FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn ”E”
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
No Registrasi :
Tanggal Masuk : 26 September 2007
Pendidikan terakhir : SMU
Golongan darah :-
Agama : Katolik
Status perkawinan : Kawin
TB/BB : 163 cm/54 kg
Penampilan : Bersih
Ciri-ciri tubuh : Kulit sawo matang

2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi

Generasi 1
X X X X
Generasi 2

X X

X X
cvKccccccccccve
X
Generasi 3
Keterangan
: Laki-laki : garis pernikahan
: Perempuan : klien
X : Meninggal : garis keturunan
X
X
3. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan Datang Kepanti Wherda:

Klien datang ke panti werdha gau mabaji gowa pada tanggal 26

september 2007 .

Keluhan utama :

Klien mengatakan ± 5 tahun yang lalu mengalami gangguan pada

bagian persendian. Selama sebulan terakhir penyakit yang dialami kadang
kambuh, Klien mengeluh nyeri pada persendihan , nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dengan durasi terus menerus. memberat saat klien beraktivitas
dan berkurang ketika beristirahat dan minum obat.

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

Klien mengatakan dirinya mengalami nyeri pada persendihan tetapi tidak

mengetahui apa penyebabnya dan bagaimana cara mengatasi penyakitnya.

Nama obat :

- Tablet
 MEROZETAM 2x1
 PIRACETAM 2x1
- Tablet VIT B COM 1X1

Status imunisasi (tidak dikaji)

Alergi :

- Obat- obatan : Tidak ada

- Makanan : Alergi telur.
- Factor lingkungan : Tidak ada

Penyakit yang diderita

- Hipertensi :

- Rematik :√
- Katarak : √
- Gastritis :√
 - TB Paru :√

4. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Saat ini klien tinggal di Asrama PSTW Gau Mabaji Gowa bersama lansia
yang lain sebanyak 7 orang yang terdri dari laki-laki 6 dan 1 perempuan.
Jumlah kamar 5 buah dengan kondisi kamar cukup bersih, peralatan makan
tertata rapi di atas meja, kondisi tempat tidur   bersih. Pertukaran udara dan
cahaya matahari baik. Tingkat kenyamanan dan privacy terjamin.

5. SYSTEM PENDUKUNG
Di panti ada perawat yang bertugas sebagai pembina asrama dan mengurusi
masalah kesehatan. Hampir semua kebutuhan terpenuhi karena panti
menyiapkan kebutuhan lansia serta kegiatan terjadwal secara teratur. Apabila
lansia mengalami masalah kesehatan yang serius panti melakukan rujukan ke
puskesmas maupun rumah sakit.
6. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual
7. STATUS KESEHATAN
- Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:-
- Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:Rematik

8. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, Klien menghabiskan porsi
yang disediakan. Klien minum air 6-8 gelas/hari
b. Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4 jam perhari, klien kadang-kadang tidur siang,
klien sering merenung nasibnya.
c. Eliminasi
 Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per
hari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada
gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan mencucui piring, klien berusaha
untuk mandiri dan kadang aktivitas klien dibantu oleh temannya.
e. Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 1 kali sehari yaitu pagi dan sore hari
menggunakan sabun, klien jarang sikat gigi, kuku klien nampak bersih,
penampilan klien rapi
9. PSIKOLOGIS
a. Persepsi klien terhadap penyakit: Klien mengatakan cemas/khawatir
terhadap penyakit yang di alami saat ini.
b. Konsep diri kurang baik karena klien marasa di buang oleh keluarganya.
c. Emosi klien stabil
d. Kemampuan adaptasi klien baik.
e. Mekanisme pertahanan diri: klien  mengatakan senang tinggal di panti dan
tidak ingin pulang kerumah.

10. TINJAUAN SISTEM

Keadaan umum :  klien tampak bersih.
Tingkat kesadraan : CM (compos mentis)
Skala koma Glasgow : E=4, V=5, M=6, total 15
Tanda – tanda vital : N: 80 x/mnt; S: 360C, RR: 20 x/mnt; TD: 150/90
mmHg.
Sistem pengelihatan : kurang(-), mata kiri dan kanan ada kelainan, visus
tidak normal.
Pendengaran : klien dapat mendengar dengan baik.
a. Sistem pernafasan :
1) Hidung
 Inspeksi :
- Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak adanya sekret
- Tidak ada polip
- Tidak ada epistaksis
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
Inspeksi :
- Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembesaran tyroid, kelenjar limfe
- Tidak ada peningkatan vena jugularis

3) Dada dan thorax

Inspeksi
- Dada simetris kiri dan kanan.
- Frekuensi pernafasan 20 x/ menit
- Irama pernafasan : Abnormal
- Pengembangan dada : seimbang kiri – kanan
- Tidak tampak adanya retraksi interkostal.
Palpasi
- Tidak teraba benjolan pada dada kiri
- Tidak ada nyeri tekan pada dada kiri
Perkusi :
- Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi
- Bunyi nafas vesikuler
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
b. Sistem cardiovaskuler
Inspeksi :
- Konjungtiva tidak anemis
- Bibir lembab
- Arteri carotis teraba
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni (lub-dub) pada sela iga 2, 3 dan 4, 5.
c. Sistem pencernaan
1) Mulut
- Tidak ada stomatitis.
- Jumlah gigi tidak lengkap
2) Gaster
Tidak ada nyeri tekan.
3) Abdomen
Inspeksi : Perut tampak simetris
Palpasi : Ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik 10 x/menit
4) Anus : tidak dikaji
d. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Status mental orientasi :
Klien mampu mengenal tempat, waktu dan orang, klien mampu
mengingat kejadian di masa lalu, klien mampu menghitung dengan baik
dan menggunakan bahasa Indonesia yang baik.
2) Fungsi cranial
 Nervus I (olfaktorius) :Klien mampu membedakan bau (minyak kayu
putih.)
 Nervus II (optikus): Klien tidak mampu membaca tulisan dari jarak
jauh maupun dekat
 Lapang pandang : klien tidak mampu melihat ke segala arah.
  Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklear, abdusen) :
- Klien mampu menggerakkan bola mata ke segala arah.
- Pupil terhadap refleks cahaya isokor.
 Nervus V (trigeminus) :Klien mampu merasakan saat kapas alkohol
disentuhkan pada betisnya.
 Nervus VII sensorik (facialis) : Klien mampu membedakan rasa
manis dan pahit.
 Motorik : Klien mampu mengerutkan dahi, menutup mata dan
tersenyum.
 Nervus VIII (Vestibuloclearis):
- Klien tidak mampu mendengar dengan baik, detak jarum jam
tangan pada telinga kanan dan kiri.
- Keseimbangan : pasien mampu berjalan.
 Nervus IX, X (glosofaringeus, vagus) :
- Refleks menelan normal walaupun terasa nyeri.
- Saat klien dirangsang dengan spatel, klien merasa ingin
muntah.
 Nervus XI (accesorius) :Klien tidak mampu menahan tahanan pada
bahu.
 Nervus XII (hypoglosus):Klien mampu menggerakkan lidahnya ke
segala arah kiri, kanan, masuk dan keluar.

3) Fungsi motorik
Massa otot : Tidak ada kelainan.
Kekuatan otot :Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan
4) Fungsi sensorik
Klien mampu membedakan panas dan dingin.
Klien mampu merasakan nyeri.
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi :Klien mampu menunjukkan anggota badan yang
diperintahkan.
 Keseimbangan :Klien tidak dapat berdiri tegak.
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada kekakuan pada tangan sebelah kiri dan kanan
2) Bawah :Kaki kanan dapat digerakkan, kaki kiri klien mengalami
gangguan saat berjalan akibat fraktur yang pernah dialami, terdapat
penonjolan tulang pada kaki kiri, tidak terdapat oedema, klien tidak
bisa berjalan tanpa alat bantu.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan 0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat
menahan gravitasi
3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang
kurang kuat akan dapat jatuh.
5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi

f. Sistem musculoskeletal
Kepala
Inspeksi :
1) Bentuk kepala mesochepal.
2) Warna rambut putih beruban.
3) Distribusi/penyebaran rambut merata.

4) Rambut nampak bersih.

Palpasi :
1) Tidak teraba adanya massa.
 2) Tidak ada nyeri tekan.
g. Sistem integument
1) Rambut
Inspeksi :
 Keadaan bersih kotor.
Tidak ada kutu
 Rambut warna putih beruban, menyebar.
 Mudah dicabut.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2) Kuku
Inspeksi :
 Keadaan kuku bersih.
 Kuku pendek.
 Permukaan kuku kasar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Kulit
Inspeksi :
 Keadaan kulit bersih.
 Warna sawo matang.
 Turgor kulit elastis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
h. Sistem endokrin
Inspeksi :
Tidak ada benjolan pada rahang klien.
i. Sistem imunitas
Tidak ada riwayat alergi pada cuaca, debu, bulu binatang dan zat kimia.
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan
perubahan cuaca.

Status kognitif/ afektif dan social

1. Short portable mental status questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai 3
kali pengurangan?
Hasil : kesalahan 5 ( kerusakan intelektual sedang)
Keterangan
 Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
 Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
 Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
 Keslahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
2. Mini mental state exam (MMSE)

Nilai Pasien Pertanyaan

Maksimun
Orientasi
5 3 (tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa
sekarang?)
5 5 Dimana kita: Negara, wilayah, kota,
panti, asrama berapa?)
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
menyebutkan masing-masing. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar.
Perhatian dan
kalulasi
5 2 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran,
berhenti setelah 5 jawaban. Berganti
eje “kata” ke belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga
objek diatas. Berikan 1 poin untuk
 setiap kebenaran
Bahasa
9 9 Nama pensil dan melihat 92 poin)
mengulang hal berikut: tidak ada jika
dan atau tetapi (1 poin)
Nilai total 25
Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut

3. Inventaris depresi back

Skore U ra ia n

A. Kesedihan = 1

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme = 2
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan = 1
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

D. Ketidak Puasan = 0
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah = 1
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri = 1
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
Hasil : 6 (depresi ringan)

Penilaian:
0-4 : depresi tidak ada
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat

4. Apgar keluarga

No Penilaian Selalu Kadang-kadang Tidak

(2) (1) pernah
(0)
1 A : Adaptasi 1
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan
masalah dengan saya
3 G : Growt 0
Saya puas bahwa
 keluarga (teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 A : Afek 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R : Resolve 1
Saya puas dengan cara
teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu
bersama-sama
mengekspresikan afek
atau berespon
Jumlah 6
Penilaian
Nilai 0-3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Data penunjang

1. Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT-Scan
6. Obat –obatan

ANALISIS DATA
 N DATA ETIOLOGI MASALAH
o
Tanda dan Gejala

1. DS : Rematoid artheritis Nyeri

- Klien mengeluh nyeri

reaksi factor metabolic,infeksi
pada persendian
dengan kecenderungan virus
- Klien mengatakan nyeri
memberat saat beraktivitas
reaksi peradangan
DO :

- Ekspresi wajah tampak

Nyeri persendian
meringis
- Skala nyeri 5 (1-10)

Hambatan mobilitas
DS : fisik
2. Proses penyakitnya
- Klien mengatakan

nyerinya bertambah saat
melakukan aktivitas Kelemahan fisik
DO :

- Klien tampak lemah
Kekuatan otot ekstremitas
menurun


 N DATA ETIOLOGI MASALAH
o
Tanda dan Gejala

Hambatan mobilitas fisik

3.

DS :

- Klien mengatakan Kurang pengetahuan tentang CEMAS

khawatir terhadap penyakitnya dan proses
penyakitnya. penyembuhan
- Ekspresi wajah tampak

cemas
DO Merupakan stressor bagi klien

- Klien tampak gelisah 

cemas

4.
Perubahan status kesehatan
DS :

- Klien mengatakan Kurang Pengetahuan
Kurang terpajan informasi
khawatir terhadap
penyakitnya
 N DATA ETIOLOGI MASALAH
o
Tanda dan Gejala

- Klien selalu bertanya 

tentang penyakitnya
Kesalahan dalam
menintreprestaikan informasi
DO

- Klien nampak sering

bertanya tentang
penyakitnya.

B. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya keinginan untuk mencari
informasi

C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN NOC/KRITERIA NIC
HASIL
1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1 Lakukan pengkajian nyeri
proses penyakit asuhan keperawatan secara komperhensif
4x24 jam nyeri teratasi termasuk
dengan kriteria hasil : lokasi,karateristik, durasi

2 Hambatan mobilitas fisik
- Skala nyeri 3 frekuensi, kualitas dan
faktor prespitasi
2 Observasi non verbal dari
ketidaknyamanan
3 Gunakan komunikasi
terapeutik untuk
mengetahuipengalaman
nyeri klien
4 Kaji kultur yang
memepengaruhi respon
nyeri
5 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu,ruangan,pencahayaan
dan kebisingan
6 Kurangi faktor prepitasi
nyeri
7 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi, dan
interpersonal)
8 Evaluasi keefektifan
control nyeri dan
tingkatakan istrahat
9 Kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan yang tidak
berhasil.
Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
 berhubungan dengan tindakan keperawatan kemampuan aktifitas
kelemahan fisik 4x24 jam hambatan 2. Bantu klien dalam
mobilitas fisik teratasi pemenuhan kebutuhan
dengan 3. Libatkan teman/orang
kriteria hasil: terdekat dalam
- Klien tidak pemenuhan kebutuhan
merasakan klien
kelemahan 4. Dorong klien untuk
ekspresikan
- Ekspresi wajah ceria
perasaannya
- Klien dapat
memenuhi
kebutuhannya secara
mandiri

4 Ansitas/cemas berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat

dengan perubahan status asuhan keperawatan kecemasan
kesehatan 4x24 jam cemas teratasi 2. Bantu pasien mengenal
dengan kriteria hasil : situsai yang
- Cemas berkurang menimbulkan kecemasan
3. Dorong paien untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,persepsi
4. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
5. Berikn obat untuk
mengurangi kecemasan
4 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji tingakat
berhubungan dengan asuhan keperawatan pengetahuan pasien
kurangnya keinginan untuk 4x24 jam cemas teratasi 2. Jeaskan patofisiologi
mencari informsi dengan kriteria hasil : dari penyakit dan
 Pasien menyatakan bagaimana hal ini
pemahaman tentang berhubungan denagn
penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi,
prognosis dan dengan cara yang tepat.
program 3. Gambarkan tanda dan
pengobatan gejala yang biasa muncul
 Pasien mampu pada penyakit, dengan
melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang 4. Gambarkan proses
dijelaskan dengan penyakit dengan tepat
benar 5. Identifikasi
 Pasien mampu kemungkinan penyebab,
menjelaskan dengan cara yang tepat
kembali apa yang di 6. Sediakn informasi pada
jelaskan pasien tentang kondisi,
perawat/tim dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya. 7. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapat seconf opinion
dengan cara yang tepat
atau di indikasikan
8. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat.
 D. IMPLEMENTASI
ND
Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi
X

Jumat/02 1 O8.00 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 13.00

Maret
Hasil : S : Klien mengatakan
2018
nyeri pada persendian
Klien mengatakan nyeri pada
persendian O: Ekspresi wajah
meringis
09.10 2. Mengobservasi TTV A: Nyeri belum
teratasi
Hasil:
P: Lanjutkan intervensi
TD:140/90 mmHg
1,2,3,4
N :82x/i

P : 20x/i

S: 36

10.25 3. Mengatur posisi klien

Hasil:

Untuk mengurangi rasa nyeri

klien merasa lebih nyaman
ketika beristrahat

4. Berikan terapi teknik

10.35 relaksasi dan distraksi

Hasil :
Untuk mengurangi sensasi
nyeri dengan teknik napas
dalam dan komunikasi
terapeutik

5. Dorong klien untuk ekspresi

10.40
perasaan tentang nyeri
Hasil :
Untuk mengetahui nyeri yang
di rasakan klien dengan
mendengarkan apa yang di
rasakan klien
6. Kolaborasi dalam pemberian
 10.50 analgetik sesuai indikasi
Hasil :
Telah di berikan obat
analgetik sesuai intruksi
dokter

2. 10.55 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan

kemampuan aktifitas. masih susah untuk
Hasil: Klien belum mampu melakukan aktifitas
melakukan aktivitas sendiri sendiri

O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
11.00 kebutuhan.
Hasil: A : Masalah belum
Mendampingi klien teratasi

P : lanjutkan intervensi
3.Libatkan orang terdekat dalam
11.05
memenuhi kebutuhan klien
hasil:
teman klien dapat melakukannya
11.10

4.Dorong klien untuk

ekspresikan perasaannya
Hasil :
Mendengar apa yang dirasakan
klien untuk mengetahui koping
mekanisme klien
3. 11.15

1. Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan S : Klien mengatakan
perawatan diri.
klien belum mandi
Hasil : klien membutuhkan
bantuan melakukan O : Klien nampak
11.20 perawatan diri secara kotor
mandiri
2. Mengganti pakaian pasien A: Defisit perawatan

11.30 dengan pakaian yang bersih. diri belum teratasi

Hasil : pakaian klien belum
P: Intervensi
diganti
3. Memberikan pujian tentang dilanjutkan
kebersihan diri pasien.
4 11.33
Hasil : klien merasa senang

1. Mengkaji tingkat kecemasan

klien
11.45 S : klien mengatakan
Hasil : klien cemas Skor 6-14
cemas dengan
Kecemasan Ringan (HARS)
penyakitnya
2. Mendengarkan keluhan
mengenai perawatan O : takut, tidak ada

Hasil : pasien kontak mata, bingung,

mengungkapkan dan sedih.

kekwatirannya. A : Masalah belum

5 teratasi

P : Lanjutkan
intervensi 1,2…..
12.30
 1. Mengkaji pengetahuan klien
tentang penyakitnya
S: klien mengatakan
Hasil : klien bisa merawat
belum memahami
diri tetapi terbatas karena
pendidikan kesehatan
sakit saat bergerak
yang diberikan kepada
2. Memberikan pendidikan
klien
kesehatan tentang
penyakitnya O: klien nampak
Hasil : klien mau berbicara bingung
tentang perasaannya saat ini
A: masalah belum
3. Memotivasi klien untuk
teratasi
melakukan anjuran dalam
pendidikan kesehatan P: lanjutkan intervensi
Hasil : klien tampak 1,2,3,4….
mengerti apa yang di
jelaskan
4. Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya
1.

ND
Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi
X

sabtu/03 1 O8.00 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 13.00

Maret
Hasil : S : Klien mengatakan
2018
nyeri sendi-sendi
Klien mengatakan nyeri pada
sendi-sendi O:

2. Mengobservasi TTV - Ekspresi wajah

09.10 Hasil: meringis
A: Nyeri belum
TD:130/90 mmHg
teratasi
N :80x/i
P: Lanjutkan intervensi
P : 20x/i
1,2,3,4
S: 36

3. Mengatur posisi klien

10.25 Hasil:

Untuk mengurangi rasa nyeri

klien merasa lebih nyaman
ketika beristrahat

4. Berikan terapi teknik

relaksasi dan distraksi

10.35 Hasil :
Untuk mengurangi sensasi
nyeri dengan teknik napas
dalam dan komunikasi
terapeutik

5. Dorong klien untuk

10.40
ekspresi perasaan tentang
nyeri
Hasil :
Untuk mengetahui nyeri yang
di rasakan klien dengan
mendengarkan apa yang di
10.50
rasakan klien
6. Kolaborasi dalam
 pemberian analgetik sesuai
indikasi
Hasil :
Telah di berikan obat
analgetik sesuai intruksi
dokter

2. 10.55 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan

kemampuan aktifitas. masih susah untuk
Hasil: Klien belum mampu melakukan aktifitas
melakukan aktivitas sendiri sendiri

O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
11.00 kebutuhan.
Hasil: A : Masalah belum
Mendampingi klien teratasi

P : lanjutkan intervensi
3.Libatkan orang terdekat dalam
11.05
memenuhi kebutuhan klien
hasil:
teman klien dapat melakukannya

11.10 4.Dorong klien untuk

ekspresikan perasaannya
Hasil :
Mendengar apa yang dirasakan
klien untuk mengetahui koping
mekanisme klien
3. 11.15

1. Mengkaji kemampuan pasien

dalam melakukan perawatan S : Klien mengatakan
diri.
klien belum mandi
Hasil : klien membutuhkan
bantuan melakukan O : Klien nampak
11.20 perawatan diri secara kotor
mandiri
2. Mengganti pakaian pasien A: Defisit perawatan

11.30 dengan pakaian yang bersih. diri belum teratasi

Hasil : pakaian klien belum
P: Intervensi
diganti
3. Memberikan pujian tentang dilanjutkan
kebersihan diri pasien.
4 11.33
Hasil : klien merasa senang

1. Mengkaji tingkat kecemasan

klien
11.45 S : klien mengatakan
Hasil : klien cemas Skor 6-14
cemas dengan
Kecemasan Ringan (HARS)
penyakitnya
7. Mendengarkan keluhan
mengenai perawatan O : takut, tidak ada

Hasil : pasien kontak mata, bingung,

mengungkapkan dan sedih.

kekwatirannya. A : Masalah belum

5 12.00 teratasi

P : Lanjutkan
intervensi 1,2…..
12.30
 8. Mengkaji pengetahuan
klien tentang penyakitnya
S: klien mengatakan
Hasil : klien bisa merawat
belum memahami
diri tetapi terbatas karena
pendidikan kesehatan
sakit saat bergerak
yang diberikan kepada
9. Memberikan pendidikan
klien
kesehatan tentang
penyakitnya O: klien nampak
Hasil : klien mau berbicara bingung
tentang perasaannya saat ini
A: masalah belum
10. Memotivasi klien untuk
teratasi
melakukan anjuran dalam
pendidikan kesehatan P: lanjutkan intervensi
Hasil : klien tampak 1,2,3,4….
mengerti apa yang di
jelaskan
11. Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya
2.

ND
Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi
X

senin/05 1 O8.00 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 13.00

Maret
Hasil : S : Klien mengatakan
2018
nyeri persendian
Klien mengatakan nyeri pada
persendian O:
09.10 2. Mengobservasi TTV - Ekspresi wajah
meringis
Hasil:
A: Nyeri belum teratasi
TD:150/90 mmHg
P: Lanjutkan intervensi
N :78x/i
1,2,3,4
P : 20x/i

S: 36

10.25 3. Mengatur posisi klien

Hasil:

Untuk mengurangi rasa nyeri

klien merasa lebih nyaman
ketika beristrahat

4.Berikan terapi teknik relaksasi

10.35 dan distraksi

Hasil :
Untuk mengurangi sensasi
nyeri dengan teknik napas
dalam dan komunikasi
terapeutik

5.Dorong klien untuk ekspresi

10.40 perasaan tentang nyeri

Hasil :Untuk mengetahui nyeri

yang di rasakan klien dengan
mendengarkan apa yang di
rasakan klien
 10.50 6.Kolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai indikasi

Hasil :Telah di berikan obat

analgetik sesuai intruksi dokter

2. 10.55 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan

kemampuan aktifitas. masih susah untuk
Hasil: Klien belum mampu melakukan aktifitas
melakukan aktivitas sendiri sendiri

O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
11.00 kebutuhan.
Hasil: Mendampingi klien A : Masalah belum
teratasi
3.Libatkan orang terdekat dalam
P : lanjutkan intervensi
memenuhi kebutuhan klien
11.05
Hasil: teman klien dapat
melakukannya

4.Dorong klien untuk

11.10 ekspresikan perasaannya
Hasil : Mendengar apa yang
dirasakan klien untuk
mengetahui koping mekanisme
klien
3. 11.15
1. Mengkaji kemampuan pasien
dalam melakukan perawatan
diri.
S : Klien mengatakan
Hasil : klien membutuhkan
bantuan melakukan klien belum mandi
perawatan diri secara
O : Klien nampak
mandiri
11.20 kotor
2. Mengganti pakaian pasien
dengan pakaian yang bersih.
A: Defisit perawatan
Hasil : pakaian klien belum
11.30 diri belum teratasi
diganti
3. Memberikan pujian tentang P: Intervensi
kebersihan diri pasien. dilanjutkan
Hasil : klien merasa senang
4 11.33

1.Mengkaji tingkat kecemasan

klien
11.45 S : klien mengatakan
Hasil : klien cemas Skor 6-14
Kecemasan Ringan (HARS) cemas dengan
penyakitnya
2.Mendengarkan keluhan
mengenai perawatan O : takut, tidak ada
kontak mata, bingung,
Hasil : pasien mengungkapkan
dan sedih.
kekwatirannya.
A : Masalah belum
5 12.00 teratasi

P : Lanjutkan
 intervensi 1,2…..

1.Mengkaji pengetahuan klien

tentang penyakitnya S: klien mengatakan
belum memahami
12.30 Hasil : klien bisa merawat diri
pendidikan kesehatan
tetapi terbatas karena sakit saat
yang diberikan kepada
bergerak
klien
2.Memberikan pendidikan
O: klien tidak nampak
kesehatan tentang penyakitnya
bingung lagi
Hasil : klien mau berbicara
A: masalah teratasi
tentang perasaannya saat ini
P: prtahankan
3.Memotivasi klien untuk
intervensi intervensi .
melakukan anjuran dalam
pendidikan kesehatan

Hasil : klien tampak mengerti

apa yang di jelaskan

4.Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya

1.
Jumat/02 1 O8.00 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 13.00
Maret
Hasil : S : Klien mengatakan
2018
nyeri pada persendian
Klien mengatakan nyeri pada
persendian O:

2. Mengobservasi TTV - Ekspresi wajah

09.10
meringis
Hasil:
A: Nyeri belum teratasi
TD:150/80 mmHg
P: Lanjutkan intervensi
N :84x/i
1,2,3,4
P : 20x/i

S: 36

3. Mengatur posisi klien

10.25
 Hasil:

Untuk mengurangi rasa nyeri

klien merasa lebih nyaman
ketika beristrahat

4.Berikan terapi teknik relaksasi

10.35 dan distraksi

Hasil :
Untuk mengurangi sensasi
nyeri dengan teknik napas
dalam dan komunikasi
terapeutik
10.40

5.Dorong klien untuk ekspresi

perasaan tentang nyeri

Hasil :Untuk mengetahui nyeri

yang di rasakan klien dengan
10.50
mendengarkan apa yang di
rasakan klien

6.Kolaborasi dalam pemberian

analgetik sesuai indikasi

Hasil :Telah di berikan obat

analgetik sesuai intruksi dokter

2. 10.55 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan

kemampuan aktifitas. masih susah untuk
Hasil: Klien belum mampu melakukan aktifitas
 melakukan aktivitas sendiri sendiri

O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
11.00 kebutuhan.
Hasil: Mendampingi klien A : Masalah belum
teratasi
3.Libatkan orang terdekat dalam
P : lanjutkan intervensi
memenuhi kebutuhan klien
11.05
Hasil: teman klien dapat
melakukannya

4.Dorong klien untuk

11.10 ekspresikan perasaannya
Hasil : Mendengar apa yang
dirasakan klien untuk
mengetahui koping mekanisme
klien

3. 11.15
4. Mengkaji kemampuan pasien
dalam melakukan perawatan
diri. S : Klien mengatakan
Hasil : klienmembutuhkan klien belum mandi
bantuan melakukan perawatan
diri secara mandiri O : Klien nampak

kotor
5. Mengganti pakaian pasien
11.20
dengan pakaian yang bersih. A: Defisit perawatan
Hasil : pakaian klien belum
 11.30 diganti
diri belum teratasi
6. Memberikan pujian tentang
P: Intervensi
kebersihan diri pasien.
Hasil : klien merasa senang dilanjutkan
4 11.33

1.Mengkaji tingkat kecemasan

klien
11.45
Hasil : klien cemas Skor 6-14 S : klien mengatakan
Kecemasan Ringan (HARS)
cemas dengan
2.Mendengarkan keluhan penyakitnya
mengenai perawatan
O : takut, tidak ada
Hasil : pasien mengungkapkan kontak mata, bingung,
kekwatirannya. dan sedih.
A : Masalah belum
5 12.00
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi 1,2…..
1.Mengkaji pengetahuan klien
tentang penyakitnya
S: klien mengatakan
Hasil : klien bisa merawat diri
belum memahami
12.30 tetapi terbatas karena sakit saat
pendidikan kesehatan
bergerak
yang diberikan kepada
2.Memberikan pendidikan klien
kesehatan tentang penyakitnya
O: klien tidak nampak
12.45
Hasil : klien mau berbicara bingung lagi
tentang perasaannya saat ini
 3.Memotivasi klien untuk A: masalah teratasi
melakukan anjuran dalam
P: pertahankan
pendidikan kesehatan
intervensi.
12.50
Hasil : klien tampak mengerti
apa yang di jelaskan

4.Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya

1.