A.

    Pengkajian Data

I.            Biodata

a.      Identitas Pasien

1.      Nama : TN “P”

2.      Umur : 50 tahun

3.      Agama : Islam

4.      Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia

5.      Pendidikan : Sarjana

6.      Pekerjaan : Pensiunan

7.      Status : Kawin

8.      Alamat : Jl. Imam bonjol

9.      Pendapatan : Tidak tentu

10.  Jenis Kelamin : Laki-laki

b.      Nama Penanggung

1.      Nama : Ny “M”

2.      Umur : 33 tahun

3.      Jenis Kelamin : Perempuan

4.      Pekerjaan : IRT

5.      Hubungan dengan klien : Istri

II.         Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat kesehatan sekarang

 1. Keluhan utama : Sakit perut kanan bawah

2. Riwayat keluhan utama : Klien merasakan sakit perut 2 hari yang lalu.

a.       Penyebab/Pencetus : Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit perut

b.      Sifat Keluhan : hilang timbul

c.       Lokasi penyebaran : pada abdomen

3.      Hal-hal yang memperberat keluhan : pada saat beraktivitas

4.      Hal-hal yang memperingan keluhan : istirahat, minum obat.

5.      Keluhan lain yang menyertai : Klien kurang nafsu makan.

6.      Pertolongan obat yang pernah diberikan : tidak diketahui

B.      Riwayat kesehatan masa lalu

Klien sudah pernah mengalami penyakit yang sama sejak 3 bulan yang lalu.

C.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

 
 Keterangan : : Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Serumah

Komentar :

a.       Tidak ada riwayat penyakit keturunan

b.      Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

III.   Pemeriksaan Fisik

A.    Keadaan umum klien : Nampak lemah

B.     Kesadaran composmentis (GCS : 15)

C.     Tanda-tanda vital :

1.         Tekanan Darah : 120/80 mmHg

2.         Nadi : 16 x/m

3.         Pernapasan : 24 x/m

4.         Suhu : 36oC

D.    Tinggi badan : 160 cm

E.     Berat badan : 50 kg

F.      Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala
 a. Insfeksi

-          Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan

-          Keadaan rambut dan hygiene kepala

         Warna rambut : putih beruban

         Penyebaran rambut merata : tidak ada alopesia (kebotakan)

b. Palpasi

-          Tidak mudah rontok

-          Tidak teraba benjolan

2.      Muka

a. Inspeksi

-          Struktur muka simetris kiri dan kanan

-          Ekspresi wajah meringis

-          Wajah tampak pucat

b. Palpasi

-          Tidak ada nyeri tekan

-          Tidak ada benjolan pada muka

3.      Mata

a. Inspeksi

-           Tidak terdapat udema pada palpebra

-           Tidak terjadi icterus pada sklera

-           Posisi mata simetris ki/ka

-           Konjungtiva tidak ada tampak anemis

-           Fungsi penglihatan baik

 b. Palpasi

-         Tidak ada nyeri tekan.

-         Memakai alat bantu.

4.      Hidung dan sinus

a. Inspeksi

-     Tidak terdapat cairan/secret hidung

-     Fungsi penciuman baik

-     Struktur hidung simetris ki/ka

b. Palpasi

-          Tidak ada nyeri tekan pada sinus

5.      Telinga

a. Inspeksi

-          Struktur telinga simetris ki/ka

-          Lubang telinga tidak berisi serumen

-          Pendengaran baik

-          Tidak memakai alat bantu pendengaran

b. Palpasi

- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6.     Mulut

a. Inspeksi

-      Keadaan gigi lengkap

-      Tidak memakai gigi palsu

-      Tidak terdapat peradangan pada gusi

-      Bibir kering

-      Kemampuan bicara baik

-      Keadaan lidah bersih

7.     Tenggorokan

a. Inspeksi

-        Tidak nyeri pada saat menelan

-        Tidak ada keculitan saat menelan

 8.     Leher

a. Inspeksi

-         Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa

-         Tidak ada distensi venajubularis

-         Tidak terdapat pelebaran venajubularis

b. Palpasi

-         Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe

-         Tidak ada pelebaran venajubularis

9.       Thorax dan pernapasan

a. Inspeksi

-        Bentuk dada simetris ki/ka

-        Irama pernapasan mengikuti gerakan dada

-        Frekuensi pernapasan 16 x/m

-        Tipe pernapasan : normal

b. Palpasi

- Tidak ada nyeri tekan

c. Auskultasi

- Suara napas vesikuler

- Bunyi tambahan tidak ada

d. Perkusi

- Sonor

10.  Jantung

a. Inspeksi
 - Tidak nampak ictus cerdis

b. Palpasi

-       Tidak teraba denyut apek 3 jari dibawah papilla mammae pada intra kostalis.

c. Perkusi

- Tidak teraba pembesaran jantung

d. Auskultasi

- Bunyi jantung I dan II murni

- Bunyi jantung pekak

- Bunyi tambahan tidak ada.

11.  Abdomen

a. Inspeksi

-       Tidak ada pembesaran pada abdomen

-       Tidak ada bekas luka pada abdomen

b. Palpasi

- Teraba benjolan pada abdomen kanan bawah

- Ada nyeri tekan abdomen kanan bawah

c. Auskultasi

-Penstaltik 11 x/m

d. Perkusi

- Tympani.

12.  Genitalia

Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada masalah.
13.  Ekstremitas

Ekstremitas atas

-          Motorik : pergerakan terbatas

-          Kekuatan otot : 4

-          Sensori : peka terhadap ransangan suhu

-          Refleks : normal

Ekstremitas bawah

-          Motorik : pergerakan terbatas

-          Refleks : patella

IV.      Pola Kegiatan Sehari-hari

a.       Nutrisi

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

- Pola makan - 2-3 kali/hari Klien malas makan
- Nafsu makan - Porsi makan tidak - ½ porsi makan

dihabiskan dihabiskan
- Pola minum - + 8 gelas/hari - kurang dari 8 gelas

dalam 1 hari

b.       Eliminasi BAB

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

- Frekuensi BAB + 2 kali/haro - Tidak pernah BAB
- Konsistensi Kuning kecoklatan -
- Frekuensi BAK + 3-4 kali/haro 1-2 kali/hari

c.       Istirahat dan Tidur

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

00
- Tidur malam 20 – 05 Tidak teratur
- Tidur siang Tidak tentu Tidak teratur

d.      Personal Hygiene

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

- Mandi 2 kali/hari, pagi dan Tidak pernah
 sore
- Sikat gigi 2 kali/hari, pagi dan Tidak pernah

sore
- kebersihan rambut 2-3 kali/minggu Belum pernah

V.     Kesehatan Sosial

-          Interaksi dengan keluarga, perawat atau tim kesehatan lain dan pasien yang lainnya.

-          Orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.

VI.  Data Spritual

-          Klien beragama Islam dan taat beribadah

-          Klien percaya akan karunia yang diberikan

VII.     Data Psikologis

-          Klien measa sedih terhadap penyakit yang dideritanya

-          Harapan klien terhadap kesehatannya agar dia bisa sembuh total seperti semula.

-          Hubungan klien dengan perawat baik dan bisa bekerjasama dengan baik.

VIII.  Pemeriksaan Laboratorium

HB : 9,0 gram/m

HL : 17,800

LED : 50

IX.  Pengobatan / Perawatan

-          Pengobatan

a.       Amoxan

b.       Dulcolax
Data Fokus

DS DO
- Klien mengeluh nyeri abdomen-     Klien nampak meringis

kanan bawah
- Klien menanyakan tentang proses-     Klien nampak sering bertanya.

penyakitnya. -     Klien nampak khawatir

- Klien mengatakan cemas bila-     Klien nampak gelisah.

mengingat penyakitnya. -     Ekspresi wajah tegang

- Klien merasa khawatir tentang-     Klien dan keluarga selalu bertanya

kondisi yang dialaminya sekarang. tentang kondisnya

- Klien mengeluh mual -     Klien mengeluh muntah-muntah

-     Turgor bibir nampak kering

-     Tanda tanda vital

TD : 120/80 mmHg
N : 16 kali per menit
P : 24 kali per menit
S : 36oC
B.     Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Faeces yang terperangkap Gangguan rasa

Klien mengeluh nyeri dalam lumen app menyerap air nyaman nyeri

abdomen bagian kanan meningat

bawah 

DO obstruksi limen apendiks

Klien nampak meringis 

Vital Signs hyperplasia jaringan limfoid

TD : 120/80 mmHg sub mukosa

N : 16 x/m 
P : 24 x/m lumen menyempit
S : 36oC


imvasi kuman E.coli

udema, diapedesis bakteri dan

ulserasi mukosa


apendisitis

pengeluaran mediator kimia

oleh sel radang

merangsang nociceptor
 

medulla spinalis

Corteks serebri

Nyeri
2. DS : Klien mena- Apendisitis Kurang

nyakan tentang  pengetahuan

penyakitnya. Kurang informasi tentang tentang penyakit

DO : penyakit dan prosedur dan

-   Klien nampak sering tindakan pengobatannya

bertanya 

-   Klien nampak khawatir Kurang pengetahuan

Vital Signs

TD : 120/80 mmHg

N : 16 x/m

P : 24 x/m

S : 36oC
3. DS : Perubahan status kesehatan Kecemasan

- Klien menyatakan 

cemas bila mengingat Ada rencana operasi

penyakitnya 

- Klien merasa khawatir Kurang informasi

 tentang kondisi yang 

dialaminya sekarang Kecemasan

DO :

-   Klien nampak gelisah

-   Ekspresi wajah tegang

-   Klien dan keluarga

selalu bertanya tentang

kondisinya.
Vital Signs

TD : 120/80 mmHg

N : 16 x/m

P : 24 x/m

S : 36oC
4. DS : Peningkatan metabolisme Kekurangan

-   Klien mengeluh mual tubuh volume cairan

DO : 

-   Klien mengeluh Perporasi jaringan

muntah-muntah 

-   Turgor bibir nampak rangsangan medulla spinalis

kering 
Tanda –tanda vital Mual/muntah

TD : 120/80 mmHg 

N : 16 x /m kekurangan volume cairan

P : 24 x /m

S : 36 oC
C.    Prioritas Masalah

N DIAGNOSA TANGGAL DI TANGGAL

O KEPERAWATAN TEMUKAN TERATASI

1. Gangguan rasa nyaman nyeri 06 April 2005 Masalah belum

berhubungan dengan peradangan teratasi

pada apendisitis
2. Kurang pengetahuan tentang 06 April 2005 Masalah belum

proses penyakitnya dan teratasi

pengobatannya berhubungan

dengan kurang informasi.:

3. Kecemasan berhubungan dengan 06 April 2005 Masalah belum

perubahan status kesehatan teratasi

4 Kekurangan volume cairan 06 April 2005 Masalah belum

berhubungan dengan muntah teratasi

praoperasi
 D. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama : Tn “P” Tgl Masuk : 05 April 2005

Umur : 50 tahun Tgl. Pengkajian : 06 April 2005

Jenis Kelamin : Laki-Laki Dx Medik : Apendisitis

Hari Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal
1. Rabu Gangguan rasa nyaman nyeri Nyeri akan berkurang/hilang1.    Kaji nyeri, lokasi,1.    Tingkatkan nyeri yang

06 April 05 b/d peradangan pada kriteria : karakteristik, dan integritas didapatkan sebagai

apendisitis ditandai dengan : -      Klien tidak mengeluh nyeri nyeri dengan skala (0-10) pendomen intervensi

: lagi pada saat beraktivitas 2.    Kaji tanda-tanda vital selanjutnya.

-      Klien mengeluh nyeri-      Klien dapat bergerak dengan 2.    Perubahan tanda-tanda

abdomen bagian kanan leluasa vital merupakan indi-kator

bawah -      Tanda-tanda vital dalam batas3.    Ajarkan teknik relaksasi terjadinya nyeri.

: normal. misalnya napas dalam 3.    Teknik relaksasi (napas

Klien nampak meringis dalam) dapat mening-

- Nyeri tekan (+) pada katkan sup-lain O2 ke

 abdomen kanan bawah jaringan sehingga nyeri

Tanda –tanda vital 4.    Lakukan masase pada berkurang.

TD : 120/80 mmHg daerah nyeri 4.    Dapat mengurangi nye-ri

N : 16 x/m

P : 24 x/m

: 36oC 5.  Penatalaksanaan pembe-5.    Obat analgetik dapat

rian obat analgetik. mengurangi nyeri.

2. Rabu Kurang pengetahuan proses Pengetahuan klien tentang1. Kaji tingkat pengetahuan1. Sebagai dasar untuk

06 April 05 penyakitnya dan pengoba- proses penyakit dan pengo- klien tentang penyakit-nya. intervensi selanjutnya.

tannya b/d kurang informasi. batannya meningkat dengan2. Diskusikan tentang pe-

: kriteria : ngobatan yang diberikan2. pemahaman tentang

-   Klien menanyakan tentang -   Klien menyatakan telah dan efek samping obat. penyakit dapat mening-

proses penya-kitnya. memahami tentang penyakit katkan kerjasama de-ngan

: dan pengobatannya. 3. Berikan informasi untuk program terapi.

 -   Klien nampak bertanya -   Klien kooperatif dalam membatasi aktivitas gu-na3. Berikan penjelasan tgg

-   Klien nampak khawatir program pengobatan. mencegah kelelahan. penyakit dan pengoba-

4. Jelaskan prosedur tin- tannya.

dakan pembendahan 4. Menambah pengetahu-an

kien tentang tinda-kan

yang akan dibe-rikan.

3. Kecemasan berhubungan Rasa cemas teratasi dengan1. Kaji tingkat kecemasan1. Dengan mengetahui

dengan perubahan status kriteria : klien. tentang lingkup ke-

kesehatan ditandai dengan : -   Klien mengerti tentang cemasan klien akan

: penyakit atau kondisi yang memudahkan pe-nentuan

-   Klien menyatakan cemas dialaminya. intervensi se-lanjutnya.

bila mengingat penyakitnya. -   Klien kooperatif dalam

-   Kien merasa kha-watir perawatan dan pengobatan. 2. Dengan mendengarkan
tentang kondisi yang -   Ekspresi wajah tegang - Beri kesempatan klien keluhan, klien akan
dialaminya se-karang. untuk mengungkapkan merasa diperhatikan dan
:
keluhannya. dapat mengurangi
 -   Ekspresi wajah tegang kecemasannya.

-   Klien dan keluarga selalu

bertanya tentang kondisnya. 3. Pemberian informasi yang

3. Beri informasi tentang adekuat dapat

perawatan yang diper- menurunkan kecemasan

lukan selama dirawat klien dan dapat

melakukan pera-watan

dengan baik.

4. Agar klien tidak me-rasa

4. Ciptakan lingkungan yang bosan dalam menghadapi

nyaman dan tenang perawatan.

4. Kekurangan volume cairan Kekurangan volume cairan1.  Kaji tingkat dehiderasi1.  Untuk mengetahui derajat

berhubungan dengan teratasi dengan kriteria : klien dehidrasi klien

muntah praoperasi ditandai -   Klien tidak mengeluh mual 2.  Anjuran pemasukan cairan2.  Membantu memenuhi

dengan : -   Klien tidak mengeluh peoral secara bertahap cairan yang hilang

DS : muntah-muntah 3.  observasi tanda-tanda vital

-   Klien mengeluh mual Tanda-tanda vital 3.  Tanda-tanda vital

DO : TD : 120/80 mmHg menggambarkan kondisi

-   Klien mengeluh muntah- N : 16 x /m 4.  penatalaksanaan klien secara umum

muntah P : 24 x /m pemberian cairan imfus 4.  Untuk mengganti cairan

-   Turgor bibir nampak kering S : 36 oC yang terbuang

Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 16 x /m

P : 24 x /m

S : 36 oC
 Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Tn “P” Nama mahasiswa 0: Hasrianti

No Rekam Medik : 06 35 19 NIM : 1.0109.013

Ruang Rawat : Interna

Kode
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
NDX
06 April 1. 08.001. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik S : - Klien mengatakan abdomen masih terasa

2005 dan integritas nyeri dengan skala (0-10) sakit.

hasil : klien mengeluh nyeri. O :- Ekspresi wajah nampak meringis

08.102. Mengukur tanda-tanda vital,
- Pasien rencana operasi
hasil :
- Tanda-tanda vital
o
TD : 120/80 mmHg S : 36 C
TD : 120/80 mmHg S : 36oC
N : 16 x/m P : 24 x/m
08.203. Mengajarkan teknik relaksasi, N : 16 x/m P : 24 x/m

A : Masalah belum teratasi

hasil : Klien menarik napas dalam (inspirasi

lebih panjang dari eksparasi) P : Lanjutkan intervensi

dengan

melakukan sebanyak 5 kali kolaborasi. 1. Kaji tingkat nyeri

 08.304. Kolaborasi pemberian obat analgetik ,

hasil : Obat sudah diminum.

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Ajarkan teknik relaksasi

2 08.001. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang : Pengetahuan klien tentang proses
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
penyakitnya, penyakit dan pengobatannya meningkat

hasil : klien belum mengetahui penyakitnya. O :- Klien nampak sering bertanya

2. Memberikan informasi untuk membatasi - Klien mampak khawatir

aktivitas guna mencegah kelelahan, - Masalah belum teratasi

hasil : klien mengerti dengan informasi yang

disampaikan. P : Lanjutkan intervensi

3. Menjelaskan kepada klien tentang prosedur, 1. Kaji tingkat pengetahuan

tindakan keperawatan, 2. Kaji tentang prosedur tindakan

hasil : klien mengetahui prosedur tindakan keperawatan yang dilakukan

keperawatan 3. Kolaborasi pemberian Obat

09.00 4. Megkolaborasikan pemberian obat analgetik,

hasil : obat sudah dominum

3. 08.001. Mengkaji tingkat kecemasan klien, S : Klien masih merasa cemas terhada
 hasil : klien masih nampak cemas penyakitnya
08.202. memberikan kesempatan klien untuk : Klien nampak gelisah

mengungkapkan keluhannya, : Masalah belum teratasi

hasil : klien merasa diperhatikan.

09.203. Memberikan informasi tentang perawatan yang : Lanjurkan intervensi

dilakukan selama sakit, 1. Kaji tingkat kecemasan klien

hasil: klien mengerti tentang pengobatannya 2. Dengarkan semua keluhan

09.304. Memberikan dorongan spiritual pada klien,
3. Bantu untuk mengidentifikasi cara
hasil : klien nampak lebih tenang.
untuk memahami berbagai perubahan

akibat penyakit dan penanganannya.

4. Beri dorongan spiritual pada klien

4 08.001. Menganjurkan pemasukan cairan secara
S : klien mengatakan masih mual

bertahap

hasil : klien nampak minum air putih O: - klien mengeluh muntah-muntah

08.102. Mengobservasi tanda-tanda vital
- turgo bibir klien masih nampak kering
hasil : TD : 120/80 mmHg
- klien masih nampak cemas, masih
N : 16 x /m
terpasang infus
o
S : 36 C
 P : 24 x /m

08.303. Melanjutkan Pemberian cairan infus A: masalah belum teratasi

hasil : infus terpasang P : lanjutkan intevensi

1. kaji tingkat dehidrasi klien

2. anjurkan masukan cairan secara bertahap

3. observasi tanda-tanda vital

4. lanjutkan pemberian cairan infus

5. beri minum obat cotrimizasoel