KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOTABUMI SELATAN
Jl. KS. Tubun Kota Alam KP.34519
e-mail : kua.kotabumiselatan@gmail.com

Nomor : B-499/Kua.08.03.2/PW.01/11/2017 2 Nopember 2017

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Nikah

Yth. Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 2 ayat (1) dan (2), Peraturan
Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 pasal 2 ayat (1) serta Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia
No 11 Tahun 2007 Tentang Pencatatan Nikah Pasal 17 ayat (2), telah datang menghadap Kami,

Nama : Dwi Arief Kurniawan, S.Pi

Bin/Binti : Sri Manto, SE
Tempat, tanggal lahir : Kotabumi, 28 Mei 1991
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Asri Gg. Ria No. 121 RT/RW 002/004 Kel.Tanjung Aman

Akan melaksanakan akad nikah dengan:

Nama : ………………………………………………………………………….
Bin/Binti : ………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Warga Negara : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Sehubungan akad nikahnya akan dilaksanakan di wilayah kerja Saudara, maka

pemeriksaan, pengawasan dan pencatatannya kami serahkan kepada Saudara, sebagai bahan
pertimbangan Saudara, bersama ini kami sampaikan surat-surat persyaratan pernikahan kedua calon
mempelai.

Kepala

Didi Sumardi