Anda di halaman 1dari 16

ANALISA DATA

NO Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah


1. Data Subyektif : - Stimulasi baroreceptordari sinus Resiko ketidakefektifan
Data Objektif : carotis &arkus aorta perfusi jaringan (serebral)
 Ku : lemah,kes :sopor,GCS
: E2V1M3
 TTV :TD :100/67 Peningkatan saraf simpatis
mmhg,N:106x/i,Rr:15x/I, (peningkatan pelepasan
S:36,8℃ kolekolamin)
 Terdapat hematoma
dikepala kanan klien ± 10
cm Aktivitas epinefrin dan
 Klien terpasang ventilator norepineprin
Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 Hasil Ekg tgl 29/5/2018 Vasokontriksi
ventrikular ekstra sistol
qnadrigenni
 Hasil Ctscan tgl Peningkatan tekanan darah
14/5/2018: terdapat
hematoma dikepala
kanan ±10cm,perdarahan Gangguan sirkulasi
epidural

Otak

Penrunan supplay O₂

Sinkop

Gangguan perfusi jaringan

Trauma kepala
2. Data Subyektif : - Ketidakefektifan bersihan
Data Objektif : jalan nafas
 Ku: lemah,kes: sopor,GCS Intrakranial
E2V+M3
 TTV : Td :
100/67mmhg,N : Jaringan otak rusak
106,S:36,8℃
 Klien terpasang ventilator
Mode Spont,FiO₂ Oedema serebral
40%,peep 5,Ps 6
 Klien tirah baring lama
masuk ruang icu tgl 14-5- Kejang
2018
 Ronchi +
 Sekret + Perubahan pola nafas
 Tx. Nebu
combivent:flumicil:Nacl/8j

Resiko tidak efektif jalan nafas

3 Gagal jantung kongestif Resiko penurunan curah


Data Subjektif : - jantung
Data Objektif :
Ku : lemah,kes :sopor,GCS : Daya pompa jantung menurun
E2V1M3
 TTV :TD :100/67
SV menurun
mmhg,N:1o6x/i,Rr:15x/I,
S:36,8℃
 Terdapat hematoma
Penurunan curah jantung
dikepala kanan klien ± 10
cm
 Klien terpasang ventilator
Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 Hasil Ekg tgl 29/5/2018
ventrikular ekstra sistol
qnadrigenni
 Tx. Amidaron 1x200mg
Micardis1x40mg (lihat
TD)
Diagnosa Keperawatan

1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (sekresi tertahan,adanya jalan nafas
buatan)
3) Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan denyut
INTERVENSI KEPERAWATAN

N NOC Indikator NIC


o
Dx
1 Resiko ketidakefektifan perfusi NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
jaringan (serebral) b.d aliran indikator: 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus /
arteri dan atau vena terputus, - Tekanan darah sis-tolik dan rangsangan
dengan batasan karak-teristik : diastolik dalam rentang yang 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
- Perubahan respon motoric diharapkan 3. Monitor intake dan output
- Perubahan status mental - Tidak ada ortostatik 4. Pasang restrain, jika perlu
- Perubahan respon pupil hipotensi 5. Monitor suhu dan angka leukosit
- Amnesia retrograde (gang- - Tidak ada tand Klien mampu 6. Kaji adanya kaku kuduk
guan memori) berko-munikasi dengan je- 7. Kelola pemberian antibiotik
las dan sesuai ke-mampuan 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40° dengan leher
- Klien menunjukkan dalam posisi netral
perhatian, konsen-trasi, dan 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
orientasi 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
- Klien mampu mem-proses meminimalkan peningkatan TIK
informasi 11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas
- Klien mampu mem-buat spesifik
keputusan de-ngan benar
- Tingkat kesadaran klien a Monitoring Neurologis
tanda PTIK 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
- Klien mampu berko- 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
munikasi dengan je-las dan 7. Observasi kondisi fisik klien
sesuai ke-mampuan Terapi Oksigen
- Klien menunjukkan 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
perhatian, konsen-trasi, dan 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
orientasi 3. Berikan oksigen sesuai instruksi
- Klien mampu mem-proses 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
informasi 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
- Klien mampu mem-buat pemberian oksigen
keputusan de-ngan benar 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Tingkat kesadaran klien 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
membaik 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur

Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.

Indikator skala : Airway Management


2 NOC :
1. Deviasi jauh dari rentang  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
Status Pernapasan : Kepatenan normal bila perlu
jalan napas (0410) 2. Deviasi agak besar dari rentang  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : terbuka, saluran normal  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
trachebronchial bersih untuk 3. Deviasi sedang dari rentang buatan
normal  Pasang mayo bila perlu
pertukaran udara
4. Deviasi ringan dari rentang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
normal  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Jalan napas klien baik dalam
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
waktu ..... jam, dengan kriteria Tidak ada deviasi dari rentang
 Lakukan suction pada mayo
hasil : normal
 Berikan bronkodilator bila perlu
• Jumlah pernapasan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(1,2,3,4,5)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Irama pernapasan (1,2,3,4,5)  Monitor respirasi dan status 0₂
• Kedalaman inspirasi
(1,2,3,4,5)
• Kemampuan pengeluaran
sekresi (1,2,3,4,5)

3 NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan Cardiac Care (4040)
keperawatan selama 3 x 24 jam, Indikator: Definisi: pembatasan komplikasi akibat ketidakseimbangan
1. Sangat tinggi dari Normal antara suplai oksigen miokard dan permintaan untuk pasien
klien dapat:
dengan gejala gangguan fungsi jantung
2. Tinggi dari normal
• Cardiac Pump effectiveness 3. Sedang dari normal • Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
(0400): 4. Sedikit dari normal • Catat adanya disritmia jantung
Definisi : Pemompaan volume 5. Normal • Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
darah yang adekuat dari • Monitor status kardiovaskuler
• Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
ventrikel kiri untuk mensupport
jantung
tekanan perfusi sistemik • Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
• Monitor balance cairan
- Tekanan darah sistolik • Monitor adanya perubahan tekanan darah
(1,2,3,4,5) • Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
- Tekanan darah diastolik antiaritmia
(1,2,3,4,5) • Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Urine output (1,2,3,4,5)
• Monitor toleransi aktivitas pasien
- Balance intake dan output
24 jam (1,2,3,4,5) • Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Nyeri dada (1,2,3,4,5) • Anjurkan untuk menurunkan stress
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
Vital Sign Monitoring (6680)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5) Definisi: pengumpulan data dan analisis cardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
• Circulation Status (0401): komplikasi.
Tidak ada sumbatan, darah
mengalir searah sesuai tekanan • Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
yang besar pada sirkuit sistemik • Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
dan paru
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5) aktivitas
- CVP (1,2,3,4,5) • Monitor kualitas dari nadi
- PaO2 (1,2,3,4,5) • Monitor adanya pulsus paradoksus
- PaCO2 (1,2,3,4,5) • Monitor adanya pulsus alterans
• Monitor jumlah dan irama jantung
- Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
• Monitor bunyi jantung
- Cappilary refill (1,2,3,4,5) • Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No Dx Implementasi TT


Selasa 07.00 1  Mencatat perubahan respon klien terhadap Lilis
29 Mei s/d stimulus/rangsangan
2018 14.00 H/ pada saat dipanggil namanya klien tidak merespon
,pada saat memberikan stimulus dikaki ,reflek Babinski
klien tidak ada,,klien mengalami penurunan kesadaran
 Memonitor TIK klien
H/ Ku : lemah,kes :sopor,GCS : E2M3V+
Terdapat hematoma dikepala kanan klien ± 10 cm
Klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂ 40%,peep 5,Ps
6
Hasil Ctscan tgl 14/5/2018: terdapat hematoma dikepala
kanan ±10cm,perdarahan epidural
 Memonitor intake dan output
H/ intake 1200 -1800-800 =-192
 Memonitor TTV
H/ TTV :TD :100/67 mmhg,N:106x/i,Rr:15x/I, S:36,8℃

2  Melakukan tindakan close suction Lilis


H/ produksi sputum ada
 Memasang saturasi O₂
H/ SPO₂ 99%,klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 Memberikan informasi kepada keluarga klien tentang
suctioning
H/ anak klien mengerti tentang pentingnya tindakan
suction
 Menggunakan alat yang steril dalam setiap melakukan
tindakan
H/ klien terhindar dari resiko infeksi nasokomial
 Memberikan terapi nebulizer
H/ klien tampak tenang
 Memberikan klien waktu untuk istirahat setelah dilakukan
tindakan
H/ klien tampak tenang dan beristirahat
3  Mencatat adanya disritmia jantung
H/ adanya bradipnea,Rr:15x/i Lilis
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
H/ N:106x/I,saat diraba kulit klien lembab dan dingin,klien
tampak pucat,pada ekg klien tergambar Ves bigemini
 Monitor balance cairan
H/ Intake 1200 (294+394+520)
output 1800(300+700+800)
Iwl 800 -
-192
 Memonitor TTV
H/ B2 Td:100/67mmhg, T/N:36,8℃/106x/i
B1 Rr:15x/i SpO₂:98%
 Memonitor ku klien
H/ B3 :Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No Dx Implementasi TT


Rabu 13.00 1  Mencatat perubahan respon klien terhadap Lilis
30 Mei s/d stimulus/rangsangan
2018 20.00 H/ pada saat dipanggil namanya klien dapat membuka
mata kemudian dapat menggenggam tangan yang
memanggil
 Memonitor TIK klien
H/ Ku : lemah,kes :sopor,GCS : E3M3V+
Klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂ 40%,peep 5,Ps
6
 Memonitor intake dan output
H/ I-O=(1318+1200)-(1900-800)=-182
 Memonitor TTV
H/ TTV :TD :102/67 mmhg,N:86x/i,Rr:18x/I, S:37℃
2
 Melakukan tindakan close suction
H/ produksi sputum ada Lilis
 Memasang saturasi O₂
H/ SPO₂ 98%,klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 Menggunakan alat yang steril dalam setiap melakukan
tindakan
H/ klien terhindar dari resiko infeksi nasokomial
 Memberikan terapi nebulizer
H/ klien tampak tenang
 Memberikan klien waktu untuk istirahat setelah dilakukan
tindakan
H/ klien tampak tenang dan beristirahat

3  Mencatat respirasi klien Lilis


H/Rr: 18x/i
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
H/ N:86x/I,saat diraba kulit klien lembab dan dingin,klien
tampak pucat,pada ekg klien tergambar Ves triigemini
 Monitor balance cairan
H/ Intake 1318 (294+394+630)
Sonde 1200
output 1900 (600+500+800)
Iwl 800 -
-182
 Memonitor TTV
H/ B2 Td:102/67mmhg, T/N:37℃/86x/i
B1 Rr:18 SpO₂:98%
 Memonitor ku klien
H/ B3 :Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
 Memonitor suhu,warna dan kelembaban kulit
H/ S:37℃,warna kulit tampak pucat
 Monitor sianosis perifer
H/ pada bibir tidak tampak kebiruan,pada kuku tidak
dapat dikaji karena klien memakai pewarna kuku

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No Dx Implementasi TT


Kamis/31 13.00 1  Mencatat perubahan respon klien terhadap Lilis
Mei 2018 s/d stimulus/rangsangan
20.00 H/ pada saat dipanggil namanya klien dapat membuka
mata kemudian dapat menggenggam tangan yang
memanggil
 Memonitor TIK klien
H/ Ku : lemah,kes :sopor,GCS : E3M3V+
Klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂ 40%,peep 5,Ps
6
 Memonitor intake dan output
H/ I-O=2408-2300-800=-692
 Memonitor TTV
H/ TTV :TD :112/87 mmhg,N:111x/i,Rr:18x/I, S:37℃
2
 Melakukan tindakan close suction
H/ produksi sputum ada Lilis
 Memasang saturasi O₂
H/ SPO₂ 98%,klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 Menggunakan alat yang steril dalam setiap melakukan
tindakan
H/ klien terhindar dari resiko infeksi nasokomial
 Memberikan terapi nebulizer
H/ klien tampak tenang
 Memberikan klien waktu untuk istirahat setelah dilakukan
tindakan
H/ klien tampak tenang dan beristirahat

3  Mencatat respirasi klien Lilis


H/Rr: 18x/i
 Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
H/ N:111 x/I,saat diraba kulit klien lembab dan
dingin,klien tampak pucat
 Monitor balance cairan
H/ Intake 1208(294+394+520)
Sonde 1200
output 2300(700+800+800)
Iwl 800 -
-692
 Memonitor TTV
H/ B2 Td:112/87mmhg, T/N:37℃/111x/i
B1 Rr:18 SpO₂:98%
 Memonitor ku klien
H/ B3 :Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
 Memonitor suhu,warna dan kelembaban kulit
H/ S:37℃,warna kulit tampak pucat
 Monitor sianosis perifer
H/ pada bibir tidak tampak kebiruan,pada kuku tidak
dapat dikaji karena klien memakai pewarna kuku
EVALUASI

No Hari/Tgl Jam Evaluasi TT


DX
1 Selasa/29Mei2018 14.0 S:- Lilis
0 O:
 B1= Rr:15 SpO₂:99%,terpasang ventilator mode
SPONT F1O₂=40% peep 5,p 6
 B2= Td:106/67mmhg, T/N:36,8℃,N:106x/i
 B3 :Ku lemah,kes:sopor,GCS E2M3V+
Intake 1200 (294+394+520)
output 1800(300+700+800)
Iwl 800 -
-192
 Hasil Ctscan tgl 14/5/2018: terdapat hematoma
dikepala kanan ±10cm,perdarahan epidural
A: Masalah resiko perfusi jaringan serebral terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Catat perubahan respon klien terhadap stimulus
 Monitor TIK klien dan respon neurologis
 Monitor intake dan output

2 S: - Lilis
14.0 O:
0  Rr:15x/i,irama pernafasan teratur,SPO₂ 99%, os
terpasang ventilator mode SPONT F1O₂=40%
peep 5 p6
 Ku lemah,kes:sopor,GCS E2M3V+
 Produksi secret ada,klien tidak dapat
mengeluarkan sekresi
A: Kepatenan jalan nafas devisiansi jauh dari rentang
normal
P: Lanjutkan intervensi
 Pastikan kebutuhan oral/ttacheal suctioning
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
 Monitor status oksigen klien

3 S: -
O: Lilis
14.0  Ku lemah,kes:sopor,GCS E2M3V+
0  Td:106/67mmhg, T/N:36,8℃,N:106x/i
 Intake 1200 (294+394+520)
output 1800(300+700+800)
Iwl 800 -
-192
 SPO₂ 99%, os terpasang ventilator mode SPONT
F1O₂=40% peep 5 p6
 klien tampak pucat,pada ekg klien tergambar Ves
bigemini
A: Masalah resiko penurunan curah jantung terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor TTv
 Ukur balance cairan
 Monitor saturasi o₂

EVALUASI

No Hari/Tgl Jam Evaluasi TT


DX
1 Rabu,30 Mei 2018 20.0 S:- Lilis
0 O:
 Ku : lemah,kes :sopor,GCS : E3M3V+
Klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 TTV :TD :102/67 mmhg,N:86x/i,Rr:18x/I, S:37℃
 Intake 1318 (294+394+630)
Sonde 1200
output 1900 (600+500+800)
Iwl 800 -
-182
 Hasil Ctscan tgl 14/5/2018: terdapat hematoma
dikepala kanan ±10cm,perdarahan epidural
A: Masalah resiko perfusi jaringan serebral terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Catat perubahan respon klien terhadap stimulus
 Monitor TIK klien dan respon neurologis
 Monitor intake dan output

2 S: - Lilis
20.0 O:
0  Rr:18x/i,irama pernafasan teratur,SPO₂ 98%, os
terpasang ventilator mode SPONT F1O₂=40%
peep 5 p6
 Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
 Produksi secret ada,klien tidak dapat
mengeluarkan sekresi
A: Kepatenan jalan nafas devisiansi jauh dari rentang
normal
P: Lanjutkan intervensi
 Pastikan kebutuhan oral/ttacheal suctioning
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
 Monitor status oksigen klien

3
S: -
O: Lilis
20.0  Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
0  Td:102/67mmhg, T/N:37℃,N:86x/i
 Intake 1318 (294+394+630)
Sonde 1200
output 1900 (600+500+800)
Iwl 800 -
-182

 SPO₂ 98%, os terpasang ventilator mode SPONT


F1O₂=40% peep 5 p6
 klien tampak pucat,pada ekg klien tergambar
Vestrigemini
A: Masalah resiko penurunan curah jantung terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor TTv
 Ukur balance cairan
 Monitor saturasi o₂

EVALUASI

No Hari/Tgl Jam Evaluasi TT


DX
1 Kamis ;31 Mei 20.0 S:- Lilis
2018 0 O:
 Ku : lemah,kes :sopor,GCS : E3M3V+
 Klien terpasang ventilator Mode Spont,FiO₂
40%,peep 5,Ps 6
 TTV :TD :112/87 mmhg,N:111x/i,Rr:18x/I, S:37℃
 Intake 1208(294+394+520)
Sonde 1200
output 2300(700+800+800)
Iwl 800 -
-692
 Hasil Ctscan tgl 14/5/2018: terdapat hematoma
dikepala kanan ±10cm,perdarahan epidural
A: Masalah resiko perfusi jaringan serebral terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Catat perubahan respon klien terhadap stimulus
 Monitor TIK klien dan respon neurologis
 Monitor intake dan output

2 S: - Lilis
20.0 O:
0  Rr:18x/i,irama pernafasan teratur,SPO₂ 98%, os
terpasang ventilator mode SPONT F1O₂=40%
peep 5 p6
 Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
 Produksi secret ada,klien tidak dapat
mengeluarkan sekresi
A: Kepatenan jalan nafas devisiansi jauh dari rentang
normal
P: Lanjutkan intervensi
 Pastikan kebutuhan oral/ttacheal suctioning
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
 Monitor status oksigen klien

3
S: - Lilis
O:
20.0  Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
0  TTV :TD :112/87 mmhg,N:111x/i,Rr:18x/I, S:37℃
 Intake 1208(294+394+520)
Sonde 1200
output 2300(700+800+800)
Iwl 800 -
-692
 SPO₂ 98%, os terpasang ventilator mode SPONT
F1O₂=40% peep 5 p6
 klien tampak pucat,pada ekg klien tergambar
Vestrigemini
A: Masalah resiko penurunan curah jantung terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor TTv
 Ukur balance cairan
 Monitor saturasi o₂

Anda mungkin juga menyukai