Lampiran 1a :

Format Cover Program Kerja KKN UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Ukuran : Kertas A4

PROGRAM KERJA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

DESA ..............................................
KECAMATAN ..................................

OLEH (KELOMPOK/INDIVIDU)
1 ........................................................ (NPM / PRODI)
2 ........................................................ (NPM / PRODI)
3 ........................................................ (NPM / PRODI)
4 ........................................................ (NPM / PRODI)
5 ........................................................ (NPM / PRODI)
dst ..................................................... (NPM / PRODI)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS WIRARAJA
SUMENEP
2017

1
Lampiran 1b : Format Program Kerja
REKAPITULASI RENCANA PROGRAM KERJA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
TAHUN 2017
Lokasi Kecamatan : ........................................
Desa : ........................................
Pembimbing : ........................................

NO. PROGRAM UTAMA SASARAN METODE PELAKSANAAN LUARAN TANGGAL PELAKSANAAN

1.
2.
3.
dst

NO. PROGRAM PENDUKUNG SASARAN METODE PELAKSANAAN LUARAN TANGGAL PELAKSANAAN

1.
2.
3.
dst

Menyetujui,
Kepala Desa................................................ Dosen Pembimbing,

(....................................................................) (....................................................................)
Catatan : - Program Utama : Pembenahan Administrasi Pemerintahan Desa (Arsip, Keuangan dll)
- Program Pendukung : Disesuaikan kebutuhan Desa

2
Lampiran 2a : Format Sampul Luar Laporan Kelompok
Ukuran : Kertas A4
Warna sampul : Biru, Softcover Laminasi

LAPORAN KELOMPOK KEGIATAN MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

DESA ..........................................
KECAMATAN ..............................

OLEH
KELOMPOK ...
1 ........................................................ (NPM / PRODI)
2 ........................................................ (NPM / PRODI)
3 ........................................................ (NPM / PRODI)
4 ........................................................ (NPM / PRODI)
5 ........................................................ (NPM / PRODI)
dst ..................................................... (NPM / PRODI)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS WIRARAJA
SUMENEP
2017
3
Lampiran 2b : Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Wiraraja pada tahun 2017 di Desa ...............,
Kecamatan ................, Kabupaten ...............
Laporan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mata kuliah KKN yang dilaksanakan pada
tanggal ..... s.d ... 2017

Telah disahkan pada ............................ 2017, oleh:

Dosen Pembimbing, Kepala Desa ......................

( .................................................................... ) ( ................................................................. )

Mengetahui,
Kepala LPPM Universitas Wiraraja

Sayyida, S.Si., M.Si.

NIDN: 0024067602

4
Lampiran 2c : Format Persetujuan Laporan Akhir KKN

HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA NYATA (KKN)

Laporan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Wiraraja pada tahun 2017 di Desa ...............,
Kecamatan ................, Kabupaten ...............
Laporan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mata kuliah KKN yang dilaksanakan pada
tanggal ..... s.d ..... 2017

Telah disetujui pada ............................ 2017, oleh:

Dosen Pembimbing, Dosen Penguji,

( .................................................................... ) ( ................................................................. )
Mengetahui,
Kepala LPPM Universitas Wiraraja

Sayyida, S.Si., M.Si.

NIDN: 0024067602

5
Lampiran 2d : FORMAT DAFTAR ISI LAPORAN KELOMPOK
DAFTAR ISI
HALAMAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II ANALISIS SITUASI DESA
(kemukakan keadaan potensi desa, seperti keadaan, susunan, pekerjaan, status,
tanah, letak geografis, pola hidup (konsumsi dll.) disertai dengan analisis kekurangan
dan potensi masyarakat.
BAB III PERMASALAHAN KEBUTUHAN/MASALAH
(kemukakan berbagai masalah yang muncul ataupun yang mungkin muncul
berdasarkan data situasi potensi desa, kemudian rumuskan menjadi kekebutuhan.
BAB IV PERUMUSAN PROGRAM KERJA
(kemukakan program yang anda rencanakan untuk memecahkan permasalahan yang
ada maupun yang mungkin muncul di masyarakat, meliputi: jenis kegiatan, waktu
kegiatan, pelaksanaan, biaya yang dibutuhkan kalau perlu pihak-pihak yang terlibat.
BAB ini juga dilengkapi dengan rekapitulasi program kerja yang dibuat, rencana
evaluasi, dan kalender kerja.
BAB V HASIL PELAKSANAAN PROGRAM
(kemukakan hasil pelaksanaan setiap program yang telah anda rencanakan per item)
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN
6.1 SIMPULAN (kemukakan simpulan dari pelaksanaan program di lokasi desa KKN)
6.2 SARAN (kemukakan saran, antara lain kepada masyarakat, Kepala Desa, Aparat
Pemerintah, dan mahasiswa KKN berikutnya dalam upaya meningkatkan kualitas
potensi desa dan masyarakat).
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (peta desa, susunan organisasi desa, absensi, foto kegiatan, dll)

6
Lampiran 3 :
FORMAT MONITORING KKN

1. Hari/tanggal :
2. Lokasi KKN :
3. Monitoring ke :
4. Mahasiswa yang tidak hadir :
5. Tingkat Keterlaksanaan Program

No Program Sasaran Ketercapaian Keterangan

(%)

6. Permasalahan :
7. Pemecahan yang ditawarkan :
8. Catatan tambahan :

Koordinator Desa, Pemonev,

( ............................................................... ) ( ............................................................... )

7
Lampiran 4
Format Penilaian oleh Dosen Pembimbing
Desa : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten : .................................................................

No Nama NPM Prodi Aspek Penilaian* Total

1 2 3 4

*Aspek Penilain
1. Tingkat kehadiran mahasiswa di lokasi KKN
2. Tingkat partisipasi mahasiswa dalam kegiatan KKN di desa lokasi,
3. Inisiatif dan pemikiran inovatif yang dapat disumbangkan oleh mahasiswa kepda
desa sasaran
4. Sosialisasi dan interaksi dengan aparat dan masyarakat desa di loksi KKN
*Skor : 20 s.d 100

Sumenep, ....................................................
Dosen Pembimbing,

( ................................................................. )

8
Lampiran 5 :

FORMAT PENILAIAN UJIAN KKN

No Aspek Penilaian Nilai Keterangan
1 Tata Cara Penulisan
2 Ketajaman Tulisan
3 Penguasaan Materi dalam Ujian
Jumlah

Skala Nilai (20 – 100)

Sumenep, ...................................................
Dosen Penguji,

( ............................................................... )

9
Lampiran 6 :
FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS WIRARAJA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

I. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama : ...................................................... ...................................

2. NPM : ..........................................................................................

3. Fakultas : ..........................................................................................

4. Program Studi : ..........................................................................................

5. SKS yang telah ditempuh : ..........................................................................................

6. Jenis Kelamin : ..........................................................................................

7. Alamat : ..........................................................................................

: ..........................................................................................
8. No HP : ..........................................................................................

9. Ukuran Kaos : ..........................................................................................

II. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Orang Tua

a. Ayah : ..........................................................................................

b. Ibu : ..........................................................................................

2. Alamat/No. Telpon : ..........................................................................................

Catatan :
1. Data harus diisi dengan sebenar-benarnya dan lengkap
2. Melampirkan bukti pembayaran Bank
3. Transkrip lokal yang ditandatangani (asli) Ketua Program Studi
4. Apabila menderita penyakit tertentu harus mengisi & melampirkan surat kesehatan

Sumenep, ............................................

( Nama Peserta KKN )

10
Lampiran 7 :
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................
NPM : .......................................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................................
Adalah calon peserta KKN Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017 dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bersedia ditempatkan dimanapun lokasi KKN itu berada

2. Bersedia bertempat tinggal/menetap, berada di lokasi KKN yang tersedia

3. Bersedia menjaga nama baik almamater

4. Bersedia mengikuti kegiatan KKN mulai pembekalan, penyusunan laporan akhir s.d

mengikuti ujian KKN

5. Bersedia mentaati tata tertib KKN

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan diatas (sebagian atau
seluruh), saya bersedia mendapatkan sanksi (1) pengurangan nilai : dan atau (2)
pembatalan keikutsertaan KKN : dan atau (3) skorsing/dikeluarkan dari Universitas
Wiraraja Sumenep.

Sumenep,
Yang Menyatakan,

(..............................................................)

Catatan :
Diisi rangkap 2, satu diserahkan pada waktu pendaftaran dan yang satu lagi untuk
mahasiswa yang bersangkutan.

11
Lampiran 8 :
CATATAN KESEHATAN DOKTER

Nama Mahasiswa : .......................................................................................

NPM : .......................................................................................
Fakultas/Program Studi : .......................................................................................
1. Penyakit serius yang pernah diderita :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Penyakit yang sering kambuh :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Dokter yang biasa menangani
Nama : ...........................................................................................
Alamat/No. Telp : ...........................................................................................

Sumenep,
Dokter/Fasilitas Kesehatan

(..............................................................)

Catatan : di isi dan dilampirkan jika diperlukan

12
Lampiran 9 :
JADWAL KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA (KKN)
UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
TAHUN 2017

NO. URAIAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

1. Pembekalan 30 – 31 Januari 2017
2. Pembukaan 06 Februari 2017
3. Pelaksanaan 06 – 18 Februari 2017
4. Pengumpulan Laporan KKN 24 Februari 2017
5. Ujian 04 Maret 2017
Pengumpulan Laporan KKN yang sudah direvisi
6. 18 Maret 2017
oleh dosen penguji

13