Otak
Penrunan supplay O₂
Sinkop
Trauma kepala
2. Data Subyektif : - Ketidakefektifan bersihan
Data Objektif : jalan nafas
Ku: lemah,kes: sopor,GCS Intrakranial
E2V+M3
TTV : Td :
100/67mmhg,N : Jaringan otak rusak
106,S:36,8℃
Klien terpasang ventilator
Mode Spont,FiO₂ Oedema serebral
40%,peep 5,Ps 6
Klien tirah baring lama
masuk ruang icu tgl 14-5- Kejang
2018
Ronchi +
Sekret + Perubahan pola nafas
Tx. Nebu
combivent:flumicil:Nacl/8j
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (sekresi tertahan,adanya jalan nafas
buatan)
3) Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan denyut
INTERVENSI KEPERAWATAN
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
3 NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan Cardiac Care (4040)
keperawatan selama 3 x 24 jam, Indikator: Definisi: pembatasan komplikasi akibat ketidakseimbangan
1. Sangat tinggi dari Normal antara suplai oksigen miokard dan permintaan untuk pasien
klien dapat:
dengan gejala gangguan fungsi jantung
2. Tinggi dari normal
• Cardiac Pump effectiveness 3. Sedang dari normal • Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
(0400): 4. Sedikit dari normal • Catat adanya disritmia jantung
Definisi : Pemompaan volume 5. Normal • Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
darah yang adekuat dari • Monitor status kardiovaskuler
• Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
ventrikel kiri untuk mensupport
jantung
tekanan perfusi sistemik • Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
• Monitor balance cairan
- Tekanan darah sistolik • Monitor adanya perubahan tekanan darah
(1,2,3,4,5) • Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
- Tekanan darah diastolik antiaritmia
(1,2,3,4,5) • Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Urine output (1,2,3,4,5)
• Monitor toleransi aktivitas pasien
- Balance intake dan output
24 jam (1,2,3,4,5) • Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Nyeri dada (1,2,3,4,5) • Anjurkan untuk menurunkan stress
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
Vital Sign Monitoring (6680)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5) Definisi: pengumpulan data dan analisis cardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
• Circulation Status (0401): komplikasi.
Tidak ada sumbatan, darah
mengalir searah sesuai tekanan • Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
yang besar pada sirkuit sistemik • Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
dan paru
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5) aktivitas
- CVP (1,2,3,4,5) • Monitor kualitas dari nadi
- PaO2 (1,2,3,4,5) • Monitor adanya pulsus paradoksus
- PaCO2 (1,2,3,4,5) • Monitor adanya pulsus alterans
• Monitor jumlah dan irama jantung
- Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
• Monitor bunyi jantung
- Cappilary refill (1,2,3,4,5) • Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
2 S: - Lilis
14.0 O:
0 Rr:15x/i,irama pernafasan teratur,SPO₂ 99%, os
terpasang ventilator mode SPONT F1O₂=40%
peep 5 p6
Ku lemah,kes:sopor,GCS E2M3V+
Produksi secret ada,klien tidak dapat
mengeluarkan sekresi
A: Kepatenan jalan nafas devisiansi jauh dari rentang
normal
P: Lanjutkan intervensi
Pastikan kebutuhan oral/ttacheal suctioning
Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
Monitor status oksigen klien
3 S: -
O: Lilis
14.0 Ku lemah,kes:sopor,GCS E2M3V+
0 Td:106/67mmhg, T/N:36,8℃,N:106x/i
Intake 1200 (294+394+520)
output 1800(300+700+800)
Iwl 800 -
-192
SPO₂ 99%, os terpasang ventilator mode SPONT
F1O₂=40% peep 5 p6
klien tampak pucat,pada ekg klien tergambar Ves
bigemini
A: Masalah resiko penurunan curah jantung terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
Monitor TTv
Ukur balance cairan
Monitor saturasi o₂
EVALUASI
2 S: - Lilis
20.0 O:
0 Rr:18x/i,irama pernafasan teratur,SPO₂ 98%, os
terpasang ventilator mode SPONT F1O₂=40%
peep 5 p6
Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
Produksi secret ada,klien tidak dapat
mengeluarkan sekresi
A: Kepatenan jalan nafas devisiansi jauh dari rentang
normal
P: Lanjutkan intervensi
Pastikan kebutuhan oral/ttacheal suctioning
Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
Monitor status oksigen klien
3
S: -
O: Lilis
20.0 Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
0 Td:102/67mmhg, T/N:37℃,N:86x/i
Intake 1318 (294+394+630)
Sonde 1200
output 1900 (600+500+800)
Iwl 800 -
-182
EVALUASI
2 S: - Lilis
20.0 O:
0 Rr:18x/i,irama pernafasan teratur,SPO₂ 98%, os
terpasang ventilator mode SPONT F1O₂=40%
peep 5 p6
Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
Produksi secret ada,klien tidak dapat
mengeluarkan sekresi
A: Kepatenan jalan nafas devisiansi jauh dari rentang
normal
P: Lanjutkan intervensi
Pastikan kebutuhan oral/ttacheal suctioning
Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
Monitor status oksigen klien
3
S: - Lilis
O:
20.0 Ku lemah,kes:sopor,GCS E3M3V+
0 TTV :TD :112/87 mmhg,N:111x/i,Rr:18x/I, S:37℃
Intake 1208(294+394+520)
Sonde 1200
output 2300(700+800+800)
Iwl 800 -
-692
SPO₂ 98%, os terpasang ventilator mode SPONT
F1O₂=40% peep 5 p6
klien tampak pucat,pada ekg klien tergambar
Vestrigemini
A: Masalah resiko penurunan curah jantung terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
Monitor TTv
Ukur balance cairan
Monitor saturasi o₂