10/10/2010 FORMA-044

N° SOLICITUD
FORMA-044
13548663
PARA USO DE CADIVI
CAMBIO DE CORREO ELECTRÓNICO N° REGISTRO FECHA
V-10346582 10/10/2010

DATOS DEL USUARIO Código de Seguridad: 684164b2baa38c1a6c86ad85daacfa2c

1er APELLIDO 2do APELLIDO HUELLA DACTILAR USUARIO
OROPEZA FERNANDEZ

1er NOMBRE 2do NOMBRE

CARMEN YAMILET

CÉDULA DE IDENTIDAD TELEFONO DE CONTACTO

V-10346582 0426-9499610

NUEVO CORREO ELECTRÓNICO

carmen.oropeza@yahoo.es

DECLARACIÓN
DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR
El usuario declara que la información contenida en esta
solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la El operador cambiario declara que ha examinado todos los
misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia
designe a realizar las comprobaciones que considere coincide con los términos y condiciones prev istos en la normativ a
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá para efecto de cualquier medida de control.
notificarle por v ía del banco tramitador o del medio que
considere conv eniente, los actos administrativ os que emita de
conformidad con la normativ a cambiaria v igente.

__________________________________ __________________________________

Firma del solicitante Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________

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