CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

DHF

First Season

Seorang wanita 16 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan utama demam

sudah 3 hari. Demam diikuti menggigil dan gejala lain seperti sakit kepala, nyeri
epigastric, anorexia dan mual. Kemudian dokter memberi pasien tersebut 3 macam
obat, namun 1 hari berikutnya masih belum ada perbaikan pada demamnya dan
pasien masih mengeluh muntah dan lethargic. Lalu dokter merujuk pasien tersebut
ke rumah sakit.

PE: Rumple leed: Petechiae (+)

LE:Hct (PCV)= 51,2, leukosit: 2500/ml, trombosit: 95.000

1. Rumple leed (tourniquet test):

 Tes fragilitas kapiler, disebabkan abnormalitas dinding kapiler/
trombositopenia
 Periksa tekanan darah. Manset tensimeter ditahan ±5 mnt antara sistol &
diastol
 Maksimum tekanan antara systole dan diastole adalah 100 mmHg
 Hitung Jumlah peteki di dalam lingkaran (area volar), Hasil bisa (-) sampai
(+4)

2. Hemokonsentrasi

Adalah keadaan dimana kadar hematokrit leboh tinggi dari yang diperkirakan (>20%)
dan ada tanda kebocoran vaskular.

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) :

Etioliogy DHF  Flavivirus

3. Klasifikasi mayor zoonotic virus family :

 Arenaviridie : Old world complex dan New world (Tacaribe) complex.
 Bunyaviridae : bunyavirus, phlebovirus, nairovirus, hantavirus
 Filoviridae : -
 Flaviviridae : flavivirus (mosquito borne) contohnya : virus dengue
 Reoviridae : coltivirus, orbivirus
 Rhabdoviridae : vesiculo virus
FEMUR 1
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

 Togaviridae : alphavirus, Contoh : chikungunya

4. Klasifikasi karakteristik klinis dari zoonotic virus :

 Fever dan myalgia : dengue virus, vesicular stomatitis virus, sandfly fever
 Hemorrhagic fever: dengue virus, hantavirus, yellow fever virus
 Encephalitis : Japanese virus, murray-valley encephalitis virus
 Arthritis dan rash : chikungunya, mangaro, sindbis

5. Struktur Flavivirus

Virion flavivirus berbentuk spheris, diameter ca 50 nm dan terdiri dari kapsid

nucleoprotein yang dibungkus lipid envelope. RNA single 40S (ca 10.9
kilobases) positive strand. Virion memiliki 1 kapsid protein yang berukuran kurang
lebih 13.000 dalton. Membran envelope nya terdiri dari lipid bilayer, single protein
envelope (E) 51000-59000 dalton,dan protein yang tidak terglikosilasi
(nonglycosilated) yaitu protein M, 15000 dalton.Hanya protein E yang terglikosilasi
pada kebanyakan flavivirus dan terdemonstrasi di permukaan virion.

Replikasi:

Genom RNA flavivirus adalah positive sense. Protein precursor diproduksi dari
panjang genome RNA selama replikasi virus. Flavivirus bereplikasi di sitoplasma dan
perakitan partikel terjadi di vesikel intraseluler. Replikasi ini berlangsung selama 20-
30 jam. Reseptor seluler masih tidak diketahui tapi terdistribusi luas pada tubuh
sebagai sisi perlekatan dari infeksi flavivirus. Seluruh genome virus ditranslasikan
menjadi single polyprotein yang kemudian membelah menjadi protein matur. RNA
negative strand untuk saling melengkapi, disintesis oleh protein NS dan
digunakan sebagai template untuk sintesis genome RNA progeny. Perakitan
terjadi selama proses budding, menjadi vakuola sitoplasmic pada permukaan sel
dan rilis ketika sel lisis

6. Transmisi:

Transmisi dimuulai dari orang yang terinfeksi dengue. Virus akan bersirkulasi dalam
darah  viremia yang berlangsyng selama 5 hari. Selama periode viremia, nyamuk
Aedes Aegypti betina yang tidak terinfeksi akan menggigit orang tersebut dan
menelan darah yang mengandung virus dengue. Meskipun ada beberapa bukti yang

FEMUR 2
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

menyarakan adanya transmisi transovarial dari virus dengue, biasanya nyamuk

hanya terinfeksi ketika mengigit orang yang mengalami viremia.

Lalu didalam tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi selama periode inkubasi
ekstrinsik (8-12 hari).

Nyamuk lalu menggigit orang yang rentan dan mentransmisikan virus dengue
kepadanya dan kepada setiap orang lainnya yang digigit oleh nyamuk saat nyamuk
tsb hidup.

Virus kemudian bereplikasi di dalam orang kedua dan menghasilkan gejala. Gejala
mulai muncul biasanya 4-7 hari setelah gigitan nyamuk. Ini merupakan periode
intrinsic , di dalam manusia. Periode ini berlangsung 4-7 hari namun juga bisa 3-14
hari.

Viremia terjadi sesaaat sebelum munculnya gejala. Gejala yang disebabkan oleh
dengue berlangsung 3-10 hari dengan rata-rataa 5 hari, setelah munculnya gejala,
penyakit akan menetap selama beberapa hari setelah viremia berakhir

(Gambar)

Replikasi dan transmisi:

1) Virus ditransmisikan pada manusia melalui saliva nyamuk

2) Virus bereplikasi di organ target
3) Virus menginfeksi sel darah putih dan jaringan limfatik
4) Virus dirilis dan bersirkulasi dalam darah
5) Nyamuk kedua menelan virus dan darah
6) Virus bereplikasi di midgut dari nyamuk dan organ lain lalu menginfeksi
kelenjar saliva
7) Virus bereplikasi di kelenjar saliva

7. Pathogenesis infeksi dengue fever

Hipotesis DHF(part 1)

Seseorang yang dulunya pernah terinfeksi dengue, memiliki serum antibody

yang dapat menetralkan apabila terinfeksi virus dengue yang sama.

FEMUR 3
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

Ketika seseorang terinfeksi oleh suatu serotype dengue tertentu,

misalnya dengue tipe A(misalkan salah satu dari DEN 1-2-3 atau 4), sistem imun
tubuh merespon dengan produksi antibody anti A. antbody A ini dapat
membentuk kompleks Antigen antibody dengan virus tipe A, sehingga terjadi
proses netralisasi.

Hipotesis DHF (part 2)

Apabila terinfeksi dengan serotype virus tipe lain, antibody yang sudah ada di dalam
tubuh membentuk kompleks dengan antigen virus. Namun, antibody ini tidak
dapat menetralkan serotype virus tipe lain itu.

Contoh : apabila seseorang terserang serotype dengue tipe B sebagai virus baru. Di
dalam tubuh sudah memiliki antibody anti A sebagai respon dari infeksi terdahulu.
Antibody ini dapat membentuk kompleks antigen antibody dengan serotype dengue
tipe B tersebut. Namun, serotype baru itu tidak dapat dinetralkan oleh antibody
itu. Virusnya masih bersifat aktif dan mampu bereplikasi

Hipotesis DHF ( bagian 3)

Peningkatan antibodi dependent merupakan suatu proses dimana suatu strain

dari virus dengue berikatan dengan antibody yang tidak menetralkan virus
itu/tidak cocok. Dapat menginfeksi sejumlah besar sel MN, dimana terjadi
replikasi virus dalam jumlah besar dan menyebabkan infeksi yang parah

Hipotesis DHF ( bagian 4)

Telah diduga bahwa monosit yang terinfeksi menyebabkan pelepasan mediator

vasoaktif, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan pendarahan, merupakan
manifestasi dari DHF atau DSS. Tidak ada data penelitian yang menkonfirmasi
kebenaran dugaan ini

DHF tersering terjadi pada infeksi kedua virus dengue, tetapi kejadian ini jarang
terjadi pada infeksi strain virus dengue tertentu, terutama ditemukan di asia
tenggara. Kemampuan strain dengue virus ini memproduksi epidemic DHF
berhubungan dengan kemampuannya memproduksi sejumlah virus yang besar
dalam darah(level viremia tinggi), atau kemampuannya memproduksi infeksi pada
manusia maupun nyamuk. Penelitian kohort pada asia tenggara menunjukkan
bahwa infeksi berulang serotype DEN-2 memiliki kemungkinan terjadinya DHF
daripada infeksi serotype lain, diikuti DEN-3. Resiko berkurang pada serotype DEN-
4 atau DEN-1

FEMUR 4
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

8. Imunitas pasien dengan DHF

-4 serotipe virus dengue memiliki kesamaan 60-80% satu sama lain. Apabila
terinfeksi salah satu serotype dengue, dapat terjadi imunitas homolog seumur
hidup, tetapi tidak imunitas heterogen

- hampir pasien DHF memiliki riwayat minimal 1 dari 4 serotipe virus dengue. Saat
terinfeksi, respon imun memproduksi antibody spesifik pada protein
permukaan subtype tersebut , mencegah virus berikatan dengan
makrofag(virus target yang diinfeksi oleh virus)

-jika subtype virus dengue lain menginfeksi individu yang sama, virus dapat
mengaktifkan sistem imun untuk menyerangnya sebagai subtype
pertama(subtype yang dulunya pernah menyerang orang itu. Antibody
diproduksi untuk menyerang subtype yang dulunya pernah masuk. Antibody
ini berikatan dengan protein permukaan, tetapi tidak menginaktivasi virus.
Respon imun menarik makrofag, dimana yang seharusnya diinfeksi virus karena
virusnya belum diinaktivasi. Dugaan bahwa antibody heterogen dari infeksi virus
dengue sebelumnya meningkatkan replikasi virus di dalam leukosit MN oleh
peningkatan antibody dependent, menyebabkan gejala menjadi lebih parah. Tubuh
juga melepaskan sitoki yang menyebabkan jaringan endotel lebih permeable,
menyebabkan hemorrhagic fever dan kehilangan cairan dari pembuluh darah.

Second Season

9. Definisi dhf

Demam berdarah adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh Aedes aegypti sebagai
vektor penyakitnya.

Viral hemorrhagic fever adalah suatu keadaan akibat dari ke tidak stabilan vaskular
dan integritas vaskular yang menurun

10. Clinical Finding dari sejarah penyakit dan pemeriksaan fisik

a. Masa inkubasi = 2 sampai 3 hari (dengue fever 2 sampai 7 hari)
b. Sindrom demam berdaharah semua dimulai dari demam dan nyeri otot
(myalgia)
c. Gejala lain = nyeri kepala hebat, pusing, photopobia, hyperesthesia, anorexia,
nasuea atau muntah, kelainan genetik , nyeri dada. Dan ganguan gi tract
lainnya

FEMUR 5
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

d. Tanda2 = maculopapular muncu pertama kali di trunkus dan nyebar ke

ekstremitas lalu ke muka. Petechia beberapa dan epistaxis
e. Tanda tanda lain nya = conjuctival , nyeri bila di palpasi otot abdomen nya,
borderline hypotensi, tacychardia
f. Severe symptom = shock, pendarahan multifocal (abdominal bleeding), CNS
(enchepalopathy, coma , konvulsi)

11. Karakteristik laboratorium DHF

I. Leukopenia (2000-5000/mm3) dengan granulasi yang toxic,
neutropenia, atypical lymhocyte
II. Tombrocytopenia ringan (75000-150000/mm3)
III. Hemokonsentrasi oleh karena kebocoran plasma
IV. AST meningkat
V. C reactive protein meningkat
VI. HLA – B27 (+) = bila ada nyeri sendi yang terus menerus

12. Epidemiologi DHF

 Dengue fever dapat ditemui di daerah Carribean termasuk Puerto Rico
 Asia Tenggara : Indonesia (pulau Jawa), Thailand, Vienam, Malaysia, etc
 Asia Barat Daya : India, Bangladesh
 Afrika

13. Diagnosis Lab DHF

 Agent spesifik virus (serologi) : IgG / IgM antibody à ELISA
 Hemaglutinin Inhibition (HI) antibody
 Microsphere-Base-Immunoassay (MIA)

14. Komplikasi DHF

 Meningitis
 Encephalitis
 Dengue Shock Syndrome
 DIC

FEMUR 6
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

15. Jelaskan DD Dengue Hemorrhagic Fever !

DD dengan Diagnosis Lain !
Kategori DHF DHF anak Chikungunya
 RL / petechiae ++ ++++ ++
 Hepatomegali - ++++ +++
 Myalgia +++ + ++
 Arthralgia + - ++++
 Trombosit ++ ++++ +
 Shock + +++ -
 Perdarahan GIT + + -

16. Jelaskan Patogenesis Hemorrhagic Fever

Patogenesis Hemorrhagic fever belum diketahui & variasi diantara virus ikut
terlibat dalam sindrome.
Infeksi makrofag  penyebab utama dari patogenesis dengue fever & DHF.
Infeksi sebelumnya dengan serotype virus yang berbeda menghasilkan
pembentukan antiviral-antibodi non protektif meskipun telah berikatan dengan
permukaan virion dan melalui interaksi dengan FC receptor fokus secondary
dengue virus pada sel target. Host mengawali respon antibody sekunder
ketika viral antigen dilepaskan & imun complex memicu aktivasi jalur
komplemen klasik. Reaksi silang pada sel T mengakibatkan pelepasan
cytokine fisiologis aktif, termasuk interferon gamma & TNF alpha. Kemudian
terjadi induksi permeabilitas vaskular & shock.

Third Season

17. Transmitter dengue virus dan perannya

Transimtterya adalah nyamuk ades aegypti. Yang merupakan vector utama
dari virus dengue, perannya adl sebagai vector biologis.

18. Distribusi dan rata2 masa hidup dr transmitter virus dengue

Distribusinya adl cosmopolitan dan masa hidup nyamuk betina adl 14-30hari

19. Kondisi yang menarik nyamuk dewasa

 Pakaian warna gelap
 Kehadiran dari manusia dan hewan
 Pancaran stimulus olfaktori hewan (CO2, asam amino spesifik)
 Lokasi yang hangat dan lembab

20. Control nyamuk

 Eliminasi/reduksi tempat berkembang biak nyamuk
 Peniadaan larva
 Peniadaan nyamuk dewasa

FEMUR 7
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

21. Mencegah gigitan nyamuk

 Membuat pelindung nyamukdari gedung dengan 18 penghubung
penyaringan kabel
 Jaring nyamuk diatas tempat tidur
 Pakaian pelindung ( jaring kepala, sarung tangan, boots tinggi)
 Pembasmi nyamuk pada kulit dan pakaian

22. Management dari Dengue Haemorrhagic Fever

Terapi utama : istirahat

 Analgesik : parasetamol
 Gerakan dan olahraga ringan cenderung meringankan kekakuan dan
morning athralgia
 Aspirin tidak direkomendasikan
 Monitoring dari complete blood count dan evaluasi setiap hari
 Isolasi pasien untuk menghindari vektor menggigit orang lain

23. Waktu penyembuhan dari Dengue Haemorrhagic Fever di rumah sakit

a) Klinis membaik : bebas demam, keluhan berkurang/ tidak ada
b) Jika hemodinamik stabilv(tensi, nadi, RR, normal)
c) Kadar trombosit meningkat (trend meningkat) > 150.000/ ml

24. Bagaimana Tahapan Klinis Dengue Hemorrhagic Fever ?

DHF diklasifikasikan menjadi 4 tingkat keparahan, dimana grade III dan grade
IV merupakan DSS. Adanya thrombocytopenia dengan concurrent
hemokonsentrasi untuk membedakan grade I dan II pada DHF dan DF
Grade I : demam disertai gejala konstitusional non spesifik & uji tourniquet (+)
merupakan tanda manifestasi perdarahan
Grade II : pendarahan spontan umumnya di kulit atau perdarahan lain.
Grade III : kegagalan sirkulasi secara cepat : pulse lemah, narrowing pulse
pressure, hipotensi disertai extremitas dingin.
Grade IV : shock disertai tekanan darah / nadi yang tidak terdeteksi

25. Prognosis DHF

 DHF merupakan penyakit yang sembuh sendiri, prognosis tergantung pada
usia & tingkat keparahan.
 Permeabilitas vaskular & shock tergantung berbagai faktor
o Adanya peningkatan antibody & non neutralizing antibody
o Usia < 12 tahun
o Jenis kelamin : wanita
o Ras : causasian
o Status nutrisi
o Sequence infeksi :serotype 1 diikuti dengan serotype 2 lebih
berbahaya dibandingkan serotype 4 diikuti serotype 2
o Infekting serotype : tipe 2 lebih berbahaya dibandingkan sertoype lain

FEMUR 8
CASE 4 BLOK TROPICAL MEDICINE

26. Prevensi dan kontrol DHF

Strategi epidemiologi :
o Kewaspadaan dini :
 Lapor dalam 24 jam
 3M (menguras, menutup, mengubur)
o Berantas vektor
 Foging
 2 Penderita DHF
 3 penderita panas tanpa sebab
 Jentik aedes aegepty (+)
 Abatisasi selektif : Abate 1 sendok makan peres dalam 100 liter
air
 Kerja bakti
 Penyuluhan
 Pemeriksaan jentik berkala

FEMUR 9