Aturan Keputusan Klinis dalam Penatalaksanaan

Faringitis Streptococcal : Pembaruan

Abstrak
Tujuan : Faringitis grup A streptokokus (GAS) adalah penyakit yang umum di seluruh dunia.
Kami bertujuan untuk mendirikan sebuah program pragmatis sebagai aturan keputusan klinis
untuk diagnosis faringitis GAS.
Bahan dan Metode : Artikel ini berasal dari sebuah proyek penelitian tentang anak-anak berusia
6–15 tahun. 571 anak memenuhi kriteria pendaftaran kultur tenggorokan dan validitas klinis
temuan dinilai dalam kelompok kultur tenggorokan positif dan negatif.
Hasil : Kelompok kultur tenggorokan GAS positif termasuk 99 (17,3%) pasien dengan kultur
positif. Kelompok kultur tenggorokan GAS negatif meliputi 472 (82,6%) pasien. Eksudat atau
kelenjar lunak yang membesar masing-masing memiliki 63% dan 68% sensitivitas dan 31,5%
dan 37,5% spesifisitas dengan persentase tinggi nilai prediksi negatif (NPV) masing-masing
80,54% dan 85,09%. Uji urutan mengungkapkan validitas eksudat disertai dengan pembesaran
nodus memiliki sensitivitas 43,62% dan spesifisitas 57,19% dengan 83% NPV.
Kesimpulan : Tingginya NPV yaitu 83% menunjukkan bahwa adanya prevalensi serupa tanpa
adanya eksudat atau pembesaran kelenjar getah bening lunak. Probabilitas kultur tenggorokan
GAS negatif di antara anak-anak yang dicurigai faringitis GAS adalah 83% dan akan dengan
benar tidak menerima antibiotik yang tidak tepat.
Kata kunci:
Eritema, eksudat, nodus limfa, faringitis, streptokokus

Pendahuluan
Pharyngitis (radang tenggorokan) Grup A beta-hemolytic streptococcal (GAS) adalah
penyakit umum di seluruh dunia dengan insiden yang lebih tinggi pada anak-anak berusia 3–15
tahun, terutama pada anak sekolah usia muda. Sekitar satu dari empat anak dengan sakit
tenggorokan akut secara serologis meneguhkan atau mengalami faringitis GAS. Empat puluh
tiga persen keluarga dengan kasus indeks faringitis GAS memiliki kasus sekunder. GAS
bertanggung jawab atas 5–15% kunjungan sakit tenggorokan pada orang dewasa dan 20-30%
pada anak-anak. Infeksi faring GAS tidak hanya menyebabkan penyakit akut tetapi juga bisa
memicu sindrom pascainfeksi poststreptococcal glomerulonefritis dan demam rematik akut
(ARF) yang saat ini jarang terjadi di sebagian besar negara maju, tetapi tetap memimpin
penyebab penyakit jantung yang didapat, stenosis mitral rematik yang merupakan sekuel umum
pertama dan awal dekade kedua kehidupan di kalangan anak-anak dibanyak daerah dengan
miskin sumber daya. Tingkat kejadian ARF 50-100 kali lebih tinggi di negara berpenghasilan
rendah dibandingkan dengan daerah berpenghasilan tinggi, oleh karena itu diagnosis dan
pengobatan faringitis GAS sangat penting. Sebagian besar daerah berpenghasilan tinggi berlatih
pencegahan primer ARF, laboratorium diagnosis faringitis streptokokus, diikuti oleh antibiotik.
Strategi ini tidak praktis untuk daerah berpenghasilan rendah karena tingginya biaya atau tidak
tersedianya pengujian diagnostik. Sebagai diagnosis tergantung pada tanda-tanda klinis, yang
mana nilai prediktif positif mereka (PPV) rendah, dokter mungkin beranggapan secara empiris
memperlakukan semua pasien dengan antibiotik. Dalam sebagian besar klinis studi, GAS
dikultur di 20-30% dari semua kasus faringitis akut pada anak-anak yang menunjukkan bahwa
perawatan semua faringitis dianggap berlebihan dengan menggunakan berbagai aturan klinis
untuk membuat keputusan perawatan tanpa data laboratorium dan CDR harus didirikan di daerah
ini.
Kami bertujuan untuk membangun dan menyarankan yang mudah, aman, pragmatis,
kombinasi sistem penilaian klinis, CDR yang diperbarui untuk prediksi diagnosis faringitis GAS
yang dapat membantu dokter untuk mengecualikan infeksi GAS pada anak-anak faringitis dan
akan membantu menghindari pengobatan dengan agen antimikroba yang tidak perlu di daerah
dengan pengaturan sumber daya rendah, di mana adanya akses yang sulit ke dukungan
laboratorium, kultur, dan tes cepat deteksi antigen (RDT), dan demam rematik dapat tetap
menjadi utama masalah publik.

Bahan dan Metode

Kami harus menjelaskan bahwa artikel ini dan artikel yang serupa berasal dari proyek
penelitian yang telah didanai oleh hibah dari yayasan penelitian dan pendidikan universitas kami
dengan kode: NCT01310361.
 Karena sumber kedua artikel tersebut sama, ukuran sampel dan sebagian metodologi
dan hasilnya serupa, tetapi dengan latar belakang yang berbeda, obyektif, hasil akhir, dan aspek
dan tujuan yang berbeda.
Proyek penelitian ini merupakan studi cross-sectional yang dilakukan pada anak-anak
SD dan SMA berusia 6–15 tahun dari tujuh berbagai wilayah di Timur Laut Iran, Khorasan,
Masyhad, dari Maret 2012 hingga Maret 2013. Mereka diseleksi sebagai faringitis dengan
kriteria klinis sakit tenggorokan, eritema, eksudat, dan serviks anterior yang lunak atau kelenjar
getah bening yang membesar (lebih besar dari 1,5 cm). Kriteria eksklusi yang dipertimbangkan
adalah : Antibiotik oral digunakan dalam 3 hari sebelumnya atau antibiotik intramuskular dalam
28 hari sebelum kunjungan yang dapat memodifikasi presentasi klinis dari faringitis
streptokokus, riwayat GGA sebelumnya atau penyakit jantung rematik, kehadiran penyakit lain,
dan menjadi carrier. Metode pengambilan sampel adalah nonprobability, sampling mudah.
Ketika kita mempertimbangkan P <0,05, dengan tingkat confidence 95%, dan kesalahan yang
diizinkan 1%, setidaknya 97 anak dengan kultur tenggorokan positif GAS diharapkan sebagai
ukuran sampel. Lima ratus delapan puluh lima anak memenuhi kriteria pendaftaran tetapi sekitar
14 pasien menolak penelitian dan dikeluarkan dan 571 pasien berpartisipasi dalam penelitian ini.
Anak-anak tersebut dibandingkan sehubungan dengan usia, jenis kelamin, dan variabel lain.
Pasien di sekolah diperkenalkan oleh pekerja perawatan kesehatan. Riwayat medis dan status
kesehatan umum setiap peserta diamati dan dinilai oleh dokter. Untuk membuat diagnosis, kami
menggunakan metode gold standar; kultur tenggorokan bakteri pada media agar darah dengan
sensitivitas 90-95%. Kami tidak melakukan strategi RDT yang dengan hasil negatif harus
dikonfirmasi oleh kultur dan memiliki nilai median false-negatif sebesar 11%. Dokter
menggunakan busa kultur tenggorokan yang dikirim ke laboratorium rujukan. Sembilan puluh
sembilan pasien memiliki swab tenggorokan yang hasilnya positif pada kultur. Pasien diamati
sebelum memperoleh kultur dan pada pasien dengan GAS positif, kelompok dengan kultur
tenggorokan yang kembali negatif, dan tanda-tanda klinis, dan gejala dicatat dan dibandingkan.
Hasil akhir dinilai berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas sebagai nilai utama untuk
membentuk CDR, dan juga PPV dan nilai prediktif negatif (NPV) dipertimbangkan
dibandingkan dengan hasil kultur tenggorokan juga. Meskipun PPV dan NPV bervariasi dengan
prevalensi, mereka menarik bagi dokter. Karena PPV biasanya rendah untuk tanda-tanda klinis,
kami menganggap NPV demikian juga. Suatu meta-analisis menegaskan bahwa gejala itu sendiri
tidak cukup untuk menyingkirkan diagnosis ini. Karena masing-masing individu memprediksi
faringitis GAS sangat buruk, para peneliti disarankan menggabungkan variabel prediktif
potensial dalam sebuah CDR. Dalam penelitian ini, validitas setiap tanda dan gejala secara
terpisah dan dalam kombinasi (dua variabel aturan) sesuai dengan prevalensi kultur tenggorokan
positif dihitung dengan tes paralel dan tes sekuens, dan persentase sensitivitas, spesifisitas, PPV,
dan NPV adalah dievaluasi.
Untuk perbandingan hasil, t-test digunakan dan untuk kualitas varian, tes Fisher dan
Chi-square digunakan dengan P <0,05 melalui SPSS 17.0 (SPSS Inc, Illinois, USA).

Pertimbangan etis
Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Standar Etika Panduan Helsinki 1964 Panduan
untuk Etika Perilaku Penelitian Medis yang Melibatkan anak-anak yang direvisi oleh Royal
College of Pediatrics and Child Health: Penasihat Etika Komite. Kami juga mempertimbangkan
pedoman Komite Etika Publikasi. Semua kooperator dan orang tua dijelaskan tentang metode
yang disebutkan. Kami menerima informed consent tertulis dari semua pasien dan dari organisasi
pendidikan juga.

Hasil
Dari 571 anak (225 laki-laki dan 346 perempuan) yang berpartisipasi dalam penelitian
ini, 99 dan 472 selaput tenggorokan pasien masing-masing menunjukkan hasil kultur
tenggorokan GAS positif dan negatif. Persentase kultur tenggorokan positif adalah 17,3%, di
antaranya 51 (51,5%) adalah laki-laki dan 48 (48,5%) adalah perempuan. Rasio pria wanita
adalah 1,8 dalam kelompok budaya positif (P = 0,07). Tidak ada perbedaan signifikan antara
tanda-tanda klinis dan gejala pasien pada kelompok kultur tenggorokan negatif dan positif (P>
0,05).
Tanda dan gejala pasien dengan hasil kultur tenggorokan positif dan negatif sebelum
pengobatan dan validitas setiap tanda dan gejala saja ditunjukkan pada Tabel 1.
Eritema dan sakit tenggorokan masing-masing adalah tanda yang paling umum pada
kedua kelompok.
Eritema atau sakit tenggorokan masing-masing memiliki sensitivitas tinggi 81,8%
dengan spesifitas rendah.
 Eksudat atau pembesaran kelenjar getah bening serviks dengan sensitifitas dan
spesifisitas masing-masing 63% dan 68%, dan NPV tinggi yaitu masing-masing 80,54% dan
85,09% [Tabel 1].
Validitas tanda dan gejala dalam kombinasi (dua variabel aturan) sesuai dengan
prevalensi kultur tenggorokan positif (17,3%) dihitung sebagai berikut pada [Tabel 2].
Dalam tes kombinasi dua aturan variabel, uji paralel meningkatkan sensitivitas tetapi
menurunkan spesifisitas. Berurutan tes, eritema disertai pembesaran kelenjar getah bening
serviks yang lembut dengan sensitifitas 56,11%, spesifisitas 44,75%, dan persentase tinggi NPV
83%. Exudate disertai dengan kelenjar getah bening leher lunak yang membesar memiliki
sensitivitas 43,62%, spesifisitas 57,19%, dan persentase tinggi NPV, 83% [Tabel 2].

Diskusi
Manajemen saat ini untuk anak-anak dan remaja termasuk 1 dari 6 strategi seperti (1)
diamati tanpa pengujian atau pengobatan, (2) mengobati semua kasus yang dicurigai dengan
antibiotik, (3) mengobati mereka yang memiliki kultur tenggorokan positif, (4) mengobati
mereka dengan tes cepat bernilai positif, (6) mengobati mereka dengan kultur tenggorokan
positif setelahnya tes cepat negatif, dan (6) penggunaan ukuran penilaian klinis untuk
menentukan strategi diagnosis / pengobatan.
Dalam kebanyakan penelitian, GAS dibiakkan dalam 20-30% dari semua akut faringitis
pada anak-anak dan itu adalah diagnosis berlebihan untuk mengobati semua faringitis. Meski
hasil negatif dalam banyak kasus infeksi bakteri tidak mengecualikan etiologi infeksi, ini
membuat dokter dilema, apakah pasien itu membutuhkan antibiotik atau tidak tetapi seperti yang
disebutkan sebelumnya, strategi diagnosis laboratorium faringitis GAS tidak praktis untuk
negara berpenghasilan rendah, dan penggunaan berbagai macam aturan klinis untuk menentukan
strategi diagnosis / pengobatan lebih dapat diterima untuk negara berpenghasilan rendah. Studi
saat ini sebanding dengan penelitian serupa, yang merupakan uji coba regional untuk
menentukan CDR. Kombinasi gejala bisa membantu dokter untuk diagnosis atau mengecualikan
infeksi GAS pada anak-anak dengan faringitis.
Attia dkk. melaporkan bahwa nilai probabilitas posttest untuk kultur tenggorokan
positif dihubungkan dengan positif dan negatif prediktor model adalah 79% dan 12%, masing-
masing.
Dalam penelitian kohort WHO di antara anak-anak berusia 5 tahun atau lebih tua,
sensitivitas untuk sakit tenggorokan rendah dan berkisar dari 3,8% di Mesir menjadi 10,8% di
Brasil. Pada anak-anak di bawah 5 tahun, sensitivitas rendah (0,04,6%), dan spesifisitas tinggi di
kedua usia kelompok (93,8 dan 97,4%), masing-masing. CDR dengan sensitivitas lebih tinggi
harus dikembangkan untuk digunakan di daerah di mana demam rematik dan penyakit jantung
rematik masih merupakan masalah kesehatan yang besar.
Sahin dkk. penelitian mengungkapkan bahwa kepekaan kombinasi termasuk dua dari
tiga gejala berikut, yaitu sakit tenggorokan, pharyngeal erythema, dan eksudat atau sakit
tenggorokan dan demam adalah masing-masing 76,9% dan 87,7%. Spesifitas dari kombinasi
yang sama adalah masing-masing 49,4% dan 30,6%.
Steinhoff dkk. melaporkan bahwa eksudat atau pembesaran kelenjar getah bening akan
84% sensitif dan 40% spesifik.
Dalam uji klinis acak untuk faringitis GAS, aturan proses prediksi klinis yang
digabungkan untuk integrasi laporan keputusan klinis berbasis bukti yang kompleks merupakan
kepentingan yang relevan untuk warga negara.
 Dalam meta-analisis, studi validasi dinilai berdasarkan pada sensitivitas, spesifisitas,
dan rasio kemungkinan positif untuk infeksi non-GAS dengan pendekatan klinis, dibandingkan
dengan kultur tenggorokan atau hasil RDT.
Dalam meta-analisis studi validasi, gejala sendiri tidak cukup untuk menyingkirkan
diagnosis ini. Untuk mengidentifikasi CDR terbaik untuk mendiagnosis faringitis GAS pada
anak-anak, kombinasi gejala dapat membantu dokter mengecualikan GAS infeksi.
Dalam penelitian kami, 571 anak meliputi di antaranya 99 dan 472 selaput tenggorokan
pasien masing-masing menghasilkan kultur tenggorokan GAS positif dan negatif. Exudate atau
kelenjar getah bening lunak serviks yang membesar masing-masing dengan sensitifitas 63% dan
68%, 31,5% dan 37,5% spesifisitas, dan persentase NPV yang tinggi, masing-masing 80,54%
dan 85,09%, menunjukkan bahwa di masa sekarang eksudat atau pembesaran nodus cervix,
sekitar 68 dari 99 pasien dengan kultur tenggorokan positif akan dengan benar menerima
antibiotik dan sekitar 174 dari 472 pasien dengan kutur tenggorokan negatif benar tidak akan
menerima antibiotik (pengurangan yang tidak perlu pengobatan antibiotik oleh CDR kami).
Tingginya persentase NPV yaitu sekitar 80.54% dan 85.09% berarti bahwa pada
populasi penelitian kami yang mana prevalensi GAS faringitis adalah 17.3% (sesuai dengan
penelitian lainnya), pada anak yang diduga mengalami faringitis GAS dan pada kasus tidak
adanya eksudat, kemungkinan hasil kultur tenggorokan yang negative akan menjadi 80.54% dan
pada kasus dengan tidak adanya pembesaran nodus servikalis, kemungkinan hasil kultur
tenggorokan negative akan menjadi 85.09% dan tidak akan diberikan pengobatan antibiotic yang
tidak perlu, dan CDR kami dapat mengurangi kebutuhan antibiotic yang tidak perlu sebagai
pengobatan pada daerah yang pengawasanya rendah.
Pada kombinasi tes dua index, parallel tes meningkatkan nilai sensitifitas namun
menurunkan nilai spesifisitas.
Pada tes yang terurut, kami mengusulkan mengikuti dua pedoman yang mengusulkan
penatalaksanaan :
Eksudat disertai dengan pembesaran nodus servikal yang lunak memiliki persentase
sensitifitas 56.11% dan spesifisitas 44.75% yang mengindikasikan sekitar 56/99 anak dengan
kultur tenggorokan positif akan menerima pengobatan antibiotic dan sekitar 212/472 anak
dengan kutur tenggorokan negative tidak akan menerima pengobatan antibiotic (mengurangi
pengobatan antibiotic yang tidak diperlukan), dengan tingginya persentase NPV, 83% yang
mengindikasikan bahwa dalam prevalensi faringitis GAS serupa dengan penelitian kami
(17.3%), pada kasus dengan tidak adanya eksudat atau pembesaran limfa nodus yang lunak atau
pada keadaan tidak adanya eritema atau pembesaran kelenjar getah bening, kemungkinan hasil
negative kultur tenggorokan adalah 83% diantara anak yang diduga mengalami faringitis GAS
dan dengan benar tidak akan meneriman pengobatan yang tidak diperlukan (menurunkan
kebutuhan terhadap pengobatan antibiotic).
Dengan adanya CDR saat ini dapat sangat membantu dalam menurunkan kebutuhan
terhadap antibiotic utuk faringitis pada anak di daerah dengan pengaturan yang kurang. Serta
mungkin sangat berguna untuk Negara-negara yang mana penggunaan RDT tidak
direkomendasikan dalam praktik saat ini. Mungkin juga dapat menarik perhatian sekitar 50%
dokter yang tidak menggunakan RDT sama sekali.
Meskipun dibeberapa penelitian yang berbeda, adanya kriteria sama yang dimasukkan
untuk meyusun atau membentuk CDR, tingkat validitas tanda dan gejala dan persentase dari
kultur tenggorokan positif faringitis GAS berbeda. Perbedaan tersebut mengindikasikan bahwa
terdapat variasi dalam manifestasi klinis dari faringitis di berbagai daerah. Namun, penelitian
tambahan dari daerah lainnya sangat dibutuhkan sebelum dilakukan modifikasi pedoman yang
akan diimplementasikan atau dilaksanakan.

Kesimpulan
Tingginya NPV atau nilai prediksi negative yaitu 83% mengindikasikan bahwa adanya
prevalensi yang serupa pada kasus dengan tidak adanya eksudat atau pembesaran kelenjar getah
bening lunak. Adanya kemungkinan hasil kultur tenggorokan faringitis GAS yang negative
diantara anak yang diduga mengalami faringits GAS adalah 83% dan dengan benar tidak akan
menerima pengobatan antibiotik yang tidak perlu.