Presentasi Kasus

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
No CM : 672284
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Siglie
Tgl Masuk : 25 April 2010
Tgl pemeriksaan : 26 April 2010

II. IDENTITAS KELUARGA

AYAH
Nama : Tn. R
Umur : 39 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Ilmu Komputer
Pekerjaan : PNS
Alamat : Siglie
IBU
Nama : Ny. J
Umur : 38 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pertanian
Pekerjaan : PNS
Alamat : Siglie

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

III. ANAMNESA
Alloanamnese (ibu OS)

A. Keluhan Utama
Pucat

B. Keluhan Tambahan
Lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pucat, yang dirasakan sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan lemas
sehingga tidak beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga sering
mengeluhkan lemas sejak sakit.Pasien juga mengeluhkan perutnya
terasa keras sejak 5 tahun yang lalu. Pasien telah terbiasa melakukan
tranfusi darah sejak berusia 3 bulan, saat ini pasien rutin menjalani
transfusi dua kali dalam satu bulan. Pasien menjalani transfusi terakhir
tanggal 24 Maret 2010.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami keluhan ini sejak usia 3 bulan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara kandung pasien (adik pasien) mengalami penyakit yang sama
dan mulai melakukan transfusi sejak usia 3 bulan juga.

F. Riwayat Pemakaian Obat

-Desferal,
-Vit C
-Asam folat
-Vit E

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu pasien dalam keadaan sehat selama mengandung. Penderita lahir
spontan dengan kehamilan cukup bulan, ditolong bidan, janin tunggal,
presentasi kepala dan segera menangis setelah lahir. Berat badan lahir
3200 gram.

H. Riwayat pemberian makan

Umur makanan
0 – 2 bulan ASI
2 bulan – 2 tahun ASI + PASI + makanan lembek

I. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan

Umur aktivitas
0 – 4 bulan Mengikuti objek dengan mata
4 – 8 bulan Tengkurap, merangkak
8 – 12 bulan Berjalan, belajar bicara
12 – 24 bulan Mengeksplorasi rumah

J.Riwayat Imunisasi
Pasien mendapat imunisasi : BCG, Hepatitis 1,2&3, Polio 1,2,3&4, DPT
1,2&3, Campak.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 30 x/ menit
Suhu : 37,5 0C
Berat Badan Sekarang : 25 kg
Panjang Badan : 118 cm

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

Berat Badan Ideal : 28 kilogram

Status gizi : BBS/BBI x 100% = 89 %,
(gizi baik).
Kebutuhan kalori : 1500+( 5 x 20 )
1600 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 50 – 75 gr/hari
: 62,5 gr/hari

2. STATUS GENERAL
A. KULIT
 Warna : Kuning langsat
 Turgor : Kembali cepat
 Ikterus : (-)

B. KEPALA
 Bentuk : Kesan Normocephali
 Wajah : Facies cooley (+)
 Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
 Mata : Cekung (-), pupil isokor
Conj.anemis (+/+), sklera ikterik (-)
 Hidung : NCH (-) Sekret (-)
 Mulut
 Bibir : Anemis (+), sianosis (-),
 Gigi geligi : Karies (-)
 Lidah : Beslag (-), tremor (-)
 Mukosa : Basah (+)
 Tonsil : Hiperemis (-)
 Faring : Hiperemis (-)
 Telinga : Serumen (+)

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

C. LEHER
 Bentuk : Kesan simetris
 Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar
 Kelenjar Tiroid : Teraba (-/-)
 Tekanan Vena Jugularis : R-2 cmH20
D. THORAKS
 Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
 Tipe Pernafasan : Abdomino-Thorakal
 Retraksi : Suprasternalis (-), Intercostalis (-)
Epigastrik (-)
TORAKS DEPAN :
 Palpasi :
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Normal Normal
Lap. Paru Tengah Normal Normal
Lap. Paru Bawah Normal Normal
 Perkusi :
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Sonor Sonor
Lap. Paru Tengah Sonor Sonor
Lap. Paru Bawah Sonor Sonor
 Auskultasi :
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas vesikuler vesikuler
Lap. Paru Tengah vesikuler vesikuler
Lap. Paru Bawah vesikuler vesikuler
Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)
Lap. Paru Tengah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)
Lap. Paru Bawah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)
TORAKS BELAKANG
 Palpasi :
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

Lap. Paru Atas Normal Normal

Lap. Paru Tengah Normal Normal
Lap. Paru Bawah Normal Normal
 Perkusi :
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Sonor Sonor
Lap. Paru Tengah Sonor Sonor
Lap. Paru Bawah Sonor Sonor
 Auskultasi :
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Vesikuler vesikuler
Lap. Paru Tengah Vesikuler vesikuler
Lap. Paru Bawah Vesikuler vesikuler
Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)
Lap. Paru Tengah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)
Lap. Paru Bawah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

E. JANTUNG
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung :
- Atas : ICR III
- Kiri : 1 cm linea midclavicularis
sinistra
- Kanan: Linea parasternal dextra
 Auskultasi : BJ I > BJ II , bising (-)
F. ABDOMEN
 Inspeksi : Kesan simetris
 Palpasi
 Dinding abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-),
 Hepar : Teraba 5 cm bac, 3 cm bpx, batas tegas,
tepi rata, konsistensi lunak.
 Lien : Teraba, Schuffner 3
 Perkusi

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

 Dinding Abdomen : Timpani (+), kesan normal

 Auskultasi
 Peristaltik Usus : (+), kesan Normal
G. GENETALIA : Laki-laki; Dbn
H. ANUS : (+) Dbn
I. EKSTREMITAS
EKSTREMITA SUPERIOR INFERIOR
Kanan Kiri Kanan Kiri
S
Pucat + + + +
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Kulit Turgor kembali cepat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab Hematologi
26 April 2010
Hemoglobin : 7,8 gr/dl
Leukosit : 5,3.103 /ul
Trombosit : 187.103 /ul
Hematokrit : 24 %

VI. RESUME
a. Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan pucat, yang dirasakan sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan lemas
sehingga tidak beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga sering
mengeluhkan lemas sejak sakit.Pasien juga mengeluhkan perutnya
terasa keras sejak 5 tahun yang lalu. Pasien telah terbiasa melakukan
tranfusi darah sejak berusia 3 bulan, saat ini pasien rutin menjalani

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

transfusi dua kali dalam satu bulan. Pasien menjalani transfusi terakhir
tanggal 24 Maret 2010.

b. Pemeriksaan fisik
Status Present
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 30 x/ menit
Suhu : 37,5 0C
Berat Badan Sekarang : 25 kg
Panjang Badan : 118 cm
Berat Badan Ideal : 28 kilogram
Status gizi : BBS/BBI x 100% = 89 %,
(gizi baik).
Kebutuhan kalori : 1600 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 50 – 75 gr/hari
: 62,5 gr/hari

Status General
Kepala : Dbn
Wajah : Facies cooley (+)
Mata :Konjuctiva pal inf pucat(+/+)
Hidung : Dbn
Mulut : Bibir anemi(+/+)
Leher : Dbn
Thoraks : Dbn
Pulmo : Dbn
Jantung : Bising (-)
Abdomen :

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

 Hepar : Teraba 5 cm bac, 3 cm bpx, batas tegas, tepi rata,

konsistensi lunak.
 Lien : Teraba, Schuffner 3
Genetalia : laki-laki; Dbn
Anus : (+) Dbn
Ekstremitas Superior : Pucat (+/+)
Ekstremitas Inferior : Pucat (+/+)

c. Laboratorium
 Hematologi
Hemoglobin : 7,8 gr/dl
Leukosit : 5,3.103 /ul
Trombosit : 187.103 /ul
Hematokrit : 24 %

VIII. DIAGNOSA BANDING

1. Thalasemia
2. Anemia defesiensi Besi

IX. DIAGNOSIS SEMENTARA

Thalasemia

X. RENCANA PEMERIKSAAN
- Darah Lengkap
- Urin rutin
- Foto Torak

X. PENATALAKSAAN
 UMUM

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus

- Bed rest
- Diet MB
● KHUSUS
- Transfusi PRC
Kebutuhan pasien:
(hb yang diperlukan - hb Sekarang) x 4 x BB
(12 – 7,8 ) x 4 x 25 = 420 cc
Kemampuan tubuh: ?
10 x 25 kg = 250 cc
15 x 25 kg = 375 cc
Range per kali transfuse = 250 cc

XI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

XII. KEADAAN PULANG

Pasien diperbolehkan pulang tanggal 27 April 2010 untuk selanjutnya
kembali menjalani transfusi rutin 2 minggu kemudian.

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus
Follow up
Tanggal Vital sign Keluhan Pemeriksaan fisik Terapi
25/04/2010 KU : Lemah Pucat Kepala : tidak ditemukan kelainan Terapi :
Kes : Compos Mentis Wajah : tidak ditemukan kelainan -Diet MB 1600 kal/hari + protein 62,5 gr
HR : 96 x/menit Mata : Konj.pucat (+/+) -IVFD NaCl 0,9 % 50 cc
RR : 24 x/menit Sklera ikterik (-/-) -Transfuse PRC 250 cc / iv
T : 35,90C Telinga : serumen (-) -IVFD NaCl 0,9 % 50 cc
BBS : 25 kg Hidung : sekret (-),NCH (-) -IVFD NaCl 0,9 % 15 gtt/I (maintenance)
BBI : 28 kg Mulut : bibir : pucat (+),sianosis (-) -Asam Folat 1x1 tab
Status Gizi : Baik (89 %) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) -Santa e 1x1 tab
Keb. Kalori : 1600 kkal/hr Faring : hiperemis (-) -Exjade
Keb.Protein : 50-75 gr/hr (62,5 Leher : Pembesaran KGB (-)
gr/hari) Thorax : Simetris,retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Planning :
Jantung : bising (-) -Cek darah rutin post transfusi
Abdomen : distensi (-),peristaltik (N)
Hepar : hepar teraba 5 cm bac, 3 cm bpx
Lien : teraba, schufner 3
Genetalia : laki-laki ,dbn
Anus : (+)tidak ada kelainan
Ekstremitas:sianosis(-),pucat(+)
26/04/2010 KU : Baik tidak ada Kepala : tidak ditemukan kelainan Terapi :
Kes : Compos Mentis keluhan Wajah : tidak ditemukan kelainan -Diet MB 1600 kal/hari + protein 62,5 gr
HR : 88 x/menit Mata : Konj.pucat (+/+) -IVFD NaCl 0,9 % 50 cc
RR : 30 x/menit Sklera ikterik (-/-) -Transfuse PRC 200 cc / iv
T : 37,50C Telinga : serumen (-) -IVFD NaCl 0,9 % 50 cc
BBS : 25 kg Hidung : sekret (-),NCH (-) -IVFD NaCL 0,9 % 15 gtt/I (maintenance)
BBI : 28 kg Mulut : bibir : pucat (+),sianosis (-) -Asam Folat 1x1 tab
Status Gizi : Baik (89%) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) -Santa e 1x1 tab
Keb. Kalori : 1600 kkal/hr Faring : hiperemis (-) -Exjade
Keb.Protein : 50-75 gr/hr Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris,retraksi (-) Darah rutin post transfuse I
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Hb: 10 gr/dl
Jantung : bising (-) Leuko : 5,5.103/ul
Abdomen : distensi (-),peristaltik (N) Trombosit : 205. 103/ul
Hepar : hepar teraba 5 cm bac, 3 cm bpx Ht : 29 %
Lien : teraba, schufner 3
Genetalia : laki-laki ,dbn Planning: cek darah rutin post transfuse II
Anus : (+)tidak ada kelainan
Ekstremitas:sianosis(-),pucat(+)

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH

Presentasi Kasus
Tanggal Vital sign Keluhan Pemeriksaan fisik Terapi
27/04/2010 KU : Sedang Tidak ada Kepala : tidak ditemukan kelainan Terapi :
Kes : Compos Mentis keluhan Wajah : tidak ditemukan kelainan -Diet MB 1600 kal/hari + protein 62,5 gr
HR : 85 x/menit Mata : Konj.pucat (-/-) -IVFD dex 5% 15 gtt/i
RR : 27 x/menit Sklera ikterik (-/-) -Asam Folat 1x1 tab
-Santa e 1x1 tab
T : 36,80C Telinga : serumen (-)
-Exjade
BBS : 25 kg Hidung : sekret (-),NCH (-)
BBI : 28 kg Mulut : bibir : pucat (-),sianosis (-)
Status Gizi : Baik (89%) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Darah rutin post transfuse II :
Keb. Kalori : 1600 kkal/hr Faring : hiperemis (-)
Hb : 12,4 gr/dl
Keb.Protein : 50-75 gr/hr (62,5 Leher : Pembesaran KGB (-)
Leuko : 5,8 . 103/ul
gr/hr) Thorax : Simetris,retraksi (-)
Trombosit : 223 . 103/ul
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Ht : 34 %
Jantung : bising (-)
Abdomen : distensi (-),peristaltik (N)
Pasien diperbo;ehkan pulang pada pukul
Hepar : hepar teraba 5 cm bac, 3 cm bpx
20.00 wib.
Lien : teraba, schufner 3
Genetalia : laki-laki ,dbn
Anus : (+)tidak ada kelainan
Ekstremitas:sianosis(-),pucat(-)

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH