PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

SUKU DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN I
Perum Aneka Elok Jl. Mentibu Blok G
Telp. 4807827
Jakarta

Jakarta, 08 Juni 2018

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Unit Pelaksana PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kecamatan Cakung
Kebenaran & Keabsahan Dokumen Di Jakarta
atas Izin Praktik Perawat Gigi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Santini

Alamat : JL. Cipinang Timur VI No. 24 RT.02 RW.03
Kelurahan Cipinang Kecamatan Pulogadung, Jaktim
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta 26 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STRPG : 1204521162010634

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas

sesuai dengan checklist persyaratan Izin Praktik Perawat Gigi seperti yang
terdapat dalam http://pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik
Perawat Gigi ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak /
Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….

(Perawat Gigi)
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN I
Perum Aneka Elok Jl. Mentibu Blok G
Telp. 4807827
Jakarta