KASUS UJIAN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 Tahun
No. RM : 3757XX
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : D3
Alamat : Jl. H. Bentong No.50 RT. 002/012, Depok
Tanggal Pemeriksaan : 03 Agustus 2018

II. ANAMNESA

Dilakukan Autoanamnesa pada pasien.

KELUHAN UTAMA

Sakit pada telinga kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli THT RS. Moh. Ridwan Meuraksa pada tanggal 03
September 2018 dengan keluhan sakit pada telinga kiri, dan gatal pada liang
telinga sejak 1 minggu yang lalu, keluhan yang dirasakan terjadi terus
menerus. Sakit pada telinga kiri lebih terasa apabila pasien memposisikan
kepalanya miring ke kiri. Keluhan sakit berkurang sedikit jika pasien duduk.
Serta pasien mengeluh terkadang keluar air dari dalam telinga berwarna bening
pada telinga kirinya, hanya sedikit dan tidak berbau. Pasien mengaku sudah
berobat ke poliklinik dokter umum yang ada di dekat rumahnya, diberikan obat
tetes Erlamycetin untuk telinga yang sakit tetapi keluhan tidak membaik justru
pasien mengaku menjadi penurunan pendengaran dan terasa penuh pada telinga
kirinya. Keluhan demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan dan nyeri menelan
disangkal. Riwayat kemasukan air pada telinga disangkal, pasien mengaku
sering mengorek telinga menggunakan tangan dan sesekali menggunakan

1
 cottenn bud saat setelah mandi dan saat merasa telinganya gatal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini.

- Riwayat sakit diabetes, dan hipertensi disangkal.
- Riwayat alergi obat, makanan, debu, maupun udara dingin disangkal oleh
pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang
serupa.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI


Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien menggunakan

layanan BPJS untuk berobat.

RIWAYAT KEBIASAAN


Pasien mengaku kebiasaan mengorek telinga dengan tangan dan cotton

bud saat merasa telinga gatal. Pasien juga mengaku sering mengkonsumsi
makanan gurih dan pedas.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
- Nadi : 80x /mnt
- Pernafasan : 20x /mnt

2
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal
Mata
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Bulat, Isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-),
Nyeri tekan (-)
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
- Edema :
- Sianosis :
Neurologis
- Refleks fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS
A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan tragus - -
AURIKULER Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
RETROAURIKULER Edema - -

3
 Nyeri tekan - -
Hiperemis - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
CAE Kongenital - -
Hiperemis - (+)
Sekret - -
Serumen (+) -
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - gambaran
massa putih
dengan bintik-
bintik hitam (+)

MEMB. TIMPANI Warna Putih perak Putih Perak

Intak (+) (+)
Refleks Cahaya (+) (+)
Hiperemis - -
Gambar

CAVUM TIMPANI Luas Luas

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

4
RHINOSKOPI Mukosa Normal Normal
ANTERIOR
Sekret - -
Konka Inferior Normal Normal
-
Septum deviasi -
-
Polip tumor -
baik
Pasase udara baik

RHINOSKOPI Mukosa
POSTERIOR
Sekret
Choana
Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Tenang
LIDAH Tidak ada deviasi
GIGI GELIGI Lengkap
UVULA Tidak ada deviasi
PILAR Tenang, simetris
HALITOSIS -
TONSIL
- Mukosa Tenang
- Besar T1 – T1

- Kripta Tidak melebar (-/-)

- Detritus (-/-)
- Perlengketan (-/-)

5
Faring
- Mukosa Tenang
- Granula (-)
- Post nasal drip (-)

Laring
- Epiglotis Tidak diperiksa
- Kartilago arytenoid Tidak dilakukan
- Plika aryepiglotika Tidak dilakukan
- Plika vestibularis Tidak dilakukan
- Plika vikalis Tidak dilakukan
- Rima glotis Tidak dilakukan
- Trakea Tidak dilakukan

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
- Bentuk Simetris
- Parese N. Cranialis -

6
 E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk Simetris, deviasi trakea (-)
- Massa -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V. RESUME

Perempuan, 48 tahun datang ke Poli THT RS. Moh. Ridwan Meuraksa

dengan keluhan sakit pada telinga kiri, dan gatal pada liang telinga sejak 1
minggu yang lalu. Sakit pada telinga kiri lebih terasa apabila pasien
memposisikan kepalanya miring ke kiri. Keluar cairan berwarna bening pada
telinga kirinya. Sudah berobat namun keluhan tidak membaik justru pasien
mengaku menjadi penurunan pendengaran pada telinga kirinya. Keluhan
demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan dan nyeri menelan disangkal. Riwayat
kemasukan air pada telinga disangkal, pasien mengaku sering mengorek telinga
menggunakan tangan dan cottenn bud saat setelah mandi dan jika merasa
telinganya gatal. Pada pemeriksaan fisik dan status generalis normal, pada
pemeriksaan status lokalis pada canalis acusticus eksterna auricular sinistra
terlihat hiperemis dan terlihat adanya gambaran massa putih dengan bintik-
bintik hitam, pada canalis acusticus eksterna auricular dekstra normal hanya
terlihat adanya sedikit serumen. Setelah saya membersihkan liang telinga
kanan dan kiri terlihat membran timpani dengan warna putih perak, intak,
refleks cahaya positif, tidak hiperemis kanan dan kiri.

7
 VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Aurikular dextra : Serumen
2. Aurikular sinistra : Otitis eksterna difus

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis eksterna nekrotik

2. Otitis eksterna bullosa

VIII. PERENCANAAN AWAL (INITIAL PLANNING)

Terapi

1. Pada telinga kanan : membersihkan serumen yang ada di liang telinga

menggunakan cotton bud.

2. Pada telinga kiri :

 Membersihkan massa putih dengan bintik kehitaman yang berada di

liang telinga kiri.
 Kemudian dapat di berikan tampon berukuran ½ x 5 cm kedalam liang
telinga yang telah direndam antibiotik, tampon kassa disisipkan perlahan-
lahan dengan menggunakan forsep aligator dan dapat diganti setelah 2 hari
untuk menghindari infeksi bakterial akut dan ulserasi.
 Diberikan antibiotik sistemik.

Pemeriksaan Penunjang
- Dilakukan kerokan pada liang telinga dengan KOH 10%
- Biakan pada agar saboraud

IX. MONITORING
a. Subjektif 

- Pasien diberitahu untuk kontrol seminggu kemudian atau segera saat
keluhan menjadi memberat.


- Terdapat keluhan tambahan saat mengkonsumsi obat yang diberikan atau

8
 tidak .

- Ada atau tidaknya komplikasi yang dapat terjadi seperti otitis media akut,
dan perforasi membran timpani .

b. Objektif 


- Evaluasi telinga selama pengobatan 


X. EDUKASI
- Pasien diberikan edukasi agar dapat mengobati liang telinganya dengan
membersihkan liang telinga dan minum obat yang telah diberikan oleh
dokter.
- Pasien dianjurkan untuk tidak mengorek-ngorek liang telinga agar tidak
menyebabkan infeksi atau inflamasi yang berlanjut
- Sebaiknya kedua telinga tidak terkena air dulu agar telinga tetap kering,
tidak lembab.
- Bila mandi, sebaiknya kedua telinga ditutup menggunakan kapas atau
earplug.
- Jika pasien merasa ada cairan yang keluar dari telinga, atau telinga
kemasukan air, gunakan tissu atau kapas yang telah dipotong dan dibentuk
meruncing ujungnya, dimasukkan ke dalam liang telinga untuk menyerap
cairan atau memakai cotton bud.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam