Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT INAP NEONATUS Tgl.Lahir : L/P
(untuk usia < 28 hari)
Tanggal : Jam:

1. Data Awal (Diisi Oleh Perawat)

Sumber Data : □ Orang Tua □ Keluarga □ Lainnya……………………………
Rujukan : □ Tidak, □ Ya Dari: □ RS ……………… □ Pusk……………… □ Dr…………
□ Lainnya ………………........................................................................................................................
Dx Rujukan /Alasan Dirawat………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan (Bila Bayi Rujukan) :.....................................................................................................................
Nama Keluarga Yang Bisa Dihubungi :…………………………………………………………….........................................
Alamat Dan No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Prenatal
Anak ke : …………… Umur Kehamilan : ………………… Minggu
Riwayat Penyakit Ibu:
□ DM □ Hipertensi □ Jantung □ TBC □ Hep B □ Asma □ PMS □ Alergi …… □ Lainnya ….......
Riwayat Pengobatan Ibu : ……………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Intranatal
Diagnosa Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………
Tgl lahir : ………………… Jam : ………………… Kondisi saat lahir : ………………… Apgar Score : ………
Cara Persalinan :
□ Spontan □ Vacum Ekstraksi □ Forcep Ekstraksi □ Sectio Caesarea □ Lainnya ………….
Letak : ……………………….
Tali Pusat : □ Segar □ Layu □ Simpul

C. Faktor Risiko Infeksi

Mayor :
□ Ibu Demam ≥ 380C □ KPD > 24 Jam □ Ketuban Hijau □ Korioamniotis □ Fetal Distress
Minor :
□ KPD>12 Jam □ Asfiksia □ BBLR □ ISK □ UK< 37 Mg □ Gemeli □ Keputihan □ Ibu Temp>370C

D. Kebutuhan Biologis
 Nutrisi :  Asi  Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /…………………..X
 Eleminasi : BAK Keluhan Tidak Ya,.........................................
BAB Keluhan Tidak Ya..........................................
E. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu)
 Tidak Ada Alergi
 Alergi Obat,Sebutkan…………………………………………… Reaksi……………………………………………...
 Alergi Makanan,Sebutkan……………………………………… Reaksi……………………………………………...
 Alergi Lainnya,Sebutkan……………………………………….. Reaksi……………………………………………...
 Gelang Tanda Alergi Dipasang (Warna Merah)
 Tidak Diketahui

3. Kebutuhan Psikologis (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu)

Masalah Perkawinan :  Tidak Ada  Ada : Cerai / Istri Baru / Simpanan / Lain-Lain : ……………………
Mengalami Kekerasan Fisik :  Tidak Ada  Ada : Mencederai Diri/Orang Lain :  Pernah  Tidak Pernah
Trauma Dalam Kehidupan :  Tidak Ada  Ada, Jelaskan : …………………………………………………………
Gangguan Tidur :  Tidak Ada  Ada
Konsultasi Dengan Psikologi/Psikiater :  Tidak Ada  Ada
Penerimaan Terhadap Kondisi Bayi Saat Ini :  Menerima  Tidak Menerima
Dukungan Sosial Dari :  Suami/Istri  Orang Tua  Keluarga  Lainnya……………………….

1/5

4. Kebutuhan Sosial Ekonomi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya…………..)

Status Pernikahan :  Single  Menikah, …..Kali  Bercerai  Janda/Duda

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
 Pendidikan Terakhir :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lainnya……..
Warganegara :  WNI  WNA
Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI/POLRI  Tidak Bekerja
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya………………………
Nama:…………………….. No Telepon:………………………….
Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya ................... Jenis & Jumlah Per Hari: …………
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha
5. Kebutuhan Komunikasi & Edukasi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya………….)
Edukasi Diberikan Kepada : □ Orang Tua □ Keluarga (Hubungan Dengan Pasien ..........................................)
Bicara : □ Normal □ Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan…………………………………………….
Bahasa Sehari-Hari : □ Indonesia , Aktif/ Pasif □ Daerah, Jelaskan…………………………….........
□ Inggris, Aktif/ Pasif □ Lain – Lain, Jelaskan………………………………
Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa…………………… Bahasa Isyarat: □ Tidak □ Ya
Hambatan Edukasi Cara Edukasi Yang Disukai
□ Tidak Ditemukan Hambatan □ Menulis □ Mendengar
□ Ada Hambatan: □ Audio – Visual / Gambar □ Membaca
□ Bahasa □ Cemas □ Diskusi □ Demonstrasi
□ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver
□ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar
Kebutuhan Edukasi : □ Proses Penyakit □ Pengobatan/Tindakan, □ Terapi/ Obat □ Nutrisi
□ Support/Psikolog □ Lain-Lain, Jelaskan…………………………………………
6. Penilaian Nyeri Neonatus (Lihat Panduan Penilaian Nyeri)
No Penilaian 0 1 2 Nilai
Tidak ada tangisan / Tangisan melengking Tangisan melengking tetapi
1 Crying
tangisan tidak melengking tetapi bayi mudah dihibur bayi tidak mudah dihibur
2 Requires Tidak perlu oksigen Perlu oksigen ≤ 30% Perlu oksigen ≥ 30%
Detak jantung dan tekanan Detak jantung atau Detak jantung atau tekanan
3 Increased darah tidak berubah atau tekanan darah meningkat, darah meningkat ≥ 20% dari
kurang dari nilai base line tetapi peningkatan ≤ 20% nilai base line
Seringai ada dan tidak ada
4 Expression Tidak ada seringai Seringai ada
suara tangisan dengkur
Bayi secara terus menerus Bayi terbangun pada Bayi terjaga, terbangun
5 Sleepless
tidur interval berulang secara terus menerus
Total Score

7. Daftar Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan Tujuan Terukur

□ Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal………….. Jam…….…… Tanggal…………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)

2/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
 Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT INAP NEONATUS Tgl.Lahir :

Data Medis (Diisi Oleh Dokter)

1. Anamnesa :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Keadaan Umum :
Kondisi Saat Lahir :  Segera Menangis  Tidak Segera Menangis Apgar Score:…………..
Gerak :…………………. Tangis :…………….. Warna Kulit : …………………..
HR : X/Mnt Suhu : ºc
RR : X/Mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill :  < 3 Detik  > 3 Detik
3. Ukuran Antropometri :
BBL : Gram PB: Cm LK : Cm LD: Cm LP: Cm
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium  Anencephali
 Microcephali  Hydrocephalus  Lainnya………………………………………………………………..
UUB :  Datar  Cembung  Cekung  Lainnya…………………………………..
Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya……
THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya……
Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis
 Mukosa : Warna….....................  Refleks Hisap ……  Lainnya….............................................
Thorax :
Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis  NCH
Jantung : BJ I / II :  Murni  Tidak Murni
 Regular  Tidak Regular
 Bunyi Tambahan
Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik
Abdomen :  Normal  Distensi  Bising Usus
 Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa
Tali Pusat :  Segar  Layu  Lainnya………………………………………………………………..
Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya……………………………………
Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan...............  Lainnya..................
Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB
Ekstremitas :  Simetris  Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya....…...........................................
Kulit :  Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus +/- Krammer …….......
 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya...................................
Metabolisme :  Edema  BAK

5. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai
Frekuensi nafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis hilang Sianosis menetap
Sianosis Tidak sianosis
dengan O2 walaupun diberi O2
Penurunan ringan Tidak ada udara
Air Entry Udara masuk
udara masuk masuk
Dapat di dengar Dapat didengar tanpa
Merintih Tidak merintih
dengan stetoskop alat bantu
Total Nilai

Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD)

3/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
6. Penilaian Usia Kehamilan

MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Score

Kulit Permukaan Seperti

Daerah pucat Pecah-
Lengket, Merah seperti Merah muda mengelupas kertas kulit
& pecah- pecah,
rapuh, agar, gelatin halus, vena- dengan / pecah-pecah
pecah, vena kasar,
transparan transparat vena tampak tanpa ruam, dalam, tidak
panjang keriput
vena jarang ada vena
Banyak Umumnya
Lanugo Tidak ada Jarang
sekali
Menipis Menghilang
tidak ada
Tumit ibu Lipatan
Permukaan jari kaki; melintang Garis-garis
>50mm tidak Garis-garis Lipatan pada
Plantar 40–50mm:
ada garis merah tipis
hanya pada
2/3 anterlor
pada seluruh
Kaki -1 bagian telapak kaki
< 40mm: -2 anterior
Areola Areola
Areola datar, Areola timbul,
Tidak Hamper tidak berbintil, penuh,
Payudara tampak tampak
tidak ada
berjolan 1-2
benjolan 3-4
berjalan 5-
benjolan mm
mm 10 mm
Kelopak Pinna
Mata / Kelopak Pinna sedikit
mata memutar Pinna keras & Kartilago
terbuka, melengkung,
Daun menyatu,
pinna datar, lunak, recoil
penuh, lunak, berbentuk, tebal, telinga
Telinga Longgar: -1 tetapi sudah recoil segera kaku
tetap terlipat lambat
Ketat: -2 rekoil
Testis pada Testis
Skrotum Skrotum Testis di Testis
Kelamin kanal bagian menuju ke
datar, kosong, skrotum, pendulous,
laki-laki atas, rugae bawah,
halus rugae samar rugae jelas rugae dalam
jarang rugae sedikit
Labia Labia
Klitoris Klitoris
Klitoris mayora & Labia mayora mayora
Kelamin menonjol, menonjol,
menonjol, minora besar, labia menutupi
perempuan labia datar
labia minora labis minora
sama-sama minora kecil klitoris &
kecil membesar
menonjol labia monira
Total Score

4/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
 Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT INAP NEONATUS Tgl.Lahir :

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : b. X-Ray :

8. Diagnosis Kerja

9. Rencana Tata Laksana Medis

Tanda tangan dan nama Dokter

(…….……………………………..)
Diisi nama lengkap beserta gelar

5/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI