Anda di halaman 1dari 4

KETERANGAN HAK WARIS

Nomor: ....

Pada hari ini,

Tanggal

Pukul ...........................................WIB

(.....................Waktu Indonesia bagian Barat).

menghadap di hadapan saya, ...........Sarjana Hukum,

Notaris di .................... dengan dihadiri oleh

saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut

pada bahagian akhir akta ini.

I. Nyonya P ........................

II.Tuan F .....................

Para penghadap telah saya, Notaris, kenal.

Para penghadap tersebut terlebih dahulu memberitahukan

dan menerangkan sebagai berikut :

Bahwa almarhum tuan X dahulu bernama , Warganegara

Indonesia, telah meninggal dunia di Yogyakarta, pada


tanggal dua puluh satu September dua ribu lima belas

(21-9-2015), demikian seperti ternyata dari Kutipan

Akta Kematian tertanggal dua Oktober dua ribu lima

belas (2-10-2015) Nomor 886/JB/2015;

yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil

Yogyakarta, akta mana aslinya diperlihatkan kepada

saya, Notaris;

Bahwa almarhum tuan X dahulu bernama tersebut,

selanjutnya akan disebut juga "pewaris', menurut

keterangan para penghadap telah kawin sah dengan nyonya

Y dahulu bernama , demikian berdasarkan Kutipan Akta


Perkawinan untuk Golongan Tionghoa tanggal dua puluh

enam April seribu sembilanratus limapuluh empat (26-4-

1954) nomor 218/1954 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar

Biasa Catatan Sipil, akta mana aslinya diperlihatkan

kepada saya, Notaris.

Bahwa dari perkawinan antara almarhum X dahulu bernama

dengan nyonya Y dahulu bernama tersebut telah

melahirkan 3 (tiga orang anak, yaitu :

Nyonya A, dahulu bernama................

disebut juga............... dst, demikian berdasarkan

Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai


Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada

tanggal ......... dst, dari akta mana aslinya

diperlihatkan kepada saya, Notaris;

Tuan B ........ dst, demikian berdasarkan Kutipan Akta

Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa

Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa pada

tanggal............. dst, dari akta mana aslinya

diperlihatkan kepada saya, Notaris;

Tuan C, disebut juga .......................

sekarang bernama ...........................

yang dilahirkan di ..... dst, demikian berdasarkan

Kutipan Akta Kelahiran yang dikelu-arkan'oleh Pegawai

Luar Biasa Catatan Sipil untuk Golongan Tionghoa, pada

tanggal ...... dst, akta mana aslinya diperlihatkan

kepada saya, Notaris;

 Bahwa menurut surat dari Seksi Harta Peninggalan

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia tanggal.... dst, "pewaris” tidak

meninggalkan surat wasiat.


Para penghadap tersebut di atas selanjutnya dengan ini

menerangkan:

 bahwa para penghadap mengetahui dan dapat membenarkan

segala sesuatu yang diuraikan di atas;

 bahwa para penghadap bersedia jika perlu memperkuat

segala sesuatu yang diuraikan di atas dengan sumpah;

 bahwa para penghadap tersebut menyatakan tidak

menerima upah dan/atau mengharapkan upah ataupun dalam

bentuk lainnya dari para ahli waris untuk memberikan

keterangan/kesaksian dalam akta ini.

Maka sekarang berdasarkan keterangan-keterangan


tersebut di atas dan surat-surat yang diperlihatkan

kepada saya, Notaris, serta berdasarkan hukum yang

berlaku, maka saya, Notaris, menerangkan dalam akta ini

Bahwa menurut hukum yang berlaku bagi para ahli waris

dari Almarhum tuan X dahulu bernama tersebut ialah

Nyonya Y, Nyonya A, Tuan B, dan Tuan C kesemuanya

tersebut diatas yang berhak atas harta warisan

"pewaris” ialah:

1. Nyonya Y tersebut;

2. Nyonya A tersebut;

3. Tuan B tersebut;

4. Tuan C tersebut;

masing-masing untuk bagian yang sama yaitu ¼ (satu

perempat) bagian.

Bahwa Nyonya Y, Nyonya A, Tuan B, dan Tuan C, merupakan

para ahli waris tersendiri dari "pewaris" dengan

mengecualikan siapapun juga dan yang tersendiri berhak

untuk menuntut dan menerima seluruh barang-barang dan


harta kekayaan yang termasuk harta warisan "pewaris dan

selanjutnya merekalah yang tersendiri berhak memberi

tanda-terima untuk segala penerimaan harta kekayaan dan

barang.

Akhirnya turut menghadap pula dihadapan saya, Notaris,

dengan dihadiri oleh Nyonya Y, Nyonya A, dan Tuan B

serta Tuan C tersebut.

Yang turut menghadap mana dengan akta ini menyatakan

turut membenarkan dan menguatkan isi akta ini.

Dari segala sesuatu yang tersebut di atas ini dengan

segala akibat-akibatnya, para penghadap telah memilih


tempat kediaman hukum yang sah dan tidak berubah di

Kantor Panitera Pengadilan Negeri Yogyakarta.

DEMIKIANLAH AKTA INI

akta ini dengan dihadiri oieh tuan..............

dan tuan ................. kedua-duanya Pegawai Kantor

Notaris, bertempat tinggal di Jakarta, sebagai saksi-

saksi

Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris,

kepada para penghadap dan para saksi, maka ditanda-

tanganilah akta ini oleh para penghadap, para saksi dan

saya, Notaris.

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.

Dilangsungkan dan diresmikan sebagai minuta di Jakarta,

pada hari, tanggal dan tahun, seperti disebut pada awal

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.

Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.