Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGISAN SIKAP ONLINE

1. NIK : 320912212850006
2. NAMA *sesuai ijasah : SUHERMAN
 Gelar (*AMKG) :
3. Tempat Lahir : CIREBON
4. Tanggal Lahir : 22 DESEMBER 1985
5. Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
6. Ibu Kandung : SANIRAH
7. Alamat Lengkap : BLOK BALONG
 RT/RT : 001 / 001
 Desa : WARUROYOM
 Kecamatan : DEPOK
 Kab/Kota : CIREBON
 Profinsi : JAWA BARAT
8. Agama : ISLAM
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. No Hp : 085295956323
11. Alamat email :
12. Pekerjaan Utama (*ASN/Honorer) : HONORER
 Tempat Kerja (*RS/PKM/Klinik) :PKM. PALIMANAN
 Alamat tempat kerja Utama : JL. OTTISTA NO.7 PALIMANAN CIREBON

13. Pekerjaan lain (*Klinik Mandiri) :


 Alamat :

14. No STR : 13 04 5 1 2 118-2317952


 TMT STR : 05 JUNI 2018
15. No. SIP Faskes 1 (*Jika Ada) :
 TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
 No. SIP Faskes 2 (*Jika Ada) :
 TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
 No. SIP Mandiri 1 (*Jika Ada) :
 TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
 No. SIP Mandiri 2 (*Jika Ada) :
 TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
16. Jenjang Pendidikan
 SPRG
 Tahun Lulus :
 No. Ijazah :
 Tgl. Ijazah :
 Institusi Pendidikan :

 D-III
 Tahun Lulus : 2010
 No. Ijazah : 008476
 Tgl. Ijazah : 3 SEPTEMBER
 Institusi Pendidikan : POLTEKES KEMENKES TASIKMALAYA
 D-IV/S-1
 Linier/ non Linier :
 Program Studi :
 Tahun Lulus :
 No. Ijazah :
 Tgl. Ijazah :
 Institusi Pendidikan :
 S-2
 Linier/ non Linier :
 Program Studi :
 Tahun Lulus :
 No. Ijazah :
 Tgl. Ijazah :
 Institusi Pendidikan :

PHOTO/S

CAN KTP