencia de sus intervenciones. Especialmente por- Por esta misma razón no están todos, pero a to-
que su ámbito y mercado natural es el de la salud dos ellos se debe lo que hoy es la psicología de
y, por tanto, la disponibilidad de recursos (ya pro- la salud.
venientes del sistema sanitario, ya de compañías
privadas) es limitada y deben competir con otros CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
productos y tecnologías médicas y farmacológicas. ISAAC AMIGO VÁZQUEZ
Más aún, en cuanto que retoma, en buena medida, MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
métodos y procedimientos de la psicología clíni- JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA

© Ediciones Pirámide
Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente profesionalización / 21

REFERENCIAS

Amigo Vázquez, I., Fernández Rodríguez, C. y Pérez I. Amigo (Ed). Guía de Tratamientos Psicológicos
Álvarez, M. (2003). Manual de Psicología de la Sa- Eficaces. I. Adultos. Madrid: Pirámide.
lud (2.ª ed.). Madrid: Pirámide. Ortigosa Quiles, J. M., Quiles Sebastián, M. J. y Méndez
Fernández Hermida, J. R., Pérez Álvarez, M., Fernán- Carrillo, F. X. (2003). Manual de Psicología de la Salud
dez Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (2003). El con niños, adolescentes y familia. Madrid: Pirámide.
fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Rodríguez-Marín, J. (1994). Health Psychology in Spain.
análisis de la situación actual. En M. Pérez Álvarez, Applied Psychology: An International Review, 43,
J. R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez e 213-230.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en el asma bronquial
MARÍA ISABEL VÁZQUEZ RODRÍGUEZ
ESTHER ROMERO-FRAIS
1
EVA SÁNDEZ

1. INTRODUCCIÓN Puesto que la inflamación y los efectos que pro-


voca sobre las vías respiratorias en respuesta a dis-
El asma bronquial es una enfermedad respirato- tintos estímulos son considerados en la actualidad
ria crónica común que afecta a más de cien millo- los mecanismos centrales que llevan al desarrollo
nes de personas en todo el mundo (Benson y Mara- y mantenimiento del asma, el principal foco de
no, 1998). En los países occidentales la prevalencia intervención es limitar la exposición a los factores
de este trastorno se cifra en el 5 por 100 de la po- desencadenantes de las crisis y reducir el proceso
blación general (European Community Respiratory inflamatorio utilizando corticoesteroides orales o
Health Survey, 1996) y el 10 por 100 de la pobla- inhalados. La terapéutica farmacológica puede
ción infantil (Gergen, Mullally y Evans, 1988). completarse, además, con broncodilatadores de
Supone un importante problema de salud pública larga acción como tratamiento continuo para la
por su elevado coste económico para el sistema sa- prevención de las crisis y la administración de
nitario: es una de las principales causas de visitas broncodilatadores de acción rápida para la remi-
al médico (Morbidity and Mortality Weekly Report, sión de los síntomas. En cada paciente debe esta-
1992), genera un importante número de hospitali- blecerse el mejor programa de tratamiento far-
zaciones y visitas de urgencia (Weiss, Gergen y macológico mediante una evaluación rigurosa e
Hodgson, 1992; Kun, Oates y Mellius, 1993) y con- individualizada en la que se valoren los riesgos y
lleva elevadas tasas de absentismo escolar en niños beneficios de las distintas opciones terapéuticas,
y adolescentes (Fowler, Davenport y Garg, 1992) y hasta conseguir mantener los síntomas bajo con-
absentismo laboral en adultos (Blanc, Jones, Bes- trol (evitando en lo posible la aparición de las cri-
son, Katz y Yelin, 1993). sis y reduciendo su severidad), prevenir la pre-
A pesar de que esta enfermedad respiratoria se sencia de síntomas respiratorios en los períodos
conoce desde la antigüedad, su etiología aún no es intercrisis y, en general, permitir que el paciente
bien comprendida. En las Guías para el diagnóstico lleve una vida tan normal como sea posible (Boulet,
y tratamiento del asma (National Heart, Lung, and Becker, Bérubé, Beveridge y Ernst, 1999).
Blood Institute, 1997) se define como un trastorno Sin embargo, y a pesar de que en los últimos
inflamatorio crónico que provoca la obstrucción de años se han producido significativos avances en
las vías respiratorias y la hiperreactividad bronquial la terapéutica farmacológica y en el conocimiento
a una variedad de estímulos, desencadenando sínto- sobre la enfermedad, el control clínico del asma
mas respiratorios recurrentes, tales como sibilancias, no sólo no ha mejorado, sino que en los países in-
tos y disnea, que pueden variar en frecuencia y se- dustrializados se ha observado un moderado in-
veridad, tanto entre diferentes pacientes como en un cremento en morbilidad y mortalidad (Kussin y
mismo paciente en diferentes momentos del tiempo. Fulkerson, 1995). Entre las causas explicativas para

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24 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

este aumento en las tasas de hospitalizaciones, vi- ción pulmonar y b) la influencia en los paráme-
sitas de urgencia y mortalidad por asma, se han tros de morbimortalidad.
señalado factores como la exposición a alérgenos,
particularmente la polución ambiental (Sly, 1988),
2.1. Relación entre factores psicológicos
y el efecto yatrogénico de ciertos fármacos (Ke-
y función pulmonar
rrebjin, Van Essen-Zandvliet y Neijens, 1987),
aunque también se ha destacado la influencia de La capacidad de las emociones para afectar al
diversos factores psicológicos que inciden en la asma ha sido frecuentemente reconocida en la prác-
evolución y manejo del trastorno (Kotses y Har- tica clínica porque los pacientes a menudo indican
ver, 1998). Los déficit en conductas de autocuida- que una crisis asmática es inmediatamente precedi-
do y los estados emocionales que precipitan las da por la activación emocional (Rietveld, Van Beest
crisis o interfieren en su manejo han sido señala- y Everaerd, 1999). Asimismo, los estudios de cam-
dos como importantes factores que pueden afectar po sobre asma y emoción (Goreczny, Brantley, Buss
al curso clínico del trastorno, por lo que las inter- y Waters, 1988; Browne y Hyland, 1992; Sandberg
venciones psicológicas dirigidas a su modificación et al., 2000) han encontrado una relación consis-
constituyen un importante área de intervención para tente entre la ocurrencia de emociones negativas y
conseguir el control de la enfermedad. exacerbaciones asmáticas, aunque dada la natura-
leza correlacional de estos estudios no es posible
establecer relaciones de causalidad. Para responder
2. LA SIGNIFICACIÓN DE LOS FACTORES a esta cuestión se ha dedicado un considerable es-
PSICOLÓGICOS EN EL ASMA fuerzo en trabajos de laboratorio buscando demos-
BRONQUIAL Y SUS IMPLICACIONES trar la susceptibilidad de las vías respiratorias a
PARA LA INTERVENCIÓN varias manipulaciones experimentales del estado
PSICOLÓGICA afectivo. Este cuerpo de investigación ha seguido
dos aproximaciones metodológicas diferentes: la
A lo largo de la historia el papel específico que anticipación de la estimulación aversiva, principal-
las variables psicológicas desempeñan en la evo- mente utilizando un proceso de sugestión verbal
lución y curso clínico del asma, y paralelamente (Neild y Cameron, 1985; Isenberg, Lehrer y Ho-
la posible contribución de las terapias psicológi- chron, 1992a), y la exposición de los sujetos a si-
cas en el tratamiento del paciente asmático, ha tuaciones de estrés real o en imaginación (Clarke,
estado sometido a fuertes controversias. El im- 1970; Tal y Miklich, 1976; Levenson, 1979; Riet-
portante esfuerzo investigador desarrollado en las veld et al., 1999; Ritz y Steptoe, 2000).
últimas décadas ha llevado a descartar la posi- La evidencia empírica acumulada en estos tra-
bilidad de actuar sobre la etiología del trastorno bajos permite establecer la reactividad de las vías
mediante la terapia psicológica, tal y como se respiratorias a diversos estímulos emocionales, si
proponía desde orientaciones psicoanalíticas, al bien sólo en un discreto subgrupo de asmáticos
tiempo que acentúa la conveniencia de que en los estímulos con carga emocional se asocian a
algunos pacientes se adjunten los tratamientos un incremento de la obstrucción bronquial, mien-
psicológicos a la terapéutica farmacológica pa- tras que en otros apenas se observan cambios en
ra conseguir el manejo óptimo de la enferme- la función de las vías respiratorias. Isenberg, Le-
dad (McQuaid y Nassau, 1999). El tratamiento hrer y Hochron (1992b), tras una revisión sobre
psicológico toma entonces como fundamento la el tema, estimaron que sólo uno de cada cinco
abundante evidencia empírica acerca de dos im- pacientes con asma son vulnerables a la obstruc-
portantes vías de influencia de los factores emo- ción de las vías respiratorias inducida por estrés,
cionales y conductuales en el curso clínico del aunque aún no se ha podido llegar a definir las
asma bronquial: a) la afectación directa de la fun- características de este grupo de pacientes ni el
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial / 25

mecanismo fisiológico que media la relación es- en la frecuencia y severidad de las crisis (Carpen-
trés-broncoconstricción. ter, Beral, Strachan, Ebi-Kryston e Inskip, 1989;
Spector, 2000), en el número de hospitalizaciones
y visitas de urgencia (Weinstein, 2000) y en la pre-
2.2. Relación entre factores psicológicos
valencia de crisis de asma de riesgo vital e incluso
y parámetros de morbilidad
de muertes por asma (Harrison, 1998). Esto ha
El programa terapéutico para pacientes asmá- motivado el interés por comprender los factores
ticos incluye recomendaciones para alterar el implicados en el pobre repertorio de conductas de
ambiente y un régimen farmacológico que habi- cuidado de la enfermedad que presentan algunos
tualmente se compone de la toma continua de me- pacientes y el desarrollo de programas de inter-
dicación para la prevención de las crisis y la utili- vención que fomenten la participación correcta y
zación de fármacos en caso de crisis asmática, que activa del propio paciente asmático en el control y
deben ser seleccionados y administrados en fun- manejo de su enfermedad.
ción del grado de obstrucción bronquial. El mane- En resumen, los datos experimentales informa-
jo eficaz de la enfermedad requiere, por tanto, que dos en los estudios centrados en determinar la rela-
el paciente actúe como un colaborador informado ción entre factores psicológicos y asma ponen de
y activo, capaz de prevenir las crisis y manejarlas manifiesto que en algunos individuos que presen-
adecuadamente cuando se presentan. tan el sustrato biológico característico del asma bron-
Sin embargo, la evidencia empírica acumulada quial los factores emocionales, cognitivos y con-
pone de manifiesto que es muy alto el porcentaje ductuales pueden actuar afectando a la función
de pacientes que no siguen las estrategias de auto- pulmonar y/o parámetros de morbimortalidad (Bos-
cuidado adecuadas. En una revisión de la literatu- ley, Corden y Cochrane, 1996). En este grupo de
ra, Li (1995) concluye que entre el 30 y el 50 por pacientes el tratamiento del asma debe plantearse
100 de los pacientes no perciben adecuadamente el como un abordaje multifactorial, en el que, además
grado de obstrucción de las vías respiratorias, lo que de la terapia farmacológica, se incluyan técnicas
dificulta la puesta en marcha del repertorio com- psicológicas dirigidas a modificar el componente
portamental para el control de las crisis. Asimismo, emocional o conductual que afecta negativamente
según las estimaciones de algunos trabajos, sólo el al control de la enfermedad. En este marco de in-
30 por 100 de los pacientes mantienen los registros tervención terapéutica se han utilizado las técnicas
de función pulmonar y de síntomas diarios durante de relajación y biofeedback con el objetivo de re-
el tiempo establecido (Chowienczyk, Parkin, Law- ducir la activación emocional que puede incidir en
son y Cochrane, 1994). La adherencia a la conduc- el tamaño de la luz bronquial. Para dotar al pacien-
ta de abstinencia al tabaco (un potencial precipi- te de las estrategias comportamentales adecuadas
tante de las crisis) es notoriamente baja, y se estima para el control de la enfermedad, se han aplicado
que dos de cada tres pacientes deberían abandonar programas de automanejo. Además, otras líneas de
el hábito tabáquico (Fitzmaurice y Bradley, 1994). intervención han pretendido entrenar al paciente
También se observa una baja asistencia a las citas asmático en la modificación directa del calibre bron-
de seguimiento, que en algunas poblaciones llega a quial a través de técnicas de biofeedback, o bien
ser inferior al 44 por 100 (McClellan y Garrett, han trabajado sobre las relaciones familiares des-
1989). Por último, menos del 40 por 100 de los pa- adaptativas empleando terapia familiar. Para la va-
cientes asmáticos se adhiere a los tratamientos far- loración del estado actual de la evidencia disponi-
macológicos recomendados (Cochrane, 1996). ble sobre la eficacia de cada una de estas estrategias
El déficit observado en la adquisición y ejecu- terapéuticas se llevó a cabo una revisión bibliográ-
ción de comportamientos eficaces para el cuidado fica de las publicaciones sobre el tratamiento del
de la enfermedad en pacientes asmáticos se ha iden- asma consultando dos bases de datos: Medline (di-
tificado como un factor relevante para el aumento ciembre 2001/1970) y PsycInfo (diciembre 2001/
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26 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

1970). Se seleccionaron para su posterior análisis trabajos arroja resultados aparentemente contra-
aquellos estudios que reuniesen los requisitos para dictorios que se reflejan en las conclusiones dis-
su inclusión en algunas de las diferentes categorías crepantes expresadas en las distintas revisiones
de apoyo empírico establecidas por la División realizadas hasta el momento. Así, mientras que
12 de la APA (Chambless et al., 1997). Erskine-Millis y Schonell (1981), Ritcher y Dah-
me (1982), Ritz (2001) y Huntley, White y Ernst
(2002) mantienen que no se ha probado que el
3. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN entrenamiento en relajación contribuya a mejo-
rar el estado del paciente asmático, para Lehrer
Los resultados de las investigaciones que ponen (1998) y McQuaid y Nassau (1999) esta aproxi-
de manifiesto que algunas exacerbaciones asmáti- mación terapéutica puede catalogarse como pro-
cas se asocian con incremento de la actividad auto- bablemente eficaz. Son varias las razones que
nómica y estrés emocional proporcionaron el sufi- pueden estar implicadas en estas valoraciones
ciente fundamento para plantear que la relajación, divergentes. En primer lugar, las técnicas de re-
en la medida en que actúa reduciendo los estados lajación constituyen una familia heterogénea de
de activación, podía ser una estrategia útil como in- intervenciones (Lehrer, Carr, Sargunaraj y Wool-
tervención adjunta a la terapia farmacológica en el folk, 1994), con distintos elementos que pueden
tratamiento del asma bronquial. Bajo este supues- tener diferente impacto en el manejo del asma, y
to, un número significativo de investigaciones han algunas podrían tener mayor eficacia que otras.
evaluado la eficacia de las técnicas de relajación en Así, entre los distintos procedimientos para el
el asma. Para inducir el estado de relajación se han entrenamiento en relajación, la relajación muscu-
utilizado distintos procedimientos, como la relaja- lar progresiva ha sido la más utilizada, y, en opi-
ción progresiva, el entrenamiento autógeno y la re- nión de Huntley et al. (2002), la única que po-
lajación funcional, aplicadas de forma aislada o dría presentar un efecto significativo en la función
combinadas con otras técnicas como la desensibili- pulmonar. En segundo lugar, las deficiencias
zación sistemática o el biofeedback electromiográ- metodológicas de algunos estudios, como el pe-
fico (BF EMG) frontal. Aunque el entrenamiento queño tamaño de la muestra (por ejemplo, Erski-
en BF EMG frontal también ha sido utilizado como ne-Millis y Schonell, 1979), una deficiente apli-
única forma de intervención para propiciar un esta- cación de la técnica y/o la falta de evaluación del
do de relajación generalizado, algunos autores han grado en el que el paciente había adquirido la
cuestionado que sus efectos se deban a una reduc- habilidad de relajarse (Castés, Hagel, Palenque,
ción en el nivel general de activación, por lo que Canelones, Corao y Lynch, 1999), y la escasez
los trabajos cuyo principal objetivo era valorar los de grupos placebo (sólo incluidos en los trabajos
efectos que provocaba la reducción de la tensión de Lehrer, Hochron, McCann, Swartzman y Reba,
en los músculos frontales en el estado del paciente 1986; y Loew, Tritt, Siegfried, Bohmann, Mar-
asmático serán más ampliamente descritos en el tus y Hahn, 2001) dificultan extraer conclusio-
apartado de biofeedback. En esta sección sólo se nes firmes sobre la eficacia de la técnica. Por úl-
incluirán aquellos estudios diseñados con el propó- timo, dada la compleja relación que se establece
sito de evaluar los efectos de la relajación física, entre asma y relajación-activación emocional, una
emocional o cognitiva en el curso clínico del asma. valoración global ha podido enmascarar los efec-
En la tabla 1.1 se resumen las principales caracte- tos diferenciales de la intervención. De hecho, la
rísticas y resultados de los estudios experimentales determinación de la eficacia de las técnicas de
que evalúan la eficacia de la relajación utilizando relajación en asma sólo se puede llevar a cabo
muestras aleatorias y grupo control. atendiendo a las condiciones de evaluación de la
Una primera aproximación a los datos experi- función pulmonar y a las características de la po-
mentales que se han ido proporcionando en estos blación en la que se aplica.
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TABLA 1.1
Estudios controlados de entrenamiento en relajación para pacientes asmáticos
Predictores
Muestra Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características de tratamiento y duración
al tratamiento

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Alexander GE: 20. GE: RMP. En los dos grupos: PEFR pre-postrata- pre < post en GE. No informa.
et al. (1972) GC: 16. GC: permanecer seis sesiones miento.
sentados en silencio. de 20 minutos.
Entre diez y 15
años (media =
11,9) Asma severa.
Hock GE1: diez pacientes GE1: RMP modificada En GE1 y GE2: ocho FEV1 pre-postrata- pre < post en GE1 No informa.
et al. (1977) pediátricos + imaginación guiada. sesiones semanales miento. pre < post en
asmáticos. de 40 minutos. «activación»
GE2: diez pacientes GE2: entrenamiento Escala de estado de en GE2
pediátricos en asertividad. ánimo (agresividad,
asmáticos. ansiedad, dinamismo,
GC: 20 pacientes GC: lista de espera. euforia, concentración,
sin enfermedad fatiga, afecto social,
respiratoria. tristeza,
escepticismo,
Pacientes varones. egoísmo y activación).
Hock GE1: nueve. GE1: RMP En GE1, GE2, GE3, FEV1 pre-postrata- pre < post en GE1 y No informa.
et al. (1978) + imaginación guiada. GC1 y GC2: miento GE 3
ocho sesiones pre > postratamiento
GE2: nueve. GE2: entrenamiento semanales de Frecuencia en GE3 y
en asertividad. 40 minutos. de las crisis. GE1

GE3: diez. GE3: RMP +


entrenamiento en
asertividad.
GC1: siete. GC1: lista de espera.
GC2: ocho. GC2: lista de espera + Cambios en NS.
sesiones de grupo. la medicación.
GC3: ocho (pacien- GC3: lista de espera.
tes sin enfermedad
respiratoria).
Pacientes varones.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial

Entre diez y 17 años


(media = 12,4).
/ 27
TABLA 1.1 (continuación)
28 /

Predictores
Muestra (núm. Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características) de tratamiento y duración
al tratamiento

Erskine- GE1: cinco. GE1: relajación En los dos grupos: FEV1 pre-postsesión NS. No informa.
Millis y mental y muscular cuatro sesiones, y pre-postratamiento
Schonell (RMP, método de durante cuatro Factor psicológico
(1979) Farmer, autógena, semanas. (ASC). Factor físico NS.
autosugestión, (ASC). Broncocons- NS.
meditación, técnicas tricción (ASC). NS.
de Meares).
GE2: cinco, GE2: RMP.
16-46 años.
Asma moderada
o severa. Se
excluyen pacientes
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

con precipitantes
emocionales de
las crisis.
Lehrer et al. GE: 11. GE: RMP y relaja- En los dos grupos: Test de metacolina. pre > post en GE. Los pacientes
(1986) ción diferencial, 16 sesiones de NS. con
respiración 90 minutos, durante FEV1 pre-postsesión. pre > post en GE. obstrucción en
abdominal, BF EMG ocho semanas. Actividad EMG pre > post en GE. las grandes
frontal y/o torácico, pre-postsesión. vías
DS. Núm. precursores respitatorias
GC: nueve. GC: versión placebo emocionales de (condición
de las técnicas. las crisis. que se
Media de edad Núm. precursores físi- NS. relacciona con
= 44,3 años. Asma cos o respiratorios de un componente
intrínseca, de las crisis. emocional
diferentes SCL-90R. NS. asociado al
severidades. Severidad y duración pre > post en GE asma) mejoran
de las crisis. en el test de
Núm. ataques nocturnos. NS. metacolina
Uso medicación. pre > post GE
NS.
P-M,
hiperventilación
/hipocapnia,
broncoconstricción.

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TABLA 1.1 (continuación)

Predictores
Muestra (núm. Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características) de tratamiento y duración
al tratamiento

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Henry et al. GE: 12. GE: relajación En los dos grupos: FVC pre-postrata- pre < post en GE. No informa.
(1993) autógena. sesiones semanales miento. pre < post en GE.
GC: 12. GC: psicoterapia de una hora, durante FVC % predicho pre < post en GE.
de apoyo. ocho meses. pre-postratamiento. pre < post en GE.
Entre 18-58 años FEV1 pre-postrata- pre < post en GE.
(media 39,66). miento.
Asma moderada o FEV1 % predicho
severa. Trastornos pre-postratamiento.
psicopatológicos, FEF25-75%
factores pre-postratamiento.
psicosociales MEF50 NS.
asociados o control pre-postratamiento.
inadecuado de la MEF 50 % predicho
enfermedad. pre-postratamiento. pre < post en GE.
Vázquez GE: nueve. GE: SM+RMP. En los dos grupos: Ansiedad-estado pre > post en GE. No informa.
y Buceta GC: nueve. GC: SM. seis sesiones pre-postsesión.
(1993a) semanales de FEV1 pre-postsesión. NS.
Entre ocho y 13 una hora. FVC pre-postsesión. NS.
años. Asma leve FEV1/FVC NS.
o moderada. pre-postsesión.
Frecuencia ataques. NS.
Duración ataques. NS.
Frecuencia × Dura- NS.
ción ataques.
Vázquez GE1: nueve. GE1: SM+RMP. En todos los grupos: Frecuencia ataques. NS. En los
y Buceta GE2: nueve. GE2: SM. seis sesiones Duración ataques. pre > post en pacientes con
(1993b) GC: nueve. GC: lista de espera. semanales de GE1 < GE2 y GC en PE se reduce
Entre ocho y 13 una hora. pacientes con PE. la duración de
años. Asma Intensidad subjetiva pre > post en GE2 las crisis y
leve o moderada. ataques. pre > post en GE1 precisan menor
En cada grupo Uso de betamiméticos. en pacientes con PE administración
cuatro pacientes con y/o AR de
alta ansiedad-rasgo betamiméticos
(AR) y cinco pacien- cuando reciben
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial

tes con precipitantes entrenamiento


emocionales de los en relajación.
ataques (PE).
/ 29
TABLA 1.1 (continuación)
30 /

Predictores
Muestra (núm. Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características) de tratamiento y duración
al tratamiento

Absentismo escolar. NS. Los pacientes


Núm. visitas urgencia. NS. con AR
PEFR % predicho pre < post en precisan menos
pre-postratamiento. pacientes no-PE medicación
y pre > post en cuando reciben
pacientes con PE entrenamiento
en GE2 y GC. en relajación.

Lehrer et al. GE: 38. GE: RMP y relajación GE y GC1: ocho Test de metacolina. NS. No informa.
(1994) diferencial. sesiones, con Media de relajación GE y
GC1: 38. GC1: música relajante. prácticas en casa en sesión. GC1 > GC2
GC2: 30. GC2: lista de espera. entre las sesiones Credibilidad NS.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

(una hora al día). del tratamiento.


Entre 18-65 años Prácticas en casa. GC1 > GE
asma leve o PEFR pre-postrata- NS.
moderada. miento y
Previamente pre-postsesión
estabilizados con 1, 4 y 8
medicación. MEF50 pre-postrata- NS.
miento y pre-post se-
sión 1, 4 y 8.
FEV1 NS.
pre-postratamiento
y pre-postsesión
1, 4 y 8.
FEV1/FVC pre-post- NS.
tratamiento
y pre-postsesión
1, 4 y 8.
Uso medicación. NS.
Severidad síntomas. NS.
Uso servicios de NS.
salud.
ASC. NS.

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TABLA 1.1 (continuación)

Predictores
Muestra (núm. Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características) de tratamiento y duración
al tratamiento

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Coen et al. GE: diez. GE: relajación GE: ocho sesiones, Actividad EMG pre > post en GE.Los pacientes
(1996) autógena, en grupo. frontal. con mejor
entrenamiento en Temperatura dérmica.NS. función
respiración profunda, Tasa cardíaca. pre > post en pulmonar en el
imaginación, BF GE y GC. pretest y
termodermal. Ansiedad estado/rasgo
pre > post en GE en mayores
GC: diez. GC: lista de espera. ansiedad-estado. descensos en
tensión
Entre 12-22 años. FVC pre-postrata- NS. muscular
miento. frontal
No dependientes FEV1 pre-postrata- NS. consiguieron
de esteroides. miento. un mayor
FEV1/FVC pre-pos- NS. cambio en la
tratamiento. severidad del
Células T, NS, pero incrementos asma.
CD4, CD8, CD4/CD8. del 25 % en cinco
pacientes del GE.
IgG, IgM, IgA. NS.
Severidad del asma. p < 0,027 pre > post
en GE.
Uso medicación. NS.
Loew et al. N = 17. Intervención en Dos días SRaw. NS. No informa.
(1996) Entre 24-83 años. dos fases, en dos días consecutivos. Mejoría de al menos
Con obstrucción consecutivos: 20 % en el 40 % de los
respiratoria aguda. Fase A: test de pacientes tras fase A,
broncodilatación y en el 80 % tras
con terbutalina. fase B.
Fase B: relajación Raw. NS.
funcional. GV. NS.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial
/ 31
TABLA 1.1 (continuación)
32 /

Predictores
Muestra (núm. Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características) de tratamiento y duración
al tratamiento
Castés et al. GE: 20. GE: intervención GE y GC: seis Núm. crisis. pre > post en GE. No informa.
(1999) psicosocial meses.
(información, Uso medicación. pre > post en GE.
relajación,
imaginación guiada y FEV1 % predicho pre > post en GE.
talleres para pre-postratamiento.
incrementar Niveles IgE pre > post en GE.
autoestima). específicos.
Linfocitos B. pre > post en GE.
GC: 16. GC: lista de espera.
Células CD23+. pre > post en GE.
Entre seis y 15
años. Células Natural Killer. pre > post en GE.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Células T. pre > post en GE.

Células CD3. NS.


Células CD8. NS.
Kern-Buell GE: nueve. GE: relajación GE: 8 sesiones Actividad EMG pre > post en GE. Niveles bajos
et al. (2000) autógena, progresiva y (cuatro sólo relaja- frontal pre-postrata- de linfocitos
de técnicas de ción y cuatro, rela- miento. y de células
respiración + BF jación + BF). FEV1/FVC pre-pos- GE > GC Natural Killer,
EMG frontal. tratamiento. en postratamiento. y niveles
GC: siete. GC: lista de espera. PEFR pre-postrata- NS. altos de células
miento. CD4 y de
Entre 13-29 años. FEF25-75% pre-postra- NS. FEV1 pretest
Asma leve y tamiento. tienen efectos
moderada, sin Síntomas diarios. NS. predictivos en
dependencia de Uso medicación. NS. el cambio en
esteroides. Presión sanguínea. NS. FEV1/FVC.
No fumadores. Tasa cardíaca. NS.
Temperatura dermis. NS.
Ansiedad. NS.
Depresión. NS.
Función inmunológica
núm. neutrófilos. GE < GC.
núm. basófilos. GE > GC.

© Ediciones Pirámide
© Ediciones Pirámide
TABLA 1.1 (continuación)

Predictores
Muestra (núm. Condiciones Frecuencia
Estudio Medidas Resultados de respuesta
y características) de tratamiento y duración
al tratamiento

Loew et al. N = 21. Intervención en Tres días SRaw. pre > post en A. No encuentra
(2001) Entre 23-74 años. tres fases, en tres consecutivos. predictores
No dependientes díasconsecutivos, en A > B. demográficos
de esteroides. orden aleatorio: Raw. pre > post en A. significativos.
Fase A: ejercicios
elementales de A > B.
relajación funcional. FEV1. pre < post en A.
Fase B: placebo.
Fase C: terbutalina. PEFR. pre < post en A.

MEF50. pre < post en A.

MEF75. pre < post en A.

Tendencia a C > A en
todos los parámetros.
Tendencia a A > B en
todos los parámetros.

RMP = relajación muscular progresiva. FEV1 = volumen máximo de flujo espirado durante el primer segundo de espiración forzada.
DS = desensibilización sistemática. P-M = pánico-miedo. FVC = capacidad vital forzada. FEF25-75% = flujo espiratorio durante la porción media de una espiración
forzada. MEF50 = flujo medio espiratorio máximo (flujo al 50 por 100 de la FVC). SM = programa de automanejo. PEFR = pico máximo de flujo espirado.
ASC = Asthma Symptom Checklist. Raw = resistencia de las vías aéreas. Sraw = Raw específica. GV = volumen de gas intratorácico. MEF75 = flujo espiratorio
máximo al 75 por 100 de la FVC. NS = diferencias no significativas.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial
/ 33
34 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Por lo que se refiere a las condiciones en que tónica junto con un descenso en la reactividad
se lleva a cabo la determinación de los parámetros parasimpática, y atendiendo al hecho de que el
pulmonares, es preciso considerar el momento de incremento en el tono simpático produce bronco-
evaluación, ya que la relajación parece mostrar un dilatación y el incremento en el tono parasimpáti-
efecto diferente en la función pulmonar a corto y co produce broncoconstricción (Nadel y Barnes,
a medio plazo. A corto plazo, algunos estudios no 1984), la relajación induciría un descenso del tono
observan cambios inmediatos en el calibre bron- simpático que daría lugar a una broncoconstric-
quial (Erskine-Millis y Schonell, 1979; Vázquez ción fásica, así como a una reducción en la reacti-
y Buceta, 1993a), e incluso en algunos trabajos se vidad subsecuente del parasimpático que media el
observan pequeñas reducciones en el grado de di- reflejo de broncoconstricción. Por consiguiente,
latación bronquial durante la sesión de entrena- para Lehrer (1998) la mejora en la función pul-
miento (Lehrer et al., 1986; Lehrer et al., 1994). monar que se observa a medio plazo con la terapia
Por el contrario, los efectos a medio plazo de la de relajación vendría dada por la reducción de la
relajación en la función pulmonar muestran mejo- activación parasimpática que se produce a través
ras a lo largo del tratamiento (Hock, Bramble y del descenso de la reactividad del sistema nervio-
Kennard, 1977; Hock, Rodgers, Reddi y Kennard, so autónomo (SNA) y que inhibiría la broncocons-
1978; Henry, De Rivera, González-Martín y Abreu, tricción.
1993; Castés et al., 1999; Kern-Buell, McGrady, Por último, estudios recientes (Coen, Conran,
Conran y Nelson, 2000) e incluso Lehrer et al. McGrady y Nelson, 1996; Castés et al., 1999; Kern-
(1986) encontraron que la relajación inducía des- Buell et al., 2000) sugieren que los cambios que se
censos en la reactividad bronquial. Es posible que observan tras el tratamiento, no sólo en función
el grado de dilatación bronquial en el momento de pulmonar, sino también en frecuencia e intensidad
aplicación del entrenamiento en relajación haya de los síntomas y utilización de medicación, podrían
podido influir en estos resultados. En la mayoría tener como mecanismo explicativo los cambios in-
de los trabajos en los que no se observan cambios munológicos que se producen a medio plazo tras la
inmediatos en parámetros pulmonares no se infor- aplicación del procedimiento de entrenamiento en
ma del momento de la última toma de fárma- relajación.
cos broncodilatadores (Erskine-Millis y Schonell, En cuanto al impacto diferencial que la relaja-
1979; Vázquez y Buceta, 1993a), y en otros los ción puede presentar en la población de pacientes
pacientes se encontraban previamente estabiliza- asmáticos, y que fue detectado en algunos estu-
dos con medicación (por ejemplo, Lehrer et al., dios (por ejemplo Loew et al., 2001), la presencia
1994). En estas circunstancias es razonable espe- de un componente emocional asociado al curso clí-
rar que no se obtuvieran diferencias tras el entre- nico del trastorno podría actuar como un impor-
namiento en relajación en situaciones en que tante factor modulador de la eficacia de la técnica
el margen para la dilatación bronquial está ya de relajación. Esta afirmación se apoya en la evi-
muy reducido. En apoyo de esta hipótesis se en- dencia empírica indirecta que muestra que los es-
cuentran los resultados obtenidos por Loew et al. tudios que obtienen mayores cambios en función
(2001), que muestran la capacidad de la relajación pulmonar son también aquellos que incluyen pa-
funcional para afectar significativamente a la fun- cientes con factores psicológicos asociados al des-
ción pulmonar en situaciones de asma agudo. orden asmático (Henry et al., 1993), mientras que
Lehrer (1998) planteó otra hipótesis explicati- no se observan cambios en aquellos trabajos que
va para el contraste entre el deterioro en la fun- excluyen expresamente este tipo de pacientes (Er-
ción pulmonar durante la relajación y su mejora a skine-Millis y Schonell, 1979). Además, aunque
través de las sesiones. Basándose en la teoría de escasa, hay alguna evidencia directa procedente de
Gellhorn (1958), que establece que la relajación los trabajos que han abordado la evaluación de la
produce una reducción en la actividad simpática eficacia de la relajación en función de la presen-
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial / 35

cia o ausencia de un componente emocional aso- mia del seno respiratorio, o mediante control di-
ciado al trastorno. Lehrer et al. (1986) observaron recto empleando distintos parámetros de la fun-
que los pacientes con obstrucción predominante- ción pulmonar.
mente en las grandes vías respiratorias (una con-
dición que se relaciona con la presencia de un com-
4.1. Biofeedback electromiográfico
ponente emocional asociado al trastorno) eran los
que presentaban las mejoras en las pruebas de reac- El BF EMG se ha utilizado en pacientes asmá-
tividad bronquial en la condición de relajación. En ticos para reducir la tensión de los músculos es-
esta línea, Vázquez y Buceta (1993a, 1993b) va- queléticos de zonas faciales, buscando conseguir
loraron el efecto diferencial de la relajación en los efectos de un estado generalizado de relajación
combinación con un programa de automanejo para o estudiando la covariación entre estas formas es-
niños con asma. Los resultados de estos trabajos pecíficas de relajación muscular y variables respi-
indicaron que, cuando se incluía la técnica de re- ratorias de interés en asma. También se ha traba-
lajación, los pacientes con altos niveles de ansie- jado el BF EMG de la zona torácica para conseguir
dad-rasgo y/o una historia de precipitantes emo- la relajación de los músculos implicados en el sis-
cionales de las crisis precisaban menos fármacos tema respiratorio.
para el control del asma, y los pacientes con exa-
cerbaciones asmáticas desencadenadas por estados
4.1.1. Biofeedback EMG de los músculos
emocionales mostraban, además, una mayor reduc-
faciales
ción en la duración de las crisis. El procedimiento
de entrenamiento en relajación no tenía ningún En los primeros trabajos que utilizaron el BF EMG
efecto beneficioso cuando se aplicaba en pacien- frontal (Davis, Saunders, Creer y Chai, 1973; Scherr
tes que no presentaban estas características. y Crawford, 1978) (véase la tabla 1.2) el objetivo era
En resumen, los indicios experimentales sugie- facilitar los efectos de un entrenamiento en relaja-
ren que en los enfermos con asma la relajación ción más general. Su aplicación se fundamentaba en
puede mejorar los parámetros de función pulmo- la probada relación entre estrés y asma, y en las pri-
nar, clínicos e inmunológicos, si bien estos efec- meras investigaciones que informaban de que el en-
tos podrían manifestarse sólo en aquellos pacien- trenamiento en relajación podía mejorar los síntomas
tes con un componente emocional asociado al asmáticos (Alexander, Miklich y Hershkoff, 1972).
trastorno. No obstante, las deficiencias metodo- Los resultados obtenidos en esta línea de tra-
lógicas de algunos trabajos y la escasez de estu- bajo sugerían un efecto positivo del BF EMG fa-
dios específicamente diseñados para evaluar el cial, solo o combinado con relajación, para mejo-
efecto diferencial de la relajación en función de rar la función pulmonar y el estado clínico de niños
las características de los pacientes sólo permiten o adultos jóvenes no dependientes de esteroides.
catalogar esta intervención como probablemente Sin embargo, en estos trabajos no podían atribuir-
eficaz. se los cambios observados en los parámetros rela-
cionados con el asma al efecto del BF EMG fron-
tal en la reducción del nivel de activación general,
4. TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK lo que llevó a un grupo de investigadores encabe-
zados por Kotses a plantear que el efecto del BF
Las técnicas de biofeedback en el asma bron- EMG facial sobre la función pulmonar podía ha-
quial se han aplicado con el objetivo de regular berse producido a través de un mecanismo especí-
la función pulmonar, disminuyendo de este modo fico que no implicaba un estado de relajación
la frecuencia e intensidad de las crisis. La regu- generalizado. Tratando de dar respuesta a esta cues-
lación fisiológica se ha pretendido por métodos tión, desarrollaron una serie de estudios con
indirectos, como el BF EMG o el BF de la arrit- pacientes asmáticos pediátricos (Kotses, Glaus,
© Ediciones Pirámide
TABLA 1.2
36 /

Estudios controlados de entrenamiento en BF EMG frontal para pacientes con asma bronquial

Muestra (núm.
Estudio Condiciones de tratamiento Frecuencia y duración Medidas Resultados
y características)

Davis et al. GE1: ocho. GE1: RMP + BF EMG frontal. En todos los grupos: Actividad EMG. GE1 y GE2 < GC.
(1973) cinco sesiones de
GE2: ocho. GE2: RMP. 30 minutos, durante PEFR pre-postsesión. GE1 > GE2 y
cinco días. GC (pero sólo en
GC: ocho. GC: material para leer pacientes no
e instrucciones de relajarse. dependientes de
Entre seis y 15 esteroides).
años.

Mood Adjective NS.


Checklist.
No hay correlación
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

significativa entre
cambios en
actividad EMG y
cambios en PEFR.
Kotses et al. GE: 12. GE: BF EMG frontal En GE y GC1: PEFR pre-postrata- pre < post en GE.
(1976) contingente. nueve sesiones de 30 miento.
GC1: 12. GC1: BF EMG frontal no minutos, durante GE > GC1.
contingente. tres semanas.
GC2:12. GC2: lista de espera.
Niños asmáticos. Actividad EMG Sig. pre > post en GE.
frontal pre-postrata-
miento.
Kotses et al. GE: diez. GE: BF EMG frontal En todos los grupos: Actividad EMG pre > post en GE.
(1978) contingente. nueve sesiones de pre-postsesión.
GC1: diez. GC1: BF EMG frontal diez minutos, durante PEFR pre-postsesión. pre < post en GE.
no contingente. tres semanas.
GC2: diez. GC2: BF EMG braquiorradial
contingente.
GC3: diez. GC3: BF EMG braquiorradial
no contingente.
Media de edad =
11,3 años.
Diferentes
severidades.

© Ediciones Pirámide
TABLA 1.2 (continuación)

Muestra (núm.
Estudio Condiciones de tratamiento Frecuencia y duración Medidas Resultados
y características)

© Ediciones Pirámide
Scherr GE1: diez. GE1: BF EMG frontal. GE, GC, GC2 y GC3: GE1 > GC1,
y Crawford GC1: diez. GC1: BF EMG braquial. nueve sesiones de PEFR. GC2, GC3, GC4.
(1978) GC2: diez. GC2: BF EMG frontal 30 minutos, durante Actividad EMG. GE1< GC1, GC2,
no contingente. tres semanas. GC3, GC4.
GC3: diez. GC3: BF EMG braquial no
contingente.
GC4: diez. GC4: lista de espera.

Entre seis y15 años.


Kotses et al. GE: 15. GE: BF EMG frontal para En todos los grupos: Actividad EMG pre > post en GE.
(1991) reducir la tensión facial. ocho sesiones de pre-postratamiento.
GC: 14. GC: BF EMG frontal para 30 minutos, durante FEV1/FVC. pre > postratamiento
mantener estable la tensión ocho semanas. en GC.
facial. FEV1. pre < postratamiento
en GE.
Entre siete y 16 FVC. NS.
años. FEF 25-75%. pre > post en GE.

PEFR pre-postrata- NS.


miento.
Núm. ataques. NS.
Actitudes hacia el pre < post
asma de niños y en GE.
padres (Asthma
Attitude Survey for pre < post
Children & AAS for en GE.
Adults).
Autoestima (Pier-Harris NS.
Children’s Self-
concept Scale).
Ansiedad (STAIC). pre > post en GE.

Severidad subjetiva. NS.


Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial

RMP = relajación muscular progresiva. BF = biofeedback. EMG = electromiográfico. PEFR = pico máximo de flujo espirado. * FEV 1 = volumen
máximo de flujo espirado durante el primer segundo de espiración forzada. FVC = capacidad vital forzada. FEF25-75% = flujo espiratorio durante la porción
media de una espiración forzada. Sig. = diferencias significativas. NS = diferencias no significativas.
/ 37
38 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Crawford, Edwards y Scherr, 1976; Kotses, Glaus, grupos de trabajo nos lleva a considerar el BF EMG
Bricel, Edwards y Crawford, 1978; Kotses, Har- frontal como una intervención probablemente efi-
ver, Segreto, Glaus, Creer y Young, 1991; en la caz, a la espera de nuevas investigaciones que pue-
tabla 1.2 pueden encontrarse de forma resumida dan confirmar sus efectos y el mecanismo de ac-
las características y resultados más relevantes de tuación.
estos trabajos). Los datos obtenidos por este gru-
po de investigación les llevaron a sugerir que las
4.1.2. Biofeedback EMG torácico
mejoras en función pulmonar tras el entrenamien-
to en BF EMG frontal se debían a un mecanismo El BF EMG del área torácica ha sido utilizado
específico con componentes trigeminales y vaga- por Peper et al. (Peper, Smith y Waddell, 1987;
les (Kotses y Glaus, 1981; Glaus y Kotses, 1983). Tibbetts y Peper, 1989; Peper y Tibbetts, 1992)
Según el modelo postulado por estos autores, el como el elemento clave de un programa multicom-
estrés desencadena la tensión facial que inicia el ponente que tiene como objetivo que los asmáti-
circuito reflejo. El nervio que controla los múscu- cos aprendan a sustituir el patrón respiratorio to-
los esqueléticos de la cara sinapta con el tronco rácico (frecuente en esta población de pacientes,
cerebral, lo que da como resultado la actividad y que puede desencadenar una crisis o exacerbar
vagal eferente. El nervio vago tiene un efecto di- los síntomas que han sido originados por otras
recto sobre el tono broncomotor, dando lugar a un causas) por una respiración diafragmática que les
incremento en la resistencia de las vías respirato- ayude a controlar sus sibilancias y otros síntomas
rias. La relajación de los músculos trigeminales asmáticos. El procedimiento de intervención se de-
tendría el efecto opuesto, generando un descenso sarrollaba en dos fases. En la primera, los sujetos
en la resistencia de las vías respiratorias. Es im- aprendían la respiración diafragmática mediante el
portante señalar que este modelo asume sólo una entrenamiento en BF de la actividad EMG de los
relación consistente entre tensión facial y tono músculos escaleno y trapecio. Se incluían además
broncomotor, y no una relación entre emoción y técnicas de relajación progresiva, BF de tempera-
tono broncomotor, ya que no todas las respuestas tura, frases autogénicas y adaptaciones de imagi-
emocionales implican un cambio global en la ten- nación guiada, y se les entrenaba en la identifica-
sión facial, aunque la mayoría tengan implicacio- ción de las situaciones en las que sus patrones
nes a este nivel. respiratorios fuesen más disfuncionales. Durante
Aunque las investigaciones llevadas a cabo por la segunda fase, se utilizaban las habilidades apren-
el grupo de Kotses et al. se establecen como un didas ante estresores reales e imaginarios como es-
cuerpo sólido de investigación, y otros autores tam- trategias de afrontamiento para inhibir patrones
bién encuentran relación entre la reducción de la respiratorios inadecuados y así interrumpir cade-
tensión de los músculos frontales y la mejora en nas conductuales que a menudo elicitan o exacer-
la función pulmonar (Coen et al., 1996; Kern-Buell ban la respuesta asmática. La aplicación de este
et al., 2000), estos resultados no fueron confirma- protocolo de intervención se llevaba a cabo en
dos por otros investigadores (Lehrer, Hochron, sesiones de grupo durante un período de 16 se-
Rausch, Isenberg, Lasoski y Carlson, 1992; Mass, manas.
Wais, Ramm, Richter y Dahme, 1992; Lehrer et Los resultados de la serie de estudios llevados
al., 1996). a cabo por el grupo de Peper et al. indicaron que
Atendiendo a estas consideraciones, y aunque los sujetos mostraban un aumento en la percep-
el conjunto de los datos actualmente disponibles ción de autocontrol sobre su asma y un descenso
sobre los efectos del BF EMG facial en la función en la frecuencia de crisis, visitas de urgencia y uso
pulmonar obtenidos por Kotses et al. son prome- de medicación (Peper et al., 1987). Estos benefi-
tedores, la ausencia de apoyo empírico proceden- cios clínicos se mantenían a los 15 meses de se-
te de las investigaciones desarrolladas por otros guimiento (Peper y Tibbetts, 1992). Además, los
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial / 39

autores indican la buena relación coste-beneficio neció como grupo control en lista de espera. Cada
de la intervención, ya que, aun considerando los grupo experimental recibió seis sesiones de entre-
gastos que implica la aplicación del programa, la namiento. Al final del tratamiento, el grupo que
reducción en medicación y visitas de urgencia su- recibía BF ASR mostró una mejora de la función
ponía un ahorro de 100 dólares por sujeto en el pulmonar que alcanzó por término medio el 25 por
primer año y 500 dólares en los años siguientes 100 con respecto a los valores pretratamiento.
(Peper y Tibbetts, 1992). Además, los cambios observados fueron signifi-
A pesar de los prometedores resultados obteni- cativamente superiores a los del grupo que recibió
dos mediante la aplicación del BF EMG torácico, entrenamiento en BF EMG del músculo trapecio
es preciso tener en cuenta que todos los estudios o el grupo control en lista de espera. En un trabajo
fueron llevados a cabo por el mismo grupo de tra- posterior con diseño de casos múltiples, Lehrer,
bajo, no se incluyó un grupo control y el procedi- Smetankin y Potapova (2000) describieron la res-
miento fue aplicado a pacientes voluntarios. Ade- puesta al tratamiento de 20 niños con asma leve
más, no se ha determinado si el BF EMG torácico que recibieron de 13 a 15 sesiones de entrenamiento
constituye realmente el ingrediente crítico en todo en BF ASR. En este grupo de pacientes también
este paquete multicomponente. En consecuencia, se observaron mejoras estadística y clínicamente
el empleo de este tipo de estrategia como inter- significativas en distintos parámetros de función
vención terapéutica se encuentra aún en fase ex- pulmonar.
perimental, por lo que se requiere un mayor so- Aunque los datos aportados en estos trabajos
porte empírico obtenido a través de investigaciones son esperanzadores, esta alternativa de tratamien-
bien controladas antes de aceptar su eficacia. to sólo puede ser considerada en fase experimen-
tal dada la escasa evidencia empírica acumulada
hasta el momento.
4.2. Biofeedback de la arritmia del seno
respiratorio
4.3. Biofeedback de parámetros de función
Una aproximación reciente dentro del marco de
pulmonar
la autorregulación en el tratamiento del asma es el
entrenamiento en biofeedback para incrementar la Siguiendo el fundamento teórico de la técnica
amplitud de la arritmia del seno respiratorio (ASR). del biofeedback aplicado al tratamiento de proble-
ASR es el incremento y descenso rítmico en la tasa mas de salud, según el cual algunas de las funcio-
cardíaca que se asocia con el ciclo respiratorio y nes autonómicas y viscerales pueden ser someti-
está regulado por la actividad vagal (Porges, Dous- das a control voluntario, diversas investigaciones
sard-Roosevelt y Maiti, 1994), la cual, a su vez, han tratado de determinar si el entrenamiento en
afecta al tono broncomotor (Nadel y Barnes, 1984). BF directo de la función respiratoria puede ser efi-
Dada la reciente aplicación de esta forma de caz para modificar el tamaño de la luz bronquial.
intervención terapéutica en el tratamiento del asma Los primeros estudios llevados a cabo tanto en
bronquial, todavía es escasa la evidencia empírica niños (Feldman, 1976) como en adultos asmáticos
informada, ya que hasta el momento sólo se han (Vachon y Rich, 1976) indicaron significativas
llevado a cabo dos estudios valorando su eficacia. mejoras en la función pulmonar siguiendo el en-
En un primer trabajo, Lehrer et al. (1997) compa- trenamiento en biofeedback. Sin embargo, los tra-
raron el BF para incrementar ASR con el BF EMG bajos realizados con posterioridad, en los que se
torácico aplicado siguiendo un procedimiento si- subsanaban algunas deficiencias metodológicas,
milar al descrito por Peper et al. (1987). Utiliza- mostraron resultados menos convincentes (Step-
ron un diseño con tres grupos de asmáticos adul- toe, Phillips y Harling, 1981; Janson-Bjerklie y
tos: un primer grupo recibía BF ASR, el segundo Clarke, 1982; Erskine-Millis y Cleary, 1987; Mass
grupo BF EMG torácico y el tercer grupo perma- et al., 1992; Mass, Dahme y Richter, 1993). Las
© Ediciones Pirámide
40 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

diferencias sólo alcanzaban el nivel de significa- medicación, niveles elevados de resistencia respi-
ción estadística para algunos parámetros pulmo- ratoria) (Steptoe et al., 1981) o la presencia de un
nares (Steptoe et al., 1981; Janson-Bjerklie y Clar- componente emocional asociado al trastorno
ke, 1982; Mass et al., 1993), eran de pequeña (Khan, Staerk y Bonk, 1974; Khan, 1977).
magnitud (Erskine-Millis y Cleary, 1987) y no se Atendiendo a estas consideraciones, el empleo
acompañaban de cambios en parámetros de mor- de este tipo de estrategia como intervención tera-
bilidad (Mass et al., 1993). Analizando específi- péutica se encuentra aún en fase experimental, re-
camente la relación entre cambios en la función quiriéndose nuevas investigaciones en las que se
pulmonar y morbilidad, Mass et al. (1993) infor- llegue a determinar las variables que pueden mo-
maron de que la mayoría de los sujetos que presen- dular los efectos del tratamiento sobre los pará-
taron descensos en la resistencia de las vías respira- metros pulmonares y el beneficio clínico que po-
torias no indicaron mejoras paralelas en parámetros dría derivarse de esos cambios.
clínicos tales como frecuencia de síntomas y utili-
zación de medicación, y sólo uno de ellos, que fue
pormenorizadamente descrito en una publicación 5. TERAPIA FAMILIAR
posterior (Mass, Richter y Dahme, 1996), mostró
algún beneficio clínico tras la intervención duran- En el marco de investigación sobre la relación
te los 30 días correspondientes al período de se- entre factores psicosociales y asma bronquial, ya
guimiento. Un resumen de estas investigaciones en la década de los setenta algunos estudios indica-
puede encontrarse en la tabla 1.3. ron la presencia de relaciones familiares alteradas
Los modestos resultados obtenidos en los estu- en las familias de niños con asma severa (Lieb-
dios que evalúan la eficacia del biofeedback de man, Minuchin y Baker, 1974). Más recientemen-
parámetros pulmonares podrían ser atribuidos, al te, algunos trabajos empíricos han demostrado que
menos parcialmente, a las diferencias individua- ciertos tipos de interacciones parentales desadap-
les observadas en la respuesta a estos programas tativas (tales como la actitud excesivamente críti-
terapéuticos. Así, por ejemplo, en el trabajo de ca de los padres hacia el niño) pueden afectar al
Steptoe et al. (1981) sólo dos pacientes asmáticos curso del asma (Hermanns, Florin, Dietrich, Rie-
de una muestra total de ocho indicaron descensos ger y Hahlweg, 1989; Schobinger, Florin, Zimmer,
en la resistencia de las vías respiratorias de entre Lindemann y Winkler, 1992).
el 15-20 por 100 durante los ensayos de entrena- El reconocimiento de que el curso clínico del
miento. En esta misma línea, Mass et al. (1993) asma podía asociarse con disturbios emocionales
informaron de que siete sujetos de un total de 15 en el sistema familiar llevó a la investigación del
mostraron significativos descensos en la resisten- papel de la terapia familiar para reducir sus sínto-
cia de las vías respiratorias durante las sesiones mas y su impacto. Siguiendo este planteamiento,
de entrenamiento y, por último, Mass et al. (1992) dos estudios controlados evaluaron la eficacia de
también informaron de una marcada diferencia in- la terapia familiar sistémica, aplicada conjuntamen-
terindividual en la respuesta al biofeedback de la te al tratamiento farmacológico, en un grupo de
resistencia de las vías respiratorias que oscilaba niños con asma severa (Lask y Matthew, 1979;
entre un 14 por 100 de incremento y un 27 por Gustafsson, Kjellman y Cederblad, 1986). El pa-
100 de descenso. Sin embargo, hasta el momento pel de los síntomas del asma dentro del sistema
no se han podido identificar los factores que pre- familiar fue considerado en ambos estudios. En el
dicen la respuesta al tratamiento, bien porque este estudio de Lask y Matthew (1979) se obtuvieron
aspecto no fue directamente abordado en los tra- mejoras en la función pulmonar y en el autorre-
bajos (Mass et al., 1992), bien porque no se ha gistro de sibilancias entre los niños cuyas familias
podido en-contrar relación con factores demográ- habían recibido seis horas de intervención duran-
ficos (sexo, edad), clínicos (duración del asma, te un período de cuatro meses. Por su parte, Gus-
© Ediciones Pirámide
TABLA 1.3
Estudios controlados de BF de parámetros de función pulmonar para pacientes asmáticos

Muestra (núm. y Condiciones Frecuencia


Estudio Medidas Resultados
características) de tratamiento y duración

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Khan et al. GE: diez (cinco reac- GE: BF FEV1 basal y durante GE: cinco sesiones de Núm. ataques. pre > post en GE y GC.
(1974) tores a la sugestión broncoconstricción inducida. BF en situación basal y
y cinco no reactores). diez sesiones de BF en GE < GC.
situación de Duración ataques. NS.
GC: diez (ídem). GC: sin tratamiento. broncoconstricción. Uso medicación. pre > post en GE.

Entre ocho y 15 Núm. visitas pre > post en GE.


años. urgencia.
Vachon GE1: siete. GE1: BF TRR contingente. TRR. pre > post en GE1.
y Rich GE2: seis. GE2: BF TRR no contingente.
(1976) Adultos.
Asma leve.
Khan GE-R: 20, reactores GE-R: BF FEV1 basal y durante GE-R y GE-NR: Núm. ataques. pre > post en GE-R,
(1977) a la sugestión. broncoconstricción inducida. entre cinco y ocho sesio- GE-NR y GC-R.
GE-NR: 20, no GE-NR: BF FEV1 basal y nes BF de 50 minutos en GE-NR < GC-NR.
reactores. durante broncoconstricción situación basal y diez Duración ataques. GE-NR < GC-NR.
inducida. sesiones de BF en situa- Núm. visitas urgencia. NS.
GC-R: 20, reactores. GC-R: lista de espera. ción de broncoconstric- Núm. hospitalizaciones. NS.
GC-NR: 20, GC-NR: lista de espera. ción. GC-R y GC-NR: Uso medicación. NS.
no reactores. cinco sesiones sólo de Severidad asma. pre > post en GE-R,
Entre ocho y 15 registro de la función GE-NR y GC-R.
años. pulmonar. GE-NR < GC-NR.
Steptoe GE1: ocho GE1: BF TRR. En todos los grupos: TRR. pre > post en GE1.
et al. (18-20 años), sanos. cuatro sesiones con
(1981) GE2: ocho GE2: instrucciones sólo, cuatro ensayos de tres Gran variabilidad en GE3:
(18-20 años), e intrucciones + BF TRR. minutos. pre > post en cuatro
sanos. pacientes
GE3: ocho GE3: BF TRR. y pre < post en cuatro.
(18-58 años) FEV1. NS.
asmáticos sin uso PEFR. pre > post en GE1.
de esteroides.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial

NS pre-post GE3.
/ 41
TABLA 1.3 (continuación)
42 /

Muestra (núm. y Condiciones Frecuencia


Estudio Medidas Resultados
características) de tratamiento y duración

Janson- GE: ocho. GE: BF TRR contingente. En todos los grupos: cin- TRR. pre > post en GE.
Bjerklie GC: siete. GC: BF TRR no contingente. co sesiones, con cinco
y Clarke ensayos de cuatro minu- Raw. NS.
(1982) Entre 18-40 años. tos, durante dos semanas. FRC. NS.
Erskine- Estudio 1: nueve. Est. 1: BF TRR. Est. 1: ocho sesiones, TRR. NS.
Milliss con cuatro ensayos de PEFR. NS.
y Cleary tres minutos, durante FEV1. NS.
(1987) cuatro semanas. FVC. NS.
Severidad subjetiva. NS.
Síntomas asma. NS.
Reversibilidad vías NS.
aéreas (salbutamol).
Estudio 2: diez (asma Est. 2: BF TRR intensivo Est. 2: una sesión, con TRR. NS.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

con precipitantes (una sesión). 24 ensayos de dos PEFR. NS.


emocionales). minutos. FEV1. pre > post.
FVC. NS.
Entre 15-60 años. Severidad subjetiva. NS.
Asma moderada o Síntomas asma. NS.
severa. Reversibilidad vías NS.
Personalidad con aéreas (salbutamol).
tendencia al
neuroticismo.
Mass et al. Trece. GE: BF TRR. Doce sesiones, con 24 TRR. pre > post en
(1992) ensayos de 90 segundos tres pacientes. Gran varie-
Entre 19-66 años. durante cuatro semanas. Actividad EMG dad interindividual en
Asma leve, frontal. TRR. p < 0,05 pre > post
moderada y severa. en un sujeto.
Mass et al. Quince. GE: BF TRR. Doce sesiones, con 24 TRR. pre > post en siete
(1993) ensayos de 90 segundos pacientes,
durante cuatro semanas. pre < post en dos.
Uso medicación. pre > post en tres
Entre 19-66 años. pacientes,
pre < post en dos,
Asma leve, pre < seg en dos.
moderada y severa.

© Ediciones Pirámide
© Ediciones Pirámide
TABLA 1.3 (continuación)

Muestra (núm. y Condiciones Frecuencia


Estudio Medidas Resultados
características) de tratamiento y duración

Mass et al. FEV1. pre > post en dos pacien-


(1993) tes, pre < post en dos,
pre < seg en 1.
Percepción pre > post en tres
subjetiva de disnea. pacientes, pre < post
en dos, pre > seg en uno,
pre < seg en dos.
Actividad general. pre > post en dos
pacientes, pre < post en
uno, pre < seg en tres.

TRR = resistencia respiratoria total. PEFR = pico máximo de flujo espirado. FEV1 = volumen máximo de flujo espirado durante el primer segundo de
espiración forzada. FVC = capacidad vital forzada. Raw = resistencia de las vías aéreas. FRC = capacidad funcional residual. Sig. = diferencias significa-
tivas. NS = diferencias no significativas. Seg = seguimiento.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial
/ 43
44 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

tafsson et al. (1986) encontraron que los niños desarrollado una ingente cantidad de programas de
cuyas familias recibieron ocho meses de interven- intervención en los que se combinan componen-
ción mejoraron significativamente en la evaluación tes educativos con distintas técnicas comportamen-
pediátrica, la reducción de síntomas, la toma de tales. Estos programas han llegado a constituirse
medicación y el impacto del asma en la vida diaria. en el campo más amplio de intervención no far-
Aunque estos estudios no consideran el mismo macológica en este trastorno, si bien los trabajos
tipo de variables de resultado, coinciden en infor- publicados hasta el momento no configuran un
mar que la terapia familiar puede ser utilizada como grupo homogéneo y manifiestan considerables
tratamiento adjunto a la terapia farmacológica en variaciones en los elementos que conforman el
niños con asma severa. Sin embargo, estos dos tra- programa de tratamiento, el grado de estructura-
bajos presentan algunas deficiencias metodológi- ción del proceso, el diseño de la intervención, la
cas entre las que cabe destacar la falta de defini- metodología utilizada para la evaluación de los
ción del componente efectivo de la terapia familiar resultados, la población a la que se dirigen y el
en el tratamiento del asma, la ausencia de control ámbito y las características de su aplicación. Toda
del posible efecto de otros factores implícitos en esta variabilidad, unida a la deficiente descripción
la intervención como el manejo del estrés, la defi- de algunos de los programas publicados, ha difi-
ciente estandarización de algunos de los instrumen- cultado la valoración de su eficacia (Sudre, Jac-
tos utilizados para evaluar la eficacia de la técnica quemet, Uldry y Perneger, 1999). No obstante, los
y la pérdida de datos que afecta a la validez de datos experimentales que se han ido acumulando
algunos de los resultados. En consecuencia, aunque en el amplio número de estudios controlados rea-
los resultados de estos trabajos son prometedores, lizados permiten extraer algunas conclusiones re-
la escasez de estudios y las limitaciones metodo- lativas a la valoración de los lugares y las formas
lógicas anteriormente apuntadas sitúan la eficacia de aplicación preferentes, la identificación de al-
de la terapia familiar en el tratamiento del asma gunos de los componentes críticos de este tipo de
en fase experimental, requiriéndose un mayor nú- tratamiento y la determinación del efecto de los
mero de investigaciones con criterios metodológi- programas en función de las características de los
cos rigurosos para confirmar la utilidad de este pacientes.
tipo de intervención en la reducción de los sínto-
mas del asma.
6.1. Lugares y formas de aplicación
La investigación que ha evaluado los progra-
6. PROGRAMAS DE AUTOMANEJO mas de automanejo para el asma se ha llevado a
cabo en diferentes contextos que incluyen el ám-
La actual situación de cuidado y tratamiento del bito escolar (Parcel, Nader y Tiernan, 1980; Evans
asma bronquial, descrita como una «paradoja mo- et al., 1987), campamentos de verano para padres
derna» según la cual, a pesar del incremento en el y niños asmáticos (Sosin, 1991), contextos clíni-
conocimiento de la patofisiología del asma y la cos, ya sea en la consulta del especialista (Evans
disponibilidad de potente medicación antiasmáti- et al., 1987) o en servicios de urgencia (Maiman,
ca, las tasas de morbilidad y mortalidad debidas a Green, Gibson y MacKenzie, 1979; Levy, Robb,
la enfermedad se han incrementado (Clark, 1998), Allen, Doherty, Bland y Winter, 2000), e incluso
ha llevado al reconocimiento de que una buena se han utilizado en contextos comunitarios (Fis-
formación del médico y el establecimiento de pres- her et al., 1994; Garrett, Fenwick, Taylor, Mitchell,
cripciones correctas no garantizan el control del Stewart y Rea, 1994). Hasta la fecha no hay una
asma, siendo necesario contar con la colaboración evidencia clara de cuál puede ofrecer los mejores
y la participación activa de los pacientes en el resultados, ya que cada uno presenta ventajas y
marco del automanejo. Con este objetivo se ha limitaciones específicas, por lo que deben selec-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial / 45

cionarse en función de la población a la que se kinson, Davison, Jones y Hawtin, 1988). En una
dirigen y de las metas educacionales que preten- revisión reciente llevada a cabo sobre este tema,
den ser alcanzadas (Partridge y Hill, 2000). Gibson et al. (2001a), tras seleccionar 11 ensayos
También los formatos de aplicación han sido clínicos controlados en los que se estudiaba el efec-
diferentes, utilizando tanto la aplicación individual to de programas informativos sobre medidas de sa-
(Vázquez y Buceta, 1993c) como la administra- lud en adultos con asma, concluyeron que aunque
ción en grupos (Evans et al., 1987; Indinnimeo et se incrementaba el conocimiento sobre la enfer-
al., 1987; Carson, Council y Schauer, 1991) e in- medad, no se reducían las hospitalizaciones, visi-
cluso ambas formas combinadas (Fireman, Friday, tas al médico, uso de medicación o absentismo es-
Gira, Vierthaler y Michaels, 1981). El apoyo ex- colar o laboral debido al asma, y sólo se observaban
perimental actualmente disponible sugiere que mejoras en la percepción de los pacientes de los
adaptar el programa de intervención a las necesi- síntomas experimentados.
dades individuales parece la forma más efectiva El examen de los datos aportados por la lite-
de producir un cambio de conducta, si bien cierto ratura pone de manifiesto que para la consecución
grado de singularización de la educación puede ser de cambios positivos significativos en parámetros
conseguida en cualquiera de los formatos (Wilson, de morbilidad en asma es necesario complemen-
1997). Atendiendo a esta consideración, la inter- tar el componente informativo con entrenamien-
vención en grupo puede aportar ventajas al ser más to en automanejo que comprenda autorregistro de
fácil de administrar, proporcionar apoyo social, función pulmonar y/o síntomas (Charlton, Charl-
facilitar la exposición a modelos y mantener una ton, Bloomfield y Mulle, 1990; Côté et al., 1997;
mejor relación coste-beneficio, si bien en algunos Cowie, Revitt, Underwood y Field, 1997; Tur-
pacientes con necesidades especiales debe recu- ner, Taylor, Bennett y Fitzgerald, 1998), planes
rrirse a las sesiones individuales (Fitzgerald, 1992). de acción escritos, individualizados para cada pa-
ciente, en los que se le informe de cuándo y cómo
modificar la medicación y cuándo y cómo acce-
6.2. Componentes críticos incluidos
der a los servicios sanitarios en respuesta al em-
en los programas de automanejo
peoramiento de los síntomas (Stach, 2000), y téc-
nicas para mejorar la adherencia a la medicación.
Hasta los años ochenta, la mayoría de los pro- Entre estas últimas, las que han obtenido mayor
gramas se basaban casi exclusivamente en el com- apoyo empírico han sido el autorregistro (Spec-
ponente educativo bajo la asunción de que el tor, 1985; Weinstein y Cuskey, 1985), el feedback
incremento en el conocimiento del asma en los pa- del grado de adherencia (Spector et al., 1986) y
cientes llevaría a una reducción en morbilidad (Fi- la negociación y el contrato (Weinstein, Faust,
reman et al., 1981). En estos programas se pro- McKee y Padman, 1992). Además, puesto que uno
porcionaba información sobre el asma, sus causas de los hechos singulares del manejo farmacoló-
y su tratamiento utilizando distintos procedimien- gico del asma ha sido la terapia de inhalación,
tos que incluían material escrito (Rakos, Grodek los pacientes deben ser entrenados en el desarro-
y Mack, 1985), audiovisual (Moldofsky, Broder, llo de las habilidades necesarias para la utiliza-
Davies y Leznoff, 1979; Mulloy, Albazzaz, War- ción de los dispositivos para la administración de
ley y Harvey, 1987) o programas informáticos fármacos inhalados, dado que una técnica inco-
(Huss, Salerno y Huss, 1991). Sin embargo, ya a rrecta daría lugar a que una dosis inferior a la óp-
mediados de la década de los ochenta algunos tra- tima fuese la que finalmente alcanzase las vías
bajos planteaban que aunque estos programas me- respiratorias de los pacientes. Por ello, los pro-
joraban el conocimiento de los pacientes, su im- gramas de automanejo deben incluir estrategias
pacto en morbilidad no estaba bien establecido de intervención para mejorar el uso del inhalador
(Hilton, Anderson, Sibbald y Freeling, 1986; Jen- tal y como es aconsejado por el National Asthma
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46 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Education Program (National Asthma Education desto impacto de la intervención sobre una condi-
Program Expert Panel, 1991). Entre las técnicas ción clínica cuyo rango de reducción en morbili-
más eficaces para la consecución de este objeti- dad es bastante pequeño.
vo se incluye el moldeado, el modelado, el feed- El estudio de Clark, Feldman, Evans, Wasilews-
back y el reforzamiento (Marion, Creer y Burns, ki y Levison (1984) supuso la primera demostra-
1983; Croft, 1989). ción de cómo la restricción de la evaluación a
Gibson et al. (2001b), tras revisar 24 estudios subgrupos estratificados en función de la severi-
controlados en los que se combina el componente dad puede mostrar efectos diferenciales de la in-
educativo con las estrategias de intervención com- tervención. En este trabajo, 310 niños asmáticos
portamental, concluyeron que los efectos sobre fueron divididos en dos grupos, uno de los cuales
hospitalizaciones, visitas de urgencia y visitas no recibió un programa de automanejo para el asma
programadas al médico debidas al asma, absentis- mientras el otro permanecía como grupo control.
mo escolar o laboral y episodios de asma noctur- Cuando ambos grupos fueron comparados, no se
nos fueron estadística y clínicamente relevantes. observaron diferencias significativas en morbili-
No obstante, todavía permanece sin determinar el dad tras el tratamiento. Sin embargo, cuando la
valor relativo de cada uno de estos componentes comparación fue restringida a niños con hospita-
tomado de forma aislada, así como el valor de su lizaciones previas, el grupo que recibió el programa
aplicación simultánea (Make, 1994). mostró reducciones significativas en los parámetros
de morbilidad. El alto nivel de hospitalizaciones
no sólo puede ser un indicador del grado de seve-
6.3. Efecto de los programas
ridad del asma, sino también del bajo nivel de prác-
según la población
ticas de cuidado. En esta línea, Vázquez y Buceta
a la que se dirigen
(1993c), al evaluar la eficacia de un programa de
Las primeras revisiones (Howland, Bauchner y automanejo en un grupo de niños con asma de in-
Adair, 1988) y metaanálisis (Bernard-Bonnin, Sta- tensidad leve-moderada en función del alto o bajo
chenko, Bonin, Charette y Rousseau, 1995) que nivel de ejecución de conductas adecuadas para el
se llevaron a cabo tras evaluar el impacto de los control de la enfermedad, observaron que en el
programas de automanejo para el asma en pacien- grupo con bajo nivel de prácticas de cuidado
tes pediátricos concluyeron que el efecto de esta el programa era eficaz para reducir la duración de
forma de intervención en parámetros de morbili- las crisis.
dad es pequeño y con escasa relevancia clínica. A partir de los años noventa se ha ido incre-
Por el contrario, el metaanálisis sobre programas mentando la aplicación de los programas de auto-
psicoeducativos en adultos realizado por Devine manejo a poblaciones con asma moderada o seve-
(1996) llega a la conclusión de que este tipo de ra (Côté et al., 1997; Bailey et al., 1999), frecuentes
intervención es eficaz para mejorar múltiples me- hospitalizaciones o visitas de urgencia (Blixen,
didas de función en pacientes con asma. Una po- Hammel, Murphy y Ault, 2001) y déficit en habi-
sible variable explicativa para estos resultados dis- lidades de autocuidado (Colland, 1993; Hoskins,
crepantes es la consideración del nivel de severidad Neville, Smith y Clark, 1996). En estos trabajos
del tipo de población al que se han dirigido los los programas se han mostrado eficaces para re-
programas de intervención. De hecho, tanto How- ducir la frecuencia y/o intensidad de los síntomas
land et al. (1988) como Bernard-Bonnin et al. asmáticos (Hoskins et al., 1996; Legorreta, Leung,
(1995) coinciden al afirmar que la ausencia de re- Berkbigler, Evans y Liu, 1999; Bartholomew et
sultados en la mayoría de los estudios con pobla- al., 2000), los síntomas nocturnos (Colland, 1993),
ción pediátrica puede ser debida a que se ha traba- las visitas de urgencia (Colland, 1993), las hos-
jado con pacientes con asma leve o moderada, y pitalizaciones (Mayo, Richman y Harris, 1990;
bajo estas circunstancias es lógico esperar un mo- Yoon, McKenzie, Bauman y Miles, 1993), el ab-
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial / 47

sentismo escolar (Colland, 1993) y el absentismo hiperreactividad bronquial sobre el que distintos
laboral (Boulet, Boutin, Côté, Leblanc y Lavio- factores psicológicos pueden actuar precipitando
llete, 1995). o exacerbando las crisis y/o incidiendo en distin-
En este grupo de pacientes, aunque estos pro- tos parámetros de morbilidad establece la nece-
gramas pueden resultar inicialmente costosos de sidad de enfocar el tratamiento de este trastorno
aplicar y evaluar, hay evidencia de la buena rela- desde una perspectiva multicomponente e indi-
ción coste-beneficio que presentan, dado su signi- vidualizada. La terapéutica del paciente asmáti-
ficativo impacto sobre la reducción de servicios co se plantea como un programa de intervención
de cuidado de salud y tasas de absentismo laboral. multicomponente en la medida en que requiere
En una revisión llevada a cabo por Partridge y Hill abordar los distintos factores implicados en el
(2000), la relación coste-beneficio en los estudios mantenimiento y curso de su problema. En con-
publicados oscila en un rango que abarca des- secuencia, junto a la terapia farmacológica a la
de 1:2,5 a 1:11,22 dólares, si bien es preciso tener que habitualmente están sometidos estos pacien-
en cuenta que la mayoría de los estudios que se tes, puede ser necesario adjuntar distintas técni-
refieren a la eficiencia cubren sólo el año inicial cas de intervención psicológica para lograr el
de tratamiento, por lo que la relación coste-efecti- control óptimo de la enfermedad. Además, el di-
vidad de estos programas podría haber sido infra- seño del programa de tratamiento debe ser indi-
valorada al no considerar su efecto después del año vidualizado para atender a las peculiaridades de
inicial tras la aplicación de la intervención (Traut- cada paciente, que determinarán tanto el tipo y
ner, Richter, Berger, Bernstein y Second, 1993). dosis de fármacos que deben administrarse como
En resumen, la evidencia empírica actualmen- la estrategia de intervención psicológica que será
te disponible avala la eficacia de los programas de necesario aplicar. Esta consideración es coherente
automanejo que combinan componentes informa- con los datos acumulados en el cuerpo de inves-
tivos y distintas técnicas comportamentales para tigación referido al estudio del efecto de los fac-
mejorar conocimientos y reducir morbilidad en tores psicológicos en asma bronquial, que mues-
pacientes severos y/o con déficit en habilidades tran a la población de asmáticos como un grupo
de autocuidado. No obstante, puesto que se trata altamente heterogéneo. No obstante, esta pecu-
de programas multicomponentes en los que no liaridad no siempre ha sido tenida en cuenta en
siempre existen referencias precisas sobre su na- la investigación sobre la eficacia terapéutica de
turaleza y procedimientos, y dado que no se ha de- las técnicas psicológicas, y puede ser parcialmente
terminado cuáles son las estrategias necesarias responsable de algunos de los resultados discre-
y/o suficientes para producir el cambio terapéuti- pantes obtenidos en diferentes trabajos. A pesar
co, estos paquetes de intervención sólo pueden ca- de ello, los datos que se han ido aportando en la
talogarse como probablemente eficaces, siendo ne- literatura sobre el tema han permitido definir la
cesario continuar la investigación en este campo eficacia de algunas estrategias de intervención
para determinar cómo se podrían optimizar los ni- (por ejemplo, técnicas de relajación o programas
veles de eficacia y eficiencia y estableciendo qué de automanejo) en función de ciertas variables del
forma deberían tomar (número de niveles de ac- sujeto, planteando que la valoración de sus efec-
ción y planes de intervención) en función de la tos debe ser restringida en términos de especifi-
población a la que se dirigen. cidad.
En este marco de intervención terapéutica, la
evidencia empírica derivada de las investigacio-
7. CONCLUSIONES nes controladas señala como intervenciones pro-
bablemente eficaces los programas de automane-
La formulación del asma como una enferme- jo en pacientes con asma severa o pobremente
dad con un sustrato biológico de inflamación e controlada y las técnicas de relajación en pacien-
© Ediciones Pirámide
48 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

tes con un componente emocional asociado a la nocimiento permitirá avanzar en el refina-


evolución del trastorno. También el BF EMG fron- miento de los procedimientos de interven-
tal se presenta como una técnica de eficacia pro- ción y en la mejora de su eficacia.
bada, mientras que el BF EMG torácico, el BF de e) Se requiere mayor investigación sobre
la arritmia del seno respiratorio, el BF de paráme- los efectos diferenciales de las distintas
tros de función pulmonar y la terapia familiar se técnicas que se incluyen en un paquete
encuentran aún en fase experimental. multicomponente y, más aún, sobre las di-
Aunque la investigación realizada hasta el mo- ferentes combinaciones particulares o se-
mento dibuja un posible perfil de actuación tera- cuencias concretas de los componentes que
péutica, es necesario continuar avanzando hasta optimicen los resultados con pacientes es-
determinar cuál es la terapéutica de elección en el pecíficos. Se trataría de emparejar a los
tratamiento del asma, debiendo dar respuesta a sujetos con aquellas formas de tratamien-
importantes cuestiones que todavía permanecen to más adecuadas a sus características clí-
pendientes de resolver, y entre las que pueden des- nicas y psicológicas.
tacarse las siguientes: f) Por último, es preciso avanzar en nuevas
líneas de trabajo en las que se aborden aso-
a) Con escasa frecuencia se ha utilizado ciaciones entre trastornos psicológicos y
un diseño que incluya grupos placebo o que asma bronquial que pueden afectar al cur-
contemple el diferente grado de atención que so de la enfermedad. Así, por ejemplo, se
pueden recibir los sujetos asignados a los ha puesto de manifiesto en distintas inves-
grupos experimental y control. Este aspecto tigaciones la alta prevalencia de depresión
puede ser particularmente importante cuan- (Yellowlees y Ruffin, 1989; Mrazek, 1992)
do se trabaja con la población de pacientes y trastorno de pánico (Perna, Bertani, Po-
asmáticos, dada la demostrada reactividad liti, Colombo y Bellodi, 1997) en pacien-
que algunos pacientes pueden presentar a las tes asmáticos, y su importante efecto en la
expectativas (Sodergren y Hyland, 1999). morbimortalidad por asma (Mohan, Harri-
b) No siempre se incluyen períodos de segui- son, Badminton, Mildenhall y Wareham,
miento suficientemente prolongados (tenien- 1996; Carr, 1999). Sin embargo, hasta el
do en cuenta la naturaleza intermitente y momento, aunque se han propuesto algu-
variable que caracteriza este desorden) para nas formas de intervención (Feldman, Giar-
determinar con adecuados niveles de fiabi- dino y Lehrer, 2000), no se han llevado a
lidad la eficacia de la técnica a evaluar. cabo estudios experimentales específi-
c) Sería conveniente la protocolización de al- camente dirigidos a tratar estas condicio-
gunos programas que se han mostrado efi- nes de comorbilidad.
caces, ya que mientras que algunos de los
tratamientos comentados cuentan con una La corrección de algunas deficiencias metodo-
estructura y unos parámetros bastante de- lógicas que se presentan en el estado actual de la
finidos (por ejemplo, técnicas de relajación investigación en este campo, la profundización en
o biofeedback), otros carecen de tal preci- el estudio de la especificidad de las estrategias tera-
sión (por ejemplo, terapia familiar o pro- péuticas y su mecanismo de actuación y la apertura
gramas de automanejo). Se trataría de que de nuevas áreas de intervención (como la aplica-
estos últimos se desarrollasen como proto- ción de programas terapéuticos para las condicio-
colos de intervención que asegurasen la nes de comorbilidad) sin duda contribuirán a incre-
máxima eficacia y eficiencia. mentar la eficacia de la intervención psicológica en
d) Es necesario profundizar en el estudio de el asma bronquial mediante el desarrollo de trata-
los mecanismos por medio de los cuales se mientos especializados para subgrupos de pacien-
produce el éxito terapéutico, ya que su co- tes con necesidades diferentes.
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial / 49

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en el cáncer
ANTONI FONT GUITERAS
2
1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Y En síntesis, los conocimientos científicos que
DELIMITACIÓN DE ÁREAS constituyen la psicología oncológica pueden agru-
Y OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN parse en tres grandes apartados:
PSICOLÓGICA
1. Papel de los factores psicológicos en la etio-
El cáncer es una enfermedad compleja, frecuen- logía y curso del cáncer.
te —en los países occidentales, una de cada cuatro 2. Consecuencias psicológicas y procesos de
personas contrae esta enfermedad—, en muchas oca- adaptación en cáncer.
siones crónica, que suele exigir un tratamiento difí- 3. Intervenciones psicológicas.
cil y agresivo y con posibilidades de evolución muy
diversas. En esta revisión nos restringiremos al tercer
Los pacientes de cáncer son personas normales apartado. A nuestro entender, y tal como ya indi-
a nivel psicológico, aunque pueden presentar las camos en otro lugar (Font, 1988, 1994), el objetivo
mismas psicopatologías que el resto de la población. fundamental de las diferentes intervenciones psi-
Suelen mostrar las reacciones de estrés propias de cológicas es que el paciente diagnosticado de cán-
una situación amenazante, cambiante y que persis- cer reciba apoyo a fin de mantener o recuperar la
te en el tiempo, así como diversas estrategias de calidad de vida que pueda resultar alterada por la
afrontamiento y adaptación. Así pues, en función enfermedad y/o su tratamiento. Enfoques simila-
de qué problemas presenten los pacientes, la inter- res han sido propuestos por diferentes autores. Así,
vención psicológica puede orientarse al tratamien- Andersen (1992) señala que el paciente de cáncer
to psicopatológico propio de la psicología clínica y debe ser tratado para conservar una buena calidad
la psiquiatría o bien a restablecer la calidad de vida de vida, en ausencia de alteraciones emocionales
que está siendo alterada por la enfermedad y/o su de ansiedad y/o depresión. Owen et al. (2001) con-
tratamiento; es decir, ayudar a los pacientes en el sideran que es necesario mantener la menor alte-
proceso de afrontamiento y adaptación a la enfer- ración posible a nivel social, familiar y laboral.
medad. En este segundo caso hablaríamos de apo- Fawzy (1999) y Fawzy et al. (1995, 1998) especi-
yo psicológico y estrategias de intervención propias fican de manera más explícita los objetivos de la
de la psicología oncológica, entendiendo esta últi- intervención señalando que se trata de ayudar a
ma como un campo multidisciplinar dentro de la los pacientes a soportar mejor el diagnóstico y el
psicología (clínica, de la salud, social, experimen- tratamiento, disminuir las sensaciones de alinea-
tal, educativa, etc.) cuyo objeto de estudio son las ción, aislamiento, indefensión y abandono, redu-
diferentes dimensiones psicológicas en relación con cir la ansiedad producida por los tratamientos y
el cáncer. clarificar las percepciones o informaciones erró-

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58 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

neas acerca de su enfermedad. Folkman y Greer fermedad avanzada y terminal, fase de duelo o re-
(2000) proponen que, en general, el objetivo bási- misión. Para cada una de estas fases se han descri-
co los tratamientos psicológicos en las enferme- to numerosos problemas psicosociales y necesida-
dades graves debe ser el mantenimiento del bien- des de adaptación en pacientes y familiares. Por
estar psicológico. En la rutina oncológica cotidiana lo tanto el objetivo común será mantener o recu-
los médicos y el personal de enfermería se ven con- perar la calidad de vida (en los niveles de sinto-
tinuamente confrontados con situaciones de nece- matología física, autonomía y hábitos cotidianos,
sidad emocional y tratan de ayudar a los pacientes nivel familiar y social y nivel psicológico-emocio-
en la medida de sus posibilidades, no sólo en fun- nal) que está siendo afectada por la enfermedad o
ción de la formación recibida (siempre queda el su tratamiento (Font, 1988, 2000).
sentido común) sino también a nivel de espacio
y tiempo disponible para atender a este tipo de
1.1.1. Fase de diagnóstico
necesidades. Evidentemente en el contexto del pre-
sente trabajo nos referimos a otro tipo de inter- El diagnóstico constituye siempre un impacto
vención psicológica: aquella que se aplica de emocional, una crisis o la temida confirmación de
manera sistemática por parte de psicólogos o psi- una sospecha a veces largamente mantenida. La
coterapeutas o profesionales con la correspondiente persona se confronta con la propia mortalidad y
formación psicológica. En todo caso, las interven- se experiencia la vida como más limitada en el
ciones psicológicas en cáncer deben considerarse tiempo. Pueden aparecer reacciones de increduli-
medidas de soporte complementarias, que no sus- dad, miedo, ansiedad y depresión, así como una
titutivas de los procedimientos médicos. serie de necesidades cognitivo-informativas que los
pacientes formulan de manera más o menos explí-
cita, como el porqué de la enfermedad, por qué a
1.1. El porqué de las intervenciones
mí, se podría haber evitado, etc. El estrés es espe-
psicológicas
cialmente elevado en los primeros días, sobre todo
Las exploraciones médicas, la espera de resul- si la persona no consideraba esta posibilidad de
tados, la confirmación del diagnóstico, las inter- resultado diagnóstico, y suele remitir al cabo de
venciones quirúrgicas, los tratamientos de cirugía, una o dos semanas (Loscalzo y Brintzenhofeszoc,
quimioterapia o radioterapia, los controles anua- 1998). Cómo se proporciona la información y, so-
les, etc., suponen importantes situaciones de es- bre todo, los contenidos de la misma y la relación
trés para pacientes y familiares, que tienden a cro- comunicativa que se establece con el profesional
nificarse en una especie de carrera de obstáculos. de la medicina influirán directamente en el proce-
Teniendo en cuenta los datos aportados por nu- so de adaptación a la nueva situación. Al princi-
merosos estudios a lo largo de las últimas déca- pio los pacientes suelen presentar dificultades para
das, al menos una cuarta parte de los pacientes de realizar las actividades cotidianas por problemas
cáncer necesitan apoyo psicológico (Fertig, 1997; de concentración y motivación. En esta fase exis-
Goldberg et al., 1992; Holland, 1989, 1992, 1998; ten grandes necesidades de información sobre lo
Maguire, 1980, 1985, 2000; Pinder et al., 1994; que pasará, las opciones de tratamiento, etc. La
Razavi et al., 1989, etc.). Independientemente de elevada ansiedad interfiere con la necesidad de
la controvertida posibilidad de que el apoyo psi- tomar importantes decisiones bien reflexionadas
cológico pueda contribuir o no a mejorar la super- y sopesadas en poco tiempo. Generalmente se tra-
vivencia del cáncer, las intervenciones psicológi- ta de conflictos evitación-evitación, con resulta-
cas pretenden, en primer lugar, responder a las dos inciertos. Como señala Fawcy (1999), en esta
necesidades psicológicas que presentan los pacien- fase el tratamiento psicológico debe orientarse a
tes en las diferentes fases de la enfermedad: diag- la información y a anticipar las situaciones y cómo
nóstico, tratamiento, intervalo libre, recidiva, en- afrontarlas.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 59

1.1.2. Fase de tratamiento médico res ya no son los mismos. La ayuda psicológica
puede orientarse a reducir las secuelas subjetivas
Psicológicamente, en esta fase los pacientes de la enfermedad y mejorar la readaptación a la
suelen sentirse esperanzados y protegidos porque vida cotidiana. También el contacto con otros pa-
se está haciendo algo, se está atacando una en- cientes afectados se ha mostrado útil para dismi-
fermedad amenazante con métodos agresivos. Por nuir emociones negativas (van der Borne et al.,
otra parte, las principales dificultades dependen 1987).
de los efectos secundarios que se generan ante
los tratamientos. Es frecuente observar una im-
portante variabilidad individual, lo que sugiere 1.1.4. Recidiva
que la capacidad de adaptación y los estilos de En general, el diagnóstico de recidiva, compa-
afrontamiento son factores psicológicos modula- rable al diagnóstico inicial, eleva aún más los ni-
dores a tener en cuenta. Los problemas dependen veles de ansiedad y los pacientes presentan mayo-
en parte del tipo de tratamiento (náuseas condi- res preocupaciones por el futuro inmediato, más
cionadas ante la quimioterapia, trastornos de la temor a que la vida se esté acabando y mayores
imagen corporal después de la cirugía, etc.), mien- sentimientos de tristeza y depresión. Nuevamente
tras que otros son comunes a las diferentes tera- puede haber una gran pérdida de la sensación de
pias, como el miedo, la fatiga y la situación para- control sobre la situación, y hay que volver a ma-
dójica de, con frecuencia, sentirse mucho peor que nejar la generalmente compleja información sobre
antes de los tratamientos. El apoyo psicológico las opciones (ahora menores) de tratamiento. Al-
debe orientarse a mejorar el control de síntomas, gunos pacientes en cambio creen que si ya han
analizar la información que está asimilando el superado la enfermedad una vez, lo volverán a
paciente (para corregir informaciones o interpre- conseguir. En todo caso, el tratamiento de la reci-
taciones erróneas) y aumentar la percepción de diva suele incrementar aún más el desgaste físico
posible beneficio de los tratamientos. Ante trata- y emocional de los pacientes. El tratamiento psi-
mientos prolongados, algunos pacientes intentan cológico en esta fase tiene dos objetivos funda-
hacer frente también a las demandas de las situa- mentales: potenciar la comunicación con el médi-
ciones sociales, familiares y laborales, siendo co y dar salida a los problemas emocionales de
necesaria una importante capacidad para conec- miedo y frustración ante la nueva situación.
tar y desconectar entre los diferentes roles. La
ayuda psicológica puede dirigirse en estos casos
a ampliar o mejorar las estrategias de afronta- 1.1.5. Enfermedad avanzada
miento de pacientes y/o familiares. Los pacientes presentan necesidades diferencia-
das en función de la información de que disponen
1.1.3. Intervalo libre de enfermedad o intuyen respecto al pronóstico. Algunos pacien-
tes claudican y esperan el desenlace final de ma-
En esta fase los pacientes son más conscien- nera pasiva, otros se muestran frustrados y agresi-
tes de las secuelas de los tratamientos, y pueden vos, otros sienten la necesidad de despedirse de
sentirse más vulnerables y desprotegidos cara a personas, lugares y/o actividades, en otros se acti-
un futuro que se presenta como bastante incierto van reproches contra ellos mismos o el sistema
por el miedo a una posible recurrencia, temor que sanitario por no haber evitado la situación. El mie-
se incrementa ante los controles rutinarios perió- do y la sensación de fracaso pueden ser muy in-
dicos. Por otra parte, los pacientes deben enfren- tensos. Algunos pacientes o familiares buscan des-
tarse a la vuelta al mismo trabajo y/o las mismas esperadamente algún nuevo tratamiento aunque
responsabilidades domésticas, cuando, con fre- esté en fase experimental o sea necesario despla-
cuencia, la energía, las motivaciones y los valo- zarse de país. Otros recurren a medicinas alterna-
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60 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

tivas. En esta fase la intervención psicológica puede cias traumáticas (Carter, 1993; Varni et al., 1994;
dirigirse a ayudar al paciente en la revisión de los Weitzner et al., 1997).
valores y el sentido de la propia vida, expresar los
miedos y mantener la esperanza en controlar el 1.1.8. Remisión
sufrimiento. El apoyo psicológico se orienta tam-
bién a aceptar la dependencia de los demás man- Los pacientes que sobreviven al cáncer pueden
teniendo la sensación de ser una persona con un experimentar también necesidades psicológicas.
valor intrínseco y no verse a sí mismo como una Algunos necesitan estar en contacto con la enfer-
carga para los demás. medad y creen que deben ayudar a otras personas
afectadas, o sienten que no dar la espalda a la en-
fermedad es la mejor manera de continuar mante-
1.1.6. Fase terminal niéndola a raya. Otros en cambio prefieren olvi-
En esta fase es muy importante el control de darse del tema, aunque sea difícil por la cantidad
síntomas y atender a los pequeños detalles que de noticias e interés que genera el tema del cáncer
puedan todavía generar confort o satisfacción emo- en los medios de comunicación. Entre los pacien-
cional, implicando a los familiares en la medida tes más jóvenes puede haber más conciencia de
de lo posible. Generalmente los miedos que pre- las secuelas de la enfermedad y más miedo por el
sentan los pacientes se refieren más al sufrimiento futuro, transcurridos muchos años, que cuando fi-
asociado a la fase terminal que al hecho de que nalizaron los tratamientos.
van a morir. Proporcionar señales de seguridad
claras y concisas de que se va a controlar cual-
2. DESCRIPCIÓN, REVISIÓN
quier contratiempo evitando el dolor es esencial
Y VALORACIÓN DE LAS
para asegurar un cierto bienestar psicológico. Los
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
familiares pueden necesitar también apoyo psico-
lógico, porque en esta fase suelen llegar emocio- Las personas que tienen cáncer pueden benefi-
nalmente agotados y a veces con sentimientos con- ciarse de diferentes formas de intervención psicoló-
tradictorios ante el duelo anticipado («lo importante gica, que pueden clasificarse de la manera siguiente:
es que no sufra», «que no se entere», «que se aca-
be cuanto antes», etc.). El bienestar espiritual tam- • Intervenciones educativo-informativas.
bién debe incluirse en el necesariamente trata- • Intervenciones conductuales.
miento multidisciplinar de los pacientes terminales • Intervenciones psicoterapéuticas individuales.
(Cole y Pargament, 1999). • Intervenciones en grupo.

1.1.7. Duelo
Las intervenciones educativo-informativas con-
sisten en proporcionar información relevante so-
Los familiares que han acompañado al pacien- bre la enfermedad y su tratamiento y/o cómo
te durante mucho tiempo —con frecuencia años— afrontar los diferentes problemas, dónde obtener
en su lucha contra la enfermedad pueden presen- qué ayudas, etc. Por intervención conductual en-
tar necesidades de apoyo profesional tras el falle- tendemos la aplicación de la terapia de conducta
cimiento del ser querido, especialmente en el caso y sus diferentes modalidades con el objetivo de
de los padres de niños oncológicos o de la pérdida mejorar la calidad de vida de los pacientes de cán-
de la pareja a una edad joven. Los grupos de due- cer, por ejemplo, ayudar a un mejor control de
lo conducidos por profesionales pueden ayudar a las náuseas y vómitos anticipatorios relacionados
superar el dolor de estas personas, manejar la an- con la quimioterapia. Las psicoterapias individua-
siedad y aportar reflexiones compartidas sobre el les permiten intervenir de manera específica, se-
sentido (o falta de significado) de estas experien- gún la situación y necesidades de cada paciente.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 61

Implican un acompañamiento emocional con pro- personas compartan experiencias frente a una
puestas sobre cómo mejorar la respuesta de adap- misma enfermedad y se movilizan procesos de
tación del paciente en cada situación a la que tie- aprendizaje vicario. En la tabla 2.1 se indican los
ne que hacer frente a lo largo de la enfermedad. principales objetivos de la intervención psicoló-
En la intervención en grupo se facilita que las gica en cáncer.

TABLA 2.1
Principales objetivos de la intervención psicológica en cáncer

Tipo Objetivos principales Fase de la enfermedad

Educativo-informativa Mejorar la información y la participación Diagnóstico.


de los pacientes en la toma de decisiones.
Terapia conductual Control de síntomas, mejora del afronta- Tratamiento inicial, complemetario y recidiva.
miento conductual.
Psicoterapia Mejorar el ajuste emocional, facilitar la ex- Recidiva, enfermedad avanzada.
presión/discusión de aspectos personales y
vivenciales.
Terapia de grupo Facilitar la comunicación y el aprendizaje Intervalo libre, enfermedad avanzada.
vicario de estrategias, apoyo social.

2.1. Intervenciones educativo-informativas que le ayude a reducir la ansiedad generada por la


incertidumbre (Meyer y Mark, 1995), así como au-
Las personas no suelen informarse en profundi- mentar los recursos de afrontamiento, como los re-
dad sobre el cáncer, a menos que se vean directa o lacionados con la relación médico-paciente y el se-
indirectamente afectadas. Al principio muchos pa- guimiento de los tratamientos. Por ejemplo, como
cientes muestran un nivel de conocimiento sobre su señalan McQuellon et al. (1998), la información
proceso de enfermedad, las correspondientes necesi- puede reducir la ansiedad ante estímulos poco fa-
dades terapéuticas y los recursos de ayuda disponi- miliares e imprevisibles, como las primeras visitas
bles más bien escaso. Ello ha llevado a la realización médicas.
de estudios cuyo objetivo es proporcionar informa- Algunos pacientes retrasan o simplemente no
ción al paciente. La hipótesis básica es que dispo- formulan ninguna pregunta acerca de su enferme-
ner de información aplicando medidas educativas dad, pero incluso en estos casos es imprescindible
sobre la enfermedad proporcionará un mayor senti- que el paciente tenga alguna explicación de lo que
do de control o dominio de la situación («hay este le pasa y de lo que se le está haciendo. Hay que
problema, pero hay estas medidas terapéuticas») y estar seguros que el paciente no pregunta, porque
una menor indefensión. La información puede ser —al menos de momento— escoge una estrategia
de dos tipos: sobre la enfermedad y su tratamiento de afrontamiento de evitación y/o negación y no por-
(información técnico-científica) o sobre aspectos que no tiene oportunidades o no se siente seguro
psicosociales y formas de afrontamiento (informa- para ello. En cambio, otros pacientes solicitan al
ción sobre recursos de ayuda y cómo actuar frente médico y buscan información complementaria de
a la enfermedad). Con ello se pretende facilitar a manera activa y por diversos medios (Cassileth et
cada paciente la información adecuada y completa al., 1980). Es necesario tener en cuenta el estilo de
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62 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

afrontamiento de cada paciente y adaptar la infor- en pacientes evitativos informados. La evitación y


mación a él. Algunos estudios muestran lo inade- la negación se consideran estrategias de afronta-
cuado que resulta no tener en cuenta este aspecto. miento dirigidas a mantener el mejor funcionamiento
Por ejemplo, Gard et al. (1988) encuentran mayor posible de aquel paciente que no tiene o no percibe
número de efectos secundarios de la quimioterapia otras formas de luchar contra la enfermedad. En todo
caso no serán adaptativas en la medida en que las
TABLA 2.2 actitudes y comportamientos, además de no ajus-
tarse a la realidad, interfieran o disminuyan las po-
Intervención educativo-informacional: sibilidades que ofrecen los tratamientos médicos.
objetivos, contenidos y formatos Sí en cambio pueden ser adaptativas, al menos a
corto o medio plazo, en el sentido de que preservan
Objetivos el estado emocional del paciente. Por otra parte, hay
— Mejorar el conocimiento médico. que tener en cuenta que muchos médicos pueden
— Mejorar la adherencia a los tratamientos. tener dificultades primero para saber qué es lo que
— Mejorar los conocimientos sobre los recursos de realmente los pacientes quieren saber, segundo, para
ayuda (necesarios ahora o en otro momento de la explicarlo con claridad, y tercero, para tener tiem-
enfermedad). po para ello. Por todo ello, el tema de la informa-
— Mejorar los problemas de información/comunica- ción al paciente requiere un abordaje profesional
ción de los pacientes (counselling). específico que tenga en cuenta sus diversos efectos
y las necesidades diferenciadas de pacientes y fa-
Contenidos
miliares.
— Proporcionar información médica sobre:
• El diagnóstico. 2.1.1. Investigaciones sobre intervención
• El pronóstico. informativo-educativa
• El proceso de atención hospitalaria.
• Las modalidades de tratamiento, pros y contras. Un estudio pionero sobre los efectos de la infor-
• Los efectos secundarios de las terapias. mación, realizado por Jacobs et al. (1983) con pa-
— Proporcionar información psicosocial sobre: cientes de Hodking recién diagnosticados, compa-
ra el grupo intervención (información acompañada
• Las reacciones emocionales.
de folletos informativos y carta) con el grupo con-
• El proceso de adaptación a lo largo del tiempo.
• Los nuevos hábitos a seguir ante las secuelas de
trol (información convencional). En el seguimiento
los tratamientos. efectuado a tres meses se observó que el grupo in-
• Dónde y cómo recibir apoyo psicológico. tervención tenía un mayor conocimiento de su en-
• Dónde y cómo recibir apoyo económico-social. fermedad, menor ansiedad y menos problemas re-
lacionados con el tratamiento.
Formatos Rainey (1985) comparó el estado emocional de
— Conversación con el profesional de la salud (coun- 60 pacientes que recibían radioterapia por diferen-
selling). tes diagnósticos de cáncer. El grupo intervención
— Folletos informativos impresos. recibió una sesión informativa sobre la radiotera-
— Libros, revistas informativas. pia (presentación con diapositivas). Al finalizar la
— Material audiovisual (cintas de audio, vídeo). radioterapia sólo había diferencias respecto al co-
— Charlas informativas, conferencias, reuniones de nocimiento del tratamiento. En el seguimiento (en-
pacientes y/o familiares. tre cuatro y seis semanas después) estas diferen-
— Líneas telefónicas de ayuda. cias de conocimiento habían desaparecido, pero el
— Referencias de recursos a través de Internet (pági-
grupo intervención presentó menos trastornos afec-
nas web).
tivos (medidos con el POMS) y menos ansiedad.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 63

Gard et al. (1988) analizaron el efecto de pre- los grupos intervención (informadas solas o infor-
guntar por los posibles efectos percibidos en las madas con la familia) mostraron un mejor ajuste a
primeras sesiones de quimioterapia (grupo inter- la enfermedad que el grupo control, cinco meses
vención) comparado con grupo control (pregun- después.
tar por las dificultades de aparcamiento en el hos- North et al. (1992), en un estudio en que se com-
pital), en la vivencia (efectos secundarios) de las paran diferentes formas de proporcionar informa-
sesiones posteriores. Los pacientes de la condi- ción médica por parte de los oncólogos, conclu-
ción experimental presentaron náuseas y vómitos yen que grabar la entrevista con el oncólogo puede
más severos que los del grupo control. En cam- tener efectos positivos en el sentido de reducir la
bio, el estudio de Dodd publicado el mismo año ansiedad de los pacientes y ayudarles a retener
mostró la eficacia de proporcionar información mejor la información médica.
proactiva a los pacientes antes de recibir quimio- Jensen et al. (1993) evaluaron una estrategia
terapia, en el sentido de que incrementaban las informativa dirigida a que las pacientes de cáncer
conductas de autocuidados, en comparación con de mama (n = 34) dispusieran de información es-
el grupo que sólo recibía el tratamiento informa- crita acerca de los tratamientos neoplásicos antes
tivo convencional. de participar en un ensayo clínico. En el seguimien-
Un año después, Ali y Khalil (1989) publican to efectuado tres meses después se constató que la
un estudio realizado con pacientes con cáncer de información era recordada de manera precisa en
vejiga en el que se compara el grupo con interven- la mayoría de los casos. Además, el 74 por 100 de
ción rutinaria con otro que recibió información sis- los pacientes consideraron la información muy
temática antes de la operación, incluida una visita a positiva para reducir la ansiedad y la incertidum-
un paciente ostomizado. Este grupo presentó me- bre pretratamiento.
nos ansiedad en el postoperatorio (12 días después). En el estudio de Pruitt et al. (1993), los 31 pa-
Richardson et al. (1990) asignaron aleatoria- cientes de diferentes tipos de cáncer que recibían
mente 94 pacientes recientemente diagnosticados radioterapia fueron asignados aleatoriamente al
de cáncer hematológico a un grupo control o a uno grupo intervención: programa informativo-educa-
de tres tipos diferentes de intervención. El objeti- cional, o al grupo control: información estándar.
vo era incrementar el nivel de cumplimiento en la La intervención consistió en tres sesiones infor-
medicación. Las tres formas de intervención fue- mativo-educativas sobre la radioterapia, estrategias
ron: a) sesión educativa de una hora de duración y de afrontamiento y habilidades de comunicación.
explicación en el hospital de cómo tomar la medi- En el seguimiento a seis meses se pudo observar
cación; b) la misma sesión educativa pero expli- un mejor estado afectivo en el grupo intervención
cación mediante una visita a domicilio sobre la (menos depresión), pero no a nivel de conocimien-
toma de medicación, y c) combinación de ambos. tos sobre la enfermedad.
El seguimiento de las prescripciones médicas fue McQuellon et al. (1998) analizan el efecto so-
mejor en los grupos intervención, e incluso pudo bre la ansiedad y el estrés de una intervención in-
observarse un incremento de la supervivencia en formativo-educativa en un grupo de 150 pacien-
estos grupos a seis meses respecto al grupo control tes, consistente en información y visita guiada en
(la mejora del seguimiento de las prescripciones la clínica. En el seguimiento posterior había sig-
médicas puede implicar consecuentemente una me- nificativamente menos pacientes con síntomas de-
nor probabilidad de recidiva, en el grupo de inter- presivos en el grupo intervención que en el grupo
vención). control. Además, el grupo intervención utilizaba
Por su parte, Durá e Ibáñez (1991) no constata- más recursos de ayuda (como el servicio de infor-
ron efectos beneficiosos a corto plazo al propor- mación del Instituto Nacional del Cáncer Nor-
cionar información inicial a pacientes de cáncer teameriacano) y se mostraba más satisfecho con
de mama, pero sí a largo plazo: las pacientes de el hospital. Los niveles de ansiedad de la primera
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64 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

valoración eran similares en ambos grupos, mien- control de síntomas y la reducción de la an-
tras que en el seguimiento el grupo intervención siedad asociada a estímulos concretos.
muestra una clara disminución y, por el contrario, • Facilitar la rehabilitación, el funcionamien-
en el grupo control se incrementa. to global del paciente, por ejemplo contri-
En el estudio de Fogarty et al. (1999) se pudo buyendo a que el enfermo realice o recupere
constatar una clara mejoría en la ansiedad-estado el mayor número de actividades posible, te-
(STAI) del grupo de pacientes que antes de reci- niendo en cuenta las limitaciones de la en-
bir la información médica sobre el tratamiento a fermedad y el nivel de actividad previo a ella.
seguir contemplaron un vídeo de estilo «compasi- Con ello se intenta fomentar el espíritu de
vo-comprensivo» en que se informaba a otro pa- lucha e indirectamente se incrementa la sen-
ciente con el mismo problema, en comparación con sación de volver a controlar la situación y la
otro grupo que antes observó un vídeo con sesión propia vida.
informativa de estilo «técnico-normal». No obs-
tante, ello no influyó ni en la toma de decisiones Ante el segundo objetivo los métodos conduc-
respecto a la terapia que se iba a proponer ni en la tuales se suelen integrar con los métodos cogniti-
retención de elementos informativos: los dos gru- vos, principal herramienta de la psicoterapia, por
pos retenían la misma cantidad de información. lo que en este apartado sólo se considerarán los
tratamientos conductuales dirigidos al objetivo
mencionado en primer lugar. La gran mayoría de
2.2. Intervenciones conductuales
estudios que se señalan a continuación muestran
Las intervenciones conductuales se han mos- efectos significativos de mejora en comparación
trado efectivas en una amplia variedad de enfer- con el grupo control o en comparación con el pro-
medades crónicas: dolor crónico, migrañas, dia- pio grupo. Incluso aunque éste no haya sido el
betes, etc. (Larbig, Grulke y Revenstorf, 2000; objetivo central, en algunos estudios se ha consta-
Syrjala et al., 1992). En el campo de la oncología tado una mejora del funcionamiento del sistema
se han aplicado fundamentalmente para reducir el inmunitario y una disminución de la tasa de reci-
estrés y para mejorar el control de los efectos se- diva o una prolongación de la supervivencia.
cundarios de los tratamientos oncológicos (Redd
et al., 1991). Se han utilizado diferentes técnicas
2.2.1. Investigaciones sobre intervención
conductuales, como la relajación muscular progre-
conductual para el control
siva, la hipnosis (auto o inducida), la respiración
de efectos secundarios
profunda, la meditación, el biofeedback, la relaja-
ción pasiva, la imaginación guiada o visualización Burish y Lyles (1981) aplican el procedimiento
(combinando la visión de escenas agradables con conductual de la relajación muscular progresiva y
la de las células cancerosas atacadas por el siste- visualización a dos grupos randomizados de 20 pa-
ma inmunitario), la planificación de actividades, cientes que recibían quimioterapia. El grupo inter-
la terapia de solución de problemas (Nezu et al., vención mostró significativamente mejor afronta-
1999), el procedimiento denominado «tiempo fue- miento a la quimioterapia, mejor control de síntomas
ra» ante quejas o demandas excesivas (Redd, 1982) y mejor estado afectivo a lo largo de las sesiones y
o la extinción y el reforzamiento diferenciado de también en el seguimiento realizado a los 75 días.
conductas (Redd, 1980). De hecho, las técnicas Por su parte, Morrow y Morell (1982) analizan
conductuales pueden aplicarse con dos objetivos el efecto combinado de la relajación muscular pro-
diferentes: gresiva con la desensibilización sistemática para
controlar los efectos aversivos de la quimiotera-
• Mejorar el control de los efectos negativos pia con pacientes de diferentes tipos de cáncer
de la enfermedad y su tratamiento, como el metastásico (n = 60). Nuevamente se observan me-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 65

jorías significativas en el control de síntomas res- 2. Preparación general de afrontamiento.


pecto al grupo control, aunque no en el estado 3. Combinación de ambos procedimientos,
afectivo, y también respecto al segundo grupo tra- con un grupo control (tratamiento clínico
tamiento (pacientes que recibieron apoyo tipo con- rutinario).
selling).
Lyles et al. (1982) combinaron la terapia de re- Se observó la respuesta de los pacientes durante
lajación progresiva con la de visualización en un cinco sesiones de quimioterapia sucesivas. Los resul-
grupo mixto de 50 pacientes metastásicos que re- tados indicaron que la simple intervención de una
cibían quimioterapia. Se obtuvieron mejoras sig- sesión de preparación al afrontamiento incrementaba
nificativas respecto al grupo control en afronta- el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento,
miento, estado emocional, calidad de vida, control reducía el estado afectivo negativo y los vómitos
de síntomas, estado inmunitario y supervivencia. anticipatorios y mejoraba el afrontamiento general.
Davis (1986) añadió el procedimiento de bio- Bindermann et al. (1991) encontraron que los
feedback a la relajación muscular progresiva, en pacientes sometidos a 12 semanas de entrenamiento
un grupo de 19 pacientes de cáncer de mama. Las en relajación individual presentaban menos ansie-
mejoras en afrontamiento y estado afectivo se dad, depresión y morbilidad psiquiátrica que los
mantenían ocho meses después de la intervención pacientes randomizados a grupo control, incluso
conductual. en el seguimiento realizado un año después.
Burish et al. (1987) aplican también entrena- Gruber et al. (1993) analizaron las respuestas
miento en relajación muscular progresiva combi- inmunológicas y el cambio psicológico de un gru-
nado con imaginación guiada a un grupo de 24 po de 30 pacientes de cáncer de mama recién diag-
pacientes de cáncer. El tratamiento se mostró efec- nosticadas. El grupo intervención conductual se
tivo para prevenir los efectos secundarios condi- comparó con el grupo control (lista de espera para
cionados a la quimioterapia. el tratamiento conductual). La asignación a los
Redd et al. (1987) investigaron el uso de la dis- grupos se realizó aleatoriamente entre las pacien-
tracción cognitivo-conductual, mediante juegos de tes interesadas en recibir el tratamiento conduc-
vídeo, para controlar las náuseas condicionadas en tual. La intervención consistió en entrenamiento
26 pacientes pediátricos que recibían quimiotera- en relajación, imaginación guiada y biofeedback.
pia. Los resultados indicaron una significativa A nivel inmunológico se obtuvieron los mismos
menor presencia de náuseas en el grupo interven- resultados que en el estudio de 1988, además de
ción en comparación con el grupo control. mejorías significativas en control de ansiedad.
Gruber et al. (1988) desarrollaron un experimen- Baider et al. (1994) aplicaron la imaginación
to para investigar la hipótesis de que la relajación guiada y la relajación muscular progresiva en pe-
y la imaginería podían influir en la respuesta in- queños grupos (de ocho a diez pacientes), en una
munológica. Se utilizó un diseño intrasujeto de muestra de 123 pacientes con diferentes diagnós-
múltiples medidas a lo largo de un año que permi- ticos de cáncer. En un análisis antes-después de la
tió constatar mejorías significativas respecto a la intervención psicológica se constataron mejoras
línea base en la respuesta inmunológica, así como significativas en las creencias de control externo:
mayor tendencia a la agresión y al locus de con- se produjo una reducción, aunque también en las
trol interno. creencias de control internas. También se observó
Mediante una muestra de 60 pacientes, Burish una mejoría significativa en el estado de ansiedad
et al. (1991) compararon tres situaciones de pre- después de la intervención y una disminución de
paración a la quimioterapia: las tendencias de coping evitativo y de los pensa-
mientos intrusivos.
1. Entrenamiento en relajación con relajación Corner (1996) evalúa el efecto de un progra-
imaginada guiada. ma conductual de reentrenamiento en respiración
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66 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

combinado con counselling para pacientes de cán- parar claramente los procedimientos más o menos
cer de pulmón con dificultades respiratorias. En útiles, sino que hablaremos de la aproximación
comparación con el grupo control (randomizado), psicoterapéutica de manera general. El elemen-
se observaron mejoras significativas, además de to común a las intervenciones psicoterapéuticas
en la respiración, en la ansiedad causada por las individuales es una relación de empatía que facili-
dificultades respiratorias y en la capacidad fun- ta el apoyo emocional. En general, con los pacien-
cional y el mantenimiento de las actividades co- tes de cáncer la terapia se basa más en la relación
tidianas, pero no en la ansiedad general ni en la que en una rigurosa aplicación de procedimientos
depresión. técnicos. Quedará también abierta la cuestión de
Sirgo et al. (2000) evaluaron a 80 pacientes de si es más eficaz la relación humana o el tipo de
cáncer de mama bajo tratamiento simple de qui- estrategia terapéutica aplicada. El paciente puede
mioterapia adyuvante ambulatoria. Aleatoriamen- hablar y desahogarse sobre sus preocupaciones,
te se asignó la mitad de las pacientes a grupo tera- dificultades, sentimientos negativos, etc., sin te-
pia psicológica (versión reducida de relajación ner la impresión de que está sobrecargando a una
muscular progresiva, técnicas de respiración ab- persona de su entorno afectivo. Las sesiones tera-
dominal e imaginación guiada) o a grupo control péuticas no suelen estar rígidamente estructuradas,
(tratamiento convencional). La ansiedad y la de- sino que se adaptan al ritmo y necesidades del pa-
presión, la relajación y el control de síntomas emé- ciente. Éste se siente entendido, animado, escu-
ticos postratamiento fueron significativamente más chado, acogido y valorado como persona, lo que
favorables en el grupo intervención. incrementa su autoestima. Ello es muy importante
Un enfoque totalmente diferente fue el desa- porque muchos pacientes experimentan una sen-
rrollado por Grossarth-Maticek et al. (2000). Un sación de ser menos valiosos y más vulnerables
grupo de mujeres sanas con riesgo elevado de cán- debido a la enfermedad.
cer de mama fue distribuido aleatoriamente a gru-
po intervención, entrenamiento en autonomía o a
2.3.1. Investigaciones sobre intervención
un grupo control. A los 14 años de seguimiento
psicoterapéutica individual
una de las 36 mujeres del grupo intervención en-
fermó de cáncer de mama, frente a siete en el gru- En el estudio pionero de Weisman y Worden
po control. Estos datos apoyarían la hipótesis de (1976) los autores encontraron que los pacientes
que las relaciones entre el cáncer y la dimensión de cáncer estresados que eran derivados a inter-
psicológica se pueden manifestar en los dos sen- vención psicológica individual breve (cuatro se-
tidos. siones) experimentaban más capacidad para resol-
ver problemas y menos estrés en comparación con
el grupo control.
2.3. Intervenciones psicoterapéuticas
Capone et al. (1980) analizaron la efectividad
individuales
de la ayuda psicoterapéutica individual en pacien-
La terapia psicológica individual supone un tes de cáncer ginecológico recién diagnosticado
acompañamiento del paciente en la situación es- en un entorno hospitalario. Tres meses después
tresante que representa el cáncer. Se busca dismi- del tratamiento los pacientes del grupo interven-
nuir el estrés y la ansiedad, proporcionar apoyo, ción mostraban significativamente menos proble-
comprensión y empatía (Fawcy et al., 1995). Las mas emocionales y disfunciones sexuales que
investigaciones en este campo se han realizado en los del grupo control. Un año después las pacien-
momentos diferentes de la enfermedad. Una difi- tes del grupo intervención mantenían significati-
cultad importante es que los estudios no siempre vamente mayor actividad profesional y presenta-
describen de manera explícita los métodos terapéu- ban menos problemas sexuales que las del grupo
ticos aplicados, por lo que no resulta posible se- control.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 67

Gordon et al. (1980) compararon un grupo mix- La terapia psicológica adyuvante (TPA, Greer,
to de 138 pacientes con un grupo control de 131 1995) es un programa de tratamiento cognitivo-
pacientes. El grupo intervención recibió informa- conductual para pacientes desarrollado en el hos-
ción educativa y asesoramiento psicológico indivi- pital Royal Mardsen (Sutton, Reino Unido). Deri-
dual, mostrando una rápida disminución de los afec- va de la terapia cognitiva de Beck. Se basa en la
tos negativos, una utilización más activa del tiempo premisa de que el estrés relacionado con el cáncer
y una perspectiva vital más realista que el grupo no debe ser meramente observado como un estrés
control. También en este año Maguire et al. publi- en sí, sino que depende de dos factores: el signifi-
can un estudio en que demuestran los efectos pre- cado personal de la enfermedad (cómo el paciente
ventivos sobre la morbilidad psiquiátrica de una in- percibe el cáncer) y las estrategias de afrontamiento
tervención psicológica en pacientes de cáncer de del paciente (incluyendo lo que piensa y hace para
mama. reducir la amenaza del cáncer). La terapia psico-
Linn et al. (1982) estudiaron el efecto del ase- lógica se centra en estos factores, en el contexto
soramiento para la reducción del estrés en pacien- de las relaciones personales (promedio de seis se-
tes con enfermedad avanzada. No hubo diferen- siones de una hora de duración). Los pacientes son
cias en tiempo de supervivencia, pero sí en calidad contemplados como personas psicológicamente
de vida con el grupo control. Sin embargo, los efec- normales que están siendo desbordadas por el im-
tos beneficiosos obtenidos a los tres meses no se pacto del cáncer.
mantuvieron al año de seguimiento. Los principales componentes de la terapia son:
En el estudio de Watson (1983) se puso de ma-
nifiesto que la intervención breve tipo counsellig • Métodos cognitivos (manejo de pensamien-
era eficaz para conseguir mejor independencia y tos intrusivos, reestructuración cognitiva, etc.).
autocuidados de la ostomía, implicación en activi- • Inducción del espíritu de lucha (respuesta
dades fuera de casa y recuperación de la autoesti- positiva y activa al cáncer).
ma en pacientes ostomizados por cáncer colorrectal • Métodos conductuales (programas de acti-
o urinario (diseño pre-post con asignación rando- vidad, relajación).
mizada, seguimiento al cabo de un mes). • Expresión emocional (de emociones negati-
La investigación de Worden y Weissman (1984) vas reprimidas).
se ocupó de la intervención psicosocial preventi- • Trabajo con la pareja.
va de 381 pacientes. Aquellos que presentaban más
estrés y pocas estrategias de afrontamiento fueron Los efectos de esta terapia psicológica adyu-
divididos en dos grupos. Los del grupo interven- vante fueron analizados por Greer et al. (1991,
ción mostraron una clara mejoría en ambos aspec- 1992) mediante un estudio randomizado con 174
tos en comparación con el grupo control. pacientes. El grupo intervención mostró significa-
Por su parte, Forester et al. (1985) no consiguie- tivamente menor indefensión, fatalismo, miedo,
ron demostrar que las personas (trabajadoras socia- síntomas psicológicos y falta de actitud luchadora
les) que han sufrido cáncer eran mejores conseje- que el grupo control. Estos efectos se constataron
ras que un terapeuta no afectado: aplicando las ocho semanas después de la intervención y en se-
mismas técnicas de counselling individual no se guimientos posteriores a los cuatro meses.
observaron diferencias entre ambos grupos. Edgar et al. (1992) compararon los efectos de la
McCorkle et al. (1989) analizaron la interven- intervención psicológica inicial (justo después del
ción psicosocial a domicilio. El grupo tratado se diagnóstico) con la intervención psicológica pos-
mostró con menos estrés y más independencia que tergada (se iniciaba aproximadamente cuatro me-
el grupo control, si bien éste se sintió subjetiva- ses después del diagnóstico). En los dos casos la
mente menos enfermo que el grupo intervención intervención consistió en cinco sesiones individua-
(que era más consciente del estado de salud). les sobre fijación de objetivos, revaloración cogni-
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68 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

tiva, técnicas de solución de problemas, utilización 100 de los posibles beneficiarios del estudio acce-
efectiva de los propios recursos y entrenamiento en dieron a participar. Probablemente las mejorías se
relajación. Unos ocho meses después del diagnóstico debieron más a la mejora de la comunicación que
el grupo intervención postergada mostraba menos al aprendizaje de técnicas de solución de proble-
miedo y depresión. Ello puede ser debido a que en mas, objetivo central de la intervención.
el momento del diagnóstico los pacientes están abru- Mantovani et al. (1996) analizaron el efecto de
mados por los temas médicos y no aprovechan tan- tres intervenciones psicológicas para mejorar la
to las intervenciones psicológicas. Medio año des- calidad de vida de pacientes de más de 65 años:
pués del diagnóstico los pacientes se sentían más tratamiento psicofarmacológico, tratamiento psi-
interesados en la ayuda psicológica. cofarmacológico con apoyo social de voluntarios
Moorey et al. (1994) encuentran también efec- y tratamiento psicofarmacológico, voluntarios y
tos beneficiosos significativos en la intervención psicoterapia estructurada. Los mejores resultados
psicológica en comparación con un grupo control se obtuvieron en las modalidades combinadas, sin
randomizado, a un año de seguimiento, en el sen- que se diferenciaran significativamente entre sí.
tido de presentar menos miedo, menos ansiedad y Schut et al. (1997) compararon la eficacia de
menos depresión. El tratamiento consistió en una dos programas de couselling dirigidos a personas
terapia cognitivo-conductual de ocho horas. viudas (la causa más frecuente de la muerte fue
Elsesser et al. (1994) evaluaron el efecto de una cáncer). En el seguimiento a siete meses el coun-
intervención psicológica sobre manejo de estrés y sellig orientado a la solución de problemas se mos-
entrenamiento de inoculación al estrés, de seis se- tró más efectivo que el orientado a la emoción.
manas de duración, en un grupo de diez pacientes, Considerando la posibilidad de apoyo psicote-
en comparación con un grupo control randomiza- rapéutico no presencial, Marcus et al. (1998) de-
do a lista de espera. El grupo intervención mostró sarrollaron un primer estudio randomizado para
mejoría en las variables psicológicas, pero no en evaluar la eficacia de la terapia tipo counselling
las inmunológicas. por teléfono, en pacientes de cáncer de mama (re-
Burton et al. (1995) constataron la efectividad sultados de seguimiento pendientes de publica-
de una intervención psicoterapéutica preoperativa ción).
breve, randomizada con pacientes de cáncer de Moorey et al. (1998) compararon la efectividad
mama. El apoyo psicoterapéutico aportó mayores de dos tipos de tratamiento en un grupo de 57 pa-
beneficios, incluso en el seguimiento a un año, en- cientes con varios tipos de cáncer. Los pacientes
tre aquellas pacientes con más acontecimientos con dificultades de adaptación fueron randomiza-
vitales estresantes dentro de los cinco años ante- dos en dos grupos: terapia psicológica adyuvante
riores a la intervención quirúrgica. Se pudo demos- (tratamiento cognitivo conductual orientado a la
trar de manera clara que la entrevista psicológica solución de problemas) o terapia de counselling de
explicativa antes de la intervención tenía efectos soporte, ambas modalidades durante ocho semanas.
muy positivos y se concluyó su recomendación en El tratamiento cognitivo-conductual obtuvo mejo-
términos de coste/beneficio. res resultados en espíritu de lucha, afrontamiento
Blanchard, Toseland y McCallion (1996) ana- al cáncer y reducción de la ansiedad, diferencia que
lizaron el efecto de un programa de intervención persistió a los cuatro meses de seguimiento. Así
para parejas de pacientes de cáncer. Los resulta- pues, la aproximación directiva se mostró más efi-
dos indicaron que los pacientes cuyas parejas re- caz que la aproximación no directiva de soporte.
cibieron el programa de intervención se mostra- León et al. (1999) aplicaron terapia cognitiva
ban significativamente menos deprimidos que los combinada con técnicas de relajación y visualiza-
pacientes del grupo control. No hubo diferencias ción a lo largo de ocho semanas (una sesión se-
en los demás aspectos considerados. Una limita- manal de una hora) a 38 pacientes que recibían
ción importante fue el hecho de que sólo el 25 por radioterapia. Se obtuvieron disminuciones signi-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 69

ficativas al comparar las respuestas de los pacien- atendidas y requieran un abordaje individual com-
tes a los cuestionarios de ansiedad, depresión, ca- plementario. Otra dificultad importante, común a
lidad de vida y síntomas, antes y después de la te- ambas modalidades de apoyo, es cuando se produ-
rapia psicológica individual. ce una recaída o un empeoramiento de la salud en
Por último, Romero et al. (2000) compararon una uno de los miembros del grupo. En este caso el ejem-
terapia psicológica adyuvante (cognitivo-conduc- plo se convierte en testimonio real de la poca segu-
tual) aplicada de manera individual (entre seis y 12 ridad que ofrece el futuro. En algunos casos el tema
sesiones) con una terapia de apoyo social-emocio- del avance de la enfermedad está presente desde el
nal y técnicas conductuales. En el seguimiento al- primer momento, como ocurre con los grupos de
rededor de los tres meses se pudo constatar que pacientes con enfermedad avanzada. En cambio, los
ambas terapias eran efectivas para mejorar el estado efectos beneficiosos posibles también son muchos.
de los pacientes, si bien la de apoyo social y técnicas De hecho, la terapia de grupo puede estar especial-
conductuales fue más efectiva para reducir ansie- mente indicada en aquellos casos en que el apoyo
dad, desamparo y fatalismo, mientras que la cogni- familiar y social natural del paciente es más bien
tiva fue más efectiva para reducir la depresión. Sin limitado.
embargo, el espíritu de lucha no mejoró significa- Como efectos beneficiosos de la terapia de gru-
tivamente en ninguna de las dos modalidades. po podríamos considerar el apoyo social (sensación
de estar unido a otra personas y poder compartir
experiencias similares en un entorno de compren-
2.4. Intervenciones en grupo
sión vivencial), el incremento de la esperanza ante
En las terapias de grupo se comparten las expe- el testimonio de vida y lucha de otros, el incremen-
riencias de las personas que padecen la misma en- to de la asertividad y la autoeficacia (aprendizaje
fermedad. Previamente debe realizarse una orien- vicario), la posibilidad de mejorar la comunicación
tación correcta de los pacientes porque algunos no con los demás, dentro y fuera del grupo, la posibili-
aceptan la enfermedad, o no desean hablar de te- dad de trabajar objetivos comunes y específicos, en
mas o aparecer como pacientes o ex pacientes de relación con la enfermedad (sexualidad, problemas
cáncer delante de otras personas. Puede hablarse de de ansiedad, miedo a la recaída, etc.), o aumentar
grupos de apoyo mutuo, en el sentido de que los la participación social y comunitaria utilizando un
participantes se apoyan unos a otros, pero existen mayor número de recursos de apoyo.
dos modalidades claramente diferenciadas: condu-
cidas por profesionales y conducidas por personas
2.4.1. Investigaciones sobre intervención
afectadas. En el primer caso la dinámica del grupo
en grupo
suele centrarse en objetivos más concretos y se in-
tenta distribuir el tiempo, los temas y la participa- Las primeras investigaciones sobre interven-
ción de manera equitativa. En el segundo caso, se ción en grupo se remontan a los años setenta. Uno
intentan evitar jerarquías, los objetivos son más es- de los estudios pioneros es el de Bloom et al.
pontáneos y el apoyo es fundamentalmente emo- (1978). Los autores llevaron a cabo un estudio
cional. Suelen darse importantes diferencias en la piloto con 39 pacientes de cáncer de mama, com-
participación de los miembros, y el riesgo más evi- parando una terapia de grupo (apoyo social) con
dente es que lo que ayuda a una persona puede des- otro grupo de pacientes que sólo recibía infor-
moralizar a otra. Por ejemplo, cuando una persona mación. El grupo con apoyo social presentó sig-
del grupo (generalmente la que lo coordina) expli- nificativamente mejor calidad de vida en el se-
ca la facilidad con que ha ido superando todas y guimiento a dos meses.
cada una de las enormes dificultades con que se ha En el mismo año, Wood et al. (1978) infor-
encontrado. También puede ocurrir que necesida- man de un estudio piloto realizado con un grupo
des específicas de algunos pacientes queden des- de 15 pacientes de cáncer de diferentes diagnós-
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70 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

ticos. Se llevaron a cabo ocho sesiones de grupo, cáncer de mama metastásico. El grupo intervención
de una hora y media de duración a la semana. El recibió una sesión semanal de terapia de apoyo y
grupo fue dirigido por un psiquiatra, una enfer- expresión durante un año. Doce meses después el
mera y un trabajador social. El tema central fue grupo intervención muestra significativamente me-
vivir con y enfrentarse al cáncer. Pese a las difi- nor tensión, cansancio, confusión, dolor y conductas
cultades por centrarse en los temas, los pacientes fóbicas que el grupo control. En el seguimiento al
informaron en el seguimiento a dos meses de que cabo de diez años se constató que tres personas del
el grupo había sido útil para mejorar el afronta- grupo intervención todavía vivían, y, además, el pro-
miento, el estado afectivo y la información sobre medio de supervivencia fue de 18,9 meses en el
la enfermedad. grupo control frente a 36,3 en el grupo intervención.
Ferlic, Goldman y Kennedy (1979) llevaron a Johnson (1982) desarrolló un programa de in-
cabo seis sesiones de grupo con 30 pacientes re- tervención de lucha contra el cáncer («I can cope»,
cién diagnosticados de diferentes tipo de cáncer grupo psicoeducativo, 26 pacientes con diferentes
avanzado, concentradas en dos semanas (una hora diagnósticos). El grupo de intervención estructu-
y media cada sesión). Se realizaron comparacio- rada (dos sesiones semanales durante cuatro se-
nes antes/después de la participación en el gru- manas) mostró mejoras significativas en los tres
po, seguimiento a seis meses después y también aspectos considerados: ansiedad, conocimiento de
comparaciones con otro grupo equivalente (no la enfermedad y sentido y significado de la vida
randomizado). Se concluyen mejoras significati- (coping cognitivo) respecto al grupo control ran-
vas en adaptación a y conocimientos sobre la en- domizado (26 pacientes)
fermedad, actitud hacia el grupo, intensidad de Vachon et al. (1982) compararon 64 pacientes
las relaciones con los demás, autoconcepto y ac- de cáncer de mama en tratamiento de radioterapia
titudes frente a la muerte. en el hospital con otro grupo de 104 pacientes en
En cambio, Stecchi, Marks y Limmers (1979) tratamiento ambulatorio. Las del hospital recibían
realizaron un estudio con 56 pacientes de cáncer apoyo en grupo de «enfrentamiento al cáncer» y
de mama randomizados a grupo intervención (te- mostraron un mejor estado afectivo al finalizar la
rapia de grupo) y grupo control, pero en los análi- terapia.
sis efectuados a los tres meses de seguimiento no Heinrich y Schag (1985) compararon 26 pa-
se observaron diferencias significativas en calidad cientes (varios diagnósticos), que participaron con
de vida entre ambos grupos. su pareja en terapias de grupo, con un grupo con-
Weisman et al. (1980) desarrollaron el llamado trol de 25 pacientes. En el seguimiento a dos y
«Proyecto Omega», consistente en una interven- cuatro meses se pudieron observar mejores resul-
ción estructurada dirigida a problemas y preocu- tados que en el grupo control en afrontamiento y
paciones comunes entre los pacientes de cáncer. en actitud frente al tratamiento, aunque no hubo
Se utilizaron cuatro cintas y diez series de ilustra- diferencias significativas en cuanto a adaptación
ciones para representar situaciones problema, que a la enfermedad.
permitieron centrar las conversaciones del grupo Cain et al. (1986) en un ensayo randomizado
(cuatro sesiones a lo largo de seis semanas). El gru- distribuyeron 80 pacientes con cáncer ginecológi-
po intervención (59 pacientes de diferentes diag- co en tres grupos: control, terapia psicológica in-
nósticos) obtuvo mejorías significativas respecto dividual y terapia de grupo. Los resultados mos-
a un grupo control (58 pacientes) en la capacidad traron que los dos grupos intervención fueron igual
de comunicación y afrontamiento, en la evaluación de efectivos en cuanto a reducción del miedo y la
realizada seis meses después de finalizar el trata- ansiedad y adaptación a la enfermedad en un se-
miento de grupo. guimiento a los seis meses. Ello abogaría por el
Los estudios de Spiegel et al. (1981, 1989) se tratamiento en grupo teniendo en cuenta la más fa-
realizaron de manera prospectiva con pacientes de vorable relación costo/beneficio.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 71

Telch y Telch (1986) distribuyeron aleatoriamen- • Nivel 3. Discusión de las autobiografías, con-
te 41 pacientes de diferentes diagnósticos en tres frontación con los miedos del cáncer, elimi-
grupos: grupo de aprendizaje de estrategias de afron- nación de modelos inútiles de pensamiento
tamiento, grupo de apoyo emocional (tareas no es- y conducta, «significado de mi cáncer» y
tructuradas) y grupo control. Los grupos interve- «significado de mi vida».
nidos con sesiones semanales durante seis semanas
mostraron resultados muy diferentes: el grupo de Cunningahm et al. (1993) analizaron a 400 pa-
estrategias de afrontamiento obtuvo mejores resul- cientes con diferentes diagnósticos que participa-
tados en casi todos los criterios considerados: esta- ron en un grupo de apoyo de corta duración, orien-
do afectivo, satisfacción con el trabajo, actividades tado a la mejora de las estrategias de afrontamiento.
sociales, imagen física, estrés cognitivo, comuni- Casi todos los pacientes mejoraron significativa-
cación con los demás y afrontamiento con las de- mente en cuanto a habilidades de coping y estado
mandas de los tratamientos. El grupo de apoyo emo- emocional. Las mejoras se mantenían incluso en
cional apenas mejoró y el control empeoró. el seguimiento efectuado tres meses después.
Cunningahm y Tocco (1989) distribuyeron alea- Cella et al. (1993), mediante un diseño A-B sin
toriamente 60 pacientes en dos grupos: grupo de grupo control, encontraron que un grupo de 77 pa-
discusión de apoyo con contenidos educativos o cientes de cáncer mejoraban significativamente su
sólo grupo de discusión de apoyo. Otro grupo de calidad de vida después de participar en un pro-
18 pacientes que empezó seis semanas después se grama de apoyo en grupo, en una asociación con-
utilizó como grupo control. Ambos grupos inter- tra el cáncer, a lo largo de ocho semanas, en com-
vención mejoraron significativamente el estado paración con la calidad de vida que mostraban
emocional respecto al control, si bien el grupo psi- inicialmente.
coeducativo obtuvo mejores resultados. Las me- Forester, Kornfeld, Fleiss y Thompson (1993)
jorías se constataron en el POMS y en el FLIC aplicaron un programa de apoyo social y emocio-
(functional living-index cancer). nal en grupo a 100 pacientes (48 intervención, 52
La terapia de apoyo en grupo, desarrollada por control) que recibían quimioterapia (diez sesiones,
Cunningahm (1991), denominada «Cancer Coping una a la semana). En el seguimiento efectuado a
Skills Training Program», enseña técnicas psico- las cuatro semanas de acabar el tratamiento se cons-
lógicas de autoayuda. Parte del razonamiento teó- tataron mejorías en depresión, pesimismo, deses-
rico de la continuidad entre la mente y el cuerpo y peranza, apoyo social y control de síntomas (in-
de la teoría multifactorial del cáncer. Este progra- somnio, anorexia, fatiga).
ma, en su versión completa, incluye tres cursos o En un estudio prospectivo randomizado, reali-
niveles, compuesto cada uno por siete sesiones de zado con 98 pacientes por Berglund et al. (1994),
unas dos horas de duración: los pacientes participaron en un programa de re-
habilitación de 11 sesiones estructuradas de dos
• Nivel 1. Descripción del programa, relajación horas a lo largo de siete semanas (denominado
muscular progresiva, relajación autohipnó- «Starting Again»). Se pudo comprobar una mejo-
tica, imaginería mental para la salud, imagi- ra significativa en comparación con un grupo con-
nería mental para el desarrollo personal, de- trol de 101 pacientes en los siguientes aspectos:
finición de objetivos y estilo de vida. entrenamiento corporal, estado físico, espíritu de
• Nivel 2. Imaginería mental para un mayor lucha (coping), experiencia corporal, información
desarrollo, autoimagen y pensamiento posi- y calidad del sueño.
tivo, comunicación, meditación necesidades Reele (1994) no observó mejoras significativas
del cuerpo, curación interior y expresión de en calidad de vida entre los participantes en dos
emociones y clarificación de objetivos («a grupos de apoyo («I Can Cope», con o sin añadir
qué tengo que renunciar»). técnicas de counselling) respecto a un grupo con-
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72 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

trol (otros pacientes admitidos en el hospital du- trategia terapéutica de grupo era eficaz para mejo-
rante este tiempo). El grupo, de formato abierto, rar el afrontamiento y el estado afectivo, mientras
con encuentros de una hora al mes, fue conducido que la estrategia de tratamiento individual sólo lo
por una enfermera y una trabajadora social. era para mejorar el estado emocional.
Cunningham et al. (1995) compararon dos ti- Con frecuencia se ha discutido el posible bene-
pos de terapia de grupo: semanal (dos horas se- ficio de la participación en grupos organizados por
manales, seis semanas) e intensiva (un fin de se- instituciones no gubernamentales de autoayuda. De
mana). Las evaluaciones efectuadas después de la interés al respecto es el estudio de McArdle et al.
intervención y en el seguimiento a los cuatro me- (1996) en el se compararon las siguientes situacio-
ses mostraron mejorías parecidas en ambos gru- nes de pacientes de cáncer de mama de diferentes
pos en estado anímico y en calidad de vida, aun- estadios bajo tratamiento complementario:
que la calidad de vida mejoró más en el grupo
semanal. • Tratamiento de rutina.
Los estudios de Fawzy et al. (1990, 1993) y • Tratamiento de rutina y ayuda de una enfer-
Fawzy y Fawzy (2000), realizados con pacientes mera formada en problemas de pacientes de
con melanoma maligno, se basaron en elementos cáncer de mama.
de intervención específicos y estructurados que ya • Tratamiento de rutina y ayuda a través de una
se habían mostrado efectivos en otros estudios, or- organización voluntaria.
ganizados en un curso de terapia de grupo de seis • Tratamiento de rutina, ayuda de una organi-
semanas: información sobre la salud (adaptada al zación voluntaria y ayuda de una enfermera
melanoma), técnicas de manejo del estrés (conoci- específicamente entrenada.
miento de las reacciones al estrés, técnicas de rela-
jación, imaginación guiada, relajación muscular Las actividades de la organización voluntaria
progresiva y autohipnosis) y entrenamiento en téc- se realizaron en grupo. Todos los grupos se dife-
nicas de afrontamiento a situaciones específicas re- renciaron significativamente del grupo rutina (con-
lacionadas con la enfermedad y su tratamiento. La trol), si bien los mayores beneficios se consiguie-
interacción entre los miembros del grupo sirvió ron con las pacientes que recibieron terapia de
como apoyo emocional. Después de las seis sema- grupo. Las pacientes lograron, 12 meses después
nas de la intervención estructurada en grupo, los de la operación, reducciones significativas en de-
participantes presentaban significativamente menos presión, miedo, cansancio, síntomas somáticos,
distress que los del grupo control. A los seis meses disfunción social y estado de salud general.
las diferencias entre ambos grupos eran aún mayo- Por su parte, Cocker et al. (1994) informan de
res. También se constató menor fatiga y depresión. mejorías significativas en pacientes de cáncer de
En este estudio también se analizaron parámetros mama avanzado en afrontamiento y estado afectivo,
inmunológicos. El porcentaje de linfocitos granu- a los tres meses de seguimiento, después de partici-
lares (CD57) aumentó significativamente en el grupo par en un programa de terapia conductual en grupo.
de intervención psicológica. Después de seis me- Desde otro contexto cultural, Hosaka (1996)
ses se constató además un incremento en células NK constató los efectos positivos en afrontamiento y
(CD16 y CD56) y en interferón alfa. En el segui- estado afectivo de la terapia conductual y entre-
miento a los seis años se encontraron relaciones sig- namiento en afrontamiento. Veinte pacientes fue-
nificativas con la recidiva y la supervivencia. El ron randomizadas en dos condiciones diferentes:
grupo control (34 pacientes) mostró 13 recidivas tratamiento individual y tratamiento en grupo. No
y diez casos de fallecimiento. El grupo interven- obstante, las mejorías sólo fueron significativas en
ción (34 pacientes), siete recidivas y tan sólo tres la condición de tratamiento individual.
fallecimientos (Fawzy, 1993). En el estudio de 1996, Bottomley et al. (1996, 1997) compararon dos
el seguimiento al cabo de un año indicó que la es- grupos de intervención grupal: grupo de apoyo y
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 73

grupo educativo (cognitivo-conductual) con un ca de la relajación y mejores hábitos alimentarios


grupo control. Los grupos se formaron derivando entre el grupo intervención.
pacientes recién diagnosticados de diferentes tipos Edmonds et al. (1999), en una investigación ran-
de cáncer. Los tratamientos psicológicos de gru- domizada, estudiaron la respuesta psicológica a largo
po duraron ocho semanas (sesiones semanales de plazo de una terapia de grupo con pacientes metas-
90 minutos). Se constataron mejorías significati- tásicas. Se trató de constatar el efecto de una tera-
vas respecto a niveles de ansiedad y depresión y pia de grupo de una vez por semana durante ocho
estrategias de afrontamiento en ambos grupos des- meses (35 sesiones de dos horas), en un grupo de
pués del tratamiento y en el seguimiento posterior 66 pacientes de cáncer de mama metastásico. No
(tres-cuatro meses). Las mejorías fueron más ma- se encontraron mejoras significativas en el estado
nifiestas en el grupo educacional. de ánimo ni en la calidad de vida a largo plazo. El
Samarel et al. (1997) compararon los efectos grupo intervención sí mostró en cambio menos des-
de un tratamiento de grupo de tipo educacional esperanza que el grupo control. También se consta-
con un tratamiento de grupo de tipo apoyo so- taron mejoras significativas a corto plazo entre los
cial, en pacientes de cáncer de mama (sesión de participantes del grupo intervención.
dos horas semanales durante ocho semanas). El En el trabajo de Sebastián et al. (1999) el gru-
estado emocional y el nivel funcional mejoraron po control estaba formado por las pacientes que
independientemente de la terapia. La mejoría en no tenían interés en participar en el programa de
calidad de vida y relaciones interpersonales no tratamiento psicológico. De todas formas, en las
se mantuvo en el seguimiento realizado a las ocho comparaciones de la calidad de vida pre-postrata-
semanas. miento psicológico se observaron mejorías signi-
Van der Pompe et al. (1997), además de mejo- ficativas a todos los niveles (funcional, síntomas
ras inmunológicas, encontraron que el grupo de físicos, disstres, percepción de estados y calidad
pacientes que participó en un programa de 13 se- de vida global) excepto en las subescalas de rela-
manas de terapia de grupo existencial-experiencial ciones sexuales, nivel sociofamiliar y satisfacción
mostró una significativa reducción del estado de- con los cuidados médicos. Las medidas post de
presivo (analizado con el cuestionario de depre- comparación grupo intervención versus grupo con-
sión de Beck). No se observaron en cambio mejo- trol no aportaron diferencias significativas en ca-
ras significativas del estado de ansiedad. lidad de vida, pero sí en espíritu de lucha, que se
Roberts et al. (1997) también observaron me- incrementó en el grupo intervención.
jorías en el estado emocional y en los niveles de Spiegel et al. (1999) analizaron el efecto de un
fatiga y confusión entre los pacientes de diferen- tratamiento de grupo tipo expresivo y de soporte.
tes diagnósticos que participaron en una terapia de Se trata de un programa comunitario del Instituto
grupo educacional a lo largo de seis semanas. Nacional del Cáncer en el que participaron 112
Cunningham et al. (1998) compararon un gru- mujeres recientemente diagnosticadas de cáncer de
po de 30 pacientes de cáncer de mama que recibió mama. Los grupos se encontraban durante 90 mi-
terapia psicológica de apoyo combinada con tera- nutos, una vez a la semana, a lo largo de 12 sema-
pia cognitivo-conductual durante 35 semanas, dos nas. Se analizó el estado emocional (POMS y
horas a la semana, con un grupo control de 36 pa- HADS) antes de la intervención (línea base) y los
cientes que recibieron un libro y dos cintas de seguimientos a los tres, seis y 12 meses. El trata-
vídeo con instrucciones sobre autoayuda para rea- miento psicológico se basa en siete principios: crea-
lizar en casa. Hasta la fecha no se ha podido cons- ción o redefinición de vínculos con los demás, ex-
tatar diferencias en supervivencia, objetivo prin- presión de emociones, «desentoxicación» de la
cipal del estudio. La hipótesis básica era que si muerte y el morir, redefinición de las prioridades
cambiaban los hábitos de salud mejoraría la su- de la vida, mejora del apoyo que se recibe de ami-
pervivencia. Sí que se observó una mayor prácti- gos y familiares, mejora de la relación médico-pa-
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74 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

ciente y mejora de las estrategias de afrontamiento. profesional de los grupos (se trataba de grupos de
Al año de seguimiento después de haber finalizado autoayuda no monitorizados).
este tratamiento se observaron mejorías significa- Font y Rodríguez (2001) analizaron la calidad
tivas en todos los parámetros analizados, excepto de vida de un grupo de 58 pacientes de cáncer de
en el estrés atribuido al diagnóstico de cáncer. Res- mama antes, durante y después de participar en una
pecto a este mismo estudio, Kogon et al. (1997) terapia de grupo semiestructurada de una sesión
aportaron datos a favor de que las diferencias en el quincenal a lo largo de nueve meses. Se obtuvieron
curso de la enfermedad entre grupo de tratamiento mejoras en 20 de los 27 aspectos de la calidad de
y grupo de control con distinta supervivencia no vida analizados, principalmente en los correspon-
eran debidas al tratamiento médico recibido. dientes al nivel psicológico. A modo de resumen,
Edelman et al. (1999) utilizaron un método cog- en la tabla 2.3 se indica la relación de técnicas apli-
nitivo-conductual de terapia de grupo con 92 pa- cadas con pacientes de cáncer, y en la tabla 2.4, los
cientes de cáncer de mama metastásico (grupo con- posibles beneficios de las intervenciones psicoló-
trol, randomizado). Se realizaron ocho sesiones gicas revisadas.
semanales de grupo, seguidas de una tarde de en-
cuentro con la familia, y tres sesiones mensuales. TABLA 2.3
No hubo mejoría en el tiempo de supervivencia,
pero sí mejoras a corto plazo del estado anímico y Relación de técnicas psicológicas
la autoestima respecto al grupo control. No obs- (individuales y/o en grupo) aplicadas
tante, las diferencias ya no se mantenían en los se- con pacientes oncológicos
guimientos a tres y seis meses.
También en el trabajo de Feigin et al. (2000) se — Counselling.
— Entrenamiento autógeno.
constataron los efectos beneficiosos del tratamiento
— Detención del pensamiento.
en grupo (apoyo social-emocional) en pacientes de — Rechazo de ideas irracionales.
cáncer de mama. Al finalizar el tratamiento las — Desarrollo de técnicas de afrontamiento para pro-
pacientes presentaban menor alteración emocional, blemas específicos.
incremento del espíritu de lucha, mejora de las re- — Entrenamiento asertivo.
laciones sociales y familiares y mejor calidad de — Ejercicio físico.
vida general. — Visualización.
La investigación de Helgenson et al. (2000) com- — Terapia emotivo-racional.
paró los efectos de la discusión con otros pacientes — Modelamiento encubierto.
basada en información y educación con los de otro — Relajación muscular progresiva.
— Hipnosis (auto o inducida).
grupo de pacientes de cáncer de mama en diferen- — Respiración profunda.
tes fases, cuya interacción se basaba en los aspec- — Meditación.
tos emocionales, respecto al bienestar psicológico. — Biofeedback.
El grupo de orientación educativa obtuvo signifi- — Relajación pasiva.
cativamente mejores puntuaciones en bienestar. Las — Desensibilización sistemática.
mejorías se pudieron observar especialmente entre — Imaginación guiada.
aquellas pacientes con peor estado psicológico ini- — Planificación de actividades.
cial. Sorprendentemente, las mujeres que ya poseían — Reestructuración cognitiva (comprobación de la rea-
un buen apoyo emocional de sus parejas mostraron lidad, búsqueda de alternativas, reatribución, análi-
sis de ventajas e inconvenientes).
un empeoramiento de su estado emocional. Los
— Brainstorming.
autores concluyeron que estas pacientes se volvie- — Expresión abierta de emociones.
ron inseguras ante la convivencia con las pacientes — Actividades creativas (pintura, dibujo, música, in-
en situación más problemática. Probablemente tam- terpretación de relatos).
bién contribuyó a ello la ausencia de una dirección
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 75

TABLA 2.4
Posibles beneficios de las intervenciones psicológicas

— Incremento de las expectativas de autoeficacia y de — Incremento de la independencia y el funcionamiento


resultados positivos. autónomo del paciente.
— Reducción de la incertidumbre sobre qué esta pasan- — Reducción de los niveles de ansiedad y depresión ante
do y qué se puede hacer. las interacciones médicas.
— Reducción de diversos sentimientos y pensamientos — Ayuda en el control de algunos efectos secundarios
negativos como: impotencia, abandono, incapacidad, de los tratamientos.
inutilidad o rechazo social. — Mejora de la comunicación con los profesionales de
— Incremento de la sensación general de control sobre la salud.
la situación. — Ayuda para percibir elementos positivos en la situa-
— Incremento de las habilidades de afrontamiento a las ción.
nuevas circunstancias. — Clarificación de percepciones e informaciones erró-
— Desahogo, expresión emocional de las emociones ne- neas.
gativas. — Ayuda en la recuperación de la ilusión por las cosas.
— Mejora de la comunicación con el entorno personal, — Facilitación del establecimiento de prioridades y pla-
laboral y familiar. nes de futuro en cada momento de la enfermedad.
— Reducción de la sensación de aislamiento e incom- — Aprovechamiento de la experiencia para un mayor cre-
prensión. cimiento personal.
— Sensación de estar conectado con otras personas con — Mejor comprensión de la enfermedad y el tratamiento.
experiencias similares. — Incremento de la capacidad de participación en la toma
— Reflexión sobre la causa y/o el significado personal de decisiones médicas y en las terapias.
de la experiencia con la enfermedad. — Facilitación de la recuperación de roles y normalidad
— Incremento o recuperación de la autoestima. en las actividades cotidianas.
— Mantenimiento del optimismo. — Reducción de los miedos relacionados con la enfer-
— Cambios positivos en la escala de valores, más ade- medad.
cuados a la nueva situación. — Manejo de pérdidas asociadas a la enfermedad.
— Facilitación del ajuste emocional y conductual entre — Mejor manejo del duelo anticipado, prevención/tra-
todos los miembros de la familia. tamiento del duelo patológico.

3. ANÁLISIS Y CONCLUSIONES SOBRE aleatorio hay que añadir que una importante pro-
LAS INTERVENCIONES REVISADAS porción de pacientes rechazan entrar en los estu-
dios randomizados (entre el 20 y el 60 por 100).
Por otra parte, parece ser que los pacientes que
3.1. Aspectos metodológicos
participan en los ensayos de intervención psico-
Atendiendo a criterios metodológicos, clasifi- lógica suelen tener más problemas que los que
camos los resultados de los estudios revisados no participan (véase, por ejemplo, el estudio de
(véase la tabla 2.5) según los siguientes grados Berglund et al., 1997). Además, en los grupos
de evidencia: alto: las investigaciones se basan control se suelen perder una proporción impor-
en diseños randomizados y con grupo control; me- tante de seguimientos. Por ejemplo, en el estudio
dio: se dispone de grupo control no randomizado de Fawzy et al. (1990) una cuarta parte de los
o de diseño A-B, y bajo: estudios sin grupo con- pacientes abandonaron el estudio al saber que les
trol (correlacionales, observacionales o des- había correspondido el grupo control, pese a que
criptivos) o con resultados contradictorios. A las antes habían sido correctamente informados de
dificultades metodológicas de los estudios no esta posibilidad y la habían aceptado. Pocos estu-
randomizados o con grupo control no totalmente dios disponen de seguimientos de más de un año.

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76 /
TABLA 2.5
Investigación sobre intervenciones psicológicas
Grado de
Autor/es Año Objetivo/procedimiento Resultados significativos en el grupo intervención
evidencia

Intervenciones educativo-informativas

Jacobs et al. 1983 Información sobre la enfermedad. Mejor conocimiento en el grupo intervención, me- Alto
nos ansiedad.
Rainey 1985 Información sobre la radioterapia. Menos trastornos afectivos en el grupo intervención, Medio
sin diferencias de conocimiento en el seguimiento.
Gard et al. 1988 Explicación de los efectos de la quimio- Más efectos secundarios en el grupo intervención Alto
terapia. (informado).
Dodd 1988 Información previa a la quimioterapia. Más conductas de autocuidados en el grupo inter- Alto
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

vención.
Ali y Khalil 1989 Información previa a la intervención Menos ansiedad en el postoperatorio. Alto
urológica.

Richardson et al. 1990 Seguimiento de prescripciones. Mejor en el grupo intervención, mejor supervi- Alto
vencia.
Durá e Ibáñez 1991 Información inicial sobre el cáncer de No hay mejoras en el ajuste a corto, pero sí a largo Medio
mama. plazo.
North et al. 1992 Comparación de diferentes formas de in- Reducción de la ansiedad en el grupo con la entre- Alto
formar (los oncólogos). vista grabada.
Jensen et al. 1993 Información escrita. Se recuerda mejor, disminuye la ansiedad y la in- Bajo
certidumbre.
Pruitt et al. 1993 Tres sesiones informativo-educativas Mejor estado afectivo en el seguimiento a seis me- Medio
sobre la radioterapia. ses, sin diferencia a nivel de conocimientos.
McQuellon et al. 1998 Intervención informativo-educativa. Menos depresión y ansiedad, más satisfacción con Alto
el hospital.
Fogarty et al. 1999 Efectos de una entrevista informativa Menos ansiedad estado, pero mismas decisiones y Medio
con estilo «compasivo» versus «normal» misma retención de información.
grabada en vídeo.

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TABLA 2.5 (continuación)

Grado de
Autor/es Año Objetivo/procedimiento Resultados significativos en el grupo intervención
evidencia

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Intervenciones conductuales

Burish y Lyles 1981 Relajación muscular progresiva, visua- Mejor control de síntomas y estado afectivo. Alto
lización.
Morrow y Morell 1982 Relajación muscular progresiva y de- Mejor control de síntomas, no mejora el estado afec- Alto
sensibilización sistemática. tivo.
Lyles et al. 1982 Relajación muscular progresiva, visua- Mejor control de síntomas, afrontamiento, calidad Medio
lización. de vida, estado inmunitario y supervivencia.
Davis 1986 Relajación muscular progresiva, biofeed- Mejor afrontamiento y estado afectivo. Alto
back.
Burish et al. 1987 Relajación muscular progresiva, imagi- Mejor control de síntomas. Alto
nación guiada.
Redd et al. 1987 Distracción conductual (juegos de vídeo). Menos náuseas condicionadas a la quimioterapia Alto
(niños).
Gruber et al. 1988 Relajación muscular progresiva, imagi- Mejor estado inmunológico, control interno y más Medio
nación guiada. agresión.
Burish et al. 1991 Preparación a la quimioterapia (relaja- Una sesión de preparación es suficiente para mejo- Medio
ción, afrontamiento). rar el estado afectivo.
Bindermann et al. 1991 Entrenamiento en relajación prolonga- Menos ansiedad y depresión. Alto
do (12 semanas).
Gruber et al. 1993 Relajación, imaginación guiada y bio- Menor ansiedad, mejoría inmunológica. Alto
feedback.
Baider et al. 1994 Relajación muscular progresiva, imagi- Menos creencias de control externo, menos ansie- Bajo
nación guiada en grupo. dad, evitación y pensamientos intrusivos, al final
del tratamiento.
Corner 1996 Entrenamiento en respiración (pacien- Mejora la respiración y las actividades cotidianas, Alto
tes de cáncer de pulmón), counselling. no la ansiedad ni la depresión.
Sirgo et al. 2000 Relajación muscular progresiva, respi- Menos ansiedad y depresión. Alto
ración, imaginación guiada.
Grossarth-M. 2000 Entrenamiento en autonomía como pre- Menos cáncer de mama. Medio
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer

et al. vención del cáncer de mama.


/ 77
TABLA 2.5 (continuación)
78 /

Grado de
Autor/es Año Objetivo/procedimiento Resultados significativos en el grupo intervención
evidencia

Intervenciones psicoterapéuticas individuales

Weisman 1976 Terapia psicológica breve en pacientes Después presentan menos estrés que el grupo con- Alto
y Worden estresados. trol.
Capone et al. 1980 Terapia psicológica en cáncer ginecoló- Más actividad y menos problemas sexuales, al año Alto
gico. de seguimiento.
Gordon et al. 1980 Terapia psicológica educativa. Menos emociones negativas, más vitalidad y rea- Alto
lismo.
Maguire et al. 1980 Terapia psicológica preventiva en pa- Menos morbilidad psiquiátrica. Medio
cientes de mama.
Linn et al. 1982 Asesoramiento psicológico en enferme- Mejor calidad de vida. Medio
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

dad avanzada.
Watson 1983 Terapia psicológica breve en ostomi- Mayor independencia, autocuidados y recuperación Alto
zados. de la autoestima.
Worden 1984 Terapia psicológica preventiva en pa- Mejor afrontamiento y estado afectivo. Alto
y Weissman cientes estresados.
Forester et al. 1986 Counselling de ex pacientes (trabajado- No hay diferencias. Medio
ras sociales) comparado con profesiona-
les no afectados.
McCorkle et al. 1989 Intervención psicológica a domicilio. Menos estrés, más independencia, pero más concien- Medio
cia de estar enfermo.
Greer et al. 1991 Terapia psicológica adyuvante. Menos indefensión, fatalismo, miedo y depresión. Alto

Greer et al. 1992 Terapia psicológica adyuvante. Menos indefensión, fatalismo, miedo y depresión. Alto
Aumento del espíritu de lucha.
Edgar et al. 1992 Terapia psicológica precoz versus pos- Menos miedo y depresión en el grupo de interven- Alto
tergada. ción postergada.
Moorey et al. 1994 Terapia psicológica cognitivo-conduc- Menos miedo, ansiedad y depresión al año de se- Alto
tual. guimiento.
Elsesser et al. 1994 Terapia de inoculación al estrés. Mejoría en las variables psicológicas, pero no en Alto
las inmunológicas.

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TABLA 2.5 (continuación)

Grado de
Autor/es Año Objetivo/procedimiento Resultados significativos en el grupo intervención
evidencia

Intervenciones psicoterapéuticas individuales (continuación)

© Ediciones Pirámide
Burton et al. 1995 Terapia psicológica breve antes de in- Efectos positivos incluso al año de seguimiento. Alto
tervención.
Blanchard et al. 1996 Terapia psicológica en parejas. Menos depresión, pero igual capacidad para resol- Medio
ver problemas.
Mantovani et al. 1996 Terapia psicofarmacológica sola versus Mejor calidad de vida en los grupos combinados. Medio
con voluntarios, versus con psicoterapia.
Schut et al. 1997 Counselling para viudas, orientado a los Mayor efectividad del counsellig orientado a los Alto
problemas versus orientado a las emo- problemas.
ciones.
Marcus et al. 1998 Terapia por teléfono. Pendiente. ?
Moorey et al. 1998 Terapia psicológica adyuvante versus Mayor eficacia de la terapia psicológica. Alto
counselling no directivo.
León et al. 1999 Terapia psicológica, relajación y visua- Mejoría después de la terapia (diseño A-B, sin gru- Bajo
lización en radioterapia. po control).
Romero et al. 2000 Terapia psicológica adyuvante (cogni- La terapia adyuvante, más eficaz para la depresión; Medio
tivo-conductual). la de apoyo, para la ansiedad.
Intervenciones en grupo
Bloom et al. 1978 Terapia de grupo versus sólo informa- Mejor calidad de vida con la terapia de grupo. Medio
ción.
Wood et al. 1978 Situación antes y después de la terapia Mejora el afrontamiento, el estado afectivo y el ni- Bajo
de grupo. vel de información.
Ferlic et al. 1979 Terapia de grupo con pacientes recién Mejor adaptación, conocimientos y actitudes frente Medio
diagnosticados de cáncer avanzado. a la muerte.
Stecchi et al. 1979 Terapia de grupo. Sin diferencias en calidad de vida. Alto
Weisman et al. 1980 Terapia de grupo estructurada («Ome- Mejor capacidad de comunicación y afrontamiento. Alto
ga»).
Spiegel et al. 1981 Terapia de grupo en cáncer de mama Mejor estado psicológico. Alto
metastásico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer

Spiegel et al. 1989 Terapia de grupo en cáncer de mama Mejor estado psicológico y supervivencia. Alto
metastásico.
/ 79
TABLA 2.5 (continuación)
80 /

Grado de
Autor/es Año Objetivo/procedimiento Resultados significativos en el grupo intervención
evidencia

Intervenciones en grupo (continuación)

Johnson 1982 Grupo psicoeducativo estructurado Menos ansiedad, más conocimientos y coping cog- Alto
(«I Can Cope»). nitivo.
Vachon et al. 1982 Grupo de aprendizaje de afrontamiento. Mejor estado afectivo. Medio
Heinrich y Schag 1985 Terapia de grupo en pareja. Mejor afrontamiento y actitud, pero igual adapta- Medio
ción general.
Cain et al. 1986 Terapia psicológica individual versus de Igual eficacia en adaptación y reducción del miedo Alto
grupo. y la ansiedad.
Telch y Telch 1986 Grupo de aprendizaje de afrontamiento Más eficaz el grupo de aprendizaje. Alto
versus grupo.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Cunningahm 1989 Grupo psicoeducativo versus grupo dis- Más eficaz el grupo de aprendizaje. Alto
y Tocco cusión.
Cunningahm et al. 1993 Terapia breve de aprendizaje de afron- Mejor coping y estado emocional. Medio
tamiento.
Cella et al. 1993 Terapia de grupo estructurada. Mejor calidad de vida después de la terapia. Bajo
Forester et al. 1993 Terapia de apoyo social y emocional. Menos depresión, pesimismo y desesperanza, más Alto
apoyo social y control de sí.
Berglund et al. 1994 Terapia de grupo «Starting again». Mejor estado fisico, información, sueño y espíritu Medio
de lucha.
Reele 1994 Grupo psicoeducativo («I Can Cope») Sin diferencias en calidad de vida. Medio
con o sin conselling.
Cunningahm et al. 1995 Terapia de grupo «normal» versus «in- Resultados parecidos en estado anímico y calidad Alto
tensiva». de vida.
Fawzy et al. 1990 Terapia de grupo estructurada y combi- Menos disstres, fatiga y depresión. Alto
nada (información, afrontamiento, apo-
yo emocional).
Fawzy et al. 1995 Terapia de grupo estructurada y combi- Menos disstres, fatiga y depresión, mayor supervi- Alto
nada (información, afrontamiento, apo- vencia.
yo emocional).
Cocker et al. 1994 Terapia de grupo estructurada. Mejor afrontamiento y estado afectivo después de Medio
la terapia.

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TABLA 2.5 (continuación)

Grado de
Autor/es Año Objetivo/procedimiento Resultados significativos en el grupo intervención
evidencia

Intervenciones en grupo (continuación)

© Ediciones Pirámide
Fawzy et al. 1996 Comparación de la terapia psicoeduca- Mejor afrontamiento en la modalidad de grupo, dis- Alto
cional individual versus en grupo. minución de problemas emocionales en ambos.
McArdle et al. 1996 Comparación de diferentes modalidades Modalidad más efectiva, la terapia de grupo. Medio
de ayuda de una ONG.
Hosaka 1996 Terapia (afrontamiento) de grupo ver- Mejorías significativas en la condición individual. Alto
sus individual.
Bottomley et al. 1996 Grupo cognitivo-conductual versus de Mejoran ambos grupos, más el grupo cognitivo-con- Alto
apoyo social-emocional. ductual.
Samarel et al. 1997 Grupo educacional versus apoyo social. No hay diferencias, mejora la calidad de vida, pero Medio
no en el seguimiento.
Van der Pompe 1997 Terapia de grupo experiencial. Mejora la depresión después de la terapia, pero no Bajo
et al. la ansiedad.
Roberts et al. 1997 Grupo educacional. Mejora el estado emocional, la fatiga y la confu- Bajo
sión, después de la terapia.
Cunningham et al. 1998 Terapia de apoyo y cognitivo conductual Mayor práctica de la relajación y buenos hábitos ali- Medio
versus libro y vídeo de autoayuda. mentarios en el grupo de terapia.
Edmonds et al. 1999 Terapia de grupo para pacientes metas- No mejora la calidad de vida a a largo plazo, pero sí Alto
tásicos. la desesperanza.
Sebastián et al. 1999 Terapia de grupo. Mejoran todos los niveles de calidad de vida del Bajo
grupo intervención después de la terapia, sin dife-
rencias respecto al grupo control excepto en espí-
ritu de lucha.
Spiegel et al. 1999 Grupo expresivo y de soporte. Mejora el estado emocional y la supervivencia al Alto
año de seguimiento.
Edelman et al. 1999 Terapia de grupo cognitivo-conductual. Mejora a corto plazo del estado anímico y la auto- Alto
estima.
Feigin et al. 2000 Grupo de apoyo social-emocional. Mejora la calidad de vida, las relaciones sociales y Bajo
familiares y el espíritu de lucha, despúes de la terapia.
Helgenson et al. 2000 Grupo educativo-informativo versus gru- Más bienestar en el grupo educativo; los que esta- Medio
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer

po emocional. ban bien emocionalmente con sus parejas empeora-


ron despúes de la terapia.
/ 81

Font y Rodríguez 2001 Terapia de grupo estructurada. Mejor calidad de vida después de la terapia. Medio
82 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Además, transcurrido mucho tiempo, puede ha- En la tabla 2.6 se clasifican los cuatro tipos de
ber importantes diferencias entre los pacientes que intervenciones revisadas atendiendo a los crite-
deciden contestar y los que no lo hacen. La efi- rios de evidencia anteriormente comentados, apor-
cacia de las intervenciones a largo plazo, defini- tados por el conjunto de investigaciones revisa-
das como encuentros semanales a lo largo de más das. Teniendo en cuenta los objetivos que se
de tres meses, no ha sido suficientemente eva- persiguen y la coherencia de resultados entre los
luada, aunque hay excepciones muy meritorias, diferentes estudios, las intervenciones se clasifi-
como el estudio de Spiegel (1981). Las interven- can en: intervenciones bien establecidas: alto
ciones a largo plazo sólo pueden ser evaluadas grado de evidencia y coherencia de resultados sig-
con métodos psicométricos teniendo en cuenta que nificativamente superiores a los de los grupos
los objetivos y contenidos son diferentes de los control; intervenciones probablemente eficaces:
de las intervenciones breves, sobre todo si consi- se observan resultados coherentes de eficacia pero
deramos los pacientes de cáncer avanzado. Pro- la evidencia es de grado intermedio, e interven-
bablemente haya que buscar otras formas, tam- ciones en fase experimental (no demostradas): los
bién cualitativas, de evaluar estas intervenciones. resultados no son coherentes o se han obtenido

TABLA 2.6
Efectividad y eficacia de las terapias psicológicas en cáncer

Objetivos de mejora
Tipo de intervención
Información Estado afectivo Afrontamiento Calidad de vida

Educativo-informativa ++ ++ + ?
Terapia conductual ? ++ +++ ++
Psicoterapia + +++ ++ ++
Terapia de grupo ++ +++ ++ +++

Intervenciones eficaces (+++), bien establecidas (++), probablemente eficaces (+) y no demostradas (?).

por procedimientos con bajo grado de evidencia. te), sino además eficaz en un sentido amplio y,
Por último, también señalamos aquellas interven- por lo tanto, debe escogerse en primer lugar a la
ciones que, a nuestro criterio, se pueden consi- hora de intentar alcanzar el correspondiente ob-
derar más eficaces atendiendo a valoraciones de jetivo.
costo/beneficio: pensamos que ante una situación
de sufrimiento como el cáncer, cualquier proce-
3.2. Intervención informativo-educativa
dimiento derivado de conocimientos científicos
que pueda ayudar a los pacientes puede conside- En las intervenciones revisadas se proporciona
rarse eficiente y útil, por lo menos en algunos información estructurada durante un tiempo gene-
casos, pero si además presenta una buena rela- ralmente corto: entre unos minutos y un máximo
ción costo/beneficio, es aconsejable su aplicación de una hora (además de la visita médica), en una o
sistemática. Se trata de un procedimiento no sólo varias ocasiones, hasta tres veces. Mediante una
efectivo (es decir, el tratamiento se adecua al medida tan limitada se consiguen los mejores efec-
contexto oncológico y es aceptado por el pacien- tos en el campo de lo afectivo, pero no se evalúa el
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 83

tema de afrontamiento e incluso pocas veces se ha concepto que el paciente se construye acerca de
valorado el aspecto de incrementos en el conoci- su enfermedad, están aún pendientes de mayor in-
miento, que sería realmente el punto central de este vestigación.
tipo de intervenciones (en el estudio de Fogarty no
se observaron mejoras en este aspecto; sí en el de
3.3. Intervención conductual
Jensen, pero no se dispuso de grupo control). Tam-
poco se han evaluado suficientemente los efectos Teniendo en cuenta el rigor metodológico de la
de proporcionar información con diferentes forma- mayoría de las investigaciones disponibles, pode-
tos, pero parece ser que disponer de la informa- mos concluir que se ha demostrado el efecto de
ción en un entorno tranquilo y seguro (también fue- las técnicas conductuales en el sentido de que pue-
ra del hospital) ayuda a una mejor elaboración de den mejorar el control de síntomas, el afrontamien-
ésta, como disponer de una cinta grabada de la con- to conductual, el estado afectivo relacionado con
versación con el médico o poder llamar desde casa situaciones concretas y el estado físico general.
a teléfonos de información o ayuda sobre el cáncer. También se ha podido constatar en algunos casos
Así pues, podemos concluir que no se han de- que aplicando un programa breve de entrenamiento
mostrado suficientemente los efectos de las inter- conductual mejora el estado de ánimo y la calidad
venciones informativas a nivel de conocimientos de vida de los pacientes. Las mejoras se pueden
sobre la enfermedad y su tratamiento. Tampoco obtener en un amplio abanico de pacientes en cán-
se conoce con detalle qué pacientes quieren ser in- cer primario o metastásico, y los programas pue-
formados ni hasta qué punto debe profundizarse den conseguir mejorías similares si se realizan en
en la información. Se ha creado una especie de mito formato semanal o en un curso intensivo de fin de
en torno a la información: «el paciente quiere sa- semana. Sin embargo, no queda claro en cambio
ber», pero no hemos encontrado ningún trabajo que hasta qué punto pueden o no mejorar el estado
haya investigado la cuestión de «hasta qué pun- psicológico-emocional general del paciente a lar-
to». Se supone qué quiere saber, se le explica y go plazo. Por otra parte, el grado de formalización
después se pregunta por la satisfacción respecto a y control de estos programas conductuales suele
la información recibida. Conocer con detalle los ser muy elevado, sobre todo cuando se combinan
efectos de los tratamientos, tanto primarios como con investigaciones de ensayo clínico para com-
secundarios, puede llevar a algunos pacientes a una parar los efectos secundarios de diferentes terapias
sobrecarga adicional y a preocupaciones innece- farmacológicas. El control de síntomas fue el pri-
sarias. Otros, en cambio, incrementan su sensación mer tema de interés de este tipo de terapias. Con-
de control a través de una mayor información. Por forme se están consiguiendo tratamientos biológi-
otra parte hay que tener en cuenta que la informa- cos cada vez más eficaces y menos tóxicos, unido
ción, si es positiva, siempre puede ejercer un efecto al desarrollo de los nuevos antieméticos, más se
beneficioso en el paciente, pero cuando la perso- orientan las intervenciones conductuales recientes
na está informada de más problemas o dificulta- al control de las respuestas emocionales.
des de los que esperaba, entonces, aunque haya
solicitado esta información, no se incrementa la
3.4. Terapia psicológica individual
sensación de control.
En síntesis, los estudios muestran que la inter- Los estudios revisados indican que la interven-
vención informativo-educativa tiene efectos posi- ción psicoterapéutica es efectiva en el campo del
tivos en el campo afectivo, pudiendo reducir al- afrontamiento y el bienestar emocional. Estos efec-
gunas respuestas depresivas y los miedos de los tos de mejora de la calidad de vida no se dan sólo
pacientes, pero los aspectos más cognitivos, como a nivel psicológico, sino que en algunos casos tam-
el procesamiento selectivo de la información, la bién parece que mejora la salud física e incluso
reducción de la inseguridad de la situación o el inmunológica de los pacientes (aunque este aspecto
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84 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

no ha sido específicamente revisado, sí que hemos fermedad de una manera más llevadera si se atien-
encontrado datos que apoyan esta posibilidad). La de a sus necesidades psicológicas. Creemos que
psicoterapia orientada a los problemas parece ser todos los pacientes deberían al menos ser valorados
más efectiva que la orientada a las emociones. Los respecto a su estado emocional. De manera ideal
efectos beneficiosos de las terapias suelen prolon- debería poderse detectar en una fase inicial a aque-
garse una vez finalizadas. El análisis costo-bene- llas personas que necesitarán apoyo psicológico
ficio es difícil de realizar porque depende, entre (Maguire, 1995). La valoración psicológica per-
otros factores, de la duración de las intervencio- mite determinar qué tipo de intervención es la más
nes psicoterapéuticas. En todo caso, las interven- adecuada. Como hemos visto, ésta puede ir desde
ciones breves y precoces son claramente recomen- la información adaptada al estado del paciente hasta
dables, y deberían ser incluidas sistemáticamente la psicoterapia individualizada o la terapia exis-
en el tratamiento oncológico. tencial para pacientes con enfermedad avanzada
(Kissane et al., 1997). En la figura 2.1 se repre-
sentan las diferentes modalidades de ayuda y se
3.5. Terapia de grupo
indica la relación entre el esfuerzo necesario y la
Respecto a las terapias de grupo, podemos con- cantidad de pacientes que pueden necesitar ayuda
cluir que, aunque no existen suficientes indicios de psicológica y de qué tipo: conforme nos alejamos
que las intervenciones hayan seguido una metodo- de la base, hay menos pacientes que van a necesi-
logía precisa (más bien parece que se pueden mez- tar la intervención, pero el esfuerzo va a ser ma-
clar diferentes formas de intervención psicosocial), yor, y la ratio costo/beneficio más desfavorable
sí que se dispone de suficientes intervenciones con en el conjunto de pacientes. El oncólogo debería
un protocolo claramente estructurado como para informar y aconsejar a los pacientes (sin esperar a
reconocer sus efectos positivos y significativos en que éstos soliciten una información que normal-
la mejora de variables psicológicas como la depre- mente desconocen) de las posibilidades de ayu-
sión, el miedo y la calidad de vida general. Estos da psicosocial disponibles dentro (unidades de
efectos se observan al finalizar la terapia y se man-
tienen al menos a medio plazo (seis meses). Tam-
bién se pueden observar mejoras en afrontamiento Niveles de intervención en cáncer
cuando la intervención de grupo se orienta especí-
ficamente a ello. Respecto al efecto en el tiempo de
supervivencia, se constata en algunos estudios, pero + –
también abundan los resultados nulos, dada la im- Psico-
portante variabilidad individual y la dificultad en terapia
obtener grupos control equivalentes. Terapia
de grupo
Terapia individual
(cognitivo-conductual)
4. REFLEXIONES Y SUGERENCIAS
Counselling

4.1. Qué pacientes necesitan terapia Información


– +
psicológica
Porcentaje
Esfuerzo aplicación
Desde nuestro punto de vista la intervención
psicológica se justifica con el objetivo de que los
pacientes se sientan mejor en todas las fases de la Figura 2.1.—Niveles de intervención psicológica en rela-
enfermedad. Cualquier paciente puede ver incre- ción con el esfuerzo y la proporción de posibles pacientes
mentado su estado de bienestar o pasar por la en- necesitados de ayuda.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer / 85

psicooncología, servicios de psicología y psiquia- paciente y la sensación de estar recibiendo apoyo


tría, etc.) y fuera del hospital, como, por ejemplo, y seguridad que el tipo de terapia aplicada. En todo
la Asociación Española contra el Cáncer, pionera caso, como señala Arranz (Arranz y Cancio, 2000),
en la atención psicológica generalizada a pacien- las habilidades personales de comunicación son
tes de cáncer y familiares. muy importantes para conseguir los efectos desea-
dos. Gray et al. (1997) atribuyen al aprendizaje
vicario el efecto positivo de los grupos de autoayu-
4.2. En qué momento iniciar la terapia
da sobre la sensación de autoeficacia. En nuestros
La valoración del estado emocional debe reali- estudios con pacientes de cáncer de mama tam-
zarse al inicio de la fase de diagnóstico. La inter- bién hemos encontrado numerosos datos a favor
vención informativa o tipo counselling debe estar de la hipótesis de la relación entre expectativas de
disponible desde el principio. La intervención cog- eficacia y de resultados en la lucha contra el cán-
nitivo-conductual puede coincidir con el inicio de cer y mantenimiento de la calidad de vida (Font,
los tratamientos biológicos o radioterápicos. La psi- 1991). Por último, debe tenerse en cuenta el im-
coterapia no debería iniciarse hasta finalizar el tra- portante papel del apoyo social, protector y facili-
tamiento médico. La terapia de grupo debería ini- tador de la recuperación del bienestar de los pa-
ciarse al menos un año después del alta médica cientes de cáncer (Ibáñez y Andreu, 1988; Lewis
(excepto en los grupos de enfermedad avanzada), y et al., 2001; Silliman et al., 1998).
los grupos deben estar formados por un mínimo de
cinco y un máximo de 12 pacientes. Para la partici-
4.4. Qué dificulta la intervención
pación en programas de voluntariado testimoniales
psicológica
es aconsejable que hayan transcurrido al menos dos
años desde que se finalizaron los tratamientos. Además de las dificultades en disponer de psi-
cólogos especializados en el campo de la psicolo-
gía oncológica y de presupuesto para la profesio-
4.3. De qué depende la mejoría
nalización de estas actividades, hay que tener en
psicológica
cuenta que los pacientes suelen estar muy influidos
Además de las expectativas de curación, pare- por la opinión de sus oncólogos (Taylor et al., 1986),
ce ser que un posible factor mediador de la mejo- y éstos pueden desconocer la disponibilidad de ayu-
ría de los pacientes de cáncer tras las intervencio- da psicosocial para los pacientes. Al no recibir
nes psicológicas es el posible incremento de la información de los oncólogos, el número de pacien-
sensación subjetiva de control. Diversos autores tes que conocen las posibilidades de ayuda psico-
llegan a la conclusión de que esta sensación de lógica es limitado. Por otra parte, una proporción
control es muy importante para el bienestar emo- importante de los pacientes puede rechazar la ayu-
cional de los pacientes de cáncer (Fertig, 1997; da psicológica por entender que no tienen proble-
Folkman y Greer, 2000; Font, 1989). Los cambios mas «psicológicos», sino médicos. El modelo psi-
positivos en el estilo de afrontamiento constituyen copatológico no es adecuado para todos los pacientes,
otro de los mecanismos propuestos para explicar sino para la misma proporción de pacientes, con
las mejorías tras la intervención psicológica. Así, psicopatologías que pueda haber en la población
por ejemplo, Fawzy et al. (1993) concluyen que la general: no se ha encontrado una mayor presencia
terapia psicológica adyuvante es capaz de conse- de problemas psiquiátricos previos en la población
guir mejoras por el cambio en algunas estrategias de pacientes de cáncer. Incluso una parte importan-
de afrontamiento, especialmente al incrementar el te de patologías neuróticas cotidianas puede «des-
espíritu de lucha. Parece ser que, respecto a las aparecer» ante la enfermedad del cáncer. Algunos
terapias individuales, probablemente sea más de- modelos derivados de la psicología de la salud pue-
cisiva la atmósfera de relación que se crea con el den ser más adecuados para una amplia base de
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86 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

pacientes y familiares (Font, 2000). En síntesis, es mejorar el afrontamiento de los síntomas,


necesario incrementar la información sobre las po- efectos secundarios y problemas concretos
sibilidades de ayuda psicooncológica entre la po- de la vida cotidiana (fase de tratamiento),
blación general, los pacientes y familiares, los pro- la terapia no directiva para los problemas
fesionales de la medicina y las personas que emocionales y las preocupaciones interper-
planifican y distribuyen los recursos sanitarios. sonales (fase de intervalo libre), la psico-
terapia para las necesidades de reflexión
existencial sobre la propia vida y los nue-
5. CONCLUSIONES vos valores (fase de remisión). En cualquier
caso, el tratamiento más efectivo es aquel
1. Está ampliamente documentado en la lite- que considera todas las necesidades del pa-
ratura científica que las intervenciones psi- ciente e intenta cubrirlas con todas las for-
cológicas pueden mejorar la calidad de vida mas de intervención psicológica que sean
de los pacientes de cáncer. En síntesis, la necesarias.
terapia psicológica es eficaz para: 3. En la actualidad existen ya suficientes in-
tervenciones psicológicas formalizadas
• Reducir la alteración emocional y me-
como para recomendar su aplicación de
jorar la adaptación a las nuevas situa-
manera amplia y sistemática entre los pa-
ciones.
cientes de cáncer. Dado que pueden me-
• Facilitar el paso por la enfermedad con
jorar al menos la calidad de vida, su no
un menor desgaste psicológico.
aplicación o el no informar a los pacien-
• Contribuir a una mayor recuperación a
tes sobre esta posibilidad plantea un pro-
todos los niveles: físico, psicológico y
blema ético a los profesionales de la on-
social.
cología.
2. No parece que exista un tipo de interven- 4. A nuestro entender, es muy importante que
ción claramente más eficaz (en todos los la intervención psicológica se ajuste a un
casos) para ayudar a los pacientes a adap- protocolo, dentro de la historia del paciente
tarse al cáncer. Unos se beneficiarán más en el hospital o en la institución o consulta
de intervenciones individuales, y otros, de en la que recibe la ayuda.
la participación en grupo. Sí que parece que 5. Aunque la mejora inicial y a medio plazo,
las intervenciones tipo counselling son el al igual que en el campo de la intervención
procedimiento a seguir ante problemas in- biológica, ya justifica la intervención psi-
formativos y de comunicación, especial- cológica, es necesario incrementar la inves-
mente en la fase de diagnóstico, las inter- tigación psicooncológica sobre los efectos
venciones cognitivo-conductuales para de las intervenciones a largo plazo.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en los trastornos cardiovasculares
ENRIQUE G. FERNÁNDEZ-ABASCAL
MARÍA DOLORES MARTÍN DÍAZ
3
FRANCISCO JAVIER DOMÍNGUEZ SÁNCHEZ

1. INTRODUCCIÓN arritmias y bloqueos y muerte súbita. Las tres


últimas formas constituyen entidades clínicas plu-
Las enfermedades cardiovasculares comprenden rietiológicas y sus características son similares;
un amplio número de trastornos que afectan al sis- con frecuencia aparecen como complicación de
tema circulatorio y al corazón. Incluyen la enfer- la angina o del infarto.
medad coronaria y sus complicaciones asociadas, Los episodios de isquemia miocárdica pueden
como la angina de pecho, el infarto de miocardio, ser de muy larga duración o intensidad, propiciando
el fallo cardíaco congestivo, la hipertensión arte- así la necrosis del tejido afecto (infarto de miocar-
rial y los trastornos cerebrovasculares. La enfer- dio), o de intensidad variable pero relativamente
medad coronaria se instaura siguiendo un proceso breve (isquemia aguda transitoria). El infarto de
que desemboca en la acumulación de masas lipí- miocardio, salvo raras excepciones, constituye una
dicas (placas de ateroma) en las arterias. La etio- complicación de la ateromatosis coronaria, dando
patogénesis de la ateroesclerosis supone una com- lugar a una enfermedad aguda caracterizada por
binación variable de cambios en la pared de las la tríada: dolor precordial, alteraciones electrocar-
arterias, instigados por un proceso inflamatorio que diográficas y elevación de las enzimas plasmáti-
determina la acumulación de lípidos, carbohidra- cas. La angina de pecho es el dolor, opresión o
tos y complejos de calcio asociados a cambios en malestar, generalmente torácico, que es atribuible
la capa media arterial (Libby, 2001; Libby, Ridker a una isquemia torácica transitoria. La lesión fun-
y Maseri, 2002). damental en el infarto de miocardio es la necrosis
La isquemia está producida por la deprivación isquémica, ausente en la angina de pecho, en la
de oxígeno y la eliminación inadecuada de los que no se llega a la muerte celular por la menor
metabolitos; la isquemia del miocardio se debe casi duración e intensidad de la isquemia. La angina
siempre a una disminución del flujo sanguíneo a se clasifica en los siguientes tipos: angina de es-
través de las arterias coronarias; por este motivo, fuerzo, angina espontánea o de reposo y angina
las manifestaciones clínicas y las consecuencias mixta.
anatomopatológicas de la isquemia coronaria se La enfermedad coronaria sigue siendo la causa
denominan indistintamente cardiopatía isquémica principal de muerte en las comunidades más in-
o enfermedad coronaria. dustrializadas y representa, junto con otras enfer-
La cardiopatía isquémica puede manifestarse medades cardiovasculares, el mayor problema de
clínicamente bajo diversas formas, sistematiza- salud pública de estos países. Se estima que del
das por la OMS (1971) de la siguiente manera: total de las muertes por enfermedad cardiovascu-
angina estable o crónica, angina inestable, infar- lar, más del 60 por 100 ocurren en el mundo desa-
to de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, rrollado (Wielgosz y Nolan, 2000). No obstante,
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94 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascu- riores a los 45 años, pues a partir de esta edad tien-
lar van declinando durante las últimas décadas en den a igualarse. La edad es otro de los factores
Europa, América del Norte y Australia/Nueva Ze- que mantiene una relación directa con el riesgo: a
landa y van acelerándose en América Latina y del mayor edad, mayor riesgo, siendo especialmente
Sur, India y África (Mendez y Cowie, 2001). En crítico a partir de los 40 años y máximo en los 60.
los últimos años en algunos países se ha conse- En lo que se refiere a los antecedentes familiares,
guido una reducción significativa de muertes de- la existencia de uno o más parientes con eventos
bidas a esta enfermedad; esto ha sido posible por coronarios, especialmente si éstos han tenido lu-
los esfuerzos de la prevención primaria y por una gar antes de los 60 años, será un índice más de
disminución de los niveles en los factores de ries- vulnerabilidad.
go (Beaglehole, 1990). Así, por ejemplo, en Esta- El grupo de factores tradicionales comprende
dos Unidos se ha producido una disminución aquellos que tienen un mayor componente físico/
del 40 por 100 en las tres últimas décadas, y en biológico, aunque también emocional, tales como
Bélgica, Canadá, Japón, Australia, Nueva Zelan- el colesterol, los triglicéridos y la hipertensión ar-
da y Finlandia han pasado a tener una tendencia terial, y otros factores con mayor componente com-
decreciente desde los años setenta. Por contra, portamental que biológico pero que están ya esta-
nuestro país se encuentra entre los que han expe- blecidos como factores de riesgo tradicionales, tales
rimentado uno de los mayores incrementos duran- como el consumo de tabaco. Dentro de este grupo
te este tiempo. Así pues, tanto por sus consecuen- también se encuentran la obesidad y la inactivi-
cias humanas como económicas, las enfermedades dad física.
coronarias son las que presentan la mayor trans- Los factores de riesgo emocionales incluyen los
cendencia de cuantas existen en la actualidad. no tan clásicos o tradicionales, como el patrón de
La naturaleza de los trastornos coronarios es conducta Tipo A, las emociones de ira y hostili-
compleja, y no existe un único factor responsable dad, la reactividad cardiovascular, la depresión, la
de su aparición y desarrollo; son trastornos multi- ansiedad y la falta de apoyo social. Los factores
factoriales, por lo que nos encontramos en la ne- emocionales de riesgo no se presentan aisladamen-
cesidad de hablar de «factores de riesgo», tal y te, sino que se influyen mutuamente, no pudién-
como se ha demostrado epidemiológicamente, que dose delimitar finamente dónde comienza uno y
parecen estar asociados con la mayor incidencia dónde lo hace otro, y a su vez interactúan con los
de estos trastornos. factores de riesgo tradicional.
Hay varios factores de riesgo que afectan al
desarrollo y progresión de la enfermedad corona-
ria; habitualmente se dividen en tres grandes blo- 2. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
ques en función de sus componentes y el desarro-
llo en su estudio; éstos son los factores de riesgo La conducta desempeña un papel muy impor-
inherente, los tradicionales y los emocionales. Los tante en todos los factores de riesgo, con la excep-
factores de riesgo inherente son los que resultan ción de los factores genéticos. El comportamiento
de condiciones genéticas o físicas que no pueden voluntario desempeña un papel sustancial en todos
ser cambiadas aunque se modifiquen las condicio- los factores de riesgo, de lo que se deduce que son
nes de vida y por lo tanto no son susceptibles de potencialmente modificables. También estos facto-
prevención ni de tratamiento; los principales son res de riesgo, además de influir en el desarrollo y
la edad y el sexo. Dentro de estos factores tam- curso de la enfermedad, están influidos por ésta y
bién se encuentran la diabetes mellitus y la histo- por el régimen de tratamiento. Por lo tanto, los cam-
ria familiar de accidentes cardiovasculares. En re- bios en las estrategias de conducta son decisivos de
lación con el sexo, los hombres presentan un mayor cara a la prevención y modificación de los factores
riesgo que la mujeres, sobre todo en edades ante- de riesgo y en el tratamiento de la enfermedad co-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 95

ronaria, y hay que conocer el rol de cada uno de Aunque en la hiperlipidemia primaria la predis-
estos factores en los trastornos coronarios y el rol posición genética determina el rango de niveles de
de la conducta en cada uno de los factores de riesgo. lípidos en plasma, los factores ambientales, como
una dieta alta en colesterol y grasas saturadas, in-
fluyen drásticamente en las concentraciones de lí-
2.1. Colesterol
pidos, por lo que hay que referir la relación entre
La investigación epidemiológica, clínica y de dieta y colesterol, que es una relación que ha susci-
laboratorio señala a la elevación del colesterol y tado una intensa investigación en los últimos años.
otros lípidos plasmáticos como uno de los facto- Los estudios de comida en humanos establecen
res de riesgo tradicional de la cardiopatía isqué- una relación cuantitativa entre algunos constituyen-
mica (Clarkson, Manuck y Kaplan, 1986; Jeffery, tes de la dieta y el colesterol en sangre. Los ácidos
1988; Nafziger, Herrington y Bush, 1991). La re- grasos saturados y la grasa animal incrementan el
lación entre el colesterol y las enfermedades car- nivel de colesterol, y los ácidos grasos poliinsatu-
diovasculares se considera causal por ser de ca- rados derivados de fuentes vegetales reducen este
rácter firme, gradual, constante e independiente de nivel (Jeffery, 1988; Sebregts, Falger y Bär, 2000).
otros factores de riesgo. Varios estudios han documentado una reducción del
Los niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de riesgo coronario en individuos que tienen dietas al-
baja densidad) presentan una fuerte relación posi- tas en fibra (Rimm, Ascherio, Giovannuci, Epiegel-
tiva con la incidencia de cardiopatía isquémica; los man, Stampfer y Willett, 1996).
de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad)
muestran una fuerte relación negativa (Clarkson,
2.2. Hipertensión arterial
Manuck y Kaplan, 1986; Jeffery, 1988).
El incremento del riesgo de trastornos corona- La hipertensión arterial se define como una ele-
rios está determinado en primer lugar por niveles vación crónica de la presión sanguínea sistólica,
elevados de lipoproteínas de baja densidad (co- de la diastólica, o de ambas, en las arterias. La hi-
lesterol-LDL) (por ejemplo, > 130 mg/dl o > 3,4 pertensión es uno de los factores de riesgo cardio-
mmol/l) y en segundo lugar por niveles reducidos vascular más importante (Bots, Grobbee y Hofman,
de lipoproteínas de alta densidad (colesterol-HDL) 1991), siendo el proceso que más frecuentemente
(por ejemplo, < 35 mg/dl o 0,9 mmol/l), mientras se asocia con la arteriosclerosis y sus complica-
que el nivel total de colesterol en suero, la tasa ciones. Varios estudios epidemiológicos con más
HDL/LDL, así como el nivel de triglicéridos son de 400.000 adultos de edades comprendidas en-
de importancia adicional (Sebregts, Falger y Bär, tre 25 y 70 años han demostrado convincentemente
2000). que la presión arterial elevada está asociada con
Los datos de la revisión llevada a cabo por un aumento del riesgo de trastornos cardiovascu-
Levy y Kannel (1988) del seguimiento de 30 años lares y cerebrovasculares (Whelton, 1994).
del estudio Framingham mostraron que los hom- El estudio Framingham fue el primero en mos-
bres jóvenes sanos de 31 a 39 años, cuya línea trar una relación positiva entre niveles de presión
base de niveles de colesterol era menor de 180 arterial y sucesos cardiovasculares en población
mg/dl, tuvieron la tasa de mortalidad más baja, adulta (Vokonas, Kannel y Cupples, 1988). Los
aumentando ésta hasta cotas alarmantes en niveles datos del estudio Framingham muestran que la re-
por encima de 260 mg/dl. En este mismo estudio lación entre presión sanguínea y enfermedad car-
se encontró que valores bajos de lipoproteínas de diovascular es continua, empezando en niveles por
alta densidad incrementaron el riesgo. El «Natio- debajo de los típicamente considerados como hi-
nal Institutes of Health» recomienda un fuerte tra- pertensos (Levy y Kannel, 1988).
tamiento del colesterol a partir de los 240 mg/dl La presión arterial es una variable de distribu-
(Jeffery, 1988). ción continua y, por tanto, el límite a partir del
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96 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

cual se considera a una persona como hipertensa tre las mujeres (Hubert, Feinleib, McNamara y
se establece por convenio. El Comité de Directri- Castelli, 1983). Las estimaciones derivadas de este
ces de la Organización Mundial de la Salud y de estudio indican que si toda la población estuviera
la Sociedad Internacional de Hipertensión (WHO- dentro del peso ideal, se reduciría un 25 por 100
ISH) ha acordado adoptar la definición y clasifi- la cardiopatía isquémica y un 35 por 100 la insufi-
cación establecidas por el Sexto Informe de la Junta ciencia cardíaca congestiva y el infarto cerebral.
del Comité Nacional de Detección, Evaluación y Más que la obesidad o el sobrepeso, parece ser
Tratamiento de la Presión Arterial Elevada de los la distribución del tejido graso la que se correla-
Estados Unidos (JNC VI). Así, la hipertensión se ciona con la cardiopatía isquémica. La obesidad
define como una presión arterial sistólica de 140 abdominal está asociada con presión sanguínea
mmHg o superior y/o una presión arterial diastóli- elevada y un aumento en plasma de lípidos y fi-
ca de 90 mmHg o superior en personas que no es- brinógeno (Larsson, Seidell, Svärdsudd, Welin,
tán tomando fármacos antihipertensivos (Subco- Tibblin, Wilhelmsen y Björntorp, 1989).
mité de Directrices del Comité de Coordinación
sobre Hipertensión leve de la Organización Mun-
2.4. Consumo de tabaco
dial de la Salud y la Sociedad Internacional de
Hipertensión, WHO-ISH, 1999). La relación del tabaco con una mayor inciden-
Por supuesto, la hipertensión no se produce cia de cardiopatía isquémica y enfermedades car-
únicamente como resultado de la conducta, pero diovasculares proviene de estudios epidemiológi-
sí está fuertemente influida por muchos factores cos y clinicopatológicos; se sabe que es uno de
conductuales, entre los que cabe destacar la obe- los principales factores que contribuyen a las ta-
sidad, la inactividad física, el consumo de taba- sas de mortalidad a través de una variedad de en-
co, la excesiva ingesta de alcohol y la dieta (Froh- fermedades tales como los trastornos cardiovascu-
lich, 1994). lares y el cáncer de pulmón (Tverdal, Thelle,
Stensvold, Leren y Bjartveit, 1993). Pese a la es-
casez de datos experimentales o de mecanismos
2.3. Obesidad
claramente identificados, se considera que esta
La obesidad supone una enfermedad comple- asociación es causal.
ja multifactorial, que se asocia con mucha fre- La asociación de tabaquismo e incremento de
cuencia a hipertensión arterial, diabetes del adulto, cardiopatía isquémica no se ha podido explicar. Se
hiperlipidemia e hiperuricemia, y a través de es- han esgrimido varios mecanismos a través de los
tos factores se produce un aumento del riesgo. cuales el tabaco media en los trastornos cardio-
La obesidad se plantea cuando la ingesta de ca- vasculares. Así, por ejemplo, existe evidencia de
lorías excede los requerimientos energéticos del sus efectos tanto en los procesos ateroscleróticos
cuerpo para su crecimiento y actividad física. como trombóticos, daño en el endotelio vascular,
Como resultado, hay una acumulación de grasas efectos en la agregación y superviviencia plaque-
almacenadas en forma de tejido adiposo. El me- taria, incremento de la agregación plaquetaria y
canismo causal entre obesidad y trastornos coro- elevación de los niveles de fibrinógeno. La nicoti-
narios no está del todo claro. Algunos autores na eleva la tasa cardíaca y la presión sanguínea y
incluso han cuestionado la validez de la obe- produce un incremento en la demanda de oxígeno
sidad como un factor de riesgo independiente miocardial (Benowitz, 1988). El monóxido de car-
(Keys, 1979) y en cambio otros sí la consideran bono, que unido a la hemoglobina termina forman-
así (Baum y Posluszny, 1999). do la molécula carboxihemoglobina, disminuye la
En el estudio Framingham se encontró una fuer- capacidad de la sangre para transportar oxígeno.
te y positiva asociación entre el peso y la inciden- Además de la edad del fumador, la dosis, la edad
cia de enfermedad coronaria, particularmente en- a la que se comenzó a fumar y el género, que son
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 97

factores que influyen en el efecto del tabaco, hay cientes (Vletstra, Kronmal, Frye, Seth, Tristani y
otros factores de riesgo cardiovascular con los que Killip, 1982). De ello se deduce que aparte del in-
interactúa sinérgicamente para influir en la inci- cremento del riesgo debido al consumo de tabaco
dencia de trastornos coronarios. Por ejemplo, va- y al decremento después de su cese, fumar no tie-
rios estudios han demostrado que los fumadores ne un impacto uniforme en todos los fumadores
tienen un nivel más elevado de triglicéridos en (Epstein y Perkins, 1988), por lo que es importan-
plasma que los no fumadores (Goldbourt y Meda- te evaluar las variables que interactúan o poten-
lie, 1977). cian estos efectos independientes del tabaco en un
También existen otros factores que influyen en posible trastorno cardiovascular.
la topografía del tabaco, entre los cuales se encuen- Los fumadores pasivos o involuntarios también
tran los acontecimientos estresantes. Uno de los incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascu-
mecanismos por los que la combinación de fumar lar (Law, Morris y Wald, 1997). En relación a este
y estrés crónico incrementa el riesgo coronario se hecho, un metaanálisis de estudios epidemiológi-
produce vía reactividad cardiovascular, de forma cos examinó esta relación con un total de 18 traba-
que los efectos del tabaco pueden combinarse con jos con 6.813 casos de enfermedad coronaria (He,
los de los estresores para incrementar aquélla (Eps- Vupputuri, Allen, Prerost, Hughes y Whelton, 1999).
tein y Jennings, 1986). Se ha observado que el ta- Ser fumador pasivo fue asociado con un incremen-
baco puede alterar la respuesta al estrés; los fuma- to del 25 por 100 de riesgo de enfermedad corona-
dores presentan unos incrementos más elevados ria entre los no fumadores. La permanente consis-
que los no fumadores en la resistencia periférica tencia de la asociación entre fumador pasivo y riesgo
durante las situaciones desafiantes (Girdler, Jam- de enfermedad coronaria a lo largo de diferentes
ner, Jarvik, Soles y Shapiro, 1997). Por lo tanto, poblaciones, diseños de estudios y medidas sugiere
parece que los efectos combinados del estrés y del la presencia de una relación causal.
tabaco pueden potenciar las consecuencias nega- En cambio, el consumo de alcohol tiene unas
tivas de este último e incluso aumentar la canti- connotaciones diferentes. Así, el consumo mode-
dad y frecuencia del hábito (Steptoe, Wardle, Po- rado aumenta los niveles de lipoproteínas de alta
llard y Canaan, 1996). densidad, lo que lo convierte en un agente cardio-
Dentro de los estudios epidemiológicos que protector. Por el contrario, grandes dosis de alco-
muestran al tabaco como factor de riesgo están hol pueden ser cardiotóxicas y producir cardiopa-
los datos del estudio Framingham (Truet, Corn- tías; el alcohol puede aumentar la presión arterial,
field y Kannel, 1967). Los datos obtenidos en él incrementando el riesgo de sufrir un accidente car-
demostraron que el tabaco se relacionaba funda- diovascular en pacientes hipertensos.
mentalmente con el infarto agudo de miocardio y
la muerte súbita, aumentando su incidencia pro-
2.5. Actividad física
gresivamente a medida que lo hacía el número
de cigarrillos consumidos. Los fumadores de este El estilo de vida sedentario caracterizado por
estudio tuvieron el doble de riesgo de enferme- niveles bajos de actividad física es un importante y
dad coronaria que los no fumadores (Levy y Kan- modificable factor de riesgo cardiovascular (Blair,
nel, 1988). Horton, Leon, Lee, Drinkwater, Dishman, Mackey
En la revisión de Matthews (1988) se encuen- y Kienholz, 1996).
tran trabajos en los que el consumo de tabaco pro- Los estudios epidemiológicos prospectivos in-
duce una menor mortalidad que en los no fumado- dican que un estilo de vida inactivo está asocia-
res, y los datos del «National Coronary Artery do a un incremento del riesgo de trastornos coro-
Surgery Study» mostraron una débil correlación narios (Berlin y Colditz, 1990). Esta asociación
negativa entre consumo de tabaco y la extensión y puede ser explicada en parte por la relación entre
severidad de trastornos coronarios entre 15.298 pa- la falta de ejercicio y los factores de riesgo tradi-
© Ediciones Pirámide
98 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

cionales de enfermedad coronaria (Sebregts, Fal- diversa naturaleza. En esencia está constituido por
ger y Bär, 2000). Los individuos sedentarios tie- componentes formales —voz alta, habla rápida, ex-
nen el doble de riesgo de morir de enfermedad cesiva actividad psicomotora, gesticulación y otros
coronaria comparados con individuos que reali- manierismos típicos—, conductas abiertas o ma-
zan actividad física de forma regular (Powell y nifiestas —urgencia de tiempo, velocidad, hipe-
Blair, 1994). ractividad e implicación en el trabajo—, aspectos
El ejercicio regular es un cardioprotector y está motivacionales —motivación de logro, competiti-
asociado con reducciones en la presión arterial y vidad, orientación al éxito y ambición—, actitu-
en los niveles de colesterol; se ha encontrado que des y emociones —hostilidad, impaciencia, ira y
la actividad física disminuye los niveles de coles- agresividad— y aspectos cognitivos —necesidad
terol-LDL y los niveles de triglicéridos e incre- de control ambiental y estilo atribucional caracte-
menta los niveles de colesterol-HDL (Blumenthal rístico.
y Emery, 1988; Arakawa, 1996). Haciendo una revisión de los resultados de los
En pacientes con trastornos coronarios el en- tres principales estudios prospectivos, los datos lle-
trenamiento con ejercicio a largo plazo puede me- van a la confirmación del patrón de conducta Tipo
jorar la función ventricular (Giannuzzi, Tempore- A como un factor de riesgo de trastornos corona-
lli, Corrà, Gattone, Giordano y Tavazzi, 1997). rios. Así, en el primer estudio prospectivo diseña-
Además, el ejercicio físico puede tener un efecto do para examinar el riesgo coronario del Tipo A,
psicológico favorable, tal como reducir los senti- el «Western Collaborative Group Study» (WCGS)
mientos de depresión y ansiedad y mejorar la cali- con un seguimiento de 3.154 hombres sin trastor-
dad de vida y el funcionamiento mental (Kugler, nos coronarios (Rosenman, Brand, Jenkins, Fried-
Seelbach y Krüskemper, 1994). man, Strauss y Wurm, 1975), los datos al final
de ocho años y medio de seguimiento mostraron
que los que presentaban este patrón de conducta
2.6. Patrón de conducta Tipo A
valorado con la «entrevista estructurada» tuvieron
El patrón de conducta Tipo A es un constructo el doble de probabilidad de desarrollar un trastor-
epidemiológico que surge de las observaciones de no coronario comparados con los que presentaron
Friedman y Rosenman sobre la conducta de sus un patrón de conducta Tipo B. En el «Framing-
pacientes cardíacos durante los años cincuenta ham Study of Coronary Risk» a los ocho años de
(Matthews, 1982). La introducción del concepto seguimiento de 1.674 individuos (Haynes, Fein-
por Friedman y Rosenman inicia un debate que ha leib y Kannel, 1980) se encuentra una incidencia
sido de los más prominentes y controvertidos en significativa del Tipo A valorado con la «escala
el estudio psicológico de la enfermedad coronaria Framingham» y enfermedad coronaria. En un ter-
(Byrne, 1987). En 1981 el National Institute for cer gran estudio, el «Belgian-French Pooling Pro-
Heart, Lung and Blood de los Estados Unidos re- ject» (1984), usando la escala «Bortner» para va-
unió un amplio grupo de especialistas en ciencias lorar Tipo A, se encontró el doble de incidencia
biomédicas y conductuales y aceptó el Tipo A de trastornos coronarios en las personas situadas
como un factor de riesgo independiente para los en el último cuarto de la escala comparadas con
trastornos coronarios, con el mismo orden de mag- las que estaban en el primer cuarto.
nitud que el riesgo asociado a cualquiera de los Hemos de indicar que no todos los estudios han
factores tradicionales, tales como la presión sistó- sido positivos en sus predicciones con respecto a
lica, el tabaco o el nivel de colesterol en suero este patrón de conducta. Por ejemplo, en el «Mul-
(Review Panel on Coronary-Prone Behavior and tiple Risk Factor Intervention Trial», con una po-
Coronary Heart Disease, 1981). blación de 12.700 hombres libres de trastornos
Este patrón se concibe actualmente con un per- coronarios al comienzo del estudio, tras un pro-
fil multidimensional constituido por factores de medio de siete años de seguimiento el patrón de
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 99

conducta Tipo A valorado con la «entrevista es- 2.7. Ira y hostilidad


tructurada» e «inventario de actividad de Jenkins»,
no estuvo relacionado con la incidencia de enfer- Como consecuencia de una larga historia de teo-
medad coronaria (Shekelle, Hulley, Neaton, Bi- ría y observaciones clínicas, ya son varios los es-
llings, Borhani, Gerace, Jaobs, Lasser, Mittelmark tudios que encuentran que bien la ira o la hosti-
y Stamler, 1985). lidad son factores de riesgo significativos de
Pero si bien la relación entre Tipo A y trastor- enfermedad coronaria y trastornos cardiovascula-
nos coronarios parece generalmente aceptada, los res, independientemente de los demás factores de
mecanismos que los unen no han sido del todo riesgo (Matthews, Glass, Rosenman y Bortner,
definidos (Lane, White y Williams, 1984), exis- 1977; Haynes, Feinleib y Kannel, 1980; Barefoot,
tiendo varias líneas de trabajo que intentan en- Dahlstrom y Williams, 1983; Siegman, Dembros-
contrar un nexo entre ambos. Uno de los aspec- ki y Ringel, 1987; Miller, Smith, Turner, Guijarro
tos más importantes del Tipo A es la reactividad y Hallet, 1996; Everson, Kauhanen, Kaplan, Gold-
psicofisiológica, que contribuye al daño arterial. berg, Julkunen, Tuomilehto y Salonen, 1997).
Las personas Tipo A tienden a responder al me- Los dos grandes metaanálisis de revisión sobre
dio ambiente de tal forma que aumentan los las conductas y factores de personalidad asociados
niveles de actividad de su sistema nervioso sim- con los trastornos coronarios, el de Booth-Kewley
pático. Esta persistente sobreactividad puede pre- y Friedman (1987) y el de Matthews (1988), apun-
cipitar el desarrollo de trastornos cardiovascu- tan en sus resultados que la ira y la hostilidad son
lares, ya que contribuye al daño arterial con el predictores significativos de trastornos coronarios,
aumento de los depósitos de placas de colesterol. con la matización de que entre ellos la hostilidad
La hiperreactividad ha sido estudiada como un presenta la más alta asociación.
mediador entre el Tipo A y la realización de ta- Entre los estudios de seguimiento que aportan
reas (Ganster, Schaubroeck, Sime y Mayes, 1991). datos sobre esta relación, se encuentran los más
Un apunte importante es la interacción entre per- conocidos, como el estudio Framingham, en el que
sona y situación que se produce en el Tipo A, de al cabo de ocho años de seguimiento de pacientes
tal manera que las diferencias entre Tipo A y B que habían sufrido trastornos coronarios se encon-
son más pronunciadas en circunstancias particu- tró una asociación entre no mostrar ira (medida con
lares desafiantes. Las conclusiones del meta aná- la «escala de ira de Framingham») y trastornos co-
lisis de Suls y Wan (1989) apuntan en esta di- ronarios en trabajadores de «cuello blanco» con
rección: encuentran consistentemente una alta edad inferior a 65 años. En mujeres entre 55 y 64
reactividad en presión sistólica en los individuos años que desarrollaron un trastorno de este tipo se
Tipo A. encontró significativa la puntuación de ira hacia
Otra línea de trabajo investiga los componen- dentro, siendo su puntuación más alta que la del
tes específicos del gran constructo de Tipo A que grupo que no desarrolló trastornos, y también fue
están relacionados con enfermedad coronaria. Pio- significativa la puntuación de discutir sobre ira:
neros en estas investigaciones, Matthews, Glass, más baja en el grupo con patologías; se establece
Rosenman y Bortner (1977) analizaron factorial- una relación predictiva de ira hacia dentro y tras-
mente las puntuaciones de la «entrevista estruc- tornos coronarios (Haynes, Feinleib y Kannel,
turada» obtenidas en el WCGS y encontraron cin- 1980).
co factores, cada uno de los cuales representaba Con los participantes del «Western Electric Stu-
un patrón de características diferentes. Los aná- dy», a los que se les aplicó la anterior escala, tras
lisis posteriores de las características individua- diez años de seguimiento, las puntuaciones altas
les revelaron que la hostilidad y ciertos estilos de hostilidad fueron predictivas de enfermedad co-
de voz fueron los más predictivos de enfermedad ronaria, y a los 20 años seguían siéndolo incluso
coronaria. de más trastornos; en ambos controles se habían
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100 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

controlado los demás factores de riesgo (Sheke- Dembroski y Costa, 1987; Hecker, Chesney, Black
lle, Gale, Ostfeld y Paul, 1983). y Frautschi, 1988; Dembroski, McDougall, Costa
De entre la serie de procesos que se han su- y Grandits, 1989).
gerido como posibles mecanismos en la unión
ente ira-hostilidad y salud, la reactividad fisio-
2.8. Depresión
lógica es un elemento común en la mayoría de
las proposiciones (Smith y Brown, 1991). La hos- Varios estudios han mostrado que la depresión
tilidad está asociada con un incremento de la es un factor de riesgo significativo de enfermedad
reactividad cardiovascular a desafíos psicológi- coronaria, infarto de miocardio y mortalidad car-
cos que puede contribuir a la enfermedad coro- díaca (Barefoot, Helms, Mark, Blumenthal, Califf,
naria (Smith, 1992). Varios estudios han encon- Haney, O’Connor, Siegler y Williams, 1996; Pratt,
trado que el estrés y la hostilidad interactúan en Ford, Crum, Armenian, Gallo y Eaton, 1996; Bare-
su influencia en la reactividad cardiovascular foot y Schroll, 1996). Los análisis post-hoc de va-
(Suárez y Williams, 1990; Davis, Matthews y rios grupos de datos de estudios longitudinales
McGrath, 2000). sugieren que la depresión está asociada con la inci-
Este modelo de los mecanismos de unión entre dencia de enfermedad coronaria en individuos ini-
hostilidad y desarrollo posterior de trastornos co- cialmente sanos (Barefoot y Schroll, 1996; Ford,
ronarios se centra en la exagerada responsividad Mead, Chang, Cooper-Patrick, Wang y Klag, 1998).
fisiológica a los estresores en los individuos hos- Por ejemplo en el examen de un estudio prospecti-
tiles (Wiliams, Barefoot y Shekelle, 1985). Este vo de 2.832 adultos sanos del «National Health Exa-
punto de vista sugiere que las personas hostiles, mination Follow-Up Study» el autoinforme de de-
en comparación con las no hostiles, responden a presión fue asociado con un incremento significativo
algunos sucesos y circunstancias con incrementos del riesgo de enfermedad isquémica cardíaca mor-
más pronunciados en los niveles de presión san- tal y no mortal (Anda, Williamson, Jones, Macea,
guínea y neuroendocrinos. Eaker, Glassman y Marks, 1993).
Mattews (1982) y Suárez y Wiliams (1990), al La evidencia más convincente acerca de los
señalar la importancia de la asociación entre hos- efectos patogénicos de emociones negativas ha
tilidad y reactividad cardiovascular, sugieren que surgido de los consistentes hallazgos del incremen-
a la determinación de riesgo para estas personas to de posteriores sucesos coronarios entre los pa-
que exhiben una conducta de riesgo de trastornos cientes cardíacos que están deprimidos (Carney,
coronarios acompañaría la probabilidad de expo- Rich y Jaffe, 1995). Los pacientes que tienen de-
sición a situaciones del medio ambiente excesiva- presión después de un infarto de miocardio tienen
mente desafiantes. Miller (1993) encuentra que un una mortalidad signicativamente más alta que los
estilo defensivo de ira produce una elevada acti- pacientes sin depresión (Frasure-Smith, Lespérance
vidad cardiovascular únicamente en interacción con y Talajic, 1995), y este riesgo no está limitado a la
estresores que elicitan una respuesta del sistema depresión mayor.
nervioso simpático y/o implican una evaluación de Existen estudios que encuentran una relación
amenaza. entre la depresión y la severidad de los trastornos
Otra de las líneas de trabajo que identifican cardíacos. Por ejemplo, Herrmann, Brand-Drie-
hostilidad como factor de riesgo de trastornos co- horst, Kaminsky, Leibing, Staats y Rüger (1988)
ronarios ha focalizado su atención en la hostili- hallan que los efectos de la depresión en la morta-
dad como componente del Tipo A. Son ya varios lidad fueron más altos en pacientes más severa-
los estudios que han encontrado ira u hostilidad mente enfermos, con fracaso cardíaco o arritmias
en calidad de elementos de este patrón de con- cardíacas. Los autores explican estos datos adu-
ducta como altamente predictivos de este tipo ciendo que las formas de depresión menos seve-
de trastornos (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980; ras, que son probablemente frecuentes en nuestra
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 101

población, sólo ejercen efectos relevantes en siedad tuvieron un riesgo más elevado de trastor-
situaciones de marcada inestabilidad fisiológica nos coronarios fatales, especialmente muerte car-
(Herrmann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger, 2000). díaca súbita (Kawachi, Sparrow, Vokonas y Weiss,
Los mecanismos que median la relación depre- 1994). También hay evidencia que sugiere que la
sión-muerte cardíaca son el foco de interés de va- ansiedad podría estar implicada en el desencade-
rias investigaciones. La evidencia sugiere que los namiento de un suceso coronario agudo. En el
pacientes cardíacos que están deprimidos tienen «Determinants of Myocardial Infarction Onset
reducida la variabilidad de la frecuencia cardíaca Study» la ansiedad (sumada con la ira) se encon-
(Carney, Saunders, Freedland, Stein, Rich y Jaffe, tró que estaba asociada con un incremento del ries-
1995), reducido el control barorreflejo (Watkins y go de infarto de miocardio (Mittleman, Maclure,
Grossman, 1999), incrementada la reactividad de Sherwood, Mulry, Tofler, Jacobs, Friedman, Ben-
las plaquetas e hiperactividad del sistema simpa- son y Muller, 1995).
toadrenal. Se cree que la disminución de la varia- No sólo la ansiedad generalizada, sino también
bilidad de la frecuencia cardíaca refleja incre- la ansiedad fóbica ha estado asociada con el au-
mentos en el tono simpático y/o descensos en la mento del riesgo cardíaco en varias poblaciones
actividad vagal; sin embargo, a pesar de la posibi- (Herrmann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger, 2000).
lidad de múltiples mecanismos patofisiológicos que La ansiedad temprana después de un infarto de
vinculan la depresión con los sucesos cardíacos, miocardio también se vincula a un incremento del
no se ha documentado una relación causal directa riesgo de sucesos isquémicos y arritmias (Moser,
(Lespérance y Frasure-Smith, 2000). y Dracup, 1996).
Otras investigaciones intentan clarificar el po- Asimismo, existen resultados que encuentran
tencial rol mediador de varios factores relaciona- una asociación entre la depresión y la ansiedad que
dos con la depresión, tales como el fracaso de ad- incide en el pronóstico de pacientes cardíacos. Por
herencia al cuidado médico, el incremento en el ejemplo Carinci, Nicolucci, Ciampi, Labbrozzi,
uso de sustancias, la disminución de la calidad de Battinardi, Zotti y Tognoni (1997), en su estudio,
vida y los trastornos en el nivel de neurotransmi- aunque no confirman el incremento de frecuencia
sores, que podrían impactar negativamente en la en mortalidad (seis meses) entre pacientes depre-
función cardíaca (Wielgosz y Nolan, 2000). sivos recuperados de un infarto agudo de miocar-
dio, observan que los pacientes que estaban más
deprimidos aumentaron claramente la mortalidad
2.9. Ansiedad
si al mismo tiempo no eran ansiosos. Este resulta-
También están relacionadas con trastornos car- do fue independiente de los indicadores de riesgo
díacos la ansiedad y aflicción, y el estrés predis- físicos. Herrmann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger
pone a la enfermedad cardiovascular o precipita (2000) realizaron un estudio para analizar la rela-
los episodios isquémicos, ataques cardíacos y otros ción entre la depresión y la ansiedad en el pronós-
estados patológicos (Niedhammer, Goldberg, Le- tico de pacientes cardíacos y examinaron los efec-
clerc, David y Landre, 1998). tos en cinco años de mortalidad en pacientes que
Hay importante evidencia epidemiológica reco- habían sido enviados al cardiólogo para una prue-
gida a lo largo de un período de 32 años en el es- ba de ejercicio. Se obtuvieron datos de supervi-
tudio de seguimiento «Normative Aging Study», vencia de 5.017 sujetos que completaron la escala
en el que la preocupación y la ansiedad están pros- «Hospital Anxiety and Depression Scale» (HADS)
pectivamente asociados con enfermedad corona- antes de la prueba de ejercicio, y los resultados
ria fatal y muerte cardíaca súbita (Kawachi, mostraron que la depresión estaba asociada con alta
Sparrow, Vokonas y Weiss, 1994; Kubzansky, mortalidad, en tanto que la ansiedad fue asociada
Kawachi, Spiro, Weis, Vokonas y Sparrow, 1997). con baja mortalidad. Estos autores opinan que la
En este estudio los hombres con síntomas de an- ansiedad generalizada podría ser sospechosa de
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102 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

tener influencias positivas en la conducta del pa- patología es que la reactividad exhibida por los
ciente enfermo, e indican que hay amplia eviden- individuos presenta una consistencia a lo largo
cia que muestra que los pacientes que presentan del tiempo; los individuos responden de la mis-
ansiedad no fóbica visitan con más frecuencia a ma manera o de forma similar cuando son con-
sus médicos, reciben angiografía coronaria aún en frontados con los mismos estresores o con es-
la presencia de enfermedad coronaria menos se- tresores parecidos a lo largo del tiempo (Allen,
vera, facilitan la iniciación de un adecuado y tem- Sherwood, Obrist, Crowell y Grange, 1987). La
prano tratamiento y contrarrestan el efecto de la reactividad cardiovascular al estrés parece ser una
depresión que reduce la adherencia al tratamiento característica individual estable; se han descubier-
en pacientes adultos con enfermedad coronaria. En to varios patrones de respuesta a las situaciones
contraste con los pacientes deprimidos, los ansio- estresantes, pero hay un patrón particular de res-
sos podrían estar más motivados para controlar sus puesta que implica la rama betaadrenérgica del
factores de riesgo. sistema nervioso simpático y en el que Obrist
(1981) y su equipo se han interesado especial-
mente por su especial relación con los trastornos
2.10. Reactividad cardiovascular
cardiovasculares.
Una exagerada responsividad fisiológica a los
estresores diarios y a cierto tipo de conductas está
2.11. Falta de contacto o actividad social
implicada en el desarrollo de la expresión clínica
de la enfermedad coronaria (Krantz y Manuck, En las últimas décadas se ha presenciado un
1984; Clarkson, Manuck y Kaplan, 1986; van Ege- incrementado interés en el impacto de vínculos
ren y Sparrow, 1989) y de la hipertensión esencial sociales o apoyo social en la enfermedad, y espe-
(Obrist, 1981; Menkes, Matthews y Krantz, 1989). cialmente en enfermedades cardiovasculares. La
El concepto de reactividad cardiovascular se re- falta de contacto o actividad social surge como un
fiere a cambios en una variedad de parámetros factor de riesgo para mortalidad cardiovascular y
psicofisiológicos, tales como presión sistólica, dias- para todas las causas de mortalidad prematura (Ka-
tólica, frecuencia cardíaca, en respuesta a los estí- marck, Manuck y Jennings, 1990).
mulos medioambientales (Smith, Allred, Morrison En la revisión de Niaura y Goldstein (1992)
y Carlson, 1989). sobre factores socioculturales e interpersonales que
La evidencia de la asociación entre reactividad contribuyen al desarrollo de trastornos cardiovascu-
autónoma y neuroendocrina y la enfermedad co- lares identificaron una asociación positiva entre los
ronaria viene determinada por los datos obtenidos siguientes factores y enfermedad coronaria: fac-
en investigaciones con animales, por los resulta- tores ocupacionales (tensión en el trabajo, control
dos de investigaciones prospectivas y de casos con- bajo, pocas posibilidades de ascenso, poco apoyo
trolados realizadas con humanos y por los estudios social en el trabajo), estrés y aislamiento social; el
experimentales que han examinado los correlatos apoyo social, en cambio, mitiga los efectos de fac-
fisiológicos de las conductas de riesgo coronario tores de riesgo psicosociales en la enfermedad car-
(véase Manuck y Krantz, 1986). También se ha diovascular.
demostrado una elevada reactividad cardiovascu- El apoyo social es un factor que ofrece un efecto
lar a estresores estandarizados de laboratorio en protector con respecto a la morbilidad y mortali-
pacientes que han experimentado un infarto agu- dad de trastornos cardiovasculares. Varios estudios
do de miocardio comparados con personas que no epidemiológicos (Berkman y Syme, 1979; House,
han tenido infarto (Corse, Manuck, Cantwell, Gior- Robbins y Metzner, 1982; Blazer, 1982) han en-
dani y Matthews, 1982). contrado asociaciones significativas entre niveles
Una de las presunciones fundamentales de la bajos de apoyo social e incremento de mortalidad.
relación entre reactividad cardiovascular-estrés y Otros estudios han encontrado una relación muy
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 103

directa con trastornos cardiovasculares, incluyen- (1997) encuentran que la disponibilidad de apoyo
do alta prevalencia de angina de pecho (Medalie y social modera la reactividad cardiovascular a un
Goldbourt, 1976) e infarto de miocardio (Reed, agudo estresor y que simplemente tener un acceso
McGee, Yano y Feinleib, 1983). potencial al apoyo es suficiente para fomentar la
Cuatro estudios prospectivos han demostrado adaptación al estrés.
que las personas que se encuentran más aisladas
socialmente tienen mayor riesgo de muerte que
las personas con mayor implicación social, y es- 3. MODIFICACIÓN DE FACTORES
tos efectos aparecen aun cuando están ajustadas DE RIESGO Y EFECTIVIDAD DE LOS
las variables de sexo, clase social, estatus y va- PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
riables bioquímicas (William y Dressler, 1989).
También se ha estudiado el efecto del apoyo so- Los factores psicológicos inciden en diferentes
cial en personas que han tenido infarto de mio- estadios del desarrollo de los trastornos cardiovascu-
cardio y se ha encontrado por ejemplo en una lares. Asimismo, en la etiología, prevención y tra-
evaluación prospectiva que el riesgo de recurren- tamiento de este tipo de patología existe una in-
cia de trastornos cardíacos fue muchísimo más teracción evidente entre variables conductuales,
elevado en personas que vivían solas que en las fisiológicas, ambientales y socioculturales.
que vivían acompañadas (Case, Moss, Case, Mc- Las intervenciones conductuales se han orien-
Dermott y Eberly, 1992). tado tanto hacia la prevención en población de alto
También la relación entre apoyo social y pa- riesgo como al tratamiento y rehabilitación de los
trón de conducta Tipo A ha sido el foco de varias pacientes tras sufrir algún episodio de alteración
investigaciones, y varios autores han sugerido que cardiovascular.
el contexto en el que transcurre la emoción y la En el primer caso, el objetivo principal ha sido
conducta del Tipo A es un determinante del au- cambiar las conductas manifiestas que incremen-
mento del riesgo de estos factores. tan la vulnerabilidad cardiovascular de la perso-
Orth-Gomér y Undén (1990), en un estudio de na. Así, el tratamiento se ha dirigido a modificar:
diez años de seguimiento a 150 hombres de me- a) hábitos y estilos de vida (dieta, obesidad, se-
diana edad, encontraron que la falta de apoyo dentarismo, consumo de tabaco); b) factores psi-
social fue un predictor independiente de mortali- cosociales (estilo de conducta Tipo A, estados
dad de los Tipo A, pero no de los Tipo B; el apo- depresivos o las manifestaciones emocionales ne-
yo social tuvo un efecto directo en mortalidad de gativas del tipo de la ira, la ansiedad y la hostili-
los Tipo A que no estuvo mediado por ninguno dad), y c) la adherencia a las medidas de preven-
de los factores cardiovasculares o bioquímicos ción o rehabilitación.
examinados; en los Tipo B no se encontró tal efec- En el segundo caso, la intervención incide en
to. De aquí se desprende que el apoyo social puede el tratamiento y rehabilitación de las funciones fí-
tener un efecto protector en los sujetos con pa- sicas, psicológicas y sociales afectadas por el tras-
trón de conducta Tipo A. torno cardiovascular.
A pesar de la evidencia existente sobre el efec-
to positivo del apoyo social en la salud física, no
3.1. Dieta
está claro cómo opera el apoyo social para pro-
ducir estos efectos (Gerin, Pieper, Levy y Picke- Eventualmente, el mero consejo o advertencia
ring, 1992). acerca del peligro que entrañan determinados hábi-
Kamarck, Manuck y Jennings (1990) han su- tos, en conjunción con la prescripción de una serie
gerido que el apoyo social puede operar a un nivel de medidas para modificarlos, puede ser suficiente
psicofisiológico como un moderador del estrés y para inducir cambios a corto plazo en la conducta
la reactividad cardiovascular. Uchino y Garvey de riesgo. Tal ocurre, por ejemplo, en relación a los
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104 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

efectos de la modificación de los hábitos dietéticos nea, y ello tanto en personas normotensas como
sobre los niveles de presión arterial. Diversos estu- en pacientes hipertensos (Chiang, Perlman y Eps-
dios controlados muestran descensos significativos tein, 1969; Eliahou, Iana, Gaon, Shochat y Mo-
a corto plazo en la presión arterial tras reducir el dan, 1981; Hovell, 1982).
consumo de sal, colesterol y/o grasas (Shibata Jacobs, Wing y Shapiro (1987) hacen una revi-
y Hatano, 1979; Morgan, Adam, Gillies, Wilson, sión de los estudios en los que se evalúa el efecto
Morgan y Carney, 1978; Beard, Cooke, Gray y a largo plazo del descenso ponderal sobre los ni-
Barge, 1982; Morgan, Adam, Gillies, Reeves, Fo- veles de presión arterial. En estos trabajos se utili-
reyt, Scott, Mitchell, Wohlleb y Gotto, 1982; Sil- zaron tratamientos variados, que incluían desde la
man, Locke, Mitchell y Humpherson, 1983; Thue- mera prescripción de pérdida de peso hasta el se-
sen, Henriksen y Engby, 1986). Sin embargo, en guimiento de dietas hipocalóricas (especificadas
estos trabajos, en general, la intervención se limitó por escrito y/o supervisadas por un especialista),
a facilitar directrices o recomendaciones para con- acompañadas o no de ejercicio, y disminución del
seguir el cambio en el régimen alimenticio. Sólo en consumo de tabaco.
algún caso (Wing, Caggiula, Nowalk, Koeske, Lee En todos los casos se informó de un descenso
y Langford, 1984) la prescripción dietética fue com- significativo de la presión arterial asociado a la re-
plementada con la aplicación de estrategias conduc- ducción del peso. Además, esta relación se man-
tuales específicas (control de estímulos, autocon- tuvo constante incluso durante un seguimiento de
trol y establecimiento de metas). cinco años de duración (Stamler, Farinaro, Mojo-
Por otra parte, queda aún por determinar en esta nnier, Hall, Moss y Stamler, 1980).
área la estabilidad a largo plazo de los resultados En estos estudios no se aplicaron programas de
obtenidos. Algunos trabajos sugieren que un pe- tratamiento conductual orientados a la reducción del
ríodo de tratamiento de un año es el tiempo míni- peso. No obstante, existe una amplia bibliografía
mo requerido para que los cambios en los patro- sobre técnicas y programas conductuales dirigidos
nes de conducta queden incorporados de forma al tratamiento de la obesidad cuya aplicación po-
estable en el repertorio de hábitos del paciente dría optimizar los resultados obtenidos en esta área
(Ornish, Brown, Scherwitz, Billings, Armstrong, (Brownell y Foreyt, 1986; Saldaña, 1994).
Ports, McLanahan, Kirkeeide, Brand y Gould,
1990). Asimismo, en lo que se refiere al consumo
3.3. Ejercicio
de sal, existe una alta variabilidad individual en-
tre la cantidad de sodio contenida en la dieta y los En general, la práctica regular de actividad fí-
niveles de presión sanguínea (Dawber, Kannel, sica produce efectos beneficiosos a nivel cardio-
Kagan, Donadebian, McNamara y Pearson, 1967; vascular y reduce el riesgo de muerte asociado a
Kawasaki, DeLea, Bartter y Smith, 1978), de modo este factor (Bernadet, 1995; Whaley y Blair, 1995).
que personas que siguen dietas ricas en sal man- Se han encontrado bajas tasas de mortalidad debi-
tienen niveles de presión uniformemente bajos; en da a enfermedad cardiovascular en personas que
cambio, otras se muestran especialmente sensibles mantienen un nivel alto de preparación física (Blair,
a este factor dietético. A efectos de prevención, Kolh, Paffenbarger, Clark, Cooper y Gibbons,
sería conveniente identificar a estas personas, para 1989; Blair, Horton, Leon, Lee, Drinkwater, Dish-
quienes tal tipo de indicaciones dietéticas serían man, Mackey y Kienholz, 1996). En pacientes hi-
especialmente pertinentes. pertensos se relaciona con un descenso de la pre-
sión arterial y una mejoría sustancial del estado
de salud cardiovascular (Horton, 1981). Del mis-
3.2. Pérdida de peso
mo modo, el desarrollo de ejercicio graduado re-
Las variaciones en el peso corporal están aso- sulta aconsejable en la prevención del infarto de
ciadas a cambios en los niveles de presión sanguí- miocardio y en su rehabilitación (Wenger, 1978).
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 105

La intervención en este ámbito sigue las mis- (Friedman, Thorensen, Gill, Ulmer, Thompson,
mas líneas de los programas tradicionales de fo- Powell, Price, Elek, Rabin, Breall, Piaget, Dixon,
mento del ejercicio físico. Los mejores resultados Bourg, Levy y Tasto, 1982; Suinn, 1982; Ches-
se han obtenido en pacientes con hipertensión bor- ney, Frautschi y Rosenman, 1985). Aunque tam-
derline. Estos efectos beneficiosos han sido atri- bién se ha utilizado psicoterapia dinámica y de
buidos a un descenso de la tasa cardíaca y del apoyo, la intervención más extendida es la basa-
flujo sanguíneo muscular, factores ambos que con- da en la terapia de conducta. De hecho, esta últi-
tribuyen a atenuar la circulación hipercinética ob- ma ha demostrado mayor efectividad en la modi-
servada en estas personas (Pickering, 1982). No ficación del Tipo A (Suinn, 1982). Desde un
obstante, el ejercicio posee también una serie de esquema cognitivo-conductual, se han empleado
efectos no específicos (aumento del colesterol técnicas de autocontrol y autoinstrucciones con
HDL, pérdida de peso, regulación de los niveles el fin de modificar tanto la atención selectiva
de azúcar en sangre, reducción del patrón de con- como los errores atribucionales que contribuyen
ducta Tipo A, disminución del nivel de ansiedad y a la disregulación del patrón de conducta Tipo A
depresión) que hacen de él un componente útil en (Friedman et al., 1982). En la misma línea, me-
cualquier programa de intervención cardiovascu- diante relajación y biofeedback se ha tratado de
lar (Blumenthal, McKee, Haney y Williams, 1980; aumentar la conciencia del paciente sobre los sín-
Kugler, Seelbach y Krueskemper, 1994). tomas de tensión, fatiga e incomodidad, tratando
Sin embargo, hay que tener en cuenta que no de convertir éstos en señales para reducir el ni-
todas las modalidades de ejercicio tienen un efec- vel de activación (Yarian, 1976; Suinn y Bloom,
to positivo a nivel cardiovascular. El sobreesfuer- 1978). Este tipo de intervención se complementa
zo puede ser peligroso, y la actividad excesivamen- con contratos conductuales en los que se especi-
te suave o esporádica resulta ineficaz. Por otra fican las metas a conseguir y los refuerzos aso-
parte, no todos los pacientes se hallan en condi- ciados a la introducción de cambios en la forma
ciones de afrontar un mismo nivel de actividad fí- de pensar o actuar (Friedman et al., 1982). En
sica. Ello obliga a diseñar programas de ejercicio general, estas y otras técnicas cognitivo-conduc-
individuales adaptados a las características hemo- tuales se han articulado en programas de inter-
dinámicas de cada caso. Por último, los efectos vención multicomponente (Jenni y Wollersheim,
beneficiosos sólo se mantienen con un entrena- 1979; Friedman et al., 1982; Friedman, Ulmer,
miento continuado, revirtiéndose tras unas pocas Brown, Breall y Dixon, 1986; Roskies, Seraga-
semanas de inactividad (Scheuer y Tipton, 1977). nian, Oseashon, Hanley y Collu, 1986; Friedman,
Thorensen, Gill, Ulmer, Price, Gill, Thompson,
Rabin, Brown, Levy y Bourg, 1987).
3.4. Patrón de conducta Tipo A
A este respecto, un metaanálisis de los estu-
El patrón de conducta Tipo A es uno de los fac- dios que presentan un control adecuado muestra
tores de riesgo cardiovascular que más atención que los pacientes que siguen tratamientos psico-
ha recibido. La investigación en este ámbito se ha lógicos reducen en media desviación estándar su
centrado en la evaluación de la eficacia de progra- puntuación Tipo A, produciéndose entre ellos un
mas multicomponente dirigidos a modificar, pre- 50 por 100 menos de episodios coronarios durante
ventivamente o en un marco rehabilitador, este los tres años siguientes a la intervención (Nunes,
perfil de personalidad (Thoresen y Powell, 1992; Frank y Kornfeld, 1987). Además, este trabajo
Levine, 1994). evidencia que la eficacia del tratamiento psico-
En general, la intervención supone la altera- lógico no se debe a la alteración de otros facto-
ción de los elicitadores ambientales del patrón de res de riesgo (tabaco, hipertensión, colesterol),
conducta, así como la modificación de los meca- sino a la modificación directa del patrón de con-
nismos de autorregulación que lo caracterizan ducta Tipo A.
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106 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Asimismo, del trabajo de Nunes et al. (1987) Se han elaborado diferentes intervenciones cog-
se concluye que la intervención más eficaz es la nitivo-conductuales para el control de la ansiedad
de carácter multifactorial, concretamente aquella y de la ira (Moon y Eisler, 1983; Meichembaum,
que incluye entre sus componentes: a) un proto- 1985; Hollon y Beck, 1994; Barlow y Lehman,
colo formativo o educacional sobre patología co- 1996). Entre ellas, el entrenamiento en manejo de
ronaria y sus factores de riesgo, incluido el ansiedad (Suinn y Richarson, 1971; Suinn, 2001)
Tipo A; b) entrenamiento en estrategias de afron- y los procedimientos de inoculación de estrés
tamiento (relajación o reestructuración cognitiva), (Novaco, 1975, 1977a, 1977b, 1980; Meichem-
y c) la aplicación de métodos conductuales (ensa- baum y Jaremko, 1983; Meichembaum, 1985) han
yo en imaginación, role-playing) dirigidos a desa- demostrado experimentalmente su eficacia en el
rrollar formas de afrontamiento alternativas a las control de estas variables psicológicas. No obstan-
manifestadas por el Tipo A. te, queda aún por comprobar si los resultados con-
En la medida en que la conducta Tipo A actúa ductuales conseguidos mediante la aplicación de
como un mecanismo de defensa frente a sentimien- estas técnicas reducen también el riesgo cardio-
tos de inseguridad y desánimo (Friedman y Rosen- vascular, induciendo cambios adecuados a nivel
man, 1974; Price, 1982), su modificación puede fisiológico (por ejemplo descenso de los niveles
generar síntomas depresivos, que deben ser teni- de presión arterial, de colesterol o de reactividad
dos en cuenta y cuyo tratamiento debe ser incor- cardíaca), y si tales modificaciones tienen conti-
porado al programa de intervención. nuidad en el tiempo.

3.5. Ira, hostilidad y ansiedad 3.6. Adherencia al tratamiento


Tanto los dos componentes del patrón de con- El seguimiento irregular de las medidas de tra-
ducta Tipo A, ira y hostilidad, como la ansiedad han tamiento, tanto farmacológicas como psicológicas,
sido también identificados como factores de riesgo puede convertirse en una conducta de riesgo adi-
cardiovascular (Miller, Smith, Turner, Guijarro y cional. Así, por ejemplo, la falta de adherencia a
Hallet, 1996) y de muerte debida a alteraciones en las medidas prescritas para atajar factores de ries-
este sistema (Barefoot, Dalhstrom y Williams, 1983; go, como la obesidad o la hipertensión, puede pro-
Barefoot, Larsen, von der Lieth y Schroll, 1995). piciar la aparición de problemas cardiovasculares
Las personas con altas puntuaciones en medidas e incluso dificultar su posterior tratamiento y re-
de ansiedad y hostilidad presentan una mayor pre- habilitación (Burke y Dunbar-Jacobs, 1995; Foreyt
valencia de aterosclerosis (Matthews, Owen, Ku- y Poston, 1996).
ller, Sutton-Tyrrell y Janse-McWilliams, 1998; Iri- Son múltiples los factores que influyen en
barren, Sidney, Bild, Liu, Markowitz, Rosenman y la adecuada adherencia al tratamiento. Uno
Matthews, 2000). El nexo entre estos factores y el de los más comunes es la falta de información,
trastorno coronario se establecería a través de la tanto del paciente como de sus familiares, acer-
mayor frecuencia y recurrencia de episodios de in- ca de la enfermedad, de los objetivos persegui-
tensa activación fisiológica en respuesta a situacio- dos con el tratamiento y del tipo de actividades
nes estresantes. Los sujetos con altos valores de que son seguras y cuáles suponen riesgo (Ma-
hostilidad tienden a responder a las situaciones de you, Williamson y Foster, 1976). El paciente
estrés con elevaciones de la presión arterial, del ni- puede, asimismo, presentar creencias y cogni-
vel de lípidos en sangre y de cortisol. Este patrón ciones erróneas que generan niveles de ansie-
de activación se repite con cierta regularidad, dada dad elevados y cursan con conductas fóbicas y
la inclinación a desarrollar conflictos interpersona- supersticiosas (por ejemplo, en relación a la prác-
les que presentan estas personas (Suárez y Williams, tica de ejercicios suaves, respecto al sexo, a la
1989; Smith y Pope, 1990; Smith y Leon, 1992). conducción de vehículos o a la posible recurren-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 107

cia de un infarto en las circunstancias o fechas (Hamilton, Roberts, Johnson, Tropp, Anthony-
en las que tuvo lugar el episodio) (Hackett y Ogden y Johnson, 1993; Burke y Dunbar-Jacobs,
Cassem, 1978). 1995; Foreyt y Poston, 1996). En general, este
Otros factores que también condicionan la con- tipo de intervención mejora la efectividad del tra-
ducta de adherencia son el curso y severidad del tamiento farmacológico o conductual al que com-
trastorno, el tipo de relación familiar del paciente, plementa, optimizando aspectos tales como el
las exigencias del plan de tratamiento propuesto y uso de la medicación, el cambio de hábitos die-
variables de tipo social y ambiental como la situa- téticos o el mantenimiento de pautas de ejerci-
ción económica, la disponibilidad de apoyo social cio o de actividad física concretas (Foreyt y
o la accesibilidad al centro sanitario. Poston, 1996; Levine, 1994; Barnard, Akhtar y
Se debe actuar sobre estos factores con el fin Nicholson, 1995; Brownell y Cohen, 1995; Bur-
de conseguir un seguimiento óptimo del progra- ke y Dunbar-Jacobs, 1995). Desafortunadamen-
ma de tratamiento. La intervención incluye des- te, la adecuación a las circunstancias peculiares
de medidas educativas, mediante las que se fa- de cada paciente ha dado lugar a una gran di-
cilita información detallada al paciente y a su versidad de formatos de intervención, que hace
entorno próximo, hasta la aplicación de técni- difícil determinar la eficacia comparada de cada
cas cognitivas y de modificación de conducta uno de ellos.

TABLA 3.1
Modificación de factores de riesgo

Factores de riesgo Intervención Observaciones

a) Clásicos o tradicionales: Directriz o recomendación profesional. En fase experimental la elaboración y


— Dieta, pérdida de peso y ejer- aplicación de programas de interven-
cicio. ción psicológica.

b) Emocionales: Cognitivo-conductual: Tratamiento bien establecido.


— Tipo A. a) Protocolo educacional.
b) Afrontamiento.
c) Técnicas conductuales.
— Ira, hostilidad, ansiedad. — Entrenamiento en manejo de Tratamiento bien establecido (facto-
ansiedad. res conductuales y cognitivos).
— Inoculación de estrés. En fase experimental (factores bioló-
gicos).

c) Otros:
— Adherencia al tratamiento. — Medidas educativas. Tratamiento probablemente eficaz.
— Técnicas cognitivas. Pendiente elaboración formato están-
— Modificación de conducta. dar de intervención.

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108 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

4. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN antes mencionados. Además, deberían analizarse los


CONDUCTUAL factores que determinan, cuando la técnica se mues-
tra eficaz, la generalización de los efectos desde el
En el tratamiento conductual de los problemas ámbito clínico hasta el entorno cotidiano del pa-
cardiovasculares se han empleado diversas moda- ciente. En este sentido, sería conveniente efectuar
lidades de intervención terapéutica, dirigidas bien una evaluación conductual previa a la intervención,
a proporcionar control directo (técnicas de biofeed- determinar el estado hemodinámico del paciente, de-
back) o indirecto (técnicas de relajación) sobre una tectar aquellas situaciones ante las que muestra
o varias funciones cardiovasculares, o bien a ins- mayor reactividad y complementar el tratamiento
truir al paciente en habilidades de afrontamiento en biofeedback con entrenamiento en habilidades
del estrés. de afrontamiento específicas. En relación a este úl-
En lo referente a los métodos de control direc- timo extremo, determinadas modalidades de feed-
to, las técnicas de biofeedback se han aplicado al back podrían optimizarse utilizando esta técnica en
tratamiento de la hipertensión esencial. Múltiples combinación con métodos de relajación (Patel, 1975;
estudios, empleando diferentes modalidades de Buby, Elfner, May, 1990).
feedback (presión sanguínea, velocidad de la onda Los métodos de relajación (relajación progre-
del pulso, tasa cardíaca, temperatura, electromio- siva, entrenamiento autógeno, control de la respi-
grama, actividad electrodermal...), han demostra- ración, meditación trascendental) se han aplicado
do la efectividad de esta técnica en la reducción a como técnicas indirectas de control de la presión
corto plazo de los niveles de presión elevados arterial, que conseguirían tal efecto mediante la
(Goldstein, 1982; Shapiro y Jacobs, 1983; Ches- reducción de la reactividad al estrés. Sin embar-
ney, Agras, Benson, Blumenthal, Engle, Foreyt, go, estudios controlados no respaldan de forma
Kaufman, Levenson, Pickering, Randall y Schwar- convincente la efectividad de la relajación en la
tz, 1987; McCann, 1987). No obstante, no son atenuación de la reactividad cardiovascular ante
menos abundantes los trabajos en los que no se situaciones de estrés (Cottier, Shapiro y Julius,
consiguen resultados significativos, pues éstos son 1984; Jacob y Chesney, 1986; Jacob et al., 1987).
de escasa magnitud y de poca estabilidad tempo- Una excepción a estos resultados se plantea en re-
ral, o no se logran cambios sustanciales en el lación al entrenamiento autógeno y a la medita-
nivel de reactividad cardiovascular del paciente ción trascendental. Una revisión metaanalítica y
(Ford, 1982; McGrady, Utz, Woemer, Bernal y cualitativa (Linden, 1994), si bien descarta el en-
Higgins, 1986; Jacobs, Wing y Shapiro, 1987; trenamiento autógeno como tratamiento de elec-
Blanchard, Guy, McCaffrey, Wittrock, Musso, ción para la hipertensión, destaca las posibilida-
Berger, Aivasyan, Khramelashvili y Salenko, 1988; des de esta técnica en la prevención de la angina
Jureck, Higgins y McGrady, 1992). de pecho y en la rehabilitación postinfarto. Por otra
Esta falta de coherencia ha sido atribuida a di- parte, estudios controlados con pacientes hiperten-
ferentes factores: al perfil de personalidad y el es- sos han demostrado que la práctica de la medita-
tado hemodinámico (hipertensión borderline ver- ción trascendental es una técnica eficaz en la
sus crónica) de los pacientes sobre los que se reducción de los niveles de presión sanguínea
efectuaron los estudios, al hecho de que éstos si- (Alexander, Langer, Newman, Chandler y Da-
guieran o no algún tratamiento farmacológico y a vies, 1989; Schneider, Alexander y Wallace, 1992;
la diversidad de métodos de feedback empleados Alexander, Robinson, Orme-Johnson, Schneider y
(Pickering, 1982; Mukhopadhyay y Turner, 1997). Walton, 1994). Empero, el hecho de que estos tra-
En cualquier caso, la consideración de esta téc- bajos hayan sido realizados con personas de ca-
nica como un método de tratamiento eficaz en rela- racterísticas muy específicas (ancianos, de raza
ción a la hipertensión esencial pasa por la reali-za- negra, con nivel de hipertensión leve) hace de la
ción de estudios en los que se evalúen los aspectos meditación trascendental una técnica sólo proba-
© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 109

blemente eficaz, a la espera de confirmar tal efec- 5. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO


tividad mediante estudios con muestras de mayor Y REHABILITACIÓN
representatividad poblacional.
Por último, los métodos de manejo del estrés Los programas de tratamiento y rehabilitación
aglutinan un conjunto dispar de técnicas conduc- descritos en la literatura se han aplicado fundamen-
tuales y cognitivas. Entre ellas se encuentran la talmente a pacientes que han sufrido un infarto de
práctica de la relajación en situaciones generado- miocardio, y en menor medida a aquellos otros que
ras de estrés, los procedimientos de desensibiliza- han sido objeto de cirugía coronaria, sufren de
ción, el aprendizaje discriminativo en relación a angina de pecho o de estenosis coronaria.
situaciones inductoras de activación fisiológica, el El «Recurrent Coronary Prevention Project»
entrenamiento en habilidades sociales, asertividad (RCPP) (Friedman et al., 1982; Friedman, Thoren-
y solución de problemas, así como diversos pro- sen, Gill, Powell, Ulmer, Thompson, Price, Rabin,
cedimientos de reestructuración cognitiva (Blu- Breall, Dixon, Levy y Bourg, 1984) ha demostrado
menthal y Wei, 1993; Johnson, Gold, Kentish, que intervenciones centradas en la modificación de
Smith, Vallance, Shah, Leach y Robinson, 1993; conducta resultan eficaces en la reducción tanto de
Bennett y Carroll, 1994). En general, estas técni- la morbilidad como de la mortalidad cardíaca. En
cas se han utilizado de forma combinada, siguien- este amplio ensayo participaron 865 hombres y
do diseños de intervención adaptados a la situa- mujeres, víctimas de infarto de miocardio. Fueron
ción y características peculiares de los pacientes, asignados aleatoriamente bien a un grupo control,
lo cual hace difícil establecer criterios de eficacia que recibía asesoramiento cardíaco (formación so-
comparada entre ellos. No obstante, estos progra- bre regímenes, dieta y ejercicio), bien a un grupo
mas han demostrado una alta eficacia específica experimental en el que además se incluía un módu-
en el tratamiento y rehabilitación de personas con lo de modificación del patrón de conducta Tipo A
riesgo de enfermedad cardiovascular y en pacien- (instrucción en métodos de relajación, en identifi-
tes coronarios. cación de síntomas de estrés y en el cambio de las

TABLA 3.2
Técnicas de intervención conductual

Técnica Observaciones

a) Control sobre parámetros cardiovasculares:

— Biofeedback (presión sanguínea, velocidad de la Resultados contradictorios (hipertensión).


onda del pulso, tasa cardíaca, temperatura, elec-
tromiograma, electrodermal).
— Relajación: Tratamiento en fase experimental (angina de pecho, re-
Entrenamiento autógeno. habilitación postinfarto).

Meditación trascendental. Tratamiento probablemente eficaz (hipertensión).

b) Técnicas cognitivo-conductuales:
— Manejo de estrés Tratamiento probablemente eficaz (prevención y rehabi-
litación de trastornos coronarios). Pendiente elaboración
formato estándar de intervención.

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110 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

cogniciones asociadas a él). En ambos casos la in- por 100). Además, se produjo una reducción signi-
tervención se llevó a cabo en grupo. La tasa de re- ficativa en la estenosis coronaria, de modo que los
currencia de episodios cardíacos a los cuatro años pacientes tratados redujeron ésta de un 40 por 100
y medio fue significativamente menor (p < 0,005) a un 37,8 por 100, en tanto que los controles la in-
para los pacientes experimentales (12,9 por 100) crementaron de un 42,7 por 100 a un 46,1 por 100.
que para los de control (21,2 por 100). En consecuencia, de este estudio se concluye que,
En el «Lifestyle Heart Trial» (LHT) (Ornish et al menos en el caso de algunos pacientes, es facti-
al., 1990; Ornish, Scherwitz, Doody, Kerten, McLa- ble conseguir una regresión de la aterosclerosis co-
nahan, Brown, DePuey, Sonnemaker, Haynes, Les- ronaria mediante un programa de cambio de con-
ter, McAlister, Hall, Burdine y Gotto, 1993) 48 pa- ducta y estilo de vida, y ello aún en ausencia de
cientes coronarios fueron aleatoriamente asignados tratamiento farmacológico alguno.
bien a un protocolo rutinario de tratamiento médi- En el «Ischemic Heart Disease Life Stress Mo-
co, bien a un programa de modificación del estilo nitoring Program» (IHDSLM) (Frasure-Smith y
de vida. Este último incluía ejercicio físico pauta- Prince, 1985, 1989) los pacientes fueron distribui-
do, entrenamiento en técnicas de manejo de estrés dos al azar entre un grupo control (n = 224) y un
(meditación o relajación), grupo de discusión y una grupo de control de estrés (n = 229). En esta últi-
dieta vegetariana estricta (1400 kcal/día). Los pa- ma condición eran atendidos por personal de en-
cientes sometidos a este tratamiento mostraron un fermería especialmente adiestrado para intervenir
descenso en el nivel de colesterol (20,5 por 100) y (proporcionando apoyo social inespecífico) cuan-
los episodios de angina se redujeron a un 91 por do el nivel de estrés del paciente era elevado. Esta
100 (la frecuencia en el grupo control fue de 165 situación es muy similar a la que se plantea en la

TABLA 3.3
Programas de tratamiento y rehabilitación con pacientes coronarios

Programa Observaciones

a) «Recurrent Coronary Prevention Project» Reduce recurrencia de episodios coronarios.


(Friedman et al., 1982, 1984)
(n = 865)
— Protocolo educacional.
— Modificación Tipo A.
b) «Lifestyle Heart Trial» (Ornish et al., 1990, 1993) Reduce niveles de colesterol y mejora estenosis coronaria.
(n = 48)
— Protocolo educacional.
— Manejo de estrés.
c) «Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Reduce tasa de mortalidad al año de seguimiento.
Program» (Frasure-Smith y Prince, 1985, 1989)
(n = 453)
— Apoyo social ante el estrés.
d) Burell (1996) (n = 261) Reduce tasa de mortalidad a los cinco o seis años y medio
— Modificación Tipo A. de seguimiento.
— Manejo de estrés.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares / 111

práctica clínica habitual, pero no permite delimi- por concretar qué tipo de protocolo de interven-
tar qué aspecto de la intervención resulta determi- ción psicológica pueda resultar más eficaz en
nante en relación a los efectos observados. Al año la modificación de tales factores de riesgo cardio-
de seguimiento, la tasa de mortalidad de los pa- vascular.
cientes tratados fue la mitad de la de los contro- En relación a la prevención de los factores de
les. No obstante, un seguimiento a largo plazo riesgo emocional (patrón de conducta Tipo A, ira,
mostró una pérdida progresiva de estos efectos con hostilidad, ansiedad...), la situación es algo distin-
el transcurso del tiempo. ta. Se han elaborado paquetes específicos de tra-
En un estudio llevado a cabo por Burell (1996) tamiento que han mostrado su eficacia en la modi-
261 pacientes de ambos sexos, que habían sido ficación de estos factores. Así, en relación al Tipo
sometidos a cirugía coronaria (bypass), fueron dis- A la intervención eficaz debería integrar un com-
tribuidos al azar entre un grupo de intervención ponente educacional, estrategias de afrontamiento
conductual y otro de control en el que se les faci- y ensayo conductual. Por otra parte, en el control
litaban cuidados rutinarios. El tratamiento incluía: de las emociones de ira, hostilidad y ansiedad, pro-
modificación del patrón de conducta Tipo A, en- gramas como la inoculación de estrés y el entre-
trenamiento en solución de problemas y adiestra- namiento en manejo de ansiedad resultan eficaces
miento en habilidades para hacer frente al dolor, en la modulación de variables conductuales y cog-
la ansiedad y el estrés. La intervención se prolon- nitivas, si bien se desconoce aún si tal eficacia al-
gó durante un año, con sesiones de seguimiento canza también a los factores de riesgo biológico
durante el segundo y tercer años. Transcurridos en- concomitantes a estas emociones.
tre cinco y seis años y medio desde la interven- La intervención conductual no se limita única-
ción quirúrgica, el grupo experimental presentó una mente a estos factores de riesgo, sino que actúa
tasa de mortalidad significativamente inferior a la también como adjunto al tratamiento, ya sea éste
del control, y tuvo una menor incidencia de episo- farmacológico o psicológico, mejorando la adhe-
dios cardiovasculares (por ejemplo, infartos, nue- rencia a las medidas terapéuticas. Sin embargo, la
vas intervenciones o angioplastia). gran diversidad de factores que inciden en el se-
guimiento adecuado del tratamiento ha forzado la
elaboración de protocolos personalizados y, por
6. CONCLUSIONES tanto, difíciles de contrastar en cuanto a su grado
de eficacia.
En este capítulo se han revisado las interven- En lo referente a la rehabilitación del paciente
ciones psicológicas dirigidas tanto a actuar sobre con trastorno cardiovascular establecido, las téc-
los factores de riesgo de enfermedad cardiovascu- nicas de tratamiento conductual han tenido como
lar como hacia el tratamiento y rehabilitación de objetivo bien conseguir control voluntario sobre
este tipo de trastornos. En ambos casos los estu- una o varias funciones cardiovasculares (frecuen-
dios disponibles avalan lo apropiado de este tipo cia cardíaca, presión sanguínea, temperatura peri-
de intervención, aunque se plantean limitaciones férica...), bien instruir al paciente en habilidades
que, salvo excepciones, no permiten hablar de tra- de afrontamiento de estrés. En el primer caso, la
tamientos de eficacia bien establecida. Así, la in- aplicación de diversas técnicas de biofeedback ha
troducción de hábitos saludables en la dieta, la dado lugar a resultados contradictorios. La ade-
pérdida de peso y la práctica regular de actividad cuación del procedimiento a cada caso, mediante
física tienen consecuencias beneficiosas sobre el un minucioso análisis conductual previo a la in-
sistema cardiovascular. No obstante, son escasos tervención, y la generalización de los efectos del
los trabajos que emplean técnicas conductuales en tratamiento a las situaciones de vida cotidiana que
la introducción de estos hábitos saludables en el debe afrontar el paciente pueden justificar esta falta
repertorio del paciente. A este respecto, queda aún de uniformidad. Entre las técnicas de relajación,
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112 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

la meditación trascendental se plantea como una protocolo de intervención debe adaptarse a la si-
intervención probablemente eficaz en el tratamien- tuación peculiar de cada paciente con el fin de ase-
to de la hipertensión esencial. Otro tanto se puede gurar la máxima efectividad del tratamiento. La
afirmar del entrenamiento autógeno respecto a la controversia tratamientos estandarizados versus
rehabilitación postinfarto y a la prevención de la personalizados es de crucial importancia al consi-
recurrencia de la angina de pecho. derar las implicaciones en la práctica clínica de
En cuanto al entrenamiento en habilidades de los resultados de las investigaciones. Los estudios
afrontamiento, bajo la denominación común de con tratamientos controlados, por razones de pu-
métodos de manejo de estrés se han agrupado di- ridad metodológica, utilizan en exceso interven-
versas combinaciones de técnicas cognitivo-con- ciones estandarizadas. Estos estudios, aunque con
ductuales de probada eficacia en la modificación intención loable, ignoran la evidencia de que los
de factores de riesgo psicológico asociados al tras- tratamientos de corte individual son más potentes
torno cardiovascular, si bien, de nuevo, la gran di- que los estandarizados. En este sentido, su aplica-
versidad y especificidad de estos programas impi- ción estricta al ámbito clínico puede conllevar la
de concretar uno o varios de ellos como los más pérdida de los beneficios derivados de la adapta-
efectivos. ción del tratamiento a las circunstancias peculia-
En cualquier caso, aun a pesar de los benefi- res de cada paciente (Rozanski, Blumenthal y Ka-
cios derivados de algunas de estas intervenciones, plan, 1999). Además, el proceso de rehabilitación
su presencia en los programas de rehabilitación presenta gran variabilidad entre pacientes, acen-
cardíaca es, en general, bastante reducida. Con- tuándose estas diferencias en función del grado de
cretamente, se estima que menos del 50 por 100 severidad de la enfermedad y del tipo de interven-
de los programas de rehabilitación incluyen inter- ción médica que se le practique.
venciones psicológicas específicas (Rutledge, Lin- Por otra parte, convendría desarrollar progra-
den, Davies y The Canadian Amlodipine/Ateno- mas de prevención de aplicación temprana (al ini-
lol in Silent Ischemia Study [CASIS] Investigators, cio de la vida), dado que las conductas y estilos
1999). Distintos factores determinan esta situación. de vida problemáticos en relación con la enfer-
Por una parte, no existe una definición de lo medad cardiovascular (hábitos dietéticos inade-
que es o debería ser una intervención psicológica cuados, falta de actividad física, tabaquismo...) a
apropiada, y tampoco hay un claro consenso acer- menudo se inician en la primera infancia (Cun-
ca de quién debería recibir este tratamiento (Lin- nane, 1993).
den, 2000). Por otro lado, no están todavía del todo Por último, un aspecto adicional a añadir en la
claros los mecanismos a través de los cuales las evaluación de la eficacia de estos tratamientos psi-
variables psicológicas inciden en los resultados del cosociales es la consideración del coste económi-
tratamiento cardíaco. Tampoco se dispone de co asociado a su desarrollo y aplicación. Esta cla-
evidencia convincente que permita concretar qué se de estudios aún están por realizar en nuestro
características psicológicas (grado de ansiedad, de- entorno. En el ámbito anglosajón se ha encontra-
presión, ira, etc.) predicen más fiablemente los do una reducción sustancial en las pérdidas eco-
efectos del tratamiento. Se necesita, asimismo, co- nómicas por baja laboral (Oldridge, 1991) y en los
nocer con más precisión cómo afectan los facto- costes derivados de la hospitalización del pacien-
res psicológicos al tratamiento, y qué variables de- te (Ades, Huang y Weaver, 1992). No obstante, la
berían ser tratadas con prioridad para poder facilitar mayoría de las publicaciones sobre evaluación en
la creación de programas de intervención más ajus- rehabilitación cardíaca describen los resultados de
tados a los pacientes con trastornos coronarios. programas multicomponente, y la evaluación de
En cualquier caso, dada la diversidad de facto- los resultados asociados a cada uno de los compo-
res psicosociales y fisiológicos que inciden en los nentes individuales es prácticamente imposible con
trastornos cardiovasculares, el marco general del este tipo de diseños.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en el dolor crónico
MARTA I. DÍAZ GARCÍA
MARÍA ISABEL COMECHE MORENO
4
MIGUEL A. VALLEJO PAREJA

1. INTRODUCCIÓN Derivadas de la teoría de la puerta, se propone


la existencia de tres dimensiones que alcanzarán
Durante décadas el dolor ha sido conceptuali- mayor o menor relevancia en función del tipo de
zado a través de un modelo biomédico desde el dolor al que se haga referencia: sensorial-discri-
cual era visto, exclusivamente, como una conse- minativa, motivacional-afectiva y cognitivo-eva-
cuencia o reacción de alarma ante algún daño de luativa. Las dos últimas dimensiones, junto a la
nuestro organismo. Desde esta concepción lineal dimensión conductual descrita por W. Fordyce
del fenómeno doloroso se consideraba que la in- (1978), engloban la mayor parte de los factores
tensidad de éste sería directamente proporcional implicados en el mantenimiento y cronificación del
al daño sufrido. Esta caracterización del dolor ha dolor crónico, y es sobre dichas dimensiones so-
servido como base de muchos acercamientos con- bre las que se centran la mayor parte de las inter-
vencionales al tema, presentando evidentes limi- venciones psicológicas (Keefe, 2000).
taciones a lo largo de la historia del tratamiento La terapia de conducta es la orientación psi-
del dolor, pues los supuestos de los que partía sim- cológica que mejor ha sabido acercarse al fenó-
plemente no se ajustaban a muchos de los proble- meno del dolor, aportando a su tratamiento una
mas de dolor atendidos, especialmente en los sín- metodología científica y rigurosa totalmente com-
dromes de dolor crónico benigno (Keefe, 2000). patible con los acercamientos médicos vigentes.
La insatisfacción generada por la inoperancia de Desde el surgimiento de la medicina conductual,
ese modelo lineal del dolor para explicar los datos la aplicación de procedimientos de terapia de
contradictorios desembocó en una conceptualización conducta a los problemas de dolor crónico ha sido
biopsicosocial que caracteriza al dolor de forma constante, siendo una de las áreas en las que más
multidimensional (Ferrari, 2000; Melzack, 2000). desarrollo han tenido algunas de las técnicas ca-
En este proceso de cambio, la propuesta de la teo- racterísticas de la medicina conductual, como
ría de puerta (Melzack y Wall, 1965) constituyó una es el biofeedback. Actualmente, se prefiere ha-
de las piedras angulares de esta nueva conceptuali- blar del modelo cognitivo-conductual del dolor y
zación emergente, pues a través de los sistemas fi- no de terapia de conducta, haciendo explícito a
siológicos de regulación y de las vías de transmi- través de dicho nombre algo que siempre ha es-
sión propuestas se daba cabida y explicación a los tado implícito en la terapia de conducta: la im-
procesos psicológicos: conductuales (niveles de portancia de los elementos y de las técnicas cog-
actividad, quejas), cognitivos (creencias, expecta- nitivas en el manejo del dolor, cuyo abordaje
tivas) y emocionales (ansiedad, depresión, indefen- acapara actualmente gran parte de la investiga-
sión) que se hacían patentes en el día a día de la ción psicológica en dolor crónico (Keefe, 2000;
clínica del dolor (Melzack y Wall, 1996). Sharp, 2001).

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124 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Como resumen de lo que ha sido la investiga- en el caso del dolor crónico no existe consenso acer-
ción en el campo del control del dolor en los últi- ca del tratamiento. Concretamente en esta área al-
mos 30 años, vale la pena destacar cómo su ingente gunas revisiones de las terapias usadas con mayor
desarrollo ha dado lugar a múltiples terapias de corte frecuencia, y cuya efectividad ha sido establecida a
quirúrgico y farmacológico que permiten un buen través de ensayos clínicos doble-ciego, mostraron
abordaje biológico de este problema. Atendiendo a que el porcentaje de efectividad encontrado era
la consideración del dolor como fenómeno multidi- menor del 50 por 100, sugiriéndose el carácter esen-
mensional, estos tratamientos se combinan frecuen- cial de adecuar los tratamientos a los diversos sín-
temente con tratamientos cognitivo-conductuales, dromes y pacientes y desarrollar procedimientos
los cuales pueden convertirse en el eje fundamen- cada vez más eficaces (Donovan y Laack, 1998).
tal, si no único, de muchas intervenciones en dolor Es algo patente, por tanto, que los costes persona-
crónico, dada la primordial caracterización psico- les, sociales y económicos que el dolor crónico lle-
social de éste. Sin embargo, a pesar de los loables va asociados en todo el mundo son muy altos, de
logros alcanzados, que no pueden ponerse en duda, tal forma que es objetivo prioritario de las políticas
en el momento actual la investigación en dolor y su sanitarias tener la seguridad de estar desarrollando
terapéutica parecen encontrarse en un punto de an- y utilizando tratamientos de eficacia, efectividad y
claje que la investigación biomédica y farmacoló- eficiencia crecientes (Thomsen et al., 2001; Paler-
gica de carácter básico no pueden superar por sí mo, 2000; Wiffen et al., 2000; Loeser, 1999). Este
solas. En este sentido los debates en foros interna- objetivo abarca, por supuesto, los tratamientos psi-
cionales vuelven cada vez más sus ojos hacia los cológicos que no pueden quedar fuera de este exa-
aspectos psicosociales, como si de repente se hu- men general al tratamiento del dolor.
biese producido el insight y se esperase que el
impulso para continuar la andadura tuviese que
proceder, en gran medida, del desarrollo y la opti- 2. DESCRIPCIÓN Y VALORACIÓN
mización de las intervenciones psicológicas, las DE LAS INTERVENCIONES
cuales pueden ser eficaces en sí mismas o ser los
elementos que aporten la base sobre la que se pue- Se ha indicado cómo la mayor parte de las in-
da asentar o potenciar la eficacia de otros procedi- tervenciones psicológicas que se han aplicado al
mientos de corte biologicista. dolor crónico provienen de la modificación de
En relación con este estado de cosas, pueden re- conducta, bien desde una perspectiva conductual,
sultar interesantes los siguientes datos procedentes bien de carácter cognitivo, aunque lo usual es en-
de Estados Unidos, el país que más ha desarrollado contrar programas de tratamiento conformados por
una política de control del dolor, sobre las limita- diversas técnicas que pretenden abordar tanto el
ciones y problemas que esta cuestión tiene plan- dolor en sí mismo como aquellos otros aspectos
teados en estos momentos: el dolor es la causa más psicológicos implicados en él (conductas de do-
común de consulta médica, y los costes económi- lor, respuestas fisiológicas disreguladas, creencias,
cos, personales y sociales han sido estimados en cer- estrategias de afrontamiento, locus de control, va-
ca de 10 billones de dólares anuales. Hace ya casi riables emocionales como ansiedad, depresión o
20 años que el Comité para la Calidad de la Aten- afectividad negativa, etc.). Los pacientes de dolor
ción de la Sociedad Americana de Dolor informó no sólo experimentan la sensación de dolor, sino
de que el problema del dolor podía considerarse que también sufren cambios significativos en su
subtratado, al existir pacientes que no se beneficia- vida diaria, como disminución de la actividad, pro-
ban de las intervenciones establecidas. La agencia blemas de interacción familiar, dificultades sexua-
estadounidense encargada de la política de atención les, trastornos del sueño, retraimiento social, dis-
en salud desarrolló y difundió guías para el trata- minución de energía, sensaciones de tristeza,
miento del dolor agudo y por cáncer; no obstante, indefensión o incapacidad (Ambler, Williams, Hill,
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico / 125

Gunary y Cratchley, 2001; Menefee et al., 2001); ción de recaídas, preparando al paciente para los
por lo tanto, las intervenciones psicológicas per- momentos difíciles y concienciándole de que di-
siguen también ser efectivas en el control de esos chas habilidades deben pasar a formar parte de su
aspectos ligados al dolor. repertorio conductual y estar siempre disponibles
Es interesante señalar cómo en la mayor parte para su utilización.
de los casos (Wilson y Gil, 1996) los resultados Los tratamientos que se revisan a lo largo del
de las intervenciones tienen mayor eficacia sobre artículo analizan los datos sobre eficacia y en al-
variables como los niveles de actividad, conduc- gunos casos efectividad de las técnicas de terapia
tas de dolor o variables emocionales que sobre las de conducta más utilizadas en dolor crónico, bien
medidas directas de intensidad de dolor o varia- de forma aislada, bien, como ha sido su utilización
bles topográficas. Este hecho sería consistente con más frecuente y extendida, a través de programas
la base conceptual de algunas orientaciones, como multicomponentes o mediante intervenciones in-
la terapia conductual u operante, que parte de la terdisciplinares. Dado este enfoque clínico, en el
base de que hay que actuar sobre las conductas de que frecuentemente se combinan diversas técnicas,
dolor y las contingencias relacionadas y no sobre no resulta fácil establecer el grado de eficacia di-
el dolor en sí mismo. ferencial de cada una de ellas, pues son escasos
Los programas de modificación de conducta que los trabajos que se han planteado este objetivo, con
abordan todos estos aspectos relacionados con el la excepción de las técnicas de biofeedback y, en
dolor son llamados programas multicomponentes, menor medida, la relajación. Más bien el punto de
y se encuentran dentro del grupo de tratamientos interés fundamental ha venido siendo la determi-
psicológicos validados o con apoyo empírico re- nación de la eficacia del tratamiento psicológico
cogidos en la Update on Empirically Validated (cognitivo-conductual) frente a tratamientos mé-
Therapies II de la APA (Chambless et al., 1997; dicos, físicos, farmacológicos o placebo o hasta
Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg y Williams, qué punto dichos tratamientos psicológicos eran
1998). Los elementos básicos que contienen los capaces de potenciar la eficacia de estos últimos.
protocolos de intervención cognitivo-conductua- No obstante, actualmente, amparada por el interés
les para el tratamiento del dolor crónico han sido más general en la eficacia de los tratamientos, surge
recogidos por Keefe (2000) y se exponen a conti- la necesidad de determinar cuáles son realmente
nuación: en primer lugar, aportan una forma dife- los principios activos de los tratamientos psicoló-
rente de concebir el problema de dolor. La teoría gicos en el dolor y qué factores específicos están
de la puerta puede explicar a un paciente, que fre- implicados, pues los costes de todo tipo que aca-
cuentemente tiene una concepción exclusivamen- rrea este problema no parece que puedan sostenerse
te biomédica de su problema, de qué forma los mucho tiempo.
factores cognitivos y emocionales influyen en el
dolor; por otra parte, los principios de aprendizaje
facilitan al paciente una forma de entender por qué 3. RELAJACIÓN
se sigue manteniendo el problema. En segundo
lugar, entrenan al paciente en diversas habilida- Una de las técnicas más utilizadas en el contex-
des de afrontamiento del dolor, tanto conductua- to del tratamiento del dolor ha sido la relajación.
les (programación de actividades, relajación, co- La utilización de esta técnica parte de la considera-
municación, etc.) como cognitivas (imaginación, ción del dolor crónico como un trastorno fruto de
distracción, autoinstrucciones, etc.). En tercer lu- la inadecuada adaptación a situaciones estresantes
gar, contemplan la práctica intensiva, en casa y en o que en sí mismo produce tensión y estrés (Valle-
la clínica, de las habilidades aprendidas, aportan- jo y Labrador, 1983; Comeche, Díaz y Vallejo,
do además feedback sobre su ejecución. Por últi- 1995). Los diferentes tipos de relajación (progresi-
mo, cada vez más, se hace hincapié en la preven- va o autógena) parecen producir un estado de des-
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126 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

activación autonómica y somática incompatible con cientes (un grupo con artritis reumatoide y otro con
la respuesta de ansiedad que provoca el afrontamien- colitis ulcerativa) consiguieron mejoría en los ín-
to de las situaciones de estrés diario. Por otro lado, dices de dolor inmediatamente después de la in-
la relajación se propone como la técnica de elec- tervención; no obstante, en ninguno de los siete
ción para aliviar el círculo tensión-dolor-tensión que ensayos se obtuvo mejoría en las medidas de re-
parece establecerse en muchos de los síndromes de sultados a largo plazo. En otros cuatro ensayos,
dolor crónico, especialmente en casos de cefaleas que incluían pacientes de dolor de espalda, fibro-
migrañosas, dolor lumbar o fibromialgia. mialgia y dolor cónico temporo-mandibular, se
Sin embargo, a pesar de su extendida utilización, comparaba la relajación con un control activo. En
los datos actuales sobre eficacia no apoyan su utili- ninguno de ellos se encontró que la relajación apor-
zación como única estrategia de intervención, tase un beneficio significativo, y en tres los trata-
(McQuay, Moore, Eccleston, Morley y Williams, mientos control como el biofeedback o la terapia
1997; Carroll y Seers, 1998), y su uso como parte física fueron más efectivos que la relajación. A la
de programas más amplios tampoco parece haber vista de los resultados, concluyen la falta de evi-
recibido el apoyo esperado (Linton y Gotestam, dencia confirmatoria sobre la eficacia de la relaja-
1984; Nicholas, Wilson y Goyen, 1991; estos dos ción para reducir el dolor y mejorar índices fun-
últimos trabajos serán comentados en el punto rela- cionales; aun cuando en ciertos estudios test-retest
tivo a los tratamientos conductuales). la relajación pueda mejorar algunos índices de
McQuay et al. (1997) realizaron una revisión dolor, su significación clínica es cuestionable; ade-
sistemática acerca de la evidencia de efectividad más, cuando se compara con otros tratamientos los
de diversos tratamientos médicos, farmacológicos resultados suelen apuntar a una menor eficacia o
y físicos (incluyen la relajación entre ellos) apli- efectividad de las técnicas de relajación para me-
cados de forma aislada a diversos síndromes de jorar el dolor crónico.
dolor crónico. En el campo del dolor infantil, una reciente re-
En esta revisión se incluyeron aquellos ensa- visión realizada sobre estudios de eficacia en niños
yos mejor controlados metodológicamente (150 en con cefalea muestra un panorama diferente (Hol-
total) seleccionados de 15.000 estudios aleatori- den, Deichmann y Levy, 1999). En este caso, estu-
zados. Los resultados apuntan a la falta de eviden- dios bien diseñados y controlados, cumpliendo los
cia sobre la eficacia de la relajación aplicada a criterios de apoyo empírico de los tratamientos pro-
problemas de dolor crónico. puestos por la División 12 de la APA (Chambless
Keel, Bodoky, Gerhard y Müller (1998) compa- et al., 1997), apuntan a la relajación como un trata-
raron en un estudio de efectividad con pacientes de miento cuya eficacia para reducir los índices de dolor
fibromialgia un tratamiento multicomponente que en niños está establecida (Larasson y Melin, 1986;
incluía entre otros relajación y ejercicio físico fren- McGrath et al., 1988; Engel, 1992). La diferencia
te a un tratamiento con relajación autógena de for- con relación a la investigación con adultos puede
ma aislada. El número de sujetos con mejoría de deberse quizá a una menor complejidad psicosocial,
entre los que recibieron solamente entrenamiento que no importancia, en la forma de manifestarse el
autógeno fue menor que en el caso del programa dolor crónico en los niños, de tal forma que un abor-
multicomponente; además, la mejoría de los suje- daje más «simple», es decir, a través de una sola
tos que recibieron sólo relajación fue más efímera. técnica, puede ser eficaz.
Carroll y Seers (1998) han realizado la última
revisión sistemática de estudios aleatorizados y
controlados publicados hasta esa fecha sobre esta 4. TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK
técnica. De los ensayos incluidos en la revisión,
siete de ellos compararon la relajación con un grupo El entrenamiento en biofeedback, como trata-
control sin tratamiento. En dos de ellos, los pa- miento de regulación de los aspectos psicofisioló-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico / 127

gicos implicados en el dolor, ha sido quizá la pri- de la APA (Chambless, 1997) como tratamientos
mera forma de intervención conductual en los pro- de probable eficacia para el dolor crónico. Estas
blemas de dolor crónico. Desde que a comienzos técnicas en general presentan mejores resultados
de los setenta Budzynski, Stoyva y Adler (1970, que las técnicas de relajación, potenciando los
1973) emplearan el biofeedback electromiográfi- efectos de éstas cuando se utilizan conjuntamen-
co para el tratamiento de las cefaleas tensionales, te (Blanchard, Theobold, Williamson, Silver y
numerosos trabajos han aplicado estas técnicas a Brown, 1978; Sargent, Solbach, Coyne, Spohn y
diversos síndromes de dolor crónico. En respues- Segerson, 1986).
ta, casi igual de numerosas han sido las críticas, la Con relación a otros síndromes de dolor cróni-
mayoría poco justificadas, que se han lanzado con- co, son especialmente interesantes los datos refe-
tra el biofeedback aplicado al dolor. Entre ellas: ridos a dolor de miembro fantasma, un problema
el gran coste comparativo de estas técnicas, la de difícil abordaje con complejas características
inexistencia de eficacia diferencial con relación a biopsicosociales (Larbig et al., 1996; Flor, Denc-
otras (casi siempre la relajación), la falta de corre- ke, Schaefer y Grüsser, 2001; Huse, Preissl, Lar-
laciones significativas entre respuestas psicofisio- big y Birbaumer, 2001). En este problema las
lógicas disreguladas y dolor o la falta de datos sobre técnicas de biofeedback vienen mostrando una efi-
los procesos implicados en su eficacia. cacia continuada en el control del dolor, tal como
Las revisiones sobre la eficacia de estas técnicas se muestra en diversos casos clínicos publicados
aplicadas al dolor, ante todo, centradas en biofeed- (Sherman, 1980, 1989; Sherman, Arena, Sherman
back aplicado a cefaleas tensionales y migrañosas y Ernst, 1989; Bellegia y Birbaumer, 2001). En el
(Chapman, 1986; Blanchard, Andrasik, Ahles, Te- caso de las cefaleas infantiles, la evidencia mues-
ders, y O’Keefe, 1980; Blanchard y Ahles, 1990; tra que el biofeedback de temperatura puede con-
Jessup y Gallegos, 1994) han examinado los datos siderarse también un tratamiento probablemente
sobre eficacia y mecanismos de eficacia existentes eficaz (Holden et al., 1999).
en el momento, tomando como base las críticas lan- A tenor de la investigación existente, parece
zadas contra estos procedimientos. Los resultados sensato indicar que las técnicas de biofeedback se
de estas revisiones han sido similares, y no sólo han presentan como una opción probablemente eficaz
resultado esperanzadores, sino que claramente han en diversos problemas de dolor crónico (Flor y
aportado evidencia sobre la eficacia de estas técni- Birbaumer, 1993; Newton-John et al., 1995; Cham-
cas para conseguir reducciones en los índices de bless et al., 1997), aun cuando siguen existiendo
dolor (Flor y Birbaumer, 1993; Newton-John, Spen- interrogantes en cuanto a los mecanismos de efi-
ce y Schotte, 1995); no obstante, el gran trabajo pen- cacia, factores específicos, condiciones de regis-
diente que debía dirigirse hacia la adecuación y tro y entrenamiento, así como sobre las caracte-
optimización de estos procedimientos resultaba in- rísticas de los pacientes candidatos a este tipo de
negable y, aun hoy, casi dos décadas después, cier- intervención.
tos interrogantes continúan pendientes de respuesta. Quizá debido a este trabajo pendiente su efica-
Comeche, Díaz y Vallejo (1997), en la última cia diferencial con relación a programas más am-
revisión en castellano sobre este tema, exponen los plios no está clara. En general, los datos sobre efi-
datos de las investigaciones que avalan actualmente cacia de los tratamientos en dolor crónico, como
la eficacia y efectividad de las técnicas de biofeed- se verá a lo largo de esta revisión, parecen indicar
back aplicadas al dolor crónico, en especial los que la mayor eficacia en un problema tan comple-
referidos a cefaleas idiopáticas (para una descrip- jo como es el dolor no se alcanza a través de una
ción de esas investigaciones remitimos al lector única técnica, aun cuando ésta pueda aportar una
interesado a dicho artículo); no en vano, las técni- mejoría relevante en algunas medidas de resulta-
cas de biofeedback se recogen en la última revi- dos, sino a través de un equilibrado conjunto de
sión sobre tratamientos validados empíricamente ellas que aborden los diferentes factores implica-
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128 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

dos (Comeche, Vallejo y Díaz, 1997). Los datos cepción biomédica a otra biopsicosocial que ex-
que se exponen más adelante acerca de los pro- plica de forma más adecuada la situación que el
gramas multicomponentes y enfoques interdisci- paciente experimenta día a día.
plinares sustentan esta posición. Sin embargo, Como intervenciones cognitivas encontramos
como suele ocurrir, este razonamiento, que puede técnicas de muy diversa naturaleza, cuya única
hacerse extensivo al dolor crónico en general, cuen- denominación común es, frecuentemente, la de
ta con lo que podemos llamar una excepción: el hacer referencia a constructos o procesos psíqui-
tratamiento de la enfermedad de Raynaud, y pro- cos no observables. Estrategias de distracción,
bablemente sea una excepción, porque se trata de control de la atención, imaginación, conceptuali-
un área donde alguno de los interrogantes men- zación del problema, reestructuración cognitiva de
cionados se está aclarando en cierta medida. En creencias o valores, entrenamiento en estrategias
este trastorno, la investigación básica ha mostra- de afrontamiento, resolución de problemas, auto-
do la eficacia diferencial del entrenamiento en bio- instrucciones o hipnosis son algunas de las técni-
feedback de temperatura frente a otros tipo de cas cognitivas más utilizadas en el manejo del
biofeedback, como el electromiográfico, o frente dolor crónico. El foco de intervención de estas téc-
a la relajación autógena, e incluso otros progra- nicas es muy diverso; en último término está claro
mas combinados. Los estudios de Freedman et al. que pretenden tener, y tienen de forma indirecta,
(Freedman, Ianni y Wenig, 1983; Freedman y Ian- efectos sobre el dolor y sus aspectos funcionales
ni, 1983; Freedman et al., 1988a y 1988b; Freed- asociados, pero de forma directa su objeto de mo-
man, 1991) sobre la fisiología vascular periférica dificación en el paciente son elementos como los
de los pacientes de Raynaud y sobre los mecanis- esquemas, ideas, miedos, creencias irracionales,
mos fisiológicos responsables del incremento de catastrofistas o inadecuadas, expectativas, habili-
temperatura en situación de entrenamiento en bio- dades cognitivas, percepción de autoeficacia, es-
feedback de temperatura pueden servir como ejem- tados emocionales, sugestibilidad o diálogo inter-
plo de investigación en adecuación de los trata- no, entre otros (Comeche, Díaz y Vallejo, 1998).
mientos a los pacientes y procesos implicados en A estas alturas, no parece existir ninguna duda
los trastornos a los que se aplican. acerca del papel que los factores cognitivos tienen
sobre el dolor, al menos a tenor de la gran cantidad
de investigación que se lleva a cabo en este sentido
5. INTERVENCIONES COGNITIVAS (Arnstein, Caudill, Carol y Wells-Federman, 2000;
Asghari y Nicholas, 2001; Fritz y George, 2001;
El enfoque cognitivo para el tratamiento del Pollo, Amanzio, Arslanian, Casadio y Benedetti,
dolor es consistente con el Zeitgeist actual en psi- 2001; Shaw, Feuerstein, Haufler, Berkowitz y Lo-
cología, donde los enfoques cognitivos han cobrado pez, 2001; Sullivan et al., 2001; Turner y Aaron,
cada vez mayor relevancia en el ámbito teórico y 2001); sin embargo los datos acerca de la eficacia o
clínico (Sharp, 2001). efectividad de estos procedimientos son pocos (Tur-
Las intervenciones cognitivas parten de la base ner y Clancy, 1988), probablemente porque en la
de que el paciente cuenta con una conceptualiza- mayor parte de los estudios sus efectos quedan di-
ción inadecuada acerca de su problema de dolor, luidos en la eficacia general que consigue un pro-
lo cual genera expectativas, creencias, actitudes, grama multicomponente, en los que normalmente
emociones y estrategias de afrontamiento desajus- se encuentran inmersos.
tadas o desadaptadas que agravan el problema de Entre los datos sobre intervenciones cognitivas
dolor e impiden su recuperación. Las intervencio- específicas que hayan sido utilizadas de forma ais-
nes cognitivas proponen un cambio en la concep- lada encontramos la revisión de Eller (1999), un
ción del problema y del papel que la conducta del estudio sistemático sobre la utilización de la ima-
propio sujeto ejerce sobre él, pasando de una con- ginación guiada para el control de síntomas fisioló-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico / 129

gicos entre los que se considera el dolor. La revi- u operante desarrollada por W. Fordyce (1978).
sión se centra en los estudios publicados sobre apli- Desde esta perspectiva la conducta de dolor es vista
caciones clínicas de esta técnica entre 1966 y 1998; como el último paso en el proceso de nociocep-
en estas décadas sólo 46 estudios utilizaron de for- ción; la conducta de dolor incluye expresiones de
ma aislada la imaginación guiada. Aunque parece queja, cambios posturales, expresiones faciales,
existir evidencia preliminar sobre la efectividad de búsqueda de atención, evitación de actividades, etc.
la imaginación guiada para el control de sintomato- El mantenimiento de estas conductas por reforza-
logía fisiológica, hay diversas cuestiones sobre las miento positivo y negativo sería el elemento fun-
que no se tiene respuesta, como, es el tipo de len- damental de la cronificación del dolor. El trata-
guaje utilizado, cuáles son las medidas de resulta- miento implica dos elementos fundamentales:
dos más sensibles, condiciones que optimizan los
resultados (duración de la intervención) o caracte- 1. La reducción o eliminación de las conduc-
rísticas individuales que potencian la eficacia de la tas de dolor.
técnica. 2. La restauración de las actividades diarias,
La hipnosis clínica es una de las técnicas cog- evitadas por causa del dolor.
nitivas que posee fama de ser una intervención
terapéutica válida para inducir anestesia (King, Quizá el síndrome de dolor crónico que más se
Nash, Spiegel y Jobson, 2001). Aunque su papel está beneficiando de la intervención conductual es
en el dolor agudo parece un poco más claro que el el dolor de espalda crónico. Éste es uno de los pro-
que puede ejercer en el dolor crónico, la eviden- blemas de salud de mayor incidencia, más resis-
cia en ambas áreas es contradictoria. Si bien ha tente a los tratamientos médicos y que mayores
mostrado en algunos estudios de laboratorio capa- costes económicos está produciendo por las nu-
cidad para reducir el dolor en comparación con la merosas bajas laborales que produce y la dificul-
no intervención, la replicación de esos efectos en tad para devolver a la vida laboral a los pacientes
la clínica ha tenido en general menos éxito; por (Fordyce, 1995; Wadell y Burton, 2001). Actual-
otro lado, los estudios comparativos con otros pro- mente, el tratamiento del dolor crónico de espalda
cedimientos de intervención son escasos (Edelson no está dirigido a eliminar la patología orgánica
y Fitzpatrick, 1989), y no exponen claramente el subyacente, pues este enfoque no ha dado los fru-
procedimiento hipnótico utilizado, que puede ir tos esperados (Tulder et al., 2001); el objetivo es
desde el uso de sugestiones de analgesia hasta la la reducción de la incapacidad del paciente a tra-
focalización de la atención en la respiración, auto- vés de la modificación de las contingencias am-
sugestiones, escuchar música relajante o procedi- bientales. En esta área las técnicas de control
mientos de inducción de hipnosis más profunda de contingencias han mostrado su eficacia para in-
(Spanos, Carmanico y Ellis, 1994). crementar su capacidad funcional (Geiger, Todd,
En cualquier caso, aunque en estos momentos Clarck, Miller y Kori, 1992).
las técnicas de sugestión o hipnosis puedan ser efi- Los datos de la revisión más actualizada en este
caces para algunos pacientes —no para todos—, las problema (Tulder et al., 2001), con ensayos alea-
características de esos «algunos» aún no están deli- torizados utilizando grupo control de lista de es-
mitadas, aunque sepamos que, evidentemente, tienen pera o sin tratamiento, muestran que las técnicas
que ver con rasgos de sugestibilidad (Pearson, 1999). conductuales como tratamiento único producen
reducción de la intensidad del dolor y mejora del
estado funcional de los pacientes. Sin embargo, su
6. INTERVENCIONES CONDUCTUALES adhesión a otros tratamientos convencionales no
produce efectos positivos en las medidas de resul-
Uno de los enfoques psicológicos más utiliza- tados indicadas. Los estudios revisados en este tra-
das en dolor crónico es la intervención conductual bajo no aportan datos sobre qué tipo de pacientes
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130 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

con dolor de espalda son los que más se benefi- ocurrir, al igual que en el caso de la relajación,
cian de las intervenciones conductuales. que el panorama en dolor infantil cambia casi ra-
Las técnicas conductuales pueden asimismo dicalmente comparado con el dolor en adultos. En
potenciar los efectos de otras técnicas aisladas. este caso concreto quizá se explique por las me-
Linton y Gotestam (1984), en un estudio de efica- nores limitaciones funcionales y conductuales que
cia, compararon un grupo de relajación con otro puedan presentar los niños y que hiciesen menos
que recibía relajación y técnicas operantes y con relevante este acercamiento.
un control de lista de espera. Ambos tratamientos
fueron superiores al grupo control en reducción de
la intensidad del dolor, reducción de la medica- 7. PROGRAMAS MULTICOMPONENTE
ción, incremento de actividad y medidas de depre-
sión; no obstante, el grupo que recibió trata- La mayor parte de la evidencia a favor de la in-
miento combinado tuvo mejores resultados en las tervención cognitivo-conductual en dolor crónico
medidas conductuales. Por tanto, aunque la rela- procede de la aplicación de programas multicom-
jación pueda estar indicada para reducir la inten- ponente en los que se suelen combinar técnicas fi-
sidad del dolor, el cambio conductual requerido siológicas (relajación o biofeedback), técnicas cog-
parece venir de la mano de una intervención espe- nitivas y técnicas conductuales. Los estudios que
cífica de carácter conductual u operante. han examinado la eficacia o efectividad de estos
Otro punto de interés en la investigación sobre programas son numerosos. Phillips (1987) compa-
las técnicas conductuales aplicadas al dolor cróni- ró una intervención cognitivo-conductual estructu-
co ha sido compararlas con otro tipo de interven- rada para pacientes de dolor crónico externos con
ciones dentro de la terapia de conducta. En este un grupo control de lista de espera, obteniendo re-
sentido, el estudio de eficacia de Turner y Clancy sultados positivos en conductas de evitación y com-
(1988) señala cómo el grupo de pacientes de do- ponente afectivo del dolor. Puder (1988), en un es-
lor de espalda sometidos a intervención conduc- tudio similar con pacientes de dolor crónico en
tual consigue mejorar más en las medidas de fun- general, obtuvo mejorías significativas en uso de
cionamiento psicológico, físico y conductual que medicación, estrategias de afrontamiento más ade-
los pacientes de los grupos de tratamiento cogniti- cuadas y menor interferencia del dolor en la vida
vo y control de lista de espera. En otro estudio de diaria de los pacientes. Ambos estudios exponen de
eficacia, Nicholas, Wilson y Goyen (1991) com- forma detallada la intervención utilizada; en el caso
pararon la eficacia de la terapia cognitivo-conduc- de Phillips (1987) se aporta un manual de referen-
tual y conductual-operante con y sin relajación, en cia casi imprescindible para cualquier intervención
ambos casos unida a fisioterapia y ejercicio físi- cognitivo-conductual en dolor crónico.
co. Se utilizaron como controles un grupo someti- En un estudio sobre eficacia, Nicholas, Wilson
do a fisioterapia junto a sesiones no directivas y y Goyen (1992) compararon dos grupos aleatori-
un grupo sólo con fisioterapia. Los resultados in- zados de pacientes de dolor de espalda: uno so-
dican una mayor eficacia de los tratamientos psi- metido a una intervención cognitivo-conductual de
cológicos combinados con fisioterapia y ejercicio nueve sesiones más educación sobre fisioterapia
en las medidas de resultados utilizadas (todas ellas de la espalda y otro que recibió la misma inter-
de carácter conductual); sin embargo, el grupo ope- vención educativa en fisioterapia más nueve se-
rante (con y sin relajación) mostró más mejoría que siones no directivas. Los resultados indicaron que
el grupo cognitivo-conductual. ambos grupos tuvieron niveles similares de mejo-
Resulta interesante comentar cómo en el caso ría en intensidad del dolor; sin embargo, sólo el
de los niños las intervenciones de carácter conduc- grupo que recibió la intervención cognitivo-con-
tual no están mostrando, ni siquiera, resultados ductual mejoró significativamente su deterioro
prometedores (Janicke y Finney, 1999). Vuelve a funcional, la utilización de estrategias de afronta-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico / 131

miento, el uso de medicación y los niveles de auto- un grupo control. Sus resultados indican que, aun
eficacia. La intervención cognitivo-conductual se cuando ambos grupos consiguieron reducir la in-
componía de un módulo educacional sobre el pa- tensidad de dolor, únicamente los que recibieron
pel de la inactividad, la depresión y la toma de el programa multicomponente mejoraron las me-
medicación contingente al dolor y un módulo es- didas de resultado conductuales.
pecífico de tratamiento con entrenamiento en re- Una de las últimas revisiones sistemáticas con
lajación, reestructuración cognitiva y estableci- metaanálisis y que incluye pacientes de dolor cró-
miento de actividad pautado. Parker et al. (1988) nico a excepción de cefaleas (Morley, Eccleston y
compararon, en pacientes con artritis reumatoide, Williams, 1999) muestra una clara mayor eficacia
una intervención cognitivo-conductual con un pla- de las intervenciones multicomponentes compara-
cebo y tratamiento estándar para este trastorno. Los das con un grupo control o con técnicas de relaja-
resultados apoyaron el tratamiento cognitivo-con- ción, terapia ocupacional, educación o cuidado
ductual como el más eficaz para minimizar la ca- rutinario, utilizadas de forma aislada. De los 25 es-
tastrofización, controlar el dolor, tener mayores tudios incluidos, 19 eran ensayos aleatorizados, que
niveles de autoeficacia con relación al control del cumplían los requisitos metodológicos propuestos
dolor y utilizar estrategias de distracción. para considerar un tratamiento bien establecido.
Con relación a pacientes artríticos, Keefe et al. Además se consideran múltiples medidas de resul-
(1990a) han identificado que el entrenamiento en tados en experiencia de dolor, conductas de dolor,
habilidades de afrontamiento del dolor era más efi- funcionamiento social, afecto o emoción, valoración
caz que el tratamiento médico estándar y que un y afrontamiento cognitivo, forma física y utiliza-
programa de educación más tratamiento médico ción de los recursos sanitarios. Von Korff, Moore
estándar para reducir la intensidad del dolor y el y Lorig (1998) recogieron en su estudio la preocu-
desajuste psicológico y disminuir la incapacidad fí- pación por la replicabilidad de los resultados de in-
sica en el tratamiento. La investigación de Keefe et vestigaciones controladas y aleatorizadas, en con-
al. (1990a) es un estudio controlado, aleatorizado, textos clínicos habituales. Estos autores mostraron
con protocolos de tratamiento normalizados y con- la efectividad de la intervención cognitivo-conduc-
trol de variables como credibilidad de los tratamien- tual en pacientes de dolor crónico en las consultas
tos recibidos por todos los pacientes. Además, pre- de atención primaria.
sentan datos de seguimiento a largo plazo (Keefe et Las últimas investigaciones publicadas apor-
al., 1990b) que indican que el tratamiento cogniti- tan resultados similares en pacientes de dolor cró-
vo-conductual seguía siendo el más eficaz para nico en general y dolor temporo-mandibular (Pe-
mantener la mejoría e incluso incrementarla. ters, Simon, Folen, Umphress y Lagana, 2000;
En general, las revisiones sistemáticas sobre los Sherman y Turk, 2001). En dolor pediátrico, uno
efectos de la intervención cognitivo-conductual so- de los síndromes más frecuentes, como es el do-
bre pacientes diagnosticados con artritis muestran lor abdominal crónico, parece ser sensible a los
con claridad la mayor eficacia del tratamiento psi- tratamientos integrados cognitivo-conductuales
cológico frente al tratamiento médico convencio- frente a tratamientos dietéticos o conductuales
nal o farmacológico (Superio-Clabuslay, Ward y operantes. Estos programas cognitivo-conductua-
Lorig, 1996; Keefe y Caldwell, 1997; Compas, les se consideran tratamientos probablemente efi-
Haaga, Keefe, Leitenberg y Williams, 1998; Bra- caces en este problema (Scharff, 1997, Janicke y
dley y Alberts, 1999). Finney, 1999).
Edelson y Fitzpatrick (1989) compararon tres En general el análisis de las revisiones sistemá-
grupos de pacientes diagnosticados de dolor cró- ticas sobre la efectividad y eficacia de las interven-
nico idiopático: un grupo fue sometido a un pro- ciones multicomponentes de la modificación de
grama multicomponente de modificación de con- conducta apoya la consideración de estos progra-
ducta, otro a terapia hipnótica y el tercer grupo era mas como tratamientos bien establecidos para su
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132 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

aplicación a problemas de dolor crónico (Fishbain, crónico parecen venir de la mano del enfoque
2000), sin con esto querer decir que los resultados multidisciplinar. Existe evidencia acerca de que la
hasta ahora obtenidos no puedan mejorarse en más inclusión de los programas cognitivo-conductua-
áreas, como la prevención del trastorno, la identifi- les en tratamientos multidisciplinares de carácter
cación de los elementos activos de los tratamientos más global potencia los resultados de los tratamien-
y la características de los pacientes que permiten o tos médicos, físicos y farmacológicos, pues per-
potencian la eficacia o efectividad de las interven- mite un mejor ajuste psicológico y funcional del
ciones o el estudio de la relación coste/beneficio de paciente al abordar directamente los factores res-
estos programas (Peters et al., 2000). ponsables de dicho déficit. Peters y Large (1990)
En relación con la prevención, actualmente con- compararon dos grupos multidisciplinares de tra-
tamos con datos sobre la eficacia de los programas tamiento para pacientes diversos de dolor cróni-
cognitivo-conductuales para prevenir diversos as- co: uno en régimen interno (un programa de mo-
pectos relacionados con dolor de espalda y cuello. dificación de conducta en sentido estricto) y otro
Linton y Ryberg (2001), en un estudio de eficacia externo (de carácter más educacional), con un gru-
en población general, demuestran la superioridad po control sin tratamiento. Ambos grupos de in-
del acercamiento psicológico frente a intervencio- tervención consiguieron mejorías significativas con
nes convencionales, como la consulta a un médico relación al grupo control en malestar psicológico,
o fisioterapeuta, en variables relacionadas con el do- conductas de dolor, incapacidad e intensidad del
lor en sí mismo y la optimización de estrategias de dolor.
afrontamiento, variables emocionales como ansie- Turner, Clancy, McQuade y Cardenas (1990)
dad y depresión y algo tan relevante como la dis- demostraron en un estudio de eficacia con pacien-
minución de las bajas laborales. Este equipo de tes de dolor de espalda que añadir una interven-
investigación ha desarrollado y estructurado progra- ción basada en técnicas de modificación de con-
mas de intervención en este tipo de trastornos que ducta a una terapia basada en el ejercicio físico
permiten ser aplicados en otros ámbitos y grupos era más eficaz que cualquiera de las dos interven-
de dolor (Linton y Andersson, 2000). ciones por separado, resultado que abunda en la
Sharpe et al. (2001) muestran, en un estudio potenciación de la eficacia de los tratamientos con-
ciego aleatorizado sobre prevención del impacto vencionales cuando se añaden intervenciones psi-
de la enfermedad en pacientes con artritis reuma- cológicas. El estudio de eficacia anteriormente
toide, cómo la intervención cognitivo-conductual comentado de Nicholas et al. (1991) muestra tam-
asociada a un programa médico durante los dos bién la mayor eficacia de terapias convencionales
primeros años de curso de la enfermedad es deter- para el dolor de espalda, como son la fisioterapia
minante a la hora de conseguir frenar el deterioro o el ejercicio físico, cuando van unidas a progra-
funcional y psicológico de estos pacientes. El pro- mas de modificación de conducta, tanto de corte
grama médico utilizado por sí solo no fue capaz cognitivo como operante. La última revisión sis-
de prevenir dicho deterioro. Resultados similares temática en dolor de espalda con ensayos contro-
aparecen en investigaciones afines centradas en el lados y aleatorizados (Guzman et al., 2001) seña-
regreso al trabajo de este tipo de pacientes (Mar- la el abordaje multidisciplinar del dolor de espalda
hold, Linton y Melin, 2001). desde un enfoque biopsicosocial como una estra-
tegia eficaz para reducir el dolor e incrementar la
funcionalidad de los pacientes. Además, un análi-
8. FACTORES DE OPTIMIZACIÓN sis de las revisiones sistemáticas publicadas en este
DE RESULTADOS síndrome, centrado en identificar los problemas
metodológicos que pudiesen empañar los resulta-
En estos momentos los datos sobre optimiza- dos, indica que, aun cuando algunos trabajos son
ción de los resultados en el tratamiento del dolor susceptibles de mejoras metodológicas, en gene-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico / 133

ral las revisiones y los ensayos incluidos cumplen do numerosos los sujetos que no se ven beneficia-
rígidos criterios de calidad metodológica (Furlan dos de las opciones de tratamiento disponibles en
et al., 2001). este momento. Uno de los factores implicados en
En síndromes como la artritis reumatoide y la este hecho es que normalmente la derivación a un
fibromialgia los resultados son similares (Berman tipo u otro de intervención viene dada exclusiva-
y Swyers, 1999; Sharpe et al., 2001). En el único mente por el diagnóstico del paciente, sin atender
metaanálisis identificado que evalúa los efectos a sus características personales, funcionales y ne-
conjuntos de programas cognitivo-conductuales y cesidades.
tratamientos farmacológicos en pacientes artríti- Atendiendo a este problema, parte de la inves-
cos (Superio-Clabuslay, Ward y Lorig, 1996), los tigación sobre optimización y adecuación de los
autores calcularon que añadir un programa cogni- tratamientos debe dirigirse a ajustar al máximo
tivo-conductual al tratamiento farmacológico con los tratamientos a los pacientes y a los síndromes
antiinflamatorios no esteroides producía un incre- específicos. En este sentido, Comeche, Vallejo y
mento del 20-30 por 100 en alivio del dolor, una Díaz (1997 y 2000) han realizado un trabajo con
mejoría del 40 por 100 en incapacidad funcional y pacientes de cefalea comparando dos enfoques de
entre un 60 y un 80 por 100 de reducción del nú- tratamiento psicológico contrapuestos, uno acor-
mero de articulaciones sintomáticas. de con la perspectiva tradicional en terapia de
Con relación al dolor pélvico crónico femeni- conducta, la potenciación de la actividad e
no, la última revisión de la Fundación Cochrane implicación del paciente, y el otro manejando ele-
sobre el estado del arte en esta área (Stones y mentos que a priori se considerarían contrapro-
Mountfield, 2001), atendiendo únicamente a en- ducentes, como es fomentar la pasividad del pa-
sayos ciegos aleatorizados, indica que el enfoque ciente durante la intervención.
multidisciplinar, incluyendo elementos cognitivo- De los resultados de este trabajo merece la pena
conductuales, y el counselling asociado a terapia resaltar la eficacia de ambas secuencias de tratamien-
por ultrasonidos son las intervenciones que pro- to para disminuir de forma estadísticamente signi-
ducen mayor reducción del dolor y mejora del es- ficativa los índices clínicos de frecuencia e intensi-
tado anímico de las pacientes. Sin embargo, se dad de la cefalea, aunque el dato realmente llamativo
concluye la necesidad de realizar más estudios con- es la eficacia conseguida a través del tratamiento
trolados que identifiquen los elementos terapéuti- pasivo, ya que la potenciación de la pasividad del
cos más implicados en el proceso de mejoría. sujeto no se considera adecuada para conseguir
Asimismo, otros factores como la implicación mejoría a través de un tratamiento de corte psicoló-
familiar en el problema del paciente (Keefe, Beau- gico. Asimismo, se analiza el perfil del paciente que
pre y Gil, 1996) o la introducción de elementos se vería más beneficiado por un tipo u otro de in-
terapéuticos específicos de prevención de recaídas tervención, obteniendo características diferenciales
(Keefe y van Horn, 1993) parecen ser determinan- muy claras entre los sujetos que se beneficiarían de
tes en la optimización y mantenimiento de las ga- un enfoque cognitivo-conductual tradicional y los
nancias obtenidas. que lo harían de un acercamiento «paradójico» (Va-
llejo, Díaz y Comeche, 2001).
Continuando con el interés por las característi-
9. PREDICTORES DE LA EFICACIA cas de los pacientes que determinarían la eficacia
DE LOS TRATAMIENTOS EN DOLOR de los tratamientos, hay que destacar los datos
CRÓNICO que muestran que un análisis de las necesidades
específicas (Bergström, Jensen, Bodin, Linton y
Comenzábamos exponiendo en la introducción Nygren, 2001) o de la previa disposición al cam-
de este capítulo cómo a pesar de los avances obte- bio de los pacientes (Biller, Arnstein, Caudill, Fe-
nidos en el control del dolor continúan todavía sien- derman y Guberman, 2000) o la reactividad fisio-
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134 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

lógica de los pacientes (Evers, Kraaimaat, van Riel afectivo y cognitivo) y a la consecución de otros
y Bijlsma, 2001) puede ser determinante para con- beneficios colaterales (Wilson y Gil, 1996). Sin
seguir que la intervención se lleve a término y sea embargo, aun a pesar de los datos expuestos en
eficaz. Contar con esta información nos ayuda a este artículo, existe todavía mucho trecho por re-
predecir las posibilidades de éxito ahorrando cos- correr en el tratamiento eficaz y efectivo del dolor
tes innecesarios. crónico.
Otro de los factores que a la luz de los datos de Se ha mencionado en diferentes puntos que es
la investigación puede predecir el grado de efica- grande el porcentaje de pacientes que no se ven
cia de los tratamientos es el momento en que se beneficiados por las intervenciones psicológicas o
realiza la intervención. Es un hecho innegable que tradicionales existentes. Centrados en las interven-
el abordaje psicológico de los problemas de dolor ciones cognitivo-conductuales, no existe claridad
crónico suele darse después de años de diagnósti- sobre cuáles son los principios activos responsa-
co y de peregrinación por los servicios médicos. bles del éxito de los tratamientos, y tampoco so-
Aun en el mejor de los casos, la derivación a tra- bre en qué pacientes estas intervenciones son más
tamiento cognitivo-conductual no se hace de for- eficaces y en qué síndromes concretos. Estas pre-
ma inmediata al diagnóstico, sino que se espera a guntas o reflexiones tienen ya cierta tradición en
evaluar la eficacia que las intervenciones tradicio- el problema que nos ocupa (Weisenberg, 1987;
nales, médicas o farmacológicas, puedan tener en Benjamin, 1989; Wilson y Gil, 1996), y son el
el paciente. Siendo de esta forma, cuando se co- punto más incisivo de las revisiones más actuali-
mienza el tratamiento psicológico puede haberse zadas (Morley, Eccleston y Williams, 1999; Fish-
llegado a un grado de incapacidad funcional y des- bain, 2000).
ajuste psicológico difícilmente reversible (Parker La necesidad de abordar las limitaciones encon-
et al., 1995; Evers, Kraaimaat, Geenen y Bijlsma, tradas es, actualmente, un hecho incuestionable e
1998). Los datos de la investigación sobre este ineludible, y como tal se está manejando. El traba-
aspecto son claros, e indican cómo la intervención jo sobre adecuación y optimización de los tratamien-
temprana, ya delimitada en algunos síndromes tos psicológicos en dolor crónico está en marcha.
como la artritis reumatoide a dos años después del En estos momentos, gran parte de la investigación
diagnóstico (Marhold, Linton, y Melin, 2001; Shar- está centrada en diseccionar los procesos psicoló-
pe et al., 2001), es fundamental para conseguir la gicos implicados en el dolor crónico, determinando
recuperación funcional y la reincorporación al los factores cognitivos, conductuales, emocionales
mundo laboral o simplemente prevenir el deterio- y psicofisiológicos responsables del problema (Díaz,
ro progresivo que suponen algunas enfermedades Comeche y Vallejo, 1995), así como las caracterís-
(Linton y Ryberg, 2001). ticas distintivas de los pacientes que mayor benefi-
cio obtienen (Comeche, Vallejo y Díaz, 1997, 2000;
Martin, 2001; Sullivan et al., 2001). El avance de
10. CONCLUSIONES: ¿QUÉ SE HA la investigación sobre eficacia o efectividad parece
LOGRADO Y QUÉ NOS FALTA? depender de los resultados de este tipo de estudios,
ya que la obtención de procedimientos cada vez más
Llegados a este punto, parece más que justo eficaces debe proceder de investigaciones riguro-
decir que no hay duda alguna acerca de que los sas que expongan los elementos constitutivos del
programas conductuales y cognitivo-conductuales problema en cada síndrome y su interacción con las
pueden ser considerados actualmente como herra- características de los pacientes (Rollman y Lau-
mientas eficaces para controlar el dolor crónico tenbacher, 2001).
(Chambless et al., 1997), atendiendo a diversas Si en todos los trastornos es importante traba-
medidas de resultados (reducción del dolor, incre- jar en el proceso de demostrar la eficacia de nues-
mento de la movilidad física y mejora del estado tras técnicas con el objetivo de poder competir
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico / 135

en el sistema sanitario con los tratamientos far- Sin embargo, este camino no va a ser fácil; la
macológicos, en el caso del dolor la relevancia consecución de tratamientos eficaces para el con-
es todavía mayor por encontrarnos ante un pro- trol del dolor deberá llevar también asociada una
blema de gran incidencia y de grave impacto eco- política educativa para los usuarios que les haga
nómico y social, y quizá el que más recursos esté capaces de reclamar una intervención eficaz para
acaparando en la investigación de las compañías su problema. Asimismo, el desarrollo de mecanis-
farmacéuticas. Dados los costes de este proble- mos de monitorización y control de los procedimien-
ma y la gran oferta de tratamientos que el paciente tos es imprescindible para asegurar el cumplimien-
puede encontrar, parece motivador trabajar en la to de los estándares establecidos. La implantación
potenciación de la eficacia de los tratamientos de estos requisitos, sin lugar a dudas lógicos y ne-
psicológicos, que redundará en la eficacia de los cesarios, con seguridad traerá aparejada grandes
convencionales y en la prevención del dolor cró- costes, profesionales y económicos, sin que sepa-
nico y de sus efectos colaterales, pudiendo aba- mos quiénes serán los encargados de asumirlos; estos
ratar en gran medida los costes sanitarios. Este costes se estiman tan elevados que algunas voces
trabajo se vislumbra, sin lugar a dudas, como una incluso están planteando si con relación al control
vía segura de consolidación y acreditación de la del dolor, a pesar de los grandes avances logrados,
terapia cognitivo-conductual dentro del sistema nos encontramos en el mejor o en el peor momento
de salud. de la historia (Turk, 2001).

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en la dismenorrea primaria
CRISTINA LARROY GARCÍA
5
1. INTRODUCCIÓN al período de seguimiento, etc., información que
no siempre es fácil de encontrar en los trabajos
Desde que, hace unos años, se iniciaron los pri- publicados, bien porque, aunque se haya tenido en
meros trabajos de la Task Force on Promotion and cuenta, no se explicita, o bien, simplemente, por-
Dissemination of Psychological Procedures, el es- que no se hayan considerado en el trabajo tales
fuerzo por la búsqueda y promoción de tratamien- salvaguardas metodológicas.
tos eficaces, efectivos y eficientes ha ido incre- Y si esto es cierto en un número amplio de
mentándose progresiva y radicalmente. A ello han los trabajos referidos a los trastornos más clásica-
contribuido no pocos factores, entre los que cabe mente abordados por la psicología (depresión, an-
destacar la demanda social de tratamientos adecua- siedad, etc.), no es menos cierto que esta falta
dos, cortos y no demasiado onerosos, demanda de explicitación de los requisitos metodológicos
motivada a su vez, al menos parcialmente, por la (o incluso la ausencia de ellos) relativos a los es-
reciente y creciente incorporación de la psicolo- tudios publicados se hace aún más evidente cuan-
gía al ámbito de la sanidad pública, que no puede do se trata de estudios acerca del abordaje de los
ni quiere costear largos y, a veces, tratamientos trastornos de índole psicofisiológica.
poco adecuados. La irrupción de nueva tecnología, a finales de
El problema que los terapeutas e investigado- los setenta y principios de los ochenta, tecnolo-
res se vienen planteando desde finales de los años gía como el biofeedback, que permitía el control
ochenta es qué tratamiento (tratamiento bien ex- de respuestas no voluntarias, tales como la tem-
plicitado en un programa de forma pormenoriza- peratura periférica o la tasa cardíaca, propició la
da y rigurosa, que permita su réplica y su aplica- aparición de lo que dio en denominarse medicina
ción más o menos estandarizada) es adecuado (en conductual y, posteriormente, psicología de la
términos de efectividad, eficacia y eficiencia) para salud. A ello contribuyó, además, la escasez de
cada trastorno en concreto; y, en última instan- resultados positivos que la medicina tradicional
cia, por suponer aún más complicación, qué tra- había obtenido en el tratamiento de determina-
tamiento es el más idóneo para cada individuo dos trastornos, como el dolor crónico. Comenzó
en concreto. a intervenirse en trastornos antes sólo reservados
Este tipo de acercamiento supone la asunción al ámbito medico y las intervenciones fueron, en
de una serie de requisitos metodológicos que per- muchos casos, lo suficientemente exitosas como
mitan la comparación de los distintos tipos de in- para animar nuevos acercamientos terapéuticos y
tervención referidos al mismo problema: requisi- nuevas intervenciones en otros tipos de trastor-
tos relativos a las muestras, a los instrumentos de nos. Ello era especialmente relevante en aquellos
evaluación, a la descripción de los tratamientos, trastornos que implicaban dolor (cefaleas, dolor

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142 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

crónico, etc.), aunque también se extendía a tras- El hecho es que, por unos u otros motivos, los
tornos asintomáticos y, sin embargo, graves, como trastornos asociados a la menstruación no han re-
la hipertensión. cibido la atención que su prevalencia merece. Ello
Es en este período de tiempo, a partir de me- se traduce en la publicación de un relativamente
diados de los años setenta, cuando un grupo de escaso número de trabajos que abordan estos tras-
investigadoras comienza a mostrar interés por el tornos desde la perspectiva de la psicología de la
estudio de los trastornos relacionados con la mens- salud y con una intervención de carácter netamen-
truación, y más concretamente con la dismenorrea te psicológico (sí existe, por el contrario, un elen-
y el síndrome premenstrual, interés que abarcaría co relativamente abundante de trabajos farmaco-
posteriormente, también, la intervención en el pro- lógicos). Como es lógico, la escasez de estudios
ceso de la menopausia. dificulta la replicación y el establecimiento de com-
No es difícil señalar cuáles son las causas que paraciones entre tratamientos y, por ende, la de-
han hecho de estos últimos, la dismenorrea y el terminación de cuáles de esos tratamientos pueden
síndrome premenstrual, los dos trastornos de la considerarse bien establecidos según los criterios
menstruación que más preocupan a la población de la TFPDPP (1995).
general: fundamentalmente, el elevado número de Es difícil hablar de la incidencia de determina-
mujeres que se ven afectadas por ellos, pero tam- dos trastornos del ciclo menstrual, dado el patrón
bién los costes sociosanitarios y personales que eminentemente individual y variable con que se
trastornos de tan elevada prevalencia como éstos presenta la menstruación. Aspectos de la menstrua-
conllevan en todo el mundo (Balbi et al., 2000; ción como la cantidad de flujo, la longitud de los
Banikarim, Chaco y Kelder, 2000; Lau, Yu y Le- ciclos, etc., varían enormemente de una mujer a
ung, 2000; Larroy, Crespo y Meseguer, 2001). otra sin que necesariamente sean considerados
Desgraciadamente, la comunidad científica ha anormales. Precisamente, es esa variabilidad la que
prestado a estos trastornos un interés mucho me- dificulta el establecimiento de una norma y, por
nor que el desarrollado hacia otro tipo de proble- tanto, favorece la existencia de un gran número
mas, como las cefaleas o la hipertensión. Ello pue- de clasificaciones de estos trastornos.
de explicarse por diversas razones. En primer En general, se puede considerar normal una
lugar, seguramente, debido al alto porcentaje de menstruación que dura entre tres y seis días, con
presencia de hombres en el mundo científico. Es un flujo que obliga al cambio higiénico entre tres
muy posible, como comenta jocosamente Steinem y seis veces al día (en el primer día; menos en los
(1978), que, si por arte de magia fueran los hom- siguientes) y que se presenta de forma regular
bres, y no las mujeres, los que tuvieran que mens- en ciclos de, aproximadamente, 28 días (entre
truar y sufrieran de dismenorrea y síndrome 21 y 35 días pueden ser considerados ciclos nor-
premenstrual, estos trastornos comenzarían a es- males para determinadas mujeres).
tudiarse con carácter de urgencia. En segundo En este artículo va a abordarse exclusivamente
lugar, han debido influir factores de tipo psico- la revisión de las intervenciones eficaces en el tra-
social, como la creencia generalizada de que la tamiento de la dismenorrea primaria o dolor mens-
menstruación tiene que ser más o menos doloro- trual primario, no considerando el estudio de otros
sa y que, por tanto, la dismenorrea o el síndrome trastornos relacionados con la menstruación, como
premenstrual no constituyen verdaderos proble- el síndrome premenstrual o los trastornos asocia-
mas de salud. En tercer lugar, la poca relevancia dos a la menopausia.
que desde el ámbito médico se ha prestado a es- Pero antes de la revisión de los distintos traba-
tos trastornos (hasta no hace muchos años había jos de intervención desde una perspectiva psico-
ginecólogos que recomendaban a sus pacientes lógica en el tratamiento de la dismenorrea, con-
dismenorreicas paciencia, pues el problema des- viene conocer detalladamente algunos aspectos de
aparecería cuando tuvieran hijos). este trastorno.
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria / 143

2. DESCRIPCIÓN, ETIOLOGÍA truación (dependiendo de si la precede unas ho-


Y SINTOMATOLOGÍA ras, si aparece cuando ya ha comenzado el flujo
DE LA DISMENORREA PRIMARIA menstrual, etc.). Por supuesto, no todas las mu-
jeres presentan los mismos síntomas, ni éstos apa-
Etimológicamente, el término «dismenorrea» recen en todas las menstruaciones de una misma
hace referencia a cualquier disfunción relaciona- mujer, ni tienen por qué presentarse siempre con
da con el ciclo menstrual, ya fuera ésta retraso o la misma intensidad.
desaparición de la menstruación (amenorrea), do- En general, los síntomas que más frecuentemen-
lor y molestias durante la menstruación (menal- te conforman la dismenorrea son los siguientes:
gia), cambios en la duración o intensidad de la dolor abdominal; dolor de espalda, especialmente
hemorragia, etc. intenso en la zona lumbar; calambres en las zonas
Sin embargo, la acepción etimológica se ha abdominal y lumbar; dolor en las piernas, espe-
perdido y actualmente muchos autores utilizan cialmente intenso en el muslo; malestar general,
este término para designar los trastornos que apa- sordo y continuo; dolor de cabeza, debilidad; ma-
recen en el período final del ciclo menstrual, es reos, vómitos, falta de apetito; edema abdominal;
decir, de unos días a unas horas antes del comien- diarrea o estreñimiento; sentimientos disfóricos;
zo de la menstruación, y que se prolongan du- manchas faciales y granos.
rante ella. Como puede observarse, la lista de síntomas es
Se conoce como dismenorrea primaria al con- extensa y variada. Debido a esto, ha sido muy di-
junto de síntomas, entre los que destaca el dolor, fícil obtener una definición clara y operativa de la
que acompaña el inicio de la menstruación y se dismenorrea y una clasificación de síntomas en la
prolonga a lo largo de ésta, con intensidad decre- que coincidiesen los distintos autores. De hecho,
ciente, sin que exista un daño o patología orgáni- todavía existe controversia acerca de los síntomas
cos que lo justifique. Este tipo de dismenorrea se que conforman la dismenorrea y de su peso en el
suele presentar a la vez o un poco después de la trastorno. La utilización de distintos instrumentos
menarquia, se asocia habitualmente a ciclos ovu- de evaluación, fundamentalmente, pero también
latorios y suele ser más intensa el primer día de la otros factores, como las distintas composiciones
menstruación. de las muestras estudiadas, o, posiblemente, fac-
En la etiología de la dismenorrea primaria se tores culturales específicos de los países en que se
interrelacionan factores fisiológicos (hormonales, han llevado a cabo los distintos estudios, hacen que
cervicales, neurológicos, etc., entre los que desta- las taxonomías de los síntomas puedan variar enor-
can, por su papel sumamente preponderante, la memente. Así, por ejemplo, Larroy, Tabernero, Gil,
elevación en los niveles en sangre y útero de las Garrido y Feito (2001) encontraron que la factori-
prostaglandinas) y factores psicosociales (factores zación de los síntomas no dolorosos de la disme-
de aprendizaje vicario, de tipo operante, factores norrea, en una muestra de mujeres de la Comu-
cognitivos, etc.) que arrojan, como resultado, el nidad Autónoma de Madrid, era la siguiente: la-
mantenimiento y la cronificación del trastorno. Un bilidad emocional antes y durante la menstruación,
modelo tentativo del proceso de adquisición y inflamación de vientre premenstrual y menstrual
mantenimiento de la dismenorrea primaria puede y síntomas asociados al comienzo de la menstrua-
observarse en la figura 5.1. Para una información ción (trastornos gástricos, dolor de cabeza). Estos
más completa acerca de la etiología de la disme- datos contradecían parcialmente los expuestos por
norrea, el lector interesado puede remitirse a la obra Stephenson, Denney y Aberger (1983), cuya taxo-
de Larroy (1995). nomía, que es la más comúnmente aceptada por
La sintomatología de la dismenorrea es muy los estudiosos de la dismenorrea, se recoge en la
variada y prolija y suele ser distinta según su mo- tabla 5.1. Esta taxonomía considera que los sínto-
mento de aparición con respecto al de la mens- mas de la dismenorrea se agrupan en siete facto-
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144 /

Hipertensión uterina
Condicionamiento Isquemia cervical
dolor/EE internos Trastornos gástricos
y externos Sensibilizac. nerviosa

Factores
genéticos Prostaglandinas

Estrés Medicación
Síntomas Pensam. neg.
Predisposición Procesamiento Quejas DISMENORREA
iniciales de
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

psicológica cognitivo Foco en dolor Actividad CRÓNICA


dismenorrea
Ansiedad Afrontamiento

Factores de Factores
aprendizaje sociales

Contingencias Respuesta de Trastorno


Prostaglandinas
del medio afrontamiento menstrual

FASE I: ADQUISICIÓN FASE II: MANTENIMIENTO

Figura 5.1.—Modelo de predisposición psicobiológica de la dismenorrea funcional.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria / 145

TABLA 5.1
Factorización de los síntomas de la dismenorrea primaria (Stephenson et al., 1983)

Dolor menstrual Espasmos y contracciones de los músculos uterinos y vaginales. Localizado en


abdomen y cara interna de los muslos.
Efectos psíquicos negativos pre-
menstruales Irritabilidad, sentimientos disfóricos, fatiga, desgana.
Retención de agua premenstrual Dolor de vientre, inflamación, edema.
Malestar general premenstrual Dolor sordo y difuso, localizado en espalda (zonas lumbar y cervical), cuello y
cabeza.
Dolor menstrual de espalda Dolor tensional de la zona lumbar, continuación del dolor abdominal.
Trastornos gástricos Estreñimiento o diarrea, mareos, náuseas, vómitos.

res independientes. Los factores sintomatológicos palda; dolor de piernas, debilidad, diarrea; mareos;
pueden presentarse en algunas o en todas las mens- manchas faciales; irritabilidad; fatiga; malestar ge-
truaciones, pudiendo aparecer solos o acompaña- neral apagado y continuo, y dolores abdominales).
dos por otros factores. La intensidad de cada síntoma se valora en una es-
La mayoría de los trabajos clínicos y experi- cala de 5 puntos (0 = intensidad nula; 4 = intensi-
mentales sobre la dismenorrea han evaluado el dad muy severa).
trastorno mediante tres tipos de instrumentos: los También son muy frecuentes los estudios que
cuestionarios, las escalas y los autorregistros. utilizan autorregistros, diseñados ad hoc para ob-
Entre los primeros, el más famosos y utilizado es tener información que permitiera poner a prueba
el Menstrual Symptom Questionnaire, desarrolla- las hipótesis de los estudios en cuestión. La utili-
do por Chesney y Tasto (1975). Este cuestiona- zación de autorregistros diarios, bien durante todo
rio recoge un amplio elenco de síntomas que pue- el ciclo, bien en la fase menstrual (incluyendo uno
den aparecer desde unos días antes hasta horas o dos días antes de la menstruación), es una prác-
después de instaurada la menstruación. El MSQ tica habitual en los estudios sobre dismenorrea.
se constituyó en el instrumento por excelencia en Por último, y dado el escaso número de cues-
la evaluación de la dismenorrea, que, con sucesi- tionarios, escalas y otros instrumentos de medida
vas modificaciones, se ha aplicado a un elevadí- específicos, en muchos estudios se ha optado por
simo número de mujeres, pues recoge un amplio adaptar diversos cuestionarios al problema concreto
y preciso listado de los síntomas que aparecen en de la dismenorrea. Así, por ejemplo, Aberger,
la fase menstrual. Diversos autores han ido apor- Denney y Hutchings (1983) utilizan para su estu-
tando distintas modificaciones que han contribui- dio una adaptación de la Multiple Affect Adjetive
do pretendidamente a mejorar el cuestionario, Check List (MAACL) y del McGill Pain Questio-
pero que no han alterado, en esencia, su estruc- nnaire (MPQ). También se han utilizado para eva-
tura inicial. luar la intensidad del dolor menstrual las escalas
Respecto a las escalas, la más utilizada es la analógica-visual y numérico-verbal. Larroy et al.
Symptom Severity Scale, desarrollada por Chesney (2001a) presentan un cuestionario de dismenorrea
y Tasto (1975b). Consiste en la evaluación de la en el que se recoge información acerca de la in-
intensidad de los quince síntomas más frecuentes tensidad del dolor (máxima y media), mediante la
en la menstruación (calambres; naúseas; vómitos; escala numérico-verbal; de la duración del dolor;
falta de apetito; dolores de cabeza; dolores de es- de los síntomas asociados; la ingesta de medica-
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146 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

ción; tiempo de reposo debido al dolor, y utiliza- los trastornos de la menstruación empezaron a es-
ción de otras estrategias para aliviar el dolor. tudiarse con cierta insistencia por parte de los te-
El problema fundamental de estos últimos ins- rapeutas de conducta (sí existen algunos estudios
trumentos es el escaso rigor metodológico que les de carácter psicodinámico a finales de los años
sustenta en la mayoría de los casos, precisamente cuarenta).
por haber sido diseñados específicamente para Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre
cubrir los objetivos de un estudio en concreto o estos trastornos provienen, como es lógico, del
ser adaptaciones de otros instrumentos, diseñados ámbito médico (en forma de intervenciones quirúr-
con objetivos distintos. gicas) y, fundamentalmente, del farmacológico.
Es realmente difícil encontrar un trabajo que apor- Normalmente, el tratamiento quirúrgico se ha
te datos acerca de fiabilidad, precisión o validez de empleado en aquellos casos en los que el farma-
los instrumentos de evaluación utilizados. Ello, unido cológico se había revelado ineficaz. Las interven-
a la diversidad de instrumentos que se han emplea- ciones quirúrgicas más comunes han sido la neu-
do, a su heterogeneidad y, como se ha comentado, rectomía presacral y la dilatación cervical, así como
al hecho de que se diseñen para un trabajo y con la intervención laparoscópica. El hecho de que
unos objetivos específicos, hace que sean muchas estas intervenciones no siempre sean eficaces y sí,
veces difícilmente comparables los datos y resulta- en cambio, peligrosas y molestas, además de lo
dos de los diferentes estudios. irreversible de sus efectos, hace que se evite en lo
Otro tema que dificulta esta comparación es el posible este tipo de tratamiento.
tipo de muestras con el que se trabaja. En efecto, En cuanto al farmacológico, es el acercamien-
cuando se trata de forma paliativa el dolor mens- to terapéutico más utilizado y también el conside-
trual, suelen utilizarse muestras de mujeres jóvenes rado más rápido y eficaz. Su cada vez más frecuen-
o adolescentes, casi siempre estudiantes universi- te utilización ha determinado un amplio interés
tarias, por razones obvias. Sin embargo, algunos experimental por la investigación de sus efectos,
estudios han trabajado con mujeres adolescentes, mucho más extenso que el generado por otros ti-
con el trastorno poco cronificado, y también, aun- pos de tratamiento.
que con menor frecuencia, con mujeres mayores. La investigación ha provocado el progresivo
Los resultados indican que, muy posiblemente, las desplazamiento de los primeros fármacos utiliza-
características de la muestra determinen el tipo de dos (analgésicos, tranquilizantes menores, diuré-
intervención que debe emplearse. Sin embargo, el ticos y antihistamínicos) y su sustitución por
escaso número de trabajos realizados con muestras otros: fundamentalmente, los inhibidores de la
de adolescentes o de mujeres mayores hace difícil ovulación y los inhibidores de las prostaglandi-
que puedan compararse las distintas estrategias de nas (también en los últimos años se está traba-
intervención en estos grupos. jando con antagonistas de la vasopresina, pero los
Por tanto, intentar determinar cuáles son los tra- resultados son aún contradictorios). La progresi-
tamientos bien establecidos de la dismenorrea fun- va investigación ha permitido reducir o minimi-
cional, desde una perspectiva psicológica de abor- zar algunos de los riesgos y efectos secundarios,
daje, es una ardua tarea, que se procurará desarrollar a veces importantes, que conlleva su utilización
a continuación. prolongada.
Por último, hay que señalar la existencia de
diversos tratamientos, de distinta índole, como
3. EL TRATAMIENTO DE LA dietas, ejercicios de meditación o yoga, realiza-
DISMENORREA PRIMARIA ción de deporte periódicamente, ingesta de alco-
hol o infusiones, etc., estrategias que se han uti-
Como se ha comentado en la introducción, no lizado frecuentemente en el control del dolor
fue hasta mediados de los años setenta cuando menstrual pero que casi nunca han sido revalida-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria / 147

das científicamente. En ese sentido cabe desta- cia y por la brevedad de sus episodios, que no sue-
car el trabajo de Akin, Weingand, Hengehold, len exceder unas horas.
Goodale, Hinkle y Smith (2001), quienes, en un Sin embargo, es difícil aseverar que existen in-
estudio con todas las garantías metodológicas, tervenciones psicológicas bien establecidas para el
demostraron que la irradiación de calor de baja tratamiento de la dismenorrea primaria, según los
intensidad durante las horas previas al comienzo criterios de la TFPDPP, dado que los trabajos revi-
de la menstruación conseguía aliviar el dolor de sados adolecen de múltiples y variados problemas
forma tan efectiva como la administración de ibu- metodológicos. En efecto, la mayoría de los estu-
profeno y más que un tratamiento placebo. Asi- dios no contemplan (o, al menos, no informan de
mismo, es notable el trabajo de Deucht, Jorgen- ello) el establecimiento de períodos de línea base
sen y Hansen (2000), quienes demostraron que previa a la intervención, ni tampoco de períodos de
la administración suplementaria de ácidos grasos seguimiento, no utilizan grupos control, o diseños
Omega-3 y vitamina B12 conseguía reducir de que permitan obviarlos, no se controlan variables
forma significativa el dolor menstrual. extrañas, etc. En la tabla 5.2 se recogen algunos
El abordaje de la dismenorrea por parte de la ejemplos de estos trabajos. Esto, unido a los pro-
denominada medicina conductual comenzó a me- blemas derivados de la evaluación que se comenta-
diados de los años setenta. Se pueden indicar tres ron anteriormente y a la heterogeneidad y, muchas
factores decisivos para que se inicie la búsqueda veces, el reducido número de personas en las mues-
de un tratamiento psicológico para la dismenorrea tras empleadas hacen muy difícil la comparación
funcional: los problemas planteados por los trata- entre tratamientos y, en definitiva, la consideración
mientos farmacológico y quirúrgico (efectos se- de estas intervenciones como tratamientos bien es-
cundarios, problemas por administración prolon- tablecidos, a pesar de los resultados (en algunos
gada, influencia en el funcionamiento del sistema casos espectaculares) que se han logrado.
reproductor...), la aceptación de la importancia de Por otro lado, deberían considerarse, asimis-
los componentes cognitivos, emocionales y con- mo, las dificultades de establecer uno o varios cri-
ductuales en el dolor (y, por tanto, también en el terios de éxito adecuados. La mera significación
dolor menstrual) y la eficacia que los tratamientos estadística no tiene mucho sentido cuando se ha-
psicológicos han demostrado en otros problemas bla de problemas de dolor crónico, tal y como es
de dolor crónico y funcionales. el de la dismenorrea, aunque es uno de los crite-
Además, la intervención psicológica presenta rios que más se ha utilizado, así como el porcen-
varias ventajas con respecto a los tratamientos taje de reducción de los síntomas, o de la dura-
quirúrgico y farmacológico: no es invasiva, no ción e intensidad de éstos. En algunos trabajos
implica riesgos físicos, no provoca efectos secun- (Larroy, 1993) se ha utilizado la fórmula modifi-
darios, no hay peligro por uso prolongado, no pro- cada de eficacia del tratamiento propuesta por
voca alteración hormonal ovárica, no interfiere con Blanchard y Andrasik (1985) 1. Asimismo, se han
el normal funcionamiento del útero y de todo el utilizado las valoraciones semánticas del pacien-
aparato reproductor y se puede aplicar a todas las te acerca de la reducción del dolor y/o los sín-
mujeres, sea cual sea su edad y su situación. Por tomas, Quizá estos últimos índices, de carácter
otro lado, la dismenorrea es una forma de dolor más clínico, junto con el grado de satisfacción
clínico muy apropiada para tratar con técnicas psi- del paciente con la terapia, sean los más adecua-
cológicas por la alta predictibilidad de su ocurren- dos para evaluar la eficacia de los tratamientos

1
La fórmula propuesta es la siguiente: (LB1 – LB2) ×
× 100 / LB1, donde LB1 es la medida pretratamiento y LB2
la medida postratamiento.

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148 /

TABLA 5.2
Ejemplos de estudios sobre el tratamiento de la dismenorrea primaria que no contemplan
todos los requisitos metodológicos exigibles para ser considerados bien establecidos

Número
Autores Tratamientos Diseño Resultados Seguimiento
sujetos

Kroger y Freed, Hipnoterapia. Estudio de caso Nueve Cuatro suj. mejoran síntomas. —
1943 múltiple.
Amigo y Hipnoterapia.
Capafons, 1996 (autorregulación emocional) Estudio de caso único. Uno Reducción significativa síntomas. Tres meses
Sedlacek y BFB Temp. vaginal. Medidas repetidas. Tres En el 100 por 100 sujetos reduc- —
Heczey, 1977 BFB Temp. manual. ción significativa de los síntomas.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

BFB EMG frontal.


Russ, 1976 BFB Temp. manual. BFB contingente. Diez Dif. en control temperatura, —
BFB no contingente. Diez no dif. en reducción síntomas.
Chesney, 1975 DS imaginaria. Medidas independientes. Doce Reducción significativa de —
Grupo placebo. Doce síntomas en grupo tratado.
Grupo control. Doce
Fleishauer, 1977 Programa multicomponente. Estudio de caso múltiple. Treinta No hay reducción síntomas. —
y ocho
House, 1969 Programa multicomponente. Estudio de caso múltiple. Noventa Un 41 por 100 suj. remisión total —
de síntomas; 43 por 100 suj.
mejora clínica.
Bailhache, 1999 Relajación progresiva. Medidas independientes. Quince Reducción no significativa dolor. —
Grupo control. Quince No reducción dolor.
Larroy, 2001 Programa multicomponente. Estudio de caso múltiple. Ocho Reducción significativa de —
síntomas, medicación y tiempo
de reposo.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria / 149

en un caso de dolor crónico, como es el que nos 1996). En las tablas 5.2 y 5.3 se recoge un resu-
ocupa. Sin embargo, la utilización de estos índi- men de las características más relevantes de los
ces presenta el problema de establecer a partir de estudios revisados.
qué criterio un tratamiento puede ser considera-
do eficaz.
3.1. Desensibilización sistemática
Afortunadamente, el panorama, con ser bas-
tante gris, no se presenta del todo negro. Existen Diversos autores han aplicado con éxito una va-
algunos trabajos que, además de la significación riante del procedimiento de la DS en el tratamiento
estadística de los datos, obtienen significación de la dismenorrea, aunque éste no se ha alcanzado
clínica (evaluada, por ejemplo, a través del gra- en todos los casos (véanse las tablas 5.2 y 5.3).
do de satisfacción del paciente con la terapia); El objetivo de este tipo de intervención es do-
trabajos que contemplan diseños adecuados y las ble: por un lado, reducir la ansiedad asociada con
necesarias salvaguardas metodológicas, que per- la menstruación; por otro, enseñar a la paciente a
miten determinar si un tratamiento específico relajar sus músculos y, en especial, los pelvianos
puede considerarse eficaz según criterios de TFP- y vaginales con el fin de reducir las contracciones
DPP. Algunos de esos tratamientos están recogi- del útero.
dos en la tabla 5.3. El método utilizado en los estudios revisados
Pero incluso estos trabajos presentan dificulta- es una variante del procedimiento de desensibili-
des: por ejemplo, no se suelen realizar tratamien- zación imaginaria, con la visualización de esce-
tos manualizados o estandarizados; en ocasiones, nas, que suelen abarcar situaciones desde unos
ni siquiera están bien descritos los pasos o estra- días antes de la menstruación hasta el momento
tegias que componen la intervención. Por otro de cambio de compresas o tampones higiénicos
lado, muchos de estos tratamientos son multicom- y con el entrenamiento en relajación muscular pro-
ponentes, paquetes de tratamiento de los que se gresiva como respuesta incompatible con la de
puede conocer la eficacia global, pero no la efica- ansiedad y/o dolor. La duración de este tipo de
cia diferencial de cada uno de sus componentes. intervenciones oscila entre 12 y cuatro sesiones
Por último, en la mayoría de los casos no se eva- (véanse las tablas 5.2 y 5.3).
lúa o no se informa del grado de adherencia de Se pueden resaltar los estudios de Duson (1977),
las pacientes al tratamiento (asistencia a las se- aplicados a diez sujetos, en seis sesiones de DS
siones, cumplimentación de tareas); pero tampo- imaginaria, según el procedimiento comentado, que
co se informa de hasta qué punto el terapeuta se consiguió la reducción de los síntomas y de la me-
ajusta al programa propuesto o introduce varia- dicación empleada y cuyos resultados se mante-
ciones en él, etc. nían tras un mes de seguimiento; o el trabajo de
De todo ello se deduce la necesidad de llamar Chesney y Tasto (1975), que mostró la efectivi-
la atención de los investigadores de este campo dad de este tipo de intervenciones para determina-
acerca de todos estos fallos y problemas metodo- do tipo de dismenorrea (la dismenorrea espasmó-
lógicos y la perentoriedad de solucionarlos. dica, que cursa fundamentalmente con calambres
Si se observan las tablas 5.2 y 5.3, se podrá de- y espasmos en la zona abdominal). En esa misma
terminar que las intervenciones que con mayor fre- línea se encuadra el trabajo de Carrasco (1982),
cuencia se han utilizado para el tratamiento de la que aplicó el mismo procedimiento (relajación más
dismenorrea funcional pertenecen a uno de los si- visualización de imágenes) a 24 mujeres, estudian-
guientes tipos: desensibilización sistemática, bio- tes universitarias, obteniendo reducción significa-
feedback, entrenamiento en relajación o pro- tiva de los síntomas evaluados con respecto a las
gramas multicomponentes (también en algunas medidas pretratamiento y con respecto al grupo
ocasiones se ha utilizado con éxito la hipnotera- control. Especialmente significativo, por su con-
pia, como en el trabajo de Amigo y Capafons, trol metodológico y la longitud de su seguimien-
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TABLA 5.3
150 /

Ejemplos de algunos de los estudios que contemplan todos los requisitos metodológicos

Número Número
Autores Tratamientos Diseño Resultados Seguimiento
sujetos sesiones

Tubbs y BFB temp. manual. Medidas repetidas. Ocho Nueve 50 por 100 sujetos reducen Dos y cinco
Carnahan, BFB EMG frontal. síntomas significativamente. meses
1976
Balick, BFB EMG frontal. Medidas repetidas. Nueve Veinti- Reducción significativa dolor. Dos meses
1982 BFB temp. manual. cuatro
Entren. autógeno.
Larroy, BFB tensión vaginal. Medidas independientes. Siete Once El 43 por 100 reducción dolor. Dos meses
Vallejo y Programa multicomponente. Ocho Nueve El 46 por 100 reducción dolor.
Labrador, Relajación progresiva. Ocho Ocho El 78 por 100 reducción dolor.
1988 Grupo control. Cuatro — No reducción.
Larroy, BFB tensión vaginal. Medidas independientes. Tres Once El 60 por 100 reducción del dolor. Treinta meses
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

1992 2 Programa multicomponente. Tres Nueve El 46 por 100 reducción dolor.


Relajación progresiva. Dos Ocho El 55 por 100 reducción dolor.
Grupo control. Uno — No reducción.
Duson, DS imaginaria. Medidas independientes. Diez Seis Reducción sig. dolor. Un mes
1977 Reestructuración cognitiva. Diez Seis Reducción sig. dolor y actitudes
negativas.
Grupo control. Diez — No reducción.
Carrasco, DS imaginaria. Medidas independientes. Veinte Cinco Reducción significativa síntomas Dos meses
1982 Grupo control. Seis — en grupo tratado.
Quillen, DS imaginaria. Medidas independientes. Ocho Cuatro Red. dolor y medicación. Dieciocho
1982 Grupo control. Ocho — No reducción. meses
Larroy, Relajación progresiva. Medidas independientes. Cuarenta Ocho Diferencias sig. entre los grupos Cinco meses
1991 Grupo control. Cuarenta — en intensidad y duración del dolor.
Larroy, Programa multicomponente. Medidas independientes. Ocho Ocho Red. sig. intensidad y duración Tres meses
1993 Relajación progresiva. Ocho Ocho dolor para grupos experimentales.
Grupo control. Ocho — No reducción.
Larroy, Programa multicomponente. Medidas independientes. Cuatro Ocho Red. sig. intensidad y duración Nueve meses
1993 Relajación progresiva. Cuatro Ocho dolor para grupos experimentales.
Grupo control. Cuatro — No reducción.

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Resultados del estudio anterior, tras 30 meses de seguimiento.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria / 151

to, es el estudio de Quillen y Denney (1982), apli- ble fin: conseguir la relajación general del suje-
cado a ocho jóvenes universitarias. El procedimien- to, para lo cual utilizan entrenamiento autógeno
to constaba de cuatro sesiones de entrenamiento y entrenamiento en BFB EMG frontal; y conse-
en relajación muscular progresiva con visualiza- guir la reducción de la isquemia uterina, en cuyo
ción de imágenes en las dos últimas sesiones. Esta caso utilizan BFB temperatura vaginal. En el tra-
intervención consiguió la reducción de los sínto- bajo de Larroy (1985) el objetivo es conseguir
mas, del tiempo de reposo y de la medicación em- reducir la hipertonicidad del cérvix, para lo que
pleada, y sus resultados se mantenían (aunque, de utiliza BFB de tensión de músculos vaginales me-
forma menos importante) tras 18 meses de segui- diante una sonda conectada a un esfingomanó-
miento. Sin embargo, el propio Quillen y otros au- metro de presión.
tores (Ross y Buckalew, 1983) señalan que no está Aunque el biofeedback parece haber sido una
claro si el tratamiento reduce los síntomas porque técnica muy eficaz en la reducción del dolor mens-
actúa directamente sobre ellos o de forma indirec- trual, son necesarias algunas consideraciones res-
ta, al reducir la ansiedad; y proponen que son el pecto a su aplicación al trastorno. En este sentido,
incremento en autocontrol y las expectativas del hay que recordar las conclusiones a que Turk,
paciente de poder enfrentarse al dolor las verda- Meichembaum y Werman (1979) llegan con res-
deras causas de la efectividad del tratamiento. pecto a la utilización del biofeedback en el trata-
miento del dolor y que se hacen extensivas a la
dismenorrea: a) muchas veces, el tipo de biofeed-
3.2. Técnicas de biofeedback
back empleado no se adecua al problema que se
Ha sido, quizá, el acercamiento terapéutico más quiere tratar (por ejemplo, BFB EMG frontal para
utilizado en la dismenorrea, sobre todo en el últi- tratar la dismenorrea); b) no está clara la relación
mo lustro de los setenta y el primero de los ochen- entre el dolor y las respuestas fisiológicas para las
ta, aunque actualmente su utilización se ha restrin- que la técnica ha sido diseñada (por ejemplo, la
gido bastante, reflejando el desuso en que han caído isquemia uterina o la hipertonicidad del miome-
estas técnicas. Generalmente se ha utilizado como trio); c) el biofeedback no contingente parece ser
único tratamiento, combinado a veces con entre- tan útil como el contingente y, d) en el proceso de
namiento en relajación autógena. biofeedback intervienen multitud de variables que
El tipo de biofeedback más utilizado ha sido el no son controladas: expectativas del paciente acer-
BFB EMG frontal, pero se han empleado también ca del tratamiento, nivel de autocontrol, facilidad
BFB de temperatura periférica, BFB de tempera- para el aprendizaje, etc., que si bien están presen-
tura vaginal, BFB de ondas alfa (sin éxito) y BFB tes en otros procedimientos pueden ser más po-
de tensión de músculos vaginales. tentes en el biofeedback por el aspecto tecnológi-
La justificación del uso de BFB EMG frontal co y novedoso del tratamiento.
y de temperatura periférica reside en la suposi- Además de estas consideraciones, hay que te-
ción de que éstos proporcionan índices aproxi- ner en cuenta que la mayoría (aunque no todos)
mados de la respuesta general de relajación, que de los estudios revisados presentan un escaso con-
se considera incompatible con el dolor y otros trol metodológico, como puede observarse en la
síntomas de la dismenorrea. tabla 5.2.
Mientras que en la mayoría de los estudios A pesar de estos problemas, el biofeedback
(Balick, Elfner, May y Moore, 1982; Russ, 1976) puede ser una técnica eficaz en el tratamiento de
el objetivo único era conseguir una relajación ge- la dismenorrea, según se concluye de los trabajos
neral que redujera los síntomas de la dismeno- revisados, aun cuando no está claro el mecanismo
rrea, hay tres trabajos más específicos, con obje- o mecanismos a través de los cuales consigue su
tivos distintos. En los trabajos de Heczey (1978) eficacia, por lo que no pueden considerarse como
y Sedlacek y Heczey (1977) se persigue un do- procedimientos bien establecidos.
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152 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

3.3. Relajación progresiva relajación muscular progresiva, incluyendo la re-


lajación pélvica; dos sesiones de entrenamiento en
En los últimos años, han sido varios los estu- visualización y una sesión de prueba. No se dis-
dios que han propuesto la relajación muscular puso de datos de línea base, por motivos obvios, y
progresiva como tratamiento de la dismenorrea se evaluaron la intensidad y duración del dolor
primaria, obteniendo resultados muy satisfactorios. menstrual, la ingesta de fármacos y el tiempo de
La lógica de su utilización reside en varios reposo durante las cinco primeras menstruaciones
hechos: en primer lugar, el entrenamiento en rela- tras la menarquia. Los resultados indican diferen-
jación muscular está presente en algunos de los cias significativas entre el grupo tratado y el gru-
programas que se han aplicado con éxito a la dis- po de control, tanto estadística como clínicamente.
menorrea (como la DS o los programas multicom-
ponentes); en segundo lugar, las técnicas de bio-
3.4. Programas multicomponentes
feedback que se supone dirigidas a la consecución
de un estado general de relajación (como el BFB Los programas multicomponentes se han utili-
EMG frontal o el de temperatura periférica) tam- zado desde los primeros abordajes psicológicos de
bién han sido eficaces en la reducción del dolor la dismenorrea. Quizá el mejor ejemplo de ello sean
menstrual; por otro lado, la relajación logra no sólo los programas de Lamaze, programas adaptados
el control del tono muscular, sino también el con- de los ejercicios para la preparación al parto. La
trol de la ansiedad, generalmente presente en tras- lógica de su utilización se basa en la observación
tornos crónicos como la dismenorrea; por último, de que algunos fenómenos del parto, tanto fisioló-
porque la relajación parece ser un excelente méto- gicos (liberación de oxitocina, contracciones de alta
do para incrementar el autocontrol del paciente ante intensidad en el útero, etc.) como psicológicos (an-
el dolor. siedad, focalización de la atención en el dolor, etc.),
Además de sus virtudes terapéuticas, la relaja- se producen frecuentemente también en la situa-
ción cuenta con grandes ventajas prácticas, que ción de menstruación.
hacen aún más aconsejable su elección, frente a El objetivo de este tratamiento es enseñar a la
otras técnicas de aplicación más dificultosa, larga paciente el control de los aspectos cognitivos, emo-
o cara. Esas ventajas son las siguientes: es un tra- cionales y fisiológicos implicados en el dolor
tamiento, en principio, barato; que puede aplicar- menstrual. El programa de Lamaze, muy comple-
se de forma grupal; que no requiere ningún tipo to, incluye una explicación de la fisiología de la
de aparataje; es un procedimiento fácil de com- menstruación, entrenamiento en relajación de la
prender y que se aprende en un número reducido zona perineal, entrenamiento en desviación de
de sesiones; y el sujeto puede practicar la técnica la atención del dolor, masajes, entrenamiento en res-
en casa, sin más ayuda que una cinta grabada. piración y ejercicio físico para la elevación del tono
El entrenamiento en relajación muscular se ha muscular y la disminución de la congestión pélvica.
ampliado en ocasiones a entrenamiento específico Pese a lo completo del programa, se ha aplica-
de control de los músculos perineales (Larroy, do en pocas ocasiones, aunque ha demostrado ser
1991; Larroy, 1993). eficaz para la reducción de los síntomas de la dis-
La relajación muscular se ha mostrado también menorrea en algunos estudios (House, 1969; La-
como un tratamiento preventivo eficaz, efectivo y rroy, Vallejo y Labrador, 1988), aunque no en otros
eficiente para la dismenorrea primaria (Larroy, (Fleishauer, 1977). Otros programas multicompo-
1991; véase la tabla 5.3). En este trabajo, 80 niñas nentes se han aplicado con éxito al tratamiento de
premenárquicas fueron asignadas aleatoriamente la dismenorrea. Entre ellos puede destacarse el
a dos grupos: grupo de tratamiento y grupo con- propuesto por Larroy (1993), pues, aparte de los
trol. La intervención consistió en una sesión de resultados obtenidos en la reducción de la intensi-
psicoeducación; seis sesiones de entrenamiento en dad y duración del dolor y en la reducción en va-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria / 153

riables objetivas, como tiempo de reposo o utili- guimiento de hasta nueve meses posterior al pos-
zación de medicación, cumple los requisitos para tratamiento.
ser considerado, al menos, un tratamiento proba- El programa de relajación (véase la tabla 5.3)
blemente bien establecido: contempla las salva- incluía una sesión informativa, cuatro sesiones de
guardas metodológicas requeridas (establecimiento entrenamiento en relajación muscular progresiva
de períodos de línea base, postratamiento y segui- con relajación de la zona perineal, dos sesiones de
miento, grupo control, asignación aleatoria de los sugestión de calor tras la relajación y una sesión
sujetos a los grupos, comprobación previa estadís- de prueba.
tica de la homogeneidad de los grupos, etc.), es El programa multicomponente incluía una fase
un tratamiento estandarizado y manualizado y ob- educacional sobre la menstruación y la dismeno-
tiene resultados estadística y clínicamente signifi- rrea, entrenamiento en respiración, entrenamiento
cativos con respecto a un grupo control. en imaginación, entrenamiento en focalización de
Además de las características anteriores, los tra- la atención en estímulos reales distintos del dolor,
bajos de Larroy (1993) han permitido revelar los entrenamiento en autoverbalizaciones y autorre-
efectos diferenciales de la aplicación de un mis- fuerzos y aplicación de las habilidades adquiridas
mo programa en muestras distintas, lo que contri- en una sesión en que se inducía dolor experimental.
buye al establecimiento de criterios para la selec- Ambos tratamientos fueron eficaces en la re-
ción de un determinado tratamiento. ducción de las variables dependientes contempla-
En efecto, en estos trabajos se ponía a prueba das (intensidad y duración del dolor, tiempo de
la eficacia diferencial de dos tratamientos conduc- reposo y utilización de medicación), tanto a nivel
tuales para la dismenorrea primaria en dos grupos estadístico como a nivel clínico, y tanto con res-
de mujeres distintos: un grupo de adolescentes, con pecto a línea base como con respecto al grupo con-
el problema poco cronificado, y un grupo de jóve- trol, en las dos muestras estudiadas. Sin embargo,
nes, con una historia de dolor menstrual de más el entrenamiento en relajación obtuvo mejores re-
de cinco años. Los programas que se pretendía sultados que el programa multicomponente en el
evaluar eran los siguientes: un programa de entre- grupo de adolescentes, mientras que, en el grupo
namiento en relajación muscular progresiva (con de jóvenes, el programa multicomponente obtenía
relajación específica de músculos pelvianos) y un mejores resultados que el entrenamiento en rela-
programa multicomponente. Ambos se aplicaron jación. De estos resultados se desprende que las
de forma independiente en los distintos grupos y de características del grupo al que se va a aplicar el
forma idéntica para ambos tipos de muestras. tratamiento deben considerarse un criterio más de
El grupo de adolescentes estaba compuesto por selección de la intervención.
24 sujetos, de edades comprendidas entre los 12 y
los 14 años e historia menstrual de entre seis y 20
meses de duración. El grupo de jóvenes estaba 4. CONSIDERACIONES FINALES
formado por 12 sujetos, con edades comprendidas
entre 18 y 23 años e historia de dolor menstrual A la luz de los resultados de los trabajos revi-
entre cinco y 12 años. sados, puede afirmarse que el abordaje psicoló-
Como variable independiente se consideró el gico de la dismenorrea primaria ofrece unos re-
tratamiento aplicado, con tres valores: programa sultados esperanzadores pero aún insuficientes.
multicomponente, relajación y grupo control. Co- Parece que en los últimos años se aprecia un cam-
mo variables dependientes se consideraron las si- bio de interés por parte de los investigadores, que
guientes: intensidad máxima del dolor menstrual, se han centrado, fundamentalmente, en el estu-
duración del dolor, medicación y tiempo de repo- dio del síndrome premenstrual, lo que se traduce
so obligado por el dolor. Se realizó un diseño fac- en una reducción importante del número de tra-
torial multigrupo. Se contempló un período de se- bajos sobre intervención en la dismenorrea pri-
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154 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

maria. El escaso número de trabajos realizados son eficientes, dado que pueden llevarse a cabo
sobre el tratamiento psicológico en los últimos en grupo y, por tanto, suponen una reducción im-
años hace que su replicación sea difícil y que tam- portante en la relación de coste/eficacia. El pro-
bién lo sea su caracterización como tratamientos grama multicomponente, además, se ha aplicado
bien establecidos. con éxito a un grupo de mujeres mayores de 30
De las conclusiones de los trabajos revisados años (Larroy, 2001), lo que demuestra aún más su
se desprende que la intervención que puede consi- potencia terapéutica. Lamentablemente, diversos
derarse, con matices, un tratamiento bien estable- problemas metodológicos (la imposibilidad de es-
cido es el entrenamiento en relajación muscular tablecer un grupo control y de conseguir datos de
progresiva. Esta aseveración debe matizarse, como seguimiento) reducen el valor experimental de este
se ha comentado, debido a que la relajación apa- trabajo.
rece en varios trabajos que han conseguido mos- Respecto al entrenamiento en relajación progre-
trar su eficiencia, su efectividad y su eficacia, pero siva, se ha mostrado eficaz, efectivo y eficiente
casi siempre combinada con otros procedimientos, no sólo en el tratamiento paliativo de la dismeno-
como el entrenamiento en visualización, ya sea de rrea, sino también como tratamiento preventivo,
escenas asociadas a la menstruación (Chesney y lo que hace de este tipo de intervención algo muy
Tasto, 1975; Duson, 1977; Carrasco, 1982; Qui- prometedor.
llen y Denney, 1982), ya de escenas agradables Los resultados de los trabajos indican que es
para el sujeto (Larroy, 1991, 1993). Del resto de importante tener en cuenta el tipo de población a
las intervenciones, los programas multicomponen- quien se va a aplicar el tratamiento, ya que las ca-
tes propuestos por Larroy (1993), realizados con racterísticas de las muestras estudiadas determi-
todas las salvaguardas metodológicas y que alcan- nan, al menos parcialmente, el mayor o menor éxito
zan resultados significativos, pueden encuadrarse de las intervenciones seleccionadas.
en la categoría de probablemente bien estableci- Como consideración final, podría apuntarse que
dos, dado que, aunque se hayan mostrado eficaces los resultados de los estudios revisados son lo su-
y hayan sido replicados, han sido realizados por ficientemente buenos como para animar a los in-
la misma autora. vestigadores a seguir trabajando en este campo, a
Tanto el entrenamiento en relajación progresi- replicar y estandarizar esos estudios y a conseguir,
va con visualización como estos programas multi- finalmente, obtener tratamientos bien establecidos
componentes, además de ser eficaces y efectivos, para el control de la dismenorrea primaria.

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Universidad de Sonora, 1, 1-8. Stephenson, L., Denney, E. y Aberger, D. (1983). Fac-
Larroy, C. (1993). Tratamiento grupal del dolor mens- tor structure of the Menstrual Symptom Question-
trual en adolescentes y jóvenes. En D. Maciá, J. Mén- naire: Relationship to oral contraceptives, neuroti-

© Ediciones Pirámide
156 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

cism and life stress. Behavior Research and Thera- Tubbs, W. y Carnahan, C. (1976). Clinical biofeedback
py, 21, 129-135. for primary dysmenorrhea. Biofeedback and Self Re-
Task Force on Promotion and Dissemination of Psycho- gulation, 1, 323.
logical Procedures (1995). Training in and dissemi- Turk, D., Meichembaum, D. y Werman, W. (1979).
nation of Empirically Validated Psychological treat- Application of biofeedback for the regulation of
ments: Report and recommendations. The Clinical pain: Acritical review. Psychological Review, 86,
psychologist, 48, 3-23. 1322-1338.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en las enfermedades reumáticas:
el caso de la fibromialgia
6
MARÍA ÁNGELES PASTOR MIRA, NIEVES PONS CALATAYUD, ANA LLEDÓ BOYER,
MAITE MARTÍN-ARAGÓN GELABERT, SOFÍA LÓPEZ-ROIG,
MARÍA DEL CARMEN TEROL CANTERO, JESÚS RODRÍGUEZ-MARÍN

1. INTRODUCCIÓN et al., 1996; Walker, Keegan, Gardner, Sullivan,


Katon y Bernstein, 1997; Wang et al., 1998; Rice
El término «enfermedades reumáticas» hace re- y Pisetsky, 1999; Carli et al., 2000). Además, la
ferencia a cualquier alteración del aparato loco- fibromialgia es uno de los motivos más frecuentes
motor o del sistema musculoesquelético, e incluye de visita a los servicios de reumatología; las per-
una gran variedad de enfermedades y síndromes sonas que la padecen utilizan con más frecuencia
con características y problemáticas diferentes. En los servicios sanitarios comparados con otros en-
un reciente estudio epidemiológico realizado por fermos crónicos y presentan mayor número de
la Sociedad Española de Reumatología, se mues- bajas laborales (Marder et al., 1991; White, Spee-
tra la elevada prevalencia de estas enfermedades chley, Hart y Ostbye, 1999; EPISER, 2001).
en población adulta mayor de 20 años (EPISER, La fibromialgia es un síndrome cuyo síntoma
2001). Los problemas más frecuentes son, por este principal es el dolor musculoesquelético generali-
orden, la lumbalgia (14,8 por 100), la artrosis de zado no explicable por la exploración clínica y en
rodilla (10,2 por 100) y de mano (6,2 por 100), la ausencia de otra enfermedad (Goldenberg, 1994;
fibromialgia (2,4 por 100), la artritis reumatoidea Mera e Insúa, 1996; Fiter, 1999). El criterio diag-
(0,5 por 100) y el lupus eritematoso sistémico (0,9 nóstico más aceptado es el de la American Rheu-
por 100). En el mismo estudio se presentan los matology Association, que consiste en la presen-
resultados sobre la percepción del estado de salud cia de dolor generalizado de más de tres meses de
de los distintos problemas en términos de impacto duración y dolor o sensibilidad anormal a la pre-
físico y emocional; así, mientras que las personas sión digital en 11 de 18 «puntos gatillo» (Wolfe et
con artritis reumatoidea informan de una peor per- al., 1990). Las personas acuden a consulta por dolor
cepción de su estado físico en comparación con el generalizado y mialgias de localización imprecisa
resto de enfermedades musculoesqueléticas, las (Ballina, Martín, Iglesias, Hernández y Cueto,
personas con fibromialgia lo hacen respecto de su 1995; Roig, 1997) y, frecuentemente, presentan
estado emocional. Estos datos coinciden con los otras molestias, como sensación de tumefacción y
obtenidos en otros países: las personas con fibro- rigidez matutina en las manos, así como proble-
mialgia obtienen peores resultados en la valora- mas de sueño y fatiga (Bennett, 1993; Ballina et
ción general de su estado de salud respecto de otras al., 1995; Sheon, Moskowitz y Goldberg, 1996;
patologías reumáticas (Burkckhardt, Archenholtz, Goldenberg, 1997). El diagnóstico se realiza utili-
Mannerkorpi y Bjelle, 1993; Wang, Gladman y zando signos físicos (evaluación de puntos dolo-
Urowitz, 1998; Kaplan, Schmit y Cronan, 2000) y rosos) y el informe del sujeto.
en dimensiones específicas como fatiga, dolor, La etiología de la fibromialgia es desconocida,
ansiedad, depresión y calidad de sueño (Wolfe aunque actualmente se sugiere que los síntomas
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158 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

podrían deberse a una respuesta psicofisiológica 1991; Alarcón y Bradley, 1998). En general, la
anormal a los estresores cotidianos, es decir, a pro- medicación continuada para el dolor pierde pro-
blemas en los procesos de regulación del estrés gresivamente su eficacia y, al mismo tiempo, da
(Okifuji y Turk, 1999). También se ha buscado el lugar a la aparición de efectos colaterales, además
origen en trastornos psicológicos y/o psiquiátricos; de cierto grado de dependencia fisiológica y psi-
sin embargo, los resultados no son concluyentes y cológica (Rothschild, 1991). En el caso de los pro-
presentan errores de planteamiento, como no uti- blemas reumáticos, y en concreto en el caso de la
lizar instrumentos de evaluación específicos o com- fibromialgia, se ha descrito una mayor resistencia
parar a las personas con fibromialgia con población a estos tratamientos, lo que hace más indicado su
general. Como ya se ha señalado, las característi- combinación con otro tipo de intervenciones cog-
cas del problema arriba mencionadas pueden ha- nitivo-comportamentales (Dimmok, Throughton y
cerlos más susceptibles de presentar problemas psi- Bird, 1996; Pioro-Boisset, Esdaile y Fitzcharles,
cológicos (Goldenberg, 1997). La perspectiva más 1996; Nicassio, Schuman, Kim, Cordova y Weis-
aceptada es la que incluye la influencia de factores man, 1997; Keefe y Bonk, 1999).
biopsicosociales en el origen, desarrollo y mante- Dada la heterogeneidad de las diferentes pato-
nimiento del problema (Pastor, López-Roig, Ro- logías reumáticas y la alta prevalencia de la fibro-
dríguez-Marín y Juan, 1995; Winfield, 1999; Keefe mialgia, junto a sus peculiares características, nues-
y Bonk, 1999; Okifuji y Turk, 1999; Potter, Jones tro objetivo es revisar los estudios empíricos que
y Boardman, 2000). han utilizado intervenciones psicosociales grupa-
En la fibromialgia, el 97 por 100 de los casos les de orientación cognitivo-comportamental en
son mujeres con una media de edad entre 44 y 52 este síndrome.
años. En población española se ha mostrado un pico Realizamos una búsqueda bibliográfica en las
de prevalencia entre los 40 y 49 años (EPISER, bases de datos Medline y PsychoInfo desde 1990
2001). El tiempo medio de padecimiento del pro- hasta 2001, ambos incluidos. Utilizamos como
blema de dolor es entre seis y 12 años; además descriptor principal: «Fibromyalgia», y el resulta-
reconocen una amplia experiencia de fracaso tera- do se ha combinado con los descriptores: «Treat-
péutico para conseguir su alivio (Goldenberg, Mos- ment» o «Treatment Outcome», «Intervention»,
sey y Schimd, 1995; Wolfe, Ross, Anderson, Rus- «Information», «Educat*» y «Cognitive Behavio-
sell y Hebert, 1995). ral Therapy» (véase la tabla 6.1).
Las intervenciones terapéuticas exclusivamen- Hemos seleccionado los estudios que cumplían
te farmacológicas son insuficientes (Marder et al., los siguientes criterios de inclusión: muestra de

TABLA 6.1
Búsqueda bibliográfica desde 1990 hasta 2001

Descriptores Núm. artículos Medline Núm. artículos PsychInfo Núm. pertinentes (ambas)

FM (Fibromyalgia) and Treatment (Outcome) 30 130 (4) 3


FM and Intervention 6 18 5
FM and Information 9 20 2
FM and Educat* 5 30 3
FM and Cognitive Behavioral Therapy 8 5 2
Total 58 77 15

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso de la fibromialgia / 159

personas con fibromialgia mayores de 18 años e o español (n = 9), así como los estudios de inter-
intervenciones grupales, por ser más eficientes al vención dirigidos a familiares (n = 2) o a los mé-
permitir mejorías en un mayor número de perso- dicos que tratan el problema (n = 4). Así, selec-
nas con un menor coste. Hemos excluido los estu- cionamos 13 estudios de intervención psicológica.
dios con intervenciones farmacológicas (n = 32) o Presentamos un resumen de cada trabajo en las
de experimentación fisiológica (n = 23) y los tra- tablas 6.2 y 6.3. En ambas incluimos la informa-
bajos publicados en un idioma distinto del inglés ción sobre los autores del trabajo, el diseño y la

TABLA 6.2
Revisión de programas unimodales de tratamiento y resultados en fibromialgia

Diseño y muestra Variable dependiente Resultados


Autores Tratamiento
Exp. Cont. Plac. Medida Variable postrat. (g. exp.)

Haanen et 20 20 — Hipnoterapia VAS: Dolor, sueño, fatiga +


al. (1991) Relajación Minutos Duración rigidez +
Masaje muscular VAS Valoración global clínicas +
HSCL-90 Malestar físico y somático +
Kaplan et 59* — — Meditación VAS: Dolor, sueño, fatiga =
al. (1993) Respiración Somnolencia matutina =
Imaginación Bienestar global =
Discusión MSCL Síntomas +
SCL-90 Índice de disstres =
FIQ Estado salud =
FAI Indefensión =
Ad hoc Valoración salud general =
CSQ Afrontamiento =
Singh et 28 — — Meditación VAS Dolor +
al. (1998) Movimientos para Ad hoc Fatiga +
la relajación FIQ Estado de salud +
Educación: HAQ y GH Salud general +
Relación BDI Depresión +
Mente-cuerpo CSQ Afrontamiento +
AAI Indefensión +
VAS Sueño +
Creamer et 28 — — Relajación muscular Ad hoc Puntos sensibles +
al. (2000) Meditación Ad hoc Umbral del dolor +
Movimientos para VAS Fatiga +
la relajación FIQ Estado de salud +

*: Grupo no aleatorizado.
+: Mejoría sinificativa de la variable resultado evaluada; = no modificación significativa de la variable resultado.
Exp.: Grupo experimental. Cont.: Grupo control. Plac.: Grupo placebo.
VAS: Escala análogo-visual; HSCL-90: Hopkins Symptom Checklist (Derogatis, Lipman, Richels, Uhlenhuth y Covi, 1974); MSCL:
Medical Symptom Checklist (Leserman y Dorrington, 1987); SCL-90-R: Symptoms CheckList (Derogatis, 1983); CSQ: Coping Strategies
Questionnaire (Rosenstiel y Keefe, 1983); FAI: Fibromyalgia Attitude Index (Nicassio, Wallston, Callahan et al., 1985); FIQ: Fibromyalgia
Impact Questionnaire (Burckhardt, Clark y Bennett, 1991); BDI: Beck Depression Inventory (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).

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160 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

muestra utilizada, el tratamiento empleado, las aunque cada vez más se propone la necesidad de
variables resultado evaluadas y sus medidas, así combinar criterios estadísticos y clínicos, no exis-
como los resultados que el tratamiento ha tenido te acuerdo a este respecto, por lo que, dada la ar-
en el grupo experimental en relación con las me- bitrariedad del criterio, es difícil de aceptar.
didas y los grupos incluidos. Hemos organizado
la exposición de los resultados diferenciando los
programas de tratamiento unimodales (tabla 6.2) 3. TRATAMIENTOS MULTIMODALES
de los multimodales (tabla 6.3), en función del
número de objetivos terapéuticos utilizados. En estos estudios, además del control de la an-
siedad y el estrés, los objetivos terapéuticos se han
dirigido a desarrollar, entrenar y adquirir estrate-
2. TRATAMIENTOS UNIMODALES gias de afrontamiento para prevenir el aumento de
la intensidad del dolor, disminuir las conductas de
Los estudios que utilizan una única modalidad dolor, reducir o cambiar los pensamientos negati-
terapéutica tienen como objetivo el control del vos y la percepción de indefensión y aumentar la
estrés y la ansiedad y emplean técnicas relaciona- percepción de control de la situación (tabla 6.3).
das con la relajación (Haanen et al., 1991; Kaplan, La mayoría de los estudios que hemos revisado
Goldenberg y Galvin-Nadeau, 1993; Singh, Ber- incluyen programas multimodales que contienen,
man, Hadhazy y Creamer, 1998; Creamer, Singh, además de la relajación, educación y ejercicio, di-
Hochberg y Berman, 2000). ferentes tipos de tratamiento psicológico centra-
Los tratamientos se han aplicado en una o dos dos en la adquisición y mejora de habilidades de
sesiones semanales de alrededor de dos horas du- afrontamiento, aplicando diferentes técnicas tera-
rante unas diez o 12 semanas. Independientemen- péuticas.
te de las técnicas utilizadas, tres de los cuatro es- En general, y sin considerar aspectos relacio-
tudios obtuvieron mejorías significativas en todas nados con el procedimiento de estudio, a la vista
las variables evaluadas (Haanen et al., 1991; Singh de los resultados podríamos decir que los tratamien-
et al., 1998; Creamer et al., 2000) y uno solo me- tos son prometedores, ya que en la mayoría de las
joró en la categoría síntomas (Kaplan et al., 1993). investigaciones se obtienen mejorías significativas
Los resultados se mantuvieron a lo largo de un tras la intervención. Además, en los trabajos que
período de seis meses en el único estudio que rea- incluyeron medidas de seguimiento, estos resulta-
lizó un seguimiento de estas pacientes (Haanen et dos positivos no sólo se mantuvieron en el tiem-
al., 1991). Sin embargo, estos resultados deben po, sino que mejoraron (Burckhardt, Mannerkor-
considerarse preliminares, ya que sólo el estudio pi, Hedenberg y Bjelle, 1994; White y Nielson
de Haanen et al. (1991) se hizo con un diseño ex- 1995; Bennett et al., 1996), excepto en el caso de
perimental bien establecido (grupo control, alea- los estudios de Vlaeyen et al. (1996) y Nicassio,
torización, control de la medicación, experimen- Radojevic, Weisman, Schuman, Kim, Schoenfeld-
tadores ciegos respecto a las hipótesis y evaluador Smith y Krall (1997).
ciego respecto a los tratamientos recibidos), aun- Sin embargo, algunos estudios presentan una
que no se utilizó grupo placebo. serie de limitaciones metodológicas que compro-
Sólo un estudio ha aplicado un criterio de sig- meten seriamente la validez de sus resultados,
nificación clínica, estableciéndola en una mejoría como 1) no incluir ni grupo control en lista de es-
de un 25 por 100 en todas las variables resultado pera ni grupo placebo, para controlar tanto los efec-
(Kaplan et al., 1993). Aplicando este criterio, un tos del transcurso del tiempo como los efectos no
70 por 100 de las personas que recibieron el trata- específicos producidos por el contacto prolonga-
miento mejoraron significativamente, resultado que do con el profesional (Nielson, Walker y McCain,
no se confirmaba estadísticamente. Sin embargo, 1992; White y Nielson 1995; Bennet et al., 1996;
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TABLA 6.3
Revisión de programas multimodales de tratamiento y resultados en fibromialgia

Diseño y muestra Variable dependiente Resultados


Autores Tratamiento
Exp. Cont. Plac. Medida Variable postrat. (g. exp.)

© Ediciones Pirámide
Nielson et 25* — — Relajación muscular; biofeedback MPI: Dolor, control dolor +
al. (1992) (EMG); reconceptualización Interferencia, disstres +
Dolor STAI Ansiedad estado y rasgo +
Solución de problemas CES-D Depresión +
Ejercicio aeróbico; estiramientos UAB Conductas dolor +
Pautas de actividad diaria PES: Cognición emocional dolor +
Educación familiar Preocupación +
Kogstad y 71* 71* — Relajación; imaginación; VAS y MPQ Dolor =
Hintringer ejercicio físico; distracción; Número Núm. puntos dolorosos =
(1993) Discusión: SÍ/NO Sueño =
Comunicación SÍ/NO Fatiga =
Solución de problemas SIP Estado de salud =
Educación: VAS Valoración salud general +
Autoayuda Ad hoc Medicación =
Afrontamiento
De Voogd 50* 50* — Relajación muscular; SCL-90R Síntomas =
et al. (1993) visualización; UCL Afrontamiento =
autorrefuerzo; asertividad; MMQ Satisfacción marital =
habilidades sociales
Consejo marital: comunicación
Goldenberg 79* 42 — Relajación muscular; meditación; VAS: Dolor, sueño, fatiga +
et al. discusión; educación: Rigidez +
(1994) Meditación Valoración salud general +
Afrontamiento SCL-90-R Síntomas +
Estresores sociales VAS Bienestar general +
Estilo comunicación FIQ Estado salud +
Burckhardt G1: 33 35 — G1: Ad hoc Dolor en puntos, Fitness =
et al. G2: 31 Relajación; solución de BDI Depresión =
(1994) problemas; FIQ Estado salud +
asertividad; QOLS-S Calidad de vida =
educación: SELF Autoeficacia +
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso de la fibromialgia

FM y el papel de los estresores FAI Actitudes +


Estrategias de afrontamiento
Papel del condicionamiento físico
/ 161
TABLA 6.3 (continuación)
162 /

Diseño y muestra Variable dependiente Resultados


Autores Tratamiento
Exp. Cont. Plac. Medida Variable postrat. (g. exp.)

Burckhardt G2 = G1 + discusión;
et al. estiramientos;
(1994) caminar; nadar.
White y 15* — — Relajación muscular; biofeedback MPI Dolor, disstres emocional =
Nielson (EMG); reconceptualización STAI Ansiedad estado y rasgo =
(1995)Ω Dolor CES-D Depresión =
Solución de problemas PES: Cognición emocional dolor =
Ejercicio aeróbico; estiramientos Preocupación +
Pautas de actividad diaria MPI: Control dolor +
Educación familiar Interferencia en la vida =
UAB Conductas dolor +
(Nielson et al., 1992)
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Bennet et 104* — — Ejercicio aeróbico; estiramientos; Número Núm. puntos dolorosos +


al. (1996) caminar; nadar; educación Ad hoc Dolor en puntos +
familiar. VAS: Dolor, fatiga, rigidez +
“y BDI Depresión +
“y BDI Ansiedad +
m2 en 6’ Andar +
VAS Cansancio al andar +
Ad hoc: Flexibilidad +
Índice entrenamiento +
FIQ: Estado de salud +
Funcionamiento físico =
Días malos +
Días baja laboral =
Dificultades trabajo =
QOLS Calidad vida +
FAI Percepción de control +
CSQ: Catastrofismo +
Habilidad disminuir dolor +
Habilidad control dolor +
Vlaeyen et 46 40 39 G Plac: MPQ Dolor =
al. (1996) natación; ciclismo; educación: FSS-III-R Distrés /FEAR =
factores psicosociales y CSQ Relajación =
dolor crónico

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TABLA 6.3 (continuación)

Diseño y muestra Variable dependiente Resultados


Autores Tratamiento
Exp. Cont. Plac. Medida Variable postrat. (g. exp.)

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Vlaeyen et Pautas de actividad diaria DHQ Tensión =
al. (1996) Legislación de la Seguridad Social BDI Depresión =
Discusión: textos sobre dolor (*) Conductas de dolor +
CSQ+MPLC Control del dolor +
G. exp. = G. plac. + PCL+CSQ Catastrofismo =
reconceptualización del dolor; CSQ Afrontamiento +
imaginación; biofeedback (EMG). MOCI Conocimientos +
Nicassio et 48 — 38 G. plac.: Ad hoc Índice de dolor =
al. (1997a) discusión; educación: Ad hoc Dolor en puntos =
FM beneficio de la información CES-D Depresión =
y apoyo; criterios diagnósticos; PBCL Conductas dolor =
diferencias de FM y artritis; /Vídeo Discapacidad =
trastornos de sueño; QWB Indefensión =
dolor y fatiga; medicación RAI Afrontamiento pasivo =
utilizada en FM; tratamientos PMI Afrontamiento activo =
alternativos; dieta y nutrición PMI Apoyo social =
QSSS
G. exp. = G. plac. + relajación
muscular; respiración; pautas
de actividad diaria; educación
familiar; educación: teorías
sobre el dolor naturaleza de la FM;
expresión del dolor; papel de
emociones y cogniciones
Turk et al. 48* — — Ejercicio aeróbico; pautas de ODI + MPI Dolor +G1,3 = G2
(1998) G1: 16 actividad diaria; educación: CES-D Depresión +G1 = G2,3
G2: 17 manejo de la medicación ODI Discapacidad +G1 = G2,3
G3: 15 manejo del estrés y el dolor MPI Interferencia en la vida +G1 = G2,3
Buckelew 89 30 G. cont. = discusión; educación: Número Núm. puntos dolorosos +
et al. (1998) G1: 29 diagnóstico y tratamiento de FM Ad hoc Dolor en puntos <G 2,3 y 4
G2: 30 Temas de salud general VAS Dolor severidad FM +
VAS (Médico) +G 1y3
G3: 30 G. exp.: Escala 4 punt. Sueño +G 1y2
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso de la fibromialgia

G1 = Relajación muscular; SCL-90R Síntomas psicológicos +


biofeedback (EMG) CES-D Depresión +G 1y3
/ 163
164 /

TABLA 6.3 (continuación)

Diseño y muestra Variable dependiente Resultados


Autores Tratamiento
Exp. Cont. Plac. Medida Variable postrat. (g. exp.)

Vlaeyen et G2= Ejercicios aeróbicos; Vídeo Conductas dolor +


al. (1996) estiramientos; corrección postura; AIMS Actividad física +G2y3
uso adecuado de calor, frío y ASES Autoeficacia +
masaje
G3 = G1 + G2

*: Grupo no aleatorizado.
?: Dato no disponible porque el artículo no ha sido conseguido.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

+: Mejoría de la variable resultado evaluada; = no modificación de la variable resultado; <: empeoramiento de la variable resultado.
Exp.: Grupo experimental. Cont.: Grupo control. Plac.: Grupo placebo.
Turk et al. (1998): G1: disfuncionales; G2: con disstres interpersonal; G3: afrontadores adaptativos.
(*): UAB + CHIP + BAT.
Ω: Estudio de seguimiento para evaluar la eficacia a largo plazo del tratamiento utilizado por Nielson et al. (1992).
Exp: Grupo experimental; Cont.: Grupo Control; Plac: Grupo placebo.
VAS: Escala análogo-visual; MPI: Multidimensional Pain Inventory (WHYMPY; Kerns, Turk y Rudy, 1985); MPQ: McGill Pain Questionnaire
(Melzadk, 1975); STAI: State-Trait Anxiety Inventory (Spielberg, Gorsuch, Vagg y Jacobs, 1977); CES-D: Center for Epidemiologic Studes (CES)
Depression Scale (Radloff, 1977); UAB: Pain Behavior Scale. University of Alabama at Birmingham (UAB) Pain Behavior Scale (Richard, Nepo-
muceno, Riles y Suer, 1982).
PES: Pain Experience Scale (Turk, 1982); MSCL: Medical Symptom Checklist (Leserman y Dorrington, 1987); SCL-90-R: Symptoms CheckList
(Derogatis, 1983); CSQ: Coping Strategies Questionnaire (Rosenstiel y Keefe, 1983); FAI: Fibromyalgia Attitude Index (Nicassio, Wallston, Ca-
llahan et al., 1985).
MMQ: Maudsley Marital Questionnaire; FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire (Burckhardt, Clark y Bennett, 1991); QOLS-S: Quality of
Life Scale (Burckhardt, Woods, Schultz y Ziebarth, 1989); BDI: Beck Depression Inventory (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979); SELF/ASES: The
Self-Efficacy Scale/The Arthritis Self Efficacy Scale (Loring, Chastain, Ung, Shoor y Holman, 1989); PCL: Pain Cognition List (Vlaeyen, Geurts,
van Eek, Kole-Snijders, Schuerman y Groenman, 1990); BAT: Behavioral Approach Test (Kole-Snijders, Vlaeyen, Schuerman y Eek, 1990); CHIP:
Checklist for Interpersonal Pain Behavior (Vlaeyen, Pernot, Kole-Snijders, van Eek, Schuerman y Groenman, 1990); MPLC: Multidimensional
Pain Locus of Control Scale (ter Kuile, Linssen y Spinhoven, 1994); QWB: Quality of Well-Being Scale (Kaplan, Anderson, Wu, Mathews, Kozin
y Orenstein, 1989); RAI: Rheumatology Attitudes Index (Engle, Callahan, Pincus et al., 1990); QSSS: The Quality of Social Support Scale (Goo-
denow, Reisine y Grady, 1990); ODI: Oswestry Disability Scale (Fairbank, Couper, Davies y O’Brien, 1980); AIMS: Arthritis Impact Measurement.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso de la fibromialgia / 165

Turk, Okijuji, Sinclair y Starz, 1998; Keel, Bodo- den la muestra en tres perfiles psicosociales dife-
ky, Gerhard, y Mueller, 1998; Kendall, Brolin- rentes según sus puntuaciones en el Multidimen-
Magnusson, Soeren, Gerdle, y Henriksson, 2000); sional Pain Inventory (Kerns, Turk y Rudy, 1985)
2) incluir únicamente grupo placebo (Nicassio, y concluyen que la eficacia del tratamiento apli-
Radojevic, Weisman, Schuman, Kim, Schoenfeld- cado varía según los perfiles. El perfil que alcan-
Smith y Krall, 1997); 3) incluir únicamente grupo za una mejoría significativamente mayor es el gru-
control (Kogstad y Hintringer, 1993; de Voogd, po llamado «disfuncional», caracterizado por alta
Knipping, de Blécourt y van Rijswijk, 1993; Gol- percepción de intensidad de dolor, discapacidad,
denberg et al., 1994; Burckhardt et al., 1994; Buc- limitación funcional y disstres psicológicos junto
kelew et al., 1998). Por otro lado, sólo en el estu- con bajos niveles de actividad y sentido de control.
dio de White y Nielson (1995) se hace referencia Finalmente, cabe destacar que las medidas re-
al control de las expectativas del experimentador, sultado que han aparecido como medidas sensibles
siendo los evaluadores ciegos a las medidas del para detectar cambios tras la intervención y que,
estudio previo y los observadores los mismos para por lo tanto, los autores señalan que son clínica-
evitar el sesgo subjetivo. mente relevantes han sido las medidas generales
Otro tipo de insuficiencia metodológica tiene del estado de salud, como el Fibromyalgia Impact
que ver con la selección muestral. En este senti- Questionnaire y la Quality Of Life Scale (Golden-
do, sólo algunos estudios asignaron los sujetos a berg et al., 1994; Bennet et al., 1996; Burckhardt
los tratamientos de forma aleatoria (Burckhard et et al., 1994). Sin embargo, se han empleado gran
al., 1994; Vlaeyen et al., 1996; Nicassio, Rado- diversidad de instrumentos para evaluar variables
jevic, Weisman, Schuman, Kim, Schoenfeld-Smith similares que son el objetivo de los tratamientos
y Krall, 1997; Buckelew et al., 1998; Keel et al., empleados.
1998; Kendall et al., 2000). Finalmente, sólo en
una investigación se controló la deseabilidad so-
cial (Nielson et al., 1992), y en dos la medicación, 4. CONCLUSIONES
como variables extrañas que pueden interferir en
los resultados (Nielson et al., 1992; Goldenberg Sólo uno de los estudios unimodales dirigidos
et al., 1994). a la disminución de la ansiedad y el estrés ha sido
Desde una perspectiva teórica, se ha señalado aplicado con una metodología adecuada. En este
la importancia de controlar el estado previo (emo- trabajo se combinó la hipnosis, la relajación muscu-
cional, físico y clínico) de los pacientes que van a lar y el masaje, y se obtuvo una mejoría signifi-
recibir un tratamiento. Si tenemos en cuenta la cativa en todas las variables resultado. Sin em-
heterogeneidad de las personas con fibromialgia bargo, dado que es el único, no podemos afirmar
respecto a características psicosociales y de adap- que la combinación terapéutica utilizada sea efi-
tación (Okifuji y Turk, 1999), debemos conocer si caz, pues necesitaríamos que se probase en, al
dichas características están influyendo en la efi- menos, otro trabajo con autores diferentes, en cuyo
cacia de los tratamientos empleados. Sin embargo, caso debería ser más eficaz que un grupo control
la mayoría de los estudios tratan a estas personas en lista de espera. Por otro lado, llama la aten-
como si fuesen homogéneas en sus características, ción la gran diversidad de técnicas utilizadas di-
y este problema se acentúa si consideramos que rigidas a un mismo objetivo. Sería deseable com-
no existe el control de la distribución aleatoria. Sólo parar estas técnicas entre sí para determinar cuál
el trabajo de Bennet et al. (1996) controla el esta- es más eficaz en relación con el objetivo terapéu-
do emocional, el nivel de actividad y el número tico. También llama la atención la diversidad de
de puntos dolorosos y comprueba que dichas ca- variables resultado evaluadas cuando el objetivo
racterísticas no afectan a los resultados de la in- es común: reducir la ansiedad o el estrés de estos
tervención. Sin embargo, Turk et al. (1998) divi- pacientes.
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166 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

Respecto a los tratamientos multimodales, la identificar cuál es el perfil psicosocial de las pa-
situación es semejante a la anterior. El tratamien- cientes que más se benefician del tratamiento psi-
to de la fibromialgia es muy heterogéneo y no se cológico, lo cual nos permitiría diseñar y aplicar
ha utilizado la misma combinación de técnicas en intervenciones más adecuadas.
ningún estudio, por lo que podemos decir que es- Así, podemos concluir que, hasta el momento,
tos tratamientos todavía se encuentran en fase ex- no existe un tratamiento psicológico eficaz para la
perimental. Una de las combinaciones terapéuti- fibromialgia, ya que la investigación no ha segui-
cas que parece ser adecuada es el ejercicio, la do criterios metodológicos adecuados. Por tanto,
educación y la discusión, la reinterpretación del se plantea la necesidad de trabajar en esta direc-
dolor, la imaginación y el biofeedback, puesto que ción dada la problemática específica de estas pa-
ha mostrado mejoría en los conocimientos, el con- cientes. En este sentido, y como recomendaciones
trol del dolor, el afrontamiento y las conductas de básicas, se necesitaría consensuar y definir los ob-
dolor (Vlaeyen et al., 1996). jetivos terapéuticos más relevantes en el proble-
Atendiendo a las variables resultado general- ma de la fibromialgia, evaluar las variables resul-
mente utilizadas como objetivos terapéuticos, de- tado utilizando las medidas que se han mostrado
beríamos elaborar un protocolo estandarizado que sensibles al cambio terapéutico, definir el criterio
incluyese, al menos, variables clínicas, estado de de significación clínica que indique mejoría en
salud (en términos de dolor, estado funcional, so- estos pacientes, contrastar la eficacia de esas téc-
cial y emocional), afrontamiento y percepción de nicas y establecer qué componente terapéutico es
control. el que produce los mejores resultados y superar
Por otro lado, siguiendo los estudios de Ben- las limitaciones metodológicas expuestas en el
nett et al. (1996) y Turk et al. (1998), se debería apartado correspondiente.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
en el síndrome del intestino irritable
CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
7
1. INTRODUCCIÓN puesta al tratamiento médico para lograr la supre-
sión prolongada de los síntomas es insatisfactoria.
El síndrome del intestino irritable (SII) consti- Así, desde hace décadas, la literatura médica vie-
tuye el prototipo más característico de los trastor- ne señalando como objetivo prioritario del trata-
nos funcionales del tubo digestivo. Este cuadro miento mejorar la capacidad funcional y estable-
clínico se caracteriza por un conjunto de síntomas cer una sensación de bienestar (Drossman, Powell
gastrointestinales y extradigestivos de curso cró- y Sessions, 1977).
nico y recidivante. Actualmente, y en ausencia de La peculiaridad del comportamiento de los pa-
causa orgánica, se define por dolor abdominal ali- cientes que consultan ha puesto siempre de relie-
viado por la defecación o asociado con un cambio ve la importancia de los factores psicológicos en
en la frecuencia o consistencia de las heces y/o la la caracterización de este trastorno y, en conse-
alteración, al menos un 25 por 100 del tiempo, de cuencia, en su tratamiento. Estas personas mani-
la evacuación intestinal (Drossman, Thompson, Ta- fiestan conductas de ansiedad y depresión con
lley, Funch-Jensen, Jenssens y Whitehead, 1990). mayor frecuencia que la población general y que
El SII es el problema clínico más frecuente de apa- los sujetos con enfermedad digestiva orgánica. Hay
rato digestivo. Se diagnostica entre un 30-70 por que resaltar, sin embargo, que son los individuos
100 de los pacientes de las consultas ambulatorias que más consultan por sus problemas digestivos
de la especialidad y en torno al 25 por 100 de los quienes más alteraciones emocionales refieren,
que acuden a las consultas de medicina general. muestran mayor preocupación por la salud, valo-
En la población general, entre un 10-25 por 100 ran más negativamente su estado físico y muestran
tiene síntomas compatibles con SII, si bien se calcula más conductas de enfermedad (Barsky y Borus,
que sólo entre un 25-40 por 100 de los afectados 1999; Creed, 1999; Lydiard y Falseti, 1999; Dross-
buscan cuidados médicos (Drossman, Whitehead man, Whitehead, Toner, Diamant, Hu y Banbdiwa-
y Camilleri, 1997). La distribución por edades pa- la, 2000). Efectivamente, se ha identificado un
rece relativamente homogénea y, en general, se patrón de conducta distintivo de estos pacientes
encuentra una mayor incidencia en las mujeres. La (en relación a los pacientes digestivos orgánicos)
importancia de este trastorno, que carece de mor- denominado «comportamiento aprendido de enfer-
bimortandad, viene dada por su alta incidencia, con medad crónica» que se caracteriza por una conti-
lo que ello implica, además del malestar personal nua preocupación en torno a la enfermedad tema-
de los afectados, un elevado coste socioeconómi- tizándola en todas las conversaciones o situándola
co y sanitario por absentismo laboral, ocupación como referente de su actividad cotidiana, por un
de las consultas ambulatorias, pruebas diagnósti- número frecuente de consultas a los médicos in-
cas y consumo de fármacos. Por lo demás, la res- cluso por problemas banales y unas muestras de

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170 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

incapacidad desproporcionada con los hallazgos de dos y/o combinados. Y analizar la eficiencia de la
las exploraciones físicas (Whitehead, Winger, Fe- terapia psicológica en tanto que una onerosa rela-
doravicius, Wooley y Blackwell, 1982). Esta pe- ción coste-beneficio vendrá a dificultar la genera-
culiaridad sugiere la importancia que, tanto en la lización de la intervención psicológica.
adquisición como en el mantenimiento de estas Con este propósito, este trabajo revisa la efica-
conductas de enfermedad, tendrían aprendizajes cia, efectividad y eficiencia analizadas en los en-
particulares sobre la anormalidad intestinal, ade- sayos terapéuticos controlados para el tratamiento
más del logro de atenciones o beneficios (Latimer, del SII. Se ha realizado una búsqueda bibliográfi-
1983). Por su parte, las situaciones de tensión o ca en las bases de datos Medline (2002-1966) y
sobrecarga aparecen comúnmente como desenca- Psychlit (2002-1974). Se ha utilizado como des-
denantes de los síntomas digestivos en muchos criptor principal el término: «Irritable bowel syn-
pacientes (Dancey, Thagavi y Fox, 1998). drome» (IBS), en combinación con los siguientes:
La ausencia de acuerdo acerca de la etiología y «psychological treatment» (n = 216); «psychothe-
de las bases fisiopatológicas de este trastorno pa- rapy» (n = 214); «hypnotherapy» (n = 16); «cog-
recería justificar el abundante número de medidas nitive therapy» (n = 35); «cognitive-behavioral
terapéuticas ensayadas. Esta circunstancia y el treatment» (n = 7); «treatment outcome» (n = 7).
hecho de que, con frecuencia, los resultados te- Se revisaron los artículos publicados en inglés,
rapéuticos sean contradictorios podrían explicar francés y/o español. Y se seleccionaron exclusi-
cómo la comunidad médica parece, hoy por hoy, vamente los estudios experimentales que contras-
haber consensuado la utilización de tratamientos taban la eficacia de un tratamiento psicológico
combinados farmacológicos y psicológicos como (excepto tratamientos psicofarmacológicos). Se ex-
estrategia óptima para el tratamiento del SII (Pa- cluyeron todos los estudios que: 1) carecían, al
terson, Thompson,Vanner, Faloon, Rosser, Birt- menos, de un grupo control comparable y 2) ofre-
whistle, Morse, Touzel, 1999; Thompson, Hungin, cían muestras que no eran representativas de la po-
Neri, Holtmann, Sofos, Delvaux y Caballero- Pla- blación objeto de estudio, ya porque no se defi-
sencia, 2001; Farhadi, Bruninga, Fields y Kesha- nían los criterios diagnósticos, ya porque se trataba
varzian, 2001). Sin embargo, es preciso señalar ya de sujetos con diversos trastornos funcionales, psi-
aquí que la literatura especializada sí proporciona cológicos o psiquiátricos. El total de estudios en-
evidencias acerca de la eficacia diferencial de las contrados que cumplían todas estas condiciones fue
distintas terapéuticas y de la superioridad del abor- de 18. Todos los estudios se revisaron siguiendo
daje psicológico frente al médico (Talley, Owen, el procedimiento empleado por Talley, Owen, Bo-
Boyce y Paterson, 1996; Toner, Segal, Emmott, yce y Paterson (1996).
Myran, Ali, DiGasbarro, Stuckless, 1998; Sved-
lund, 2002). Y, en particular, la terapia cognitiva
multicomponente se presenta como un tratamien- 2. TRATAMIENTOS MÉDICOS
to empíricamente validado (Chambless y Hollon,
1998). Sin embargo, es un hecho que las interven- El abordaje médico-internista del SII se ha ba-
ciones psicológicas no tienen la implantación que sado en alteraciones (motoras y/o sensitivas) de la
cabría derivarse de estos resultados. Ha de anali- fisiología intestinal o en un déficit de lactosa y/o
zarse entonces a partir de estudios controlados cuál intolerancia a algunos alimentos. Sin embargo, esta
es efectivamente la eficacia y, en su caso, la efica- caracterización patogénica presenta problemas. No
cia diferencial, en función de parámetros clínicos existe evidencia de una anomalía única de la fi-
o comportamentales, de todas las terapias psico- siología digestiva. El gran número de síntomas
lógicas ensayadas. Por otra parte, ha de conside- gastrointestinales que refieren estos pacientes tam-
rarse la efectividad que para el paciente tienen los poco puede explicarse por un trastorno primario
tratamientos farmacológicos y psicológicos, aisla- en la fisiología intestinal. Finalmente, es impro-
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable / 171

bable que los problemas psicológicos de estos su- de distintas sustancias (serotonina, opioides) que
jetos, que son más incapacitantes que los que pre- actúan a nivel central y periférico.
sentan otros pacientes orgánicos, representen una En resumen, el tratamiento médico farmacoló-
mera reacción a los síntomas (para una mayor pro- gico del SII no resuelve de forma definitiva los
fundización en estas cuestiones, véanse Latimer, síntomas para un porcentaje elevado de pacientes.
1983; Read, 1985; Amigo, Fernández Rodríguez Kamm (1999), tras revisar los trabajos médicos
y Pérez Álvarez, 1998). No obstante, desde el mo- recogidos en el Medline entre 1966-1998 que in-
delo médico se ha señalado que no es imprescin- vestigaron de manera controlada la eficacia de las
dible para dar cuenta de la etiología del SII recu- terapéuticas farmacológicas en el SII, señala cómo
rrir a explicaciones psicológicas, ya que el SII la heterogeneidad de las muestras, en particular en
podría tratarse no de una enfermedad digestiva, los aspectos psicológicos, es una de las principa-
sino de una enfermedad sistémica en la que el les limitaciones para investigar la adecuación de
músculo liso de otras estructuras estuviese impli- los tratamientos. El autor llama también la aten-
cado (Smart, y Atkinson, 1987). ción sobre la necesidad de considerar las variables
En cuanto a los tratamientos médicos, se ca- psicológicas a la hora de analizar los parámetros
racterizan por ser fundamentalmente sintomáti- predictores de la eficacia terapéutica y evolución
cos dada la inexistencia de una alteración orgánica clínica de los pacientes. La insuficiencia del abor-
responsable. Hoy por hoy, aun cuando algunos daje farmacológico, junto con la importancia del
autores han afirmado que «actualmente para los comportamiento de los pacientes (por lo demás,
pacientes con SII los tratamientos farmacológi- nunca ignorada en el ámbito médico), se han des-
cos son similarmente ineficaces (Berstad, 1998)», tacado por la Conferencia Europea para el Trata-
existe consenso acerca de la utilidad de diversas miento del SII (Thompson, Hungin, Holtmann,
medicaciones (Berstad, 1998; Camilleri, 1999; Sofos, Delvaux, Caballero-Plasencia, 2001), y en
Kamm, 1999; Villanueva, Domínguez y Mearin, ella se ha establecido que el mejor acercamiento
2001). La fibra vegetal (12 gr/día) está indicada terapéutico al SII es un abordaje interdisciplinar,
para el tratamiento del estreñimiento. La lopera- basado en proporcionar al paciente una explica-
mida y, con menos probabilidad, otros agonistas ción adecuada de sus síntomas, desarrollar cam-
opiáceos pueden beneficiar a los pacientes dia- bios dietéticos y de hábitos de vida, tratamiento
rreicos. En el tratamiento del dolor, los fármacos psicológico y fármacos específicos en función de
más utilizados son los antiespasmódicos (entre los síntomas. Efectivamente, las más recientes re-
ellos los anticolinérgicos) solos o asociados con visiones médicas señalan la utilidad de la combi-
antidepresivos. El empleo de antidepresivos por nación de tratamientos farmacológicos y psicoló-
poseer efectos anticolinérgicos se indica en ca- gicos, si bien es también cierto que, entre ellos,
sos de dolor severo. Sin embargo, aun cuando la proponen desde los psicofármacos, la hipnotera-
inhibición de la respuesta motora gastrocolónica pia, el manejo de estrés, la acupuntura, la homeo-
de estos fármacos está documentada, su eficacia patía y otras terapias alternativas (Camilleri, 1999;
no está probada. El tratamiento con ansiolíticos Farhadi, Bruninga, Fields y Keshavarzian, 2001).
no se ha probado que tenga efecto sobre la moti- Sin embargo, a este respecto es preciso señalar que
lidad intestinal, ni sus resultados sobre la reduc- tal propuesta debería ir avalada por la constata-
ción de molestias en el paciente son superiores ción de la superioridad de tal combinación de tra-
al placebo (Whitehead, 1985). Actualmente, de tamientos. Svedlund (2002) revisó 22 estudios
acuerdo con las más recientes líneas de investi- controlados que compararon la eficacia de la tera-
gación que indagan las relaciones entre el Siste- péutica médica convencional y de la terapia psi-
ma Nervioso Central y el sistema nervioso enté- cológica para el tratamiento de los trastornos di-
rico en la modulación de la motilidad intestinal gestivos funcionales. En 19 estudios se encontraron
(Mayer, Chang, Lembo, 1998), se estudia el efecto diferencias significativamente superiores en el pos-
© Ediciones Pirámide
172 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

tratamiento y en el seguimiento a favor de la tera- trolados referenciados son los siguientes. Swee-
pia psicológica, por lo que el autor establece la su- ting (1984) comparó un grupo de pacientes que
perioridad del tratamiento psicológico. El trabajo recibieron diez sesiones de terapia psicoanalítica
no analiza, sin embargo, los resultados en función con un grupo control tratado con fármacos especí-
de las distintas modalidades psicológicas. ficos para sus síntomas. Finalizado el tratamiento,
los resultados no diferían entre grupos. No obs-
tante, a los quince meses de seguimiento se obser-
3. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS vó una mejoría en el grupo de psicoterapia y un
empeoramiento en el grupo médico. El trabajo no
Los diferentes abordajes psicológicos del SII aclara si todos los pacientes recibieron la misma
responden a las implicaciones que las caracterís- atención en todas las fases del estudio. Los siguien-
ticas psicológicas tienen en el establecimiento y tes dos estudios informan de la superioridad de
en el curso de este trastorno. Se pueden agrupar paquetes de tratamiento que incluyen psicoterapia
en cinco tipos, a saber, psicoterapia, hipnosis, bio- en relación al tratamiento médico. Svedlund, Sjo-
feedback, manejo del estrés y manejo de contin- din y Ottoson (1983) emplearon un programa de
gencias. psicoterapia de orientación dinámica que incluía
además modificación de conductas desadaptadas,
orientación y manejo de estrés y de problemas
3.1. Psicoterapia
emocionales y tratamiento médico convencional.
Tradicionalmente, un sector importante de los Guthrie, Creed y Dawson (1993) aplicaron en 12
clínicos ha sostenido la opinión de que éste es bá- sesiones un tratamiento que incluía psicoterapia de
sicamente un trastorno psiquiátrico. Sin embargo, orientación dinámica, entrenamiento diario en re-
no hay una correspondencia unívoca entre SII y lajación muscular y tratamiento médico conven-
ningún tipo de trastorno psiquiátrico que constitu- cional. En este estudio, los autores emplearon como
ya una entidad definible desde la psiquiatría, ni grupo control una intervención consistente en seis
está demostrado que las respuestas gastrointesti- sesiones de terapia de apoyo más tratamiento mé-
nales concurrentes a los estados emocionales es- dico convencional. Los mejores resultados obser-
tén más alteradas en los pacientes de SII que en vados en los grupos experimentales no pueden atri-
los sujetos sin esta problemática y en las mismas buirse fiablemente a la efectividad del programa
circunstancias psicológicas (Latimer, 1983). Por debido a una serie de errores metodológicos. For-
otra parte, han sido numerosas (especialmente hasta malmente, al menos en la atención dispensada, los
los años ochenta) las investigaciones que se han pacientes de las condiciones control no eran equi-
desarrollado para conocer la personalidad y la parables a los experimentales. No hubo o fueron
psicopatología de estos pacientes (Almy, 1949; inadecuados los procedimientos estadísticos de
Alexander, 1950; Hislop, 1971; Liss, Alpers y análisis de datos empleados. Por lo demás, el es-
Woodruff, 1973; Palmer, Stonehill, Crips, Walkerr tudio de Guthrie et al. (1993) carecía de seguimien-
y Misiewicz, 1974; Young, Alpers, Norland y Woo- to del grupo control. No obstante, y aun obviando
druff, 1976; Latimer, Sarna, Campbell, 1981; las deficiencias metodológicas, por tratarse de pa-
Thompson, 1984; Creed, 1999; Lydiard y Falseti, quetes de tratamiento no sería posible determinar
1999). Sin embargo, apenas existen estudios con- en qué medida la psicoterapia era la responsable
trolados sobre la efectividad de la psicoterapia en de los resultados observados. En resumen, se diría
el tratamiento del SII. Más aún, al examinar las que actualmente sigue siendo válida la conclusión
bases de datos internacionales puede comprobar- de Whitehead (1985), quien tras analizar las apor-
se que, en la última década, son muy escasos los taciones de este procedimiento terapéutico obser-
estudios terapéuticos que han empleado psicote- vó que los resultados obtenidos con las psicote-
rapia de orientación dinámica. Los trabajos con- rapias no han demostrado ser superiores a las
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable / 173

características fluctuaciones (períodos de remisión Galovski y Blanchard (1989) aplicaron hipno-


y agravamiento) del SII. terapia a un grupo de seis pacientes y utilizaron
como control a otro grupo de seis pacientes a quie-
nes se solicitó que registrasen a diario y durante el
3.2. Hipnosis
mismo período sus síntomas; este grupo control al
Aunque son escasas las investigaciones contro- final de la fase de tratamiento fue también someti-
ladas que han empleado hipnosis en el tratamiento do a hipnosis. El total de la muestra era equipara-
del SII, son bien conocidos los trabajos de Byrne ble clínica, demográficamente y también en cuan-
(1973), Whorwell, Prior y Farengher (1985) y to a su susceptibilidad a la hipnosis. Los resultados
Whorwell, Prior y Colgan (1987). Whorwell traba- sobre un total de 11 sujetos mostraron que en el
jó con pacientes refractarios al tratamiento médico postratamiento y al cabo de dos meses de segui-
convencional. En 1985 comparó la eficacia de la miento el dolor, estreñimiento y flatulencia mejo-
hipnosis enfocada a la relajación y control de raron significativamente y disminuyeron los niveles
la motilidad intestinal con un grupo control que re- iniciales de ansiedad. Los autores también infor-
cibió un placebo y sesiones de psicoterapia dedica- man de que, si bien no encontraron relación entre
das a «la discusión de los síntomas y de cualquier la mejoría y el grado de susceptibilidad, sí se ob-
problema emocional y acontecimientos cotidianos servó una relación positiva con la presencia de tras-
estresantes que pudieran contribuir al estado del tornos psiquiátricos.
enfermo». Los dos grupos recibieron siete sesiones Harvey, Hinton y Gurany (1989) compararon
a lo largo de tres meses. Los resultados, evaluados la utilidad de un tratamiento de hipnosis orientado
por un clínico diferente, indicaron que al final del a la relajación y control intestinal, ya aplicado in-
tratamiento los síntomas eran ligeros o inexistentes dividualmente o en grupo de seis-ocho personas.
en los 15 pacientes del grupo de hipnosis, mientras El programa se aplicó a 33 sujetos en cuatro se-
que en el grupo control el hábito intestinal no había siones a lo largo de dos semanas y se realizó un
mejorado en ningún paciente, y el resto de sínto- seguimiento a los tres meses. Los resultados fue-
mas, sólo ligeramente. En 1987 publica los datos ron positivos y no se mostraron diferencias entre
de un seguimiento de 18 meses de estos pacientes grupos. La ausencia de grupos control no permite
en los que se constató la misma situación que en el valorar adecuadamente los resultados.
postratamiento. El autor repitió el procedimiento con Forbes, MacAuley y Chiotakakou-Faliakou
otros 35 pacientes, aunque en este estudio no se (2000) compararon la utilidad de la hipnosis diri-
empleó un grupo control. Los resultados fueron coin- gida por un terapeuta frente a la autoaplicada por
cidentes con los obtenidos en el trabajo anterior. Los el sujeto siguiendo unas instrucciones grabadas.
mejores resultados se observaron entre los pacien- Distribuyeron al azar a ambos grupos una muestra
tes con dolor abdominal, sin alteraciones de interés de 52 personas a quienes se les había prescrito tam-
en el hábito intestinal ni distensión abdominal. Los bién tratamiento dietético y farmacológico. Tras
peores resultados correspondían a pacientes con pro- 12 semanas de estudio, los resultados indicaron
blemas psicológicos y mayores de 50 años. En últi- que, al menos, la mitad de los sujetos de cada gru-
mo término, los pacientes con una sintomatología po había reducido sus síntomas en un 50 por 100,
severa, trastornos psicológicos y edad avanzada (ca- siendo la mejoría mayor en el grupo de hipnosis
racterísticas asociadas ya en otros trabajos a mal dirigida por un terapeuta. Evidentemente, este tra-
pronóstico: Linares, 1986; Fernández Rodríguez, bajo no permite determinar el efecto del tratamiento
1990; Drossman, Whitehead, Toner, Diamant, Hu, farmacológico y dietético, amén de las fluctuacio-
Bangdiwala y Jia, 2000) tampoco mejoran con hip- nes habituales del SII o la responsibidad atribui-
noterapia, por lo que los aparentemente buenos re- ble al placebo. Por ello la generalización de la hip-
sultados obtenidos con este procedimiento podrían noterapia (y más aún autoaplicada) no parece una
cuestionarse. conclusión firme.
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174 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

En resumen, dados los escasos estudios contro- una contracción espástica (Bueno-Miranda, Ceru-
lados y replicados, y aun cuando los resultados lli y Schuster, 1976; Whitehead, Fedoravicius,
obtenidos son positivos, la hipnosis sólo puede con- Blackwell y Wooley, 1979; Whitehead, Engel y
siderarse un tratamiento probablemente eficaz. Los Schuster, 1980), la efectividad del biofeedback
mecanismos de actuación de la hipnosis son des- para el tratamiento del SII no se ha probado. Blan-
conocidos. En relación con este aspecto, está de- chard, Schwarz y Suls (1992), en un estudio con-
mostrada la responsividad de los pacientes con SII trolado, contrastaron con el entrenamiento en ma-
a procedimientos inespecíficos (Read, 1985). Ello nejo de estrés la utilidad del biofeedback, que no
sugiere el interés de realizar nuevos estudios con- logró mostrar utilidad en el tratamiento del SII.
trolados que contrasten la eficacia de la hipnosis y
que tengan en cuenta los posibles efectos placebo
3.4. Entrenamiento en el manejo del estrés
de las expectativas del terapeuta y del paciente.
Las expectativas del paciente y terapeuta se seña- La justificación para el uso de procedimientos
lan como una variable moduladora de los resul- de control de estrés y de la ansiedad está en el
tados que es, con demasiada frecuencia, ignora- conocido empeoramiento del SII en situaciones de
da en los estudios terapéuticos del SII (Talley et la vida comprometidas emocionalmente. Aunque
al., 1996). Pero, desde un punto exclusivamente los procesos mediante los cuales el estrés exacer-
clínico, cabría plantear también el interés de utili- ba la sintomatología no se han descrito, se ha ob-
zar «intencionadamente» los efectos placebo del servado que en los pacientes con SII, en condicio-
propio sujeto. Nos referimos evidentemente a fa- nes de estimulación, aparece incrementado un ritmo
cilitar la oportunidad al paciente de «poner en eléctrico de baja frecuencia que podría dar lugar a
marcha» (ante claves ambientales discriminativas una mayor actividad segmentaria del colon y una
y contingencias de reforzamiento) aquellas con- menor tolerancia rectal a la distensión (Benages y
ductas o, dicho de otro modo, aquellas prácticas o Tomas-Ridocci, 1987). Debe matizarse aquí que
hábitos del paciente que entrañan conductas salu- esta peculiraridad en la actividad eléctrica y en la
dables y que han sido, permítase el término, «sa- motilidad no puede considerarse un mecanismo
nadoras», es decir, efectivas para aliviar los sínto- etiológico de los síntomas del SII en la medida en
mas (por ejemplo, ocuparse de actividades que que estos mismos hallazgos se han encontrado
desvíen la atención del dolor o malestar). Lo que en personas asintomáticas y con las mismas ca-
se propone es, en definitiva, analizar y utilizar clí- racterísticas psicológicas (Latimer, 1983). Por otra
nicamente el efecto placebo desde la lógica del parte, la susceptibilidad al condicionamiento res-
análisis de conducta. pondiente de la motilidad intestinal en humanos
permite también entender la presencia de síntomas
en situaciones aparentemente deprovistas de de-
3.3. Biofeedback
safío emocional, como pueden ser los momentos
Este procedimiento consiste en enseñar al pa- anticipatorios de condiciones de estrés (como la
ciente a controlar la motilidad colónica mediante víspera de un examen). A su vez, las situaciones
el uso de un balón de aire de volumen modificable y estados de ansiedad pueden optimizar los pro-
situado en el tramo sigmoideo, de modo que se trata cesos de condicionamiento, y éste, por su parte,
de relajar y de prevenir las contracciones intesti- incrementarse cuando (como es probable) el pa-
nales. La lógica que justifica este proceder está ciente evite los estímulos exacerbantes, de acuerdo
fundada en la alteración motórica dependiente de con los criterios que definen el condicionamiento
la estimulación mecánica local. Aunque existen pavloviano tipo II (Whitehead, 1985).
algunos estudios que informan de la posibilidad Las técnicas de tratamiento, dados los supues-
de ejercer un control aprendido de la motilidad y tos anteriores, son las propias de la reducción de
una elevación del umbral necesario para producir la ansiedad y del manejo del estrés establecidas
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable / 175

en otros ámbitos de la modificación de conducta. la vida cotidiana fueron dos aspectos a los que se
La pluralidad de técnicas disponibles se puede or- prestaba especial atención. La realización de au-
ganizar en tres categorías, por lo demás, tecnoló- torregistros a la largo del tratamiento se empleó
gica y conceptualmente integrables. tanto para evaluar los resultados como para com-
Una está interesada en el entrenamiento de la probar la adhesión al programa. Los resultados in-
reducción de la ansiedad. Generalmente, consiste forman de una respuesta favorable en 50-65 por
en el entrenamiento de la relajación muscular pro- 100 de los pacientes y del mantenimiento de los
gresiva. Esta técnica ha mostrado su utilidad en logros al cabo de uno y cuatro años de seguimien-
diversos estudios de casos (Whitehead, 1985) y to (Schwarz, Taylor, Scharff y Blanchard, 1990;
en combinación con otras estrategias, como co- Blanchard, Schwarz y Neff, 1987).
mentaremos a continuación. Blanchard, Greene y Básicamente, este programa de tratamiento se
Scharff (1993) en un estudio controlado compro- ha replicado con éxito en numerosos estudios cu-
baron la eficacia para reducir la sintomatología del yos resultados postratamiento y seguimiento con-
SII de la relajación muscular progresiva practica- firman reiteradamente su utilidad en relación al
da a diario durante diez semanas frente a un grupo tratamiento médico convencional y a los grupos
control de sujetos con las mismas peculiaridades en lista de espera (Bennett y Wilkinson, 1985; Neff
y que sólo autoobservaron sus síntomas durante el y Blanchard, 1987; Lynch y Zamble, 1989; Shaw,
mismo período. Además, la valoración positiva que Srivistava y Sadlier, 1991; Rumsey, 1991; Blan-
de este entrenamiento hacen los pacientes lo ha chard, Schwarz y Suls, 1992; Payne y Blanchard,
convertido en un procedimiento de elección en la 1995; van Dulmen, Fennis y Bleijenberg, 1996;
intervención conductual en el SII. Para facilitar el Heymann-Monnikes, Arnold, Florin, Herda, Melf-
entrenamiento de la relajación, Leahy, Clayman, sen y Monnikes, 2000). Toner, Segal, Emmott,
Mason Lloyd y Epstein (1998) han desarrollado Myran, Ali, DiGasbarro y Stuckless (1998) han
un juego computarizado que permite también me- realizado una revisión exclusiva sobre los mode-
jorar la eficiencia de este procedimiento. los, procedimientos y resultados de la terapia mul-
Otro conjunto de técnicas se describirían en tér- ticomponente cognitivo-conductual del SII. En
minos de afrontamiento de situaciones, de modo resumen, puede considerarse que los datos y el
que el paciente sería, uno, entrenado a identificar número de estudios controlados y replicados ava-
el comienzo de la tensión y a contrarrestar su im- lan la eficacia de la terapia multicomponente para
pacto, por lo general, mediante el entrenamiento el SII. El informe de la Comisión sobre Promo-
en relajación; y dos, a manejar situaciones in- ción y Difusión de los Procedimientos Psicológi-
convenientes mediante el entrenamiento en solu- cos (Task Force, 1985; Chambless et al., 1998) se-
ción de problemas, la reestructuración del tiempo, ñala que este programa de tratamiento ha dado
asertividad, habilidades sociales, terapia autoins- muestras de eficacia.
truccional y terapia cognitiva. Este paquete de tra- Finalmente, estarían las técnicas especialmen-
tamiento se ha venido identificando como terapia te interesadas en la extinción de respuestas de an-
multicomponente cognitivo-conductual para el SII. siedad (y de sintomatología colónica) condiciona-
Neff y Blanchard (1987) desarrollaron un proto- das a situaciones especificables, de acuerdo con
colo de tratamiento en 12 sesiones distribuidas en la lógica de las técnicas de exposición y desensi-
ocho semanas (dos sesiones en cada una de las cua- bilización sistemática. Su conocida relevancia en
tro primeras semanas y una semanal en las cuatro el tratamiento de la ansiedad sitúa a estas técnicas
restantes). Los pacientes recibían entrenamiento en entre las elegibles en los supuestos en que los sín-
relajación muscular progresiva con la asistencia del tomas intestinales ocurran ante condiciones (de
biofeedback termal y un programa de afrontamien- carácter psicológico) identificables. En consecuen-
to del estrés que incluía las técnicas anteriores. La cia, podrían ser el tratamiento de elección si se
práctica en casa y la aplicación de lo aprendido en pudiera describir un tipo de paciente de SII cuya
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176 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

pauta sintomática se atuviera al condicionamiento nificativas de la vida del paciente (generalmente,


respondiente. Las investigaciones controladas son su pareja), con la misión (convenida) de prestar
escasas. Los resultados no siempre alcanzan dife- atenciones y ayudas diferentes de las que viene
rencias significativas entre el grupo tratado con ofreciendo. Podría requerirse también un entrena-
técnicas de extinción de respuesta y el grupo con- miento para el desarrollo de las nuevas habilida-
trol de tratamiento médico convencional (Corney, des (por ejemplo, una manera distinta de pedir o
Stanton y Newell, 1991). Ahora bien, este trata- de discutir algo por parte del paciente y/u otro
miento parece (como cabría esperar) particularmen- modo de responder por parte de otras personas).
te útil para algunos pacientes que finalizada la Puede ser especialmente conveniente el uso de
intervención e, incluso, al cabo de un año de se- contratos de contingencias, en los que estarían es-
guimiento permanecen asintomáticos (Whitehead, pecificadas las reglas que gobiernan las relacio-
1985; Fernández Rodríguez, 1989; Fernández Ro- nes relativas a la enfermedad del SII. Un progra-
dríguez, Linares Rodríguez y Pérez Álvarez, 1992; ma de tratamiento estructurado conforme a estas
Fernández Rodríguez, Amigo y González Rato, especificaciones puede encontrarse en Fernández
1998; González Rato, Fernández Rodríguez y Gar- Rodríguez (1990). Las intervenciones desarrolla-
cía Vega, 1998; Fernández Rodríguez, Linares Ro- das conforme a esta lógica son escasas y, gene-
dríguez, Pérez Álvarez y Amigo, 1998). En cual- ralmente, aplicadas al estudio de casos, aunque
quier caso, esta línea de tratamiento sólo puede con excelentes resultados (Latimer, 1983; White-
considerarse probablemente eficaz, y se requieren head, 1985).
nuevas investigaciones que confirmen los resulta- Fernández Rodríguez (1990) comparó el entre-
dos que se apuntan. namiento en manejo de contingencias en relación
también con el entrenamiento en manejo de estrés
con el tratamiento médico convencional y con un
3.5. Manejo de contingencias
grupo de control placebo (intervención creíble pero
El fundamento para el empleo de esta modali- inespecífica para con la sintomatología). Un total
dad de cambio tiene que ver con el carácter apren- de 90 pacientes de SII fueron aleatoriamente asig-
dido de la enfermedad. Es decir, se sugiere, como nados a cada una de las cuatro condiciones. Cada
particularmente ha destacado Latimer (1983), que sujeto recibió 12 sesiones individuales, de periodi-
los síntomas pudieron haber sido aprendidos y es- cidad semanal, específicas para cada grupo de tra-
tar mantenidos, en parte, por reforzamiento social. tamiento. Durante este período los pacientes regis-
La preocupación «exhibida» por la enfermedad, tal traron a diario su sintomatología. El diseño de la
como su tematización en las conversaciones, la investigación contemplaba que una vez cumplido
toma de medicación y las visitas al médico, el ab- el protocolo de la intervención aquellos pacientes
sentismo laboral y otros comportamientos, sería asignados a un tratamiento psicológico y que no se
vista en esta formulación como operante, sobre hubiesen beneficiado recibiesen el alternativo, de
todo si se da el supuesto, además, de que los manera que este balanceo permitiera dar cuenta de
pacientes no muestran ansiedad y que los sínto- las variables que hacen preferente uno u otro. Los
mas no empeoran bajo condiciones de estrés. De resultados relativos a la clínica gastrointestinal fue-
acuerdo con estas consideraciones, el manejo de ron evaluados por un gastroenterólogo que desco-
contingencias se dirige simultáneamente a la dis- nocía la procedencia de los pacientes. Los datos
minución del reforzamiento social de las manifes- muestran que la sintomatología característica se re-
taciones sintomáticas y al aumento de actividades dujo muy significativamente en los pacientes en-
incompatibles de modo que tengan funcionalidad trenados en manejo de contingencias, de modo que
y, así, puedan estar sostenidas como alternativas a al finalizar el tratamiento un 50 por 100 permane-
los síntomas. En un proceder conforme a esta ló- cían asintomáticos y en un 42,8 por 100 habían dis-
gica es necesaria la implicación de personas sig- minuido de forma estadísticamente significativa los
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable / 177

síntomas. La condición de tratamiento manejo de ciones. Al cabo de un año de seguimiento se man-


estrés se mostró particularmente útil para un 33,3 tenían los resultados.
por 100 de los pacientes, que terminaron la inter- A modo de conclusión, puede decirse que el
vención asintomáticos; el resto, sin embargo, no se entrenamiento de manejo de contingencias pare-
benefició. Los pacientes tratados según el proceder ce un procedimiento probablemente eficaz, pero
médico convencional no mostraron cambios signi- que, sin duda, se requieren otras investigaciones
ficativos después de la fase de tratamiento: sólo un controladas y otros grupos de investigación que
5 por 100 mejoró, mientras que el 64 por 100 esta- confirmen estos resultados.
ba igual. En la condición placebo todos los pacien-
tes que concluyeron las sesiones mejoraron; sin em-
bargo, por su reducido número, los datos no son 4. CONCLUSIONES
representativos. Al año de seguimiento los resulta-
dos se mantenían para el 85 por 100 de los pacien- Así pues, por lo que respecta a la intervención
tes mejorados. psicológica eficaz en el SII, se tiene la siguiente
González Rato, Fernández Rodríguez y García situación. Las técnicas de control de ansiedad y
Vega (1998) replicaron el mismo procedimiento estrés propias de la terapia de conducta, aplicadas
experimental sobre una muestra de 40 pacientes en un formato multicomponente, han mostrado en
con la única salvedad de que los sujetos no se dis- una serie de investigaciones controladas que son
tribuyeron a las condiciones de tratamiento al azar, eficaces para reducir/eliminar la sintomatología
sino que, en cada grupo, las manifestaciones ca- característica. El manejo de contingencias está tam-
racterísticas del SII tenían un carácter respondiente bién justificado en los supuestos en que la ocu-
en la mitad de los pacientes y un carácter operante rrencia sintomática tenga un carácter operante (y,
en la otra mitad (conforme con unos criterios de frecuentemente, en ausencia de ansiedad), y puede
evaluación objetivos y de acuerdo con los princi- considerarse una intervención probablemente efi-
pios del aprendizaje y la modificación de conduc- caz. Ambos planteamientos responden, además, a
ta). Es decir, en cada grupo experimental y/o con- la clínica y la psicofisiología colónica del SII. La
trol la mitad de los pacientes serían potencialmente hipnosis se presenta también como un tratamiento
idóneos para beneficiarse de un entrenamiento en probablemente eficaz, aunque sus mecanismos de
extinción de respuestas de ansiedad (aquellos cu- acción no se han explicitado. La superioridad de
yas manifestaciones sintomáticas tuviesen funda- estas intervenciones se ha corroborado en estudios
mentalmente un carácter respondiente) y la otra controlados en relación a los tratamientos médi-
mitad lo serían para beneficiarse de un manejo de cos convencionales y, de manera particular, con
contingencias (aquellos cuyas manifestaciones sin- aquellos pacientes que no responden a él.
tomáticas tuviesen fundamentalmente un carácter Ahora bien, la terapia multicomponente, que se
operante). Se trataba, de este modo, de poner a reconoce como el procedimiento más eficaz, en
prueba la especificidad y eficacia diferencial de particular porque es el tratamiento que cuenta con
ambas intervenciones. La sintomatología digesti- un mayor número de estudios controlados, no se
va y extradigestiva se redujo de forma estadística- ha implementado, como cabría esperar en los ser-
mente significativa en todos los casos en los que vicios sanitarios (ni en nuestro país ni en el resto
los pacientes recibieron el entrenamiento para el de los países occidentales). No se conocen estudios
que se consideraban idóneos, y también en todos sobre la relación coste-beneficio de la aplicación
los pacientes potencialmente idóneos para benefi- de esta terapia y, dado el elevadísimo gasto socio-
ciarse de un entrenamiento en manejo de estrés pero sanitario (Vilardell, 1991) que generan estos pa-
que recibieron, sin embargo, un entrenamiento en cientes, no parece justificable recurrir al ya mani-
manejo de contingencias. No hubo diferencias sig- do tópico del elevado coste de la terapia psicológica
nificativas postratamiento en el resto de las condi- para explicar esta situación. Existen razones co-
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178 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

nocidas, como son, sin duda y entre otras, la au- recibir atención social por las manifestaciones de
sencia de psicológos de la salud en las estructuras SII (Fernández Rodríguez, Linares Rodríguez,
asistenciales de atención primaria y hospitalaria o Pérez Álvarez y Amigo, 1998; González Rato,
la creciente medicalización de procesos no pato- Fernández Rodríguez y García Vega, 1998). Las
lógicos debido a distintos intereses profesionales conductas aprendidas de enfermedad y las condi-
y económicos. Ahora bien, es cierto también que ciones psicosociales que las mantienen han sido
muchos procedimientos psicológicos son comple- señaladas también recientemente por Boyce (2001)
jos y/o carecen de un protocolo de evaluación y y por Drossman, Whitehead, Toner, Diamant, Hu,
tratamiento bien estructurado, y ello dificulta su Bangdiwala y Jia (2000) como factores de mal pro-
aplicación. No cabe duda de que éste puede ser el nóstico que requieren una terapéutica específica.
caso de la terapia multicomponente del SII y una Alternativamente, Dancey, Taghavi y Fox (1998)
de las razones que dificulte su implantación en la han señalado como una condición asociada al be-
atención sanitaria. neficio terapéutico (particularmente cuando el su-
Consecuentemente, una línea de investigación jeto recibe tratamiento en manejo de estrés) la
pendiente, y que ha de redundar en mejorar no sólo presencia de desencadenantes específicos de los
la eficacia sino la eficiencia en el tratamiento psi- síntomas.
cológico del SII, es el análisis de la efectividad Otro aspecto importante que dificulta estable-
diferencial de las distintas intervenciones y el es- cer con precisión la utilidad de los tratamientos
tudio de los predictores clínicos y/o psicológicos psicológicos son las limitaciones metodológicas de
que hacen especialmente apropiada una interven- los estudios. La excelente revisión realizada por
ción u otra. En este sentido, en los trabajos desa- Talley et al. (1996) recoge una serie de criterios
rrollados por nuestro grupo de investigación he- metodológicos que han de satisfacer las investiga-
mos constatado que la concurrencia de ansiedad y ciones para establecer el tamaño del efecto de sus
condiciones y/o acontecimientos específicos des- resultados y permitir la comparación de los logros.
encadenantes de síntomas se asocia a un pronósti- El incumplimiento de tales condiciones ha lleva-
co favorable cuando el paciente no recibe atención do al autor a concluir que la eficacia de los trata-
social por los síntomas ni exhibe un comportamien- mientos psicológicos para el SII no puede estable-
to de enfermo crónico. En los casos en los que sí cerse debido a la inadecuación metodológica de
aparecen conductas aprendidas de enfermedad, el las investigaciones. Si bien no puedo compartir la
valor predictivo de este parámetro cambia en fun- opinión de este autor (dadas las referencias de los
ción de otras variables con las que se asocie. trabajos recogidos en esta revisión y las conside-
De modo que, cuando los comportamientos de en- raciones hasta aquí hechas), sí se desea como co-
fermo están presentes, colabora la familia en el tra- lofón de esta revisión enfatizar la necesidad de
tamiento y se entrena en manejo de contingencias, extremar las garantías metodológicas de las inves-
se predice una evolución favorable. En los casos tigaciones sobre la eficacia de las intervenciones
con peor pronóstico concurren tratamiento psiquiá- psicológicas en el SII, dado que, en modo alguno,
trico, edad avanzada, conductas de enfermedad y puede darse por concluida.

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TABLA 7.1
Investigaciones psicológicas controladas empleadas en el tratamiento del síndrome
del intestino irritable

Autor(es) Sujetos Tratamiento versus control Medidas Resultados

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Sweeting 52 SII muestra Psicoterapia dinámica Informe médico + Informe Postratamiento: no diferencias
(1984) clínica (10 sesiones) versus síntomas sj. + Evaluación entre grupos. Seguimiento
(distribución Trat. médico. psicopatológica (15 meses): mejoría
aleatoria (pre/postseguimiento). sintomática grupo psicoterapia
a grupos). y empeoramiento grupo
Atención dispensada médico (sin significación
grupos distinta. estadística).
Svedlund 100 SII Psicoterapia dinámica Informe médico + Informe Postratamiento: mejoría (no
et al. muestra clínica + Trat. médico síntomas sj. + Evaluación significativa) de síntomas
(1983) (distribución (10 sesiones) versus psicopatológica + Adhesión grupo psicoterapia en relación
aleatoria Trat. médico. trat. (pre/postseguimiento). al control. No diferencias ni
a grupos). cambios entre grupos en las
Atención dispensada variables psicológicas.
grupos distinta. Seguimiento (12 meses)
mantiene situación postrat.
Gutrie 90 SII Psicoterapia dinámica + Informe médico + Postratamiento: mejoría (no
et al. refractarios Relajación muscular + Autorregistro diario síntomas significativa) de síntomas y
(1993) trat. médico. Trat. médico. sj. + Evaluación variables psicológicas en el
(distribución (1+12 sesiones) versus psicopatológica grupo psicoterapia en relación
aleatoria Trat. médico. (pre/postseguimiento). al control. Seguimiento (sólo
a grupos). Atención dispensada grupo psicoterapia, 12 m.)
grupos distinta. mantiene situación postrat.
Whorwell 30 SII Hipnoterapia (siete Informe médico + Postratamiento: mejoría (no
et al. refractarios sesiones) versus Autorregistro diario síntomas significativa) de síntomas grupo
(1987) trat. médico Orientación y apoyo del sj. S+ (adhesión sólo grupo hipnoterapia en relación al
(distribución terapeuta (siete sesiones) hipnosis) (pre/postseguimiento) y control. Seguimiento (sólo
aleatoria Atención dispensada evaluación psicopatológica grupo hipnoterapia 18 meses)
a grupos). grupos equivalente. (sólo pretratamiento). mantiene situación postrat.

Galovski 6 + 6 SII Hipnoterapia Informe médico + Postratamiento: mejoría


et al. muestra clínica (10 sesiones) versus Lista Autorregistro diario síntomas (significación estadística) de
(1989) (distribución de espera + Autorregistro sj. + Evaluación síntomas y variables
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable

aleatoria de síntomas. Atención psicopatológica psicológicas con hipnoterapia


a grupos). dispensada grupos (pre/postseguimiento) Seguimiento (2 meses)
distinta. mantiene situación postrat.
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TABLA 7.1 (continuación)
180 /

Autor(es) Sujetos Tratamiento versus control Medidas Resultados

Bennett 24 SII muestra Manejo de estrés: Informe médico + Postratamiento: no mejoría de


et al. clínica relajación + Autorregistro diario síntomas síntomas pero sí de la ansiedad
(1985) (distribución Autoinstrucciones sj. + Evaluación en el grupo manejo de estrés.
aleatoria (ocho sesiones) versus psicopatológica (pre/post) No seguimiento.
a grupos) Tratamiento médico
Atención dispensada
grupos distinta
Neff et al. 19 SII Terapia multicomponente Informe médico + Postratamiento: mejoría
(1987) (sin especificar). manejo de estrés Autorregistro diario síntomas (significativa) de síntomas en
(12 sesiones) versus sj. + Adhesión el grupo manejo de estrés y
Autorregistro de síntomas (pre/postseguimiento). en relación al grupo control.
(12 semanas). Seguimiento (cuatro años sujetos
Atención dispensada tratados) mantienen mejoría
Guía de tratamientos psicológicos eficaces II

grupos distinta. clínica más del 50 por 100.


Lynch 21 SII muestra Terapia multicomponente Informe médico + Postratamiento: mejoría
et al. clínica manejo de estrés Autorregistro diario síntomas (significativa) de síntomas en
(1989) (distribución (6 sesiones) versus Lista de sj. + Adhesión el grupo manejo de estrés y
aleatoria espera. Atención (pre/postseguimiento). en relación al grupo control.
a grupos). dispensada grupos Seguimiento (cinco meses)
distinta. mantiene situación post.
Shaw et al. 35 SII muestra Terapia multicomponente Autorregistro diario síntomas Postratamiento: mejoría
(1991) clínica manejo de estrés sj (pre/postseguimiento). (significativa) de síntomas en
(distribución (ocho sesiones) versus el grupo manejo de estrés y en
aleatoria Fármaco antiespasmódico. relación al grupo control.
a grupos). Atención dispensada Seguimiento (seis meses)
grupos distinta. mantiene situación post.
Rumsey 37 SII muestra Terapia multicomponente Autorregistro diario síntomas Postratamiento: mejoría
et al. clínica manejo de estrés sj. + Evaluación (significativa) de síntomas en
(1991) (distribución (seis sesiones) versus psicopatológica el grupo manejo de estrés y en
aleatoria Fármaco tricíclico. (pre/postseguimiento). relación al grupo control.
a grupos) Atención dispensada Seguimiento (6 meses)
grupos distinta