Tahun :

BERKAS PERMOHOHAN BEASISWA PPA

Fakultas Teknik UNY 2018

Nama
NIM
Prodi / Jenjang (lingkari) D3 S1
IPK SKS yang sudah Diambil : ………….
Status Akademik Semester : ………….  Masih mengambil Teori  Tinggal TA / SKRIPSI
Pekerjaan & Penghasilan Ayah : Ibu :
Orang Tua Rp ……………… Rp…………………

UKT / SPP Per Semester

Rp. ……………..
Jumlah Tanggungan Keluarga ………….. orang (Anak ataupun Saudara yang masih menjadi tanggungan orang tua)
a. e.
Kegiatan Ekstrakurikuler b. f.
(Organisasi, UKM, Pelatihan, dll.)
c. g.
d. h.
Kejuaraan/Prestasi/Penghargaan
yang pernah dicapai

No HP
 Form Beasiswa hal 1 - 8 Surat Sehat
Check
Judul PKM
 Kartu Keluarga
List  Foto Copy KTM  Foto Copy Sertifikat  Draft Proposal PKM
 DHS Kegiatan
/Kejuaraan/Piagam/Presta
si