Berapa kali Anda mengkonsumsi makanan di bawah ini selama 1 bulan terakhir ?

Bahan Nama Bahan Frekuensi Mengkonsumsi

Makanan Makanan / Olahan ˃ 1/hr 1/ hr ≥ 3/ < 3 jarang Tidak Total
Sumber mggu mggu pernah
Kalium
Beras v
Beras merah v
Karbohidrat Jagung kuning v
Singkong v
Ubi putih v
Ubi kuning v
Kentang v
Roti putih v
Ayam
Daging sapi
Protein Daging sapi
Hewani Hati sapi
Kacang hijau
Kacang mete
Kacang tanah
Kacang kedelai
Protein Kacang merah
Nabati Kacang yanah
Kacang buncis
Tahu
Bayam
Daun pepaya
Kembang kol
Wortel
Ketimun
Sayuran Selada
Daun seledri
Tomat
Belimbing
Alpukat
Apel merah
Apel hijau
Buah Nenas
Papaya
Pisang
Anggur
Jeruk manis
 Susu Susu skim bubuk
Susu cair
Yoghurt
Lemak & Keju
Margarine
Minyak Mentega
Santan
Garam
Bawang merah,
putih
Lain-lain Coklat bubuk
Gula merah
Madu
Teh
Saos tomat

Skor :

Jika makanan dikonsumsi setiap makan =50

Jika makanan dikonsumsi 1x sehari =25

Jika makanan dikonsumsi ≥ 3 x seminggu= 15

Jika makanan dikonsumsi ˂ 3 x seminggu = 10

Jika makanan dikonsumsi jarang = 1

Jika makanan tidak pernah dikonsumsi= 0

Lampiran 3
 Berapa kali Anda mengkonsumsi makanan di bawah ini selama 1 bulan terakhir ?

Bahan Nama Bahan Frekuensi Mengkonsumsi

Makanan Makanan / ˃ 1/hr 1/ hr ≥ 3/ < 3 jarang Tidak Total
Sumber Olahan mgg mggu pernah
Natrium
Beras v
Jagung kuning
Karbohidrat Ubi kuning
Ubi putih
Kentang
Roti susu
Roti bakar
Roti coklat
Roti putih
Ayam
Teri kering
Protein Udang
Hewani Daging bebek
Daging sapi
Ikan sarden
Telur ayam
Telur bebek
Protein Kacang hijau
Kacang merah
Nabati Kacang mete
Tahu
Kol
Daun pepaya
Sayuran Wortel
Daun seledri
Daun selada
Tomat
Susu Susu kental
manis
Lemak & Keju
Sosis
Minyak Bisskuit
Margarine
Mentega
Garam
Bawang putih
Teh
Lain-lain Gula merah
Kecap
Saos tomat
Madu
Teh
Selai

Skor :

Jika makanan dikonsumsi setiap makan =50

Jika makanan dikonsumsi 1x sehari =25

Jika makanan dikonsumsi ≥ 3 x seminggu= 15

Jika makanan dikonsumsi ˂ 3 x seminggu = 10

Jika makanan dikonsumsi jarang = 1

Jika makanan tidak pernah dikonsumsi= 0

FORMULIR RECALL 24 JAM

Nama :
Hari/ Tanggal :

Waktu Nama Bahan Makanan

Makan Makanan Jenis Banyaknya
URT Gram
Pagi

Snack

Siang

Snack

Malam