Manejo Inicial Del Trauma en Adultos

18/9/2018 Initial management of trauma in adults - UpToDate
Autores: Ali Raja, MD, MBA, MPH, Richard D Zane, MD

Editor de sección: Maria Y Moreira, MD
Editor Adjunto: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 30 de mayo
de 2018.
INTRODUCCIÓN - Las lesiones traumáticas pueden variar desde heridas aisladas menores hasta
lesiones complejas que involucran sistemas de múltiples órganos. Todos los pacientes con traumatismo
requieren un enfoque sistemático del tratamiento para maximizar los resultados y reducir el riesgo de
lesiones no descubiertas.
Esta revisión discutirá el manejo inicial de pacientes adultos con trauma. El tratamiento de los pacientes
con trauma pediátrico y las lesiones específicas se revisan por separado. (Consulte "Manejo del trauma:
enfoque para el niño inestable" y "Manejo del trauma: consideraciones pediátricas únicas" y "Evaluación
inicial del shock en el paciente adulto con traumatismo y manejo del shock NO-hemorrágico" ).
EPIDEMIOLOGÍA - El trauma es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial [ 1 ]. En todo
el mundo, las lesiones causadas por accidentes de tránsito son la principal causa de muerte entre las
edades de 18 y 29 años, mientras que en los Estados Unidos, el trauma es la principal causa de muerte en
adultos jóvenes y representa el 10 por ciento de todas las muertes entre hombres y mujeres [ 2 ] . Más de
45 millones de personas sufren una discapacidad de moderada a grave cada año debido a un trauma [ 1 ].
Solo en los Estados Unidos, más de 50 millones de pacientes reciben algún tipo de atención médica
relacionada con el trauma anualmente, y el trauma representa aproximadamente el 30 por ciento de todas
las admisiones a unidades de cuidados intensivos (ICU) [ 3,4 ].
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las lesiones causadas por el tránsito representaron
1,25 millones de muertes en 2014, y se espera que el trauma se eleve a la tercera causa de discapacidad a
nivel mundial para 2030 [ 1,5 ]. Fuera de las áreas de conflicto armado, las lesiones penetrantes son
responsables de menos del 15 por ciento de las muertes traumáticas en todo el mundo [ 6 ], pero estas
tasas varían según el país. Como ejemplos, mientras que el homicidio representa hasta el 45 por ciento de
las muertes en Los Ángeles, las lesiones penetrantes representan solo el 13 por ciento de las muertes en
Noruega [ 7 ]. Aproximadamente la mitad de las muertes traumáticas son consecuencia de una lesión del
sistema nervioso central (SNC), mientras que un tercer resultado es la exanguinación [ 8 ].
Los pacientes con lesiones traumáticas graves tienen una probabilidad significativamente menor de
mortalidad o morbilidad (10,4 frente a 13,8 por ciento; riesgo relativo [RR] 0,75; IC del 95%: 0,60-0,95)
cuando se los trata en un centro de traumatología designado [ 9 ]. La edad avanzada, la obesidad y las
principales comorbilidades se asocian con peores resultados después del trauma [ 10-18 ]. En pacientes
traumatizados con hemorragia significativa, una puntuación más baja en la escala de coma de Glasgow
(GCS) y una edad mayor se asocian independientemente con un aumento de la mortalidad, de acuerdo
con el análisis de regresión logística multivariable de dos grandes bases de datos [ 19 ]. En un gran estudio
retrospectivo del National Trauma Data Bank de los Estados Unidos, warfarinael uso se asoció con un
aumento aproximado del 70 por ciento en el riesgo de mortalidad después del trauma, después de ajustar
otros factores de riesgo importantes (odds ratio [OR] 1,72; IC del 95%: 1,63-1,81) [ 20 ].
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults?search=Initial%20management%20of%20trauma%20in%20adults&s… 1/29
Si bien las causas más comunes de mortalidad por traumatismo son hemorragia, síndrome de disfunción
multiorgánica y paro cardiopulmonar [ 21 ], las causas evitables más frecuentes de morbilidad son la
extubación involuntaria, las fallas técnicas quirúrgicas, las lesiones fallidas y las complicaciones
relacionadas con el catéter intravascular [ 22]. ]
Relativamente pocos pacientes mueren después de las primeras 24 horas después de la lesión. Por el
contrario, la mayoría de las muertes ocurren en la escena o dentro de las primeras cuatro horas después
de que el paciente llega a un centro de trauma [ 23,24 ].
El concepto de "hora dorada", que enfatizaba el mayor riesgo de muerte y la necesidad de intervención
rápida durante la primera hora de atención después de un trauma mayor, se describió en estudios de
trauma temprano y se ha promulgado en libros de texto y cursos de instrucción [ 25 ]. Sin lugar a dudas,
hay casos en que la intervención rápida mejora el resultado de los pacientes lesionados (p. Ej., Vía aérea
obstruida, neumotórax a tensión, hemorragia grave), especialmente en las lesiones en el campo de batalla
[ 26 ]. Sin embargo, la relación entre el tiempo y la mortalidad puede ser más compleja de lo que se
pensaba. En un gran estudio que utilizó registros de múltiples centros de trauma en América del Norte, no
se encontró asociación entre los intervalos de los servicios de emergencia médica (EMS) (por ejemplo, en
los tiempos de escena y transporte) y la mortalidad de los pacientes traumatizados [27,28].
MECANISMO : mecanismos particulares predisponen a los pacientes a lesiones específicas. Los

mecanismos comunes de traumatismo cerrado y sus lesiones asociadas con mayor frecuencia se
describen en la tabla adjunta ( tabla 1 ). Además, ciertos mecanismos contundentes de alto riesgo,
incluidos peatones golpeados por automóviles, accidentes de motocicletas, accidentes severos de
vehículos de motor (p. Ej., Daños extensos que llevan a un tiempo de extricación prolongado) y caídas de
más de 20 pies, se han asociado con una mayor morbilidad y mortalidad [ 29-32 ].
PREPARACIÓN
Preparación previa a la llegada : siempre que sea posible, los servicios médicos de emergencia (EMS)
deben notificar al hospital receptor que un paciente traumatológico está en camino. Esto proporciona al
hospital receptor información y tiempo que pueden ser cruciales para la gestión del paciente gravemente
herido.
Idealmente, la información provista por EMS incluye:
● Edad y sexo del paciente
● Mecanismo de lesión
● Signos vitales (algunos médicos piden la presión arterial más baja y el pulso más alto)
● Lesiones aparentes
La notificación temprana permite al personal del departamento de emergencia (ED) hacer lo siguiente:
● Notificar al personal adicional (p. Ej., Personal del DE, cirugía de trauma, obstetricia, ortopedia,
radiología, servicios de intérprete)
● Asegurar que haya recursos disponibles (p. Ej., Ultrasonido, CT, espacio de quirófano)
● Prepárese para los procedimientos anticipados (p. Ej., Intubación traqueal, tubo de tórax)
● Prepárese para la transfusión de sangre
Además, la información provista por EMS antes de la llegada puede ayudar a los clínicos basados en el
hospital a enfocarse en lesiones más probables ( tabla 1 ). Como ejemplo, una descripción de una caída de
pies desde la gran altura despierta la sospecha de fracturas del calcáneo, la extremidad inferior y la
columna lumbar; del mismo modo, el informe de una prolongación prolongada de un vehículo de motor
debido al colapso del compartimiento del lado del conductor suscita preocupación por lesiones tales como
fracturas costales, contusión pulmonar y laceraciones del bazo y el riñón.
Las precauciones universales contra las enfermedades transmitidas por la sangre y los líquidos deben
formar parte de la preparación del equipo de traumatología. Estos incluyen guantes, batas, máscaras y
protección ocular para todos los miembros del equipo que participan en la reanimación. Los escudos de
plomo para el personal deben estar disponibles si se van a realizar radiografías portátiles durante los
esfuerzos de reanimación.
Equipo de trauma - En los hospitales rurales, el equipo de traumatología puede estar limitado a un
médico y una enfermera. En tales situaciones, el equipo puede solicitar la ayuda del personal de EMS u
otros médicos para manejar pacientes críticamente enfermos o múltiples. Los equipos en los principales
centros de trauma pueden incluir médicos de emergencia, cirujanos traumatólogos, cirujanos
subespecialistas, enfermeras de emergencias, terapeutas respiratorios, técnicos y trabajadores sociales.
Independientemente del entorno, todos los equipos deben tener un líder claramente designado que
determine el plan de gestión general y asigne tareas específicas. Si bien los líderes de los equipos más
pequeños pueden verse obligados a realizar procedimientos para cuidar de manera efectiva a sus
pacientes, los líderes de equipos más grandes deben evitar realizar procedimientos.
Independientemente del entorno o la composición del equipo, la atención óptima de un paciente

traumatizado requiere una comunicación efectiva y eficiente y trabajo en equipo entre todos los miembros [
33,34 ]. La buena atención comienza con un informe previo a la llegada y la asignación de roles generales
y tareas específicas, y continúa durante la reanimación a medida que el equipo utiliza la comunicación de
ciclo cerrado y mantiene una visión común del plan de cuidado. En particular, es importante incluir al
paciente alerta (o apoderado de atención médica) en esta comunicación, manteniéndolos informados sobre
el plan de atención y cualquier cambio [ 35 ].
Las averías en el plan de atención y la mala administración médica generalmente ocurren debido a uno o
más de los cuatro problemas potenciales [ 34 ]:
● Desglose de la comunicación (p. Ej., Cambios en el estado fisiológico del paciente o resultados críticos
de la prueba que no se comunican de manera efectiva, el plan general de gestión o la prioridad de las
tareas no es transmitido claramente por el líder del equipo)
● Fallas en el conocimiento de la situación (p. Ej., Falta de reconocimiento del choque, falta de
anticipación de las necesidades de transfusión de sangre, falta de modificación del tratamiento
estándar para pacientes de mayor riesgo)
● Problemas de personal o de distribución de la carga de trabajo (p. Ej., Personal con capacitación
insuficiente para llevar a cabo un procedimiento, personal inadecuado para el volumen del paciente)
● Conflictos no resueltos (p. Ej., Hostilidad no resuelta sobre otros miembros del equipo que se perciben
como inadecuados, desacuerdo sobre el plan de gestión general, desacuerdo entre los médicos
principales que compiten por el liderazgo del equipo)
EVALUACIÓN Y GESTIÓN PRIMARIA
Descripción general : se necesita un enfoque claro, simple y organizado al administrar a un paciente

gravemente herido. La encuesta primaria promulgada en Advanced Trauma Life Support ™ (ATLS ™)
proporciona dicho enfoque [ 25 ]. La encuesta primaria se organiza según las lesiones que representan las
amenazas más inmediatas para la vida y se realiza en el orden que se describe a continuación. En
entornos con recursos limitados, la encuesta primaria simplifica las prioridades y cualquier problema
identificado debe gestionarse inmediatamente antes de pasar al siguiente paso de la encuesta. Sin
embargo, en los principales centros de trauma, muchos clínicos capaces pueden estar presentes, lo que
permite al equipo abordar múltiples problemas simultáneamente.
La encuesta primaria consta de los siguientes pasos:
● Una evaluación irway y protección (mantienen la estabilización de la columna cervical cuando sea
apropiado)
● B evaluación de ventilación y ventilación (mantener una oxigenación adecuada)
● C evaluación irculation (hemorragia de control y mantener la adecuada perfusión de órganos diana)
● D evaluación isability (realizar la evaluación neurológica básica)
● E xposición, con control ambiental (desvestir al paciente y buscar lesiones en todas partes, mientras
se previene la hipotermia)
Tenga en cuenta los siguientes puntos al realizar la encuesta principal:
● La obstrucción de las vías respiratorias es una causa importante de muerte inmediatamente después
del trauma [ 27,33 ]. La vía aérea puede estar obstruida por la lengua, un cuerpo extraño, material
aspirado, edema tisular o hematoma en expansión.
● No existen pautas definitivas para la intubación traqueal en trauma. En caso de duda, generalmente es
mejor intubar temprano, particularmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica, o aquellos con
lesiones significativas en la cara o el cuello, que pueden conducir a la hinchazón y distorsión de las
vías respiratorias.
● Una vez que se ha establecido una vía aérea, es importante asegurarla bien y asegurarse de que no
se desaloje cada vez que se mueve al paciente. La extubación involuntaria es la causa evitable más
común de morbilidad en pacientes con trauma [ 22 ].
pacientes inconscientes con neumotórax pequeños que no son visibles o faltan en la radiografía de
● Los
tórax inicial pueden desarrollar fisiología de tensión después de la intubación traqueal por ventilación
con presión positiva. Es importante reauscular los pulmones de los pacientes con traumatismo que
desarrollan inestabilidad hemodinámica después de haber sido intubados y estar atentos a las alarmas
de presión del ventilador.
● La hemorragia es la causa prevenible más común de mortalidad en trauma [ 21 ]. Esté atento a los
signos sutiles de shock hemorrágico, particularmente en los ancianos, que pueden estar recibiendo
medicamentos cardiovasculares que rompen dichos signos, y adultos jóvenes y sanos que pueden no
presentarse con manifestaciones obvias. La hipotensión generalmente no se manifiesta hasta que se
haya perdido al menos el 30 por ciento del volumen de sangre del paciente [ 36 ]. Dichos pacientes
tienen un alto riesgo de muerte. Los pacientes de edad avanzada pueden ser hipotensos en relación
con su presión arterial de referencia, pero aún tienen mediciones de presión arterial en el rango
"normal". Un único episodio de hipotensión aumenta sustancialmente la probabilidad de que se haya
producido una lesión grave [ 37,38 ]. (Ver"Evaluación inicial del shock en el paciente adulto con trauma
y tratamiento del shock NO hemorrágico", sección "Reconocimiento del shock" y "Trauma geriátrico:
evaluación inicial y manejo" ).
● Las lesiones cerebrales son comunes en pacientes que han sufrido traumatismos cerrados graves e
incluso un solo episodio de hipotensión aumenta su riesgo de muerte [ 36,39 ].
Vía aérea : los pacientes gravemente lesionados pueden desarrollar obstrucción de la vía aérea o
ventilación inadecuada que conduce a hipoxia y muerte en cuestión de minutos. Los estudios
observacionales sugieren que la obstrucción de las vías respiratorias es una causa importante de muerte
prevenible entre los pacientes con traumatismos [ 40,41 ]. Por lo tanto, la evaluación y la gestión de las
vías respiratorias siguen siendo los primeros pasos críticos en el tratamiento de cualquier paciente
gravemente lesionado [ 25 ].
Varios estudios sugieren que las listas de verificación mejoran la eficacia y reducen las complicaciones
asociadas con el manejo de la vía aérea de pacientes con traumatismos [ 42-45 ]. En un estudio
prospectivo de 141 pacientes con trauma intubado, la implementación de las listas de verificación previas a
la llegada y la preparación previa a la inducción redujeron las tasas de complicaciones relacionadas con la
intubación en un 7,7 por ciento (IC del 95%: 0,5-14,8) [ 42 ]. Se proporciona una lista de verificación de
muestra en la tabla adjunta ( tabla 2 ).
Mantener la camilla del paciente en un ligero ángulo con la cabeza ligeramente elevada (posición invertida
de Trendelenburg) o elevar apenas la cabeza a unos 30 grados si no se requieren precauciones en la
columna cervical puede ayudar a disminuir el riesgo de aspiración y mejorar la capacidad pulmonar al
reducir la presión abdominal en el pecho.
Evaluación : en un paciente consciente, la evaluación inicial de la vía aérea se puede realizar de la

siguiente manera [ 46 ]:
● Comience por hacerle una simple pregunta al paciente (p. Ej., "¿Cuál es su nombre?"). Una respuesta
clara y precisa verifica la capacidad del paciente para mentar, frenar y proteger sus vías respiratorias,
al menos temporalmente.
● Observe la cara, el cuello, el tórax y el abdomen en busca de signos de dificultad respiratoria, como
taquipnea, uso de accesorios o músculos asimétricos, patrones anormales de respiración y estridor.
● Inspeccionar la cavidad orofaríngea para detectar interrupción; lesiones en los dientes o la lengua;
sangre, vómito o secreciones de acumulación. Tenga en cuenta si hay obstáculos para la colocación
de un laringoscopio y un tubo endotraqueal.
● Inspeccione y palpe la parte anterior del cuello para detectar laceraciones, hemorragias, crepitaciones,
hinchazón u otros signos de lesión. La palpación del cuello también permite identificar los puntos de
referencia para la cricotirotomía.
En el paciente inconsciente, las vías respiratorias deben protegerse inmediatamente una vez que se
eliminan las obstrucciones (p. Ej., Cuerpo extraño, vómito, lengua desplazada). El manejo de la vía aérea
en general y en un paciente con trauma directo de la vía aérea se analiza por separado. (Consulte "Manejo
de la vía aérea de emergencia en adultos con traumatismo directo de las vías respiratorias" y "Lesiones
penetrantes en el cuello: evaluación inicial y manejo" y "Manejo avanzado de la vía aérea de emergencia
en adultos" e "Intubación de secuencia rápida para adultos fuera de la sala de operaciones" ).
El manejo de la vía aérea en un paciente traumatizado que no puede proteger su vía aérea se completa de
manera conveniente pero controlada. Cuando sea posible, realice una breve evaluación previa a la
intubación para evaluar la posible dificultad de la intubación y determine la función neurológica básica
básica (p. Ej., Reflejo de la luz pupilar, movimiento de las extremidades). Los métodos y las
mnemotécnicas para evaluar la dificultad de las vías respiratorias se revisan por separado, pero aquí se
describe la aplicación del nemónico de LIMÓN a los pacientes con traumatismos. (Ver "Aproximación a la
vía aérea difícil en adultos fuera de la sala de operaciones" ).
● L : MIRAR: las lesiones faciales y del cuello pueden distorsionar las estructuras externas e internas,
dificultando la visualización de la glotis o la inserción de un tubo endotraqueal.
● E : EVALÚE 3-3-2: Esto se refiere a las distancias de muesca intraoral, mandibular e hioides a tiroides
( figura 1 ). El collar cervical debe estar abierto para realizar estas evaluaciones. Las distancias
referidas se pueden reducir por fractura, hematoma u otras distorsiones anatómicas (por ejemplo,
hinchazón de los tejidos blandos).
● M : MALLAMPATI: no se puede realizar un cálculo estándar de la puntuación de Mallampati en muchos

pacientes con traumatismo; Los pacientes lesionados que requieren intubación urgente a menudo no
pueden abrir la boca espontáneamente ( figura 1 ). Sin embargo, se debe hacer un esfuerzo para
determinar qué parte de la retrofaringe se puede ver y si están presentes las lesiones de la orofaringe
o la sangre acumulada, el vómito o las secreciones.
● O : OBSTRUCCIÓN / OBESIDAD: cualquier factor puede interferir con la visualización y el manejo de

la vía aérea traumatizada. Cualquier cantidad de lesiones puede obstruir la vía aérea, incluidos los
hematomas internos o externos o el edema de tejidos blandos provocado por la inhalación de humo.
La obesidad complica el rendimiento de la cricotirotomía.
● N : MOVILIDAD DE CUELLO: la estabilización en línea es necesaria en la mayoría de los pacientes

con traumatismos. Una vez que un segundo proveedor capacitado extrae el collarín cervical, ese
proveedor debe estabilizar la columna vertebral mientras se realiza la intubación orotraqueal. Es
importante señalar que el riesgo de lesión neurológica por hipoxemia es mucho mayor que el riesgo de
lesión espinal debido a la extensión del cuello durante la intubación. La relajación juiciosa de la
inmovilización puede ser necesaria en algunos casos [ 46 ].
Dispositivos de vía aérea difícil - Dispositivos para la gestión de la vía aérea difícil se analizan por
separado. (Consulte "Dispositivos para la administración difícil de las vías respiratorias de emergencia
fuera del quirófano en adultos" ).
Varias herramientas de vías respiratorias y vías respiratorias de rescate pueden ser útiles cuando se trata
de un paciente traumatizado. Los dispositivos que deberían estar disponibles al lado de la cama incluyen:
● Succión (es decir, múltiples bombas y puntas)
● Máscara de válvula de bolsa unida a oxígeno de alto flujo
● Vías aéreas orales y nasales
● Rescate de las vías respiratorias (p. Ej., Combitube, máscara de laringe, vía aérea)
● Introductor de tubo endotraqueal (es decir, goma elástica bougie)
● Videolaringoscopio, si está disponible
● Kit de cricotirotomía
● Tubos endotraqueales en una variedad de tamaños
● Laringoscopios, incluida una gama de hojas y asas de diferentes tamaños
● Dispositivos de intubación adjuntos preferidos (p. Ej., Barra luminosa)
La laringoscopia directa se basa en la visualización directa de la glotis, que a menudo es difícil en el

paciente gravemente lesionado cuyas vías respiratorias pueden estar obstruidas y cuyo cuello no puede
ser manipulado. Por el contrario, los videolaringoscopios proporcionan una excelente visión de la glotis con
un movimiento mínimo de la columna cervical y parecen ser muy adecuados para el manejo de la vía aérea
en el paciente traumatizado [ 47-49 ]. Se necesitan estudios más amplios en poblaciones de trauma para
confirmar estas impresiones iniciales.
El introductor de tubo endotraqueal (o goma elástica bougie) es otra herramienta invaluable para el manejo
de la vía aérea en el paciente con trauma, particularmente cuando la visión glótica es limitada. Su uso se
analiza por separado. (Consulte "Dispositivos para la administración difícil de las vías respiratorias de
emergencia fuera de la sala de operaciones en adultos", sección "Introductores de la sonda endotraqueal
(goma elástica bucal)" ).
Intubación : la intubación traqueal del paciente lesionado a menudo se complica por la necesidad de
mantener la inmovilización cervical, la presencia de obstrucciones tales como sangre, vómitos y desechos,
y posiblemente por trauma directo a las vías respiratorias [ 50 ]. Sin embargo, muchos pacientes con
trauma requieren intubación para la protección inmediata de la vía aérea o debido al curso de la
enfermedad proyectado. La intubación mejora la oxigenación, lo que ayuda a satisfacer las demandas
fisiológicas mayores, y permite que las pruebas y procedimientos se realicen más fácilmente y con menos
molestias para el paciente. (Ver "La decisión de intubar" ).
Idealmente, los gerentes de las vías respiratorias deben tener un plan de respaldo predeterminado con
todas las herramientas necesarias junto a la cama, incluidas las vías respiratorias de rescate y un kit de
cricotirotomía, antes de proceder con la intubación. En escenarios de falla, esto puede no ser posible. En la
tabla adjunta se proporciona una lista de muestra para ayudar con el manejo de la vía aérea del paciente
adulto con trauma ( tabla 2 ).
Los médicos deben considerar el curso esperado de la enfermedad y la necesidad de intervenciones

cuando deciden asegurar una vía aérea. Los pacientes a menudo justifican la intubación temprana para
garantizar la protección de las vías respiratorias o para permitir una mayor sedación y control del dolor. Los
ejemplos de esto incluyen: un paciente que es hemodinámicamente estable por el momento pero en riesgo
de deterioro y que requiere un estudio de diagnóstico complejo que se debe realizar en un conjunto de
radiología remota; y un paciente con una lesión importante en necesidad inminente de un procedimiento
ortopédico u otro doloroso. Los pacientes con trauma críticamente enfermo con riesgo de hipotensión luego
de la sedación y la parálisis para la intubación deben ser tratados agresivamente antes de la intubación. La
hipotensión posterior a la intubación debe preverse y mitigarse tanto como sea posible. En una revisión
retrospectiva de 444 pacientes,51].
El rendimiento de la intubación de secuencia rápida y la laringoscopia directa se analizan por separado.

(Consulte "Intubación de secuencia rápida para adultos fuera del quirófano" y "Laringoscopia directa e
intubación endotraqueal en adultos" ).
Cricotirotomía : los médicos que manejan el trauma deben estar preparados para realizar una
cricotirotomía cuando no se puede lograr la intubación orotraqueal. La realización de la cricotirotomía y el
abordaje de la vía aérea fallida se tratan por separado. (Consulte "Aproximación a la vía aérea fallida en
adultos fuera de la sala de operaciones" y "Cricotirotomía de emergencia (cricotiroidotomía)" ).
En pacientes traumatizados con una vía aérea potencialmente difícil, una doble disposición, en la que se
realiza una preparación simultánea para realizar intubación orotraqueal y cricotirotomía, puede ser el mejor
enfoque. Esto permite al médico realizar la transición de inmediato a una cricotirotomía si los intentos de
intubación oral no tienen éxito.
Los pacientes con traumatismos pueden haber sufrido lesiones en el cuello que hacen que la cricotirotomía
sea difícil de realizar y, por lo tanto, es importante optimizar cualquier intento de intubación orotraqueal.
Inmovilización de la columna cervical - Suponga que se ha producido una lesión en la columna cervical
en todos los pacientes con trauma cerrado hasta que se demuestre lo contrario. Por el contrario, los
pacientes con traumatismo penetrante aislado , sin lesión roma secundaria y un examen neurológico
intacto no suelen tener una lesión inestable en la columna vertebral [ 46 ]. La inmovilización espinal
sistemática no se recomienda después de una lesión penetrante, y se ha demostrado que se asocia con un
aumento de la mortalidad. Además, es innecesario cuando se manejan las vías respiratorias en pacientes
con traumatismos penetrantes en el cuello [ 52-56 ]. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las
lesiones de la columna vertebral cervical en adultos" ).
La porción anterior del collarín cervical debe retirarse temporalmente y se debe mantener la estabilización
manual en línea para todos los pacientes con lesiones traumáticas contusas que reciben intervenciones en
la vía aérea, incluida la ventilación con máscara de bolsa [ 57,58 ]. Las intervenciones previas a la
intubación de las vías respiratorias se asocian con la mayor cantidad de subluxación de la columna
vertebral que la intubación [ 57,58 ].
La intubación traqueal no debe intentarse con la porción anterior del collarín cervical en su lugar. Las
intubaciones realizadas con el collar cervical completo en su lugar se asocian a una mayor subluxación
espinal que las realizadas con la porción anterior extirpada y la estabilización manual en línea mantenida [
59 ].
La seguridad de la estabilización manual en línea para pacientes con lesiones traumáticas contusas que
necesitan intubación está bien establecida. Pocos informes de casos describen lesiones espinales durante
la intubación y, en todos los casos, la columna vertebral no se estabilizó manualmente [ 60-62 ].
Respiración y ventilación : una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea, evalúe la adecuación
de la oxigenación y la ventilación [ 25 ]. El trauma en el pecho representa del 20 al 25 por ciento de las
muertes relacionadas con el trauma, en gran parte debido a sus efectos nocivos sobre la oxigenación y la
ventilación [ 24 ]. El tratamiento del trauma cerrado del tórax se analiza por separado. (Consulte
"Evaluación inicial y tratamiento del trauma torácico cerrado en adultos" ).
Inspeccione la pared del tórax en busca de signos de lesión, incluidos movimientos asimétricos o
paradójicos (p. Ej., Golpe de ariete), ausculte los ruidos respiratorios en los ápices y las axilas, y palpe para
detectar crepitantes y deformidades. En pacientes inestables, obtenga una radiografía de tórax portátil. El
neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco son amenazas inmediatas a la vida
que deberían identificarse en esta etapa de la encuesta primaria. El ultrasonido puede proporcionar
información importante sobre todos estos diagnósticos durante esta parte de la evaluación. (Consulte
"Ultrasonido (examen FAST)" a continuación y "Ecografía de emergencia en adultos con traumatismo
abdominal y torácico" .)
Presuntivamente tratar a los pacientes que presenten signos de neumotórax a tensión, incluida la
hipotensión, la disnea y la disminución de los sonidos ipsilaterales, con la descompresión de la aguja antes
de obtener imágenes. Los retrasos para obtener una radiografía de tórax portátil pueden causar una
morbilidad significativa. Si se necesita confirmación antes del tratamiento, la ecografía puede realizarse
rápidamente junto a la cama, y es más sensible que la radiografía simple para detectar neumotórax [ 63 ].
La descompresión de la aguja se realiza con un angiocatéter de calibre grande (calibre 14 o mayor), ya sea
en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular o en el quinto espacio intercostal en la línea
medioaxilar. Si el equipo está disponible de inmediato, es apropiado proceder directamente a la inserción
del tubo torácico sin intervención de la descompresión de la aguja.
Es de destacar que un angiocatéter de calibre 14 estándar no puede penetrar en la pared torácica y

alcanzar el espacio pleural en 10 a 33 por ciento de los pacientes traumatizados [ 64 ]. En la mayoría de los
casos, un angiocatéter acorazado de calibre 10 y 7,5 cm (3 pulgadas) puede penetrar en el espacio pleural.
La descompresión de la aguja es seguida inmediatamente por la toracostomía con tubo. (Consulte
"Evaluación inicial y tratamiento del trauma torácico cerrado en adultos", sección "Manejo inicial" y
"Colocación y manejo de los tubos de toracostomía" ).
La toracostomía con tubo en un paciente con trauma inestable se coloca en previsión tanto del hemotórax
como del neumotórax con un tubo torácico de al menos 32 French de diámetro. Se debe realizar una
incisión generosa en la piel en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media, lo que permite la
colocación del tubo en la porción inferior del espacio intermedio y la guía digital hacia la porción apical
posterior del hemitórax.
Circulación
Reconocimiento y tratamiento de la hemorragia : una vez estabilizadas las vías respiratorias y la

respiración, realice una evaluación inicial del estado circulatorio del paciente palpando los pulsos centrales.
Si se verifica un pulso carotídeo o femoral y no se observa una lesión externa exsanguinadora obvia, se
puede suponer momentáneamente que la circulación está intacta; la finalización de la encuesta primaria no
debe retrasarse mediante la determinación de una presión sanguínea exacta.
Mientras se evalúa la circulación, se colocan dos catéteres intravenosos (IV) de gran calibre (calibre 16 o
más grandes), con mayor frecuencia en la fosa antecubital de cada brazo, y se extrae sangre para realizar
pruebas, particularmente para el tipaje sanguíneo y la prueba cruzada. La canulación intraósea o la
colocación del catéter venoso central (idealmente bajo guía ecográfica) se pueden realizar si existe
dificultad para establecer acceso IV periférico. (Ver "Infusión intraósea" ).
La hemorragia que amenaza la vida debe ser controlada. Una combinación de presión manual, compresión
proximal con un torniquete o un manguito de presión arterial manual, y elevación es típicamente suficiente
para controlar la hemorragia arterial externa. Cuando estos no tienen éxito, se pueden usar agentes
hemostáticos, si están disponibles. La hemorragia venosa se controla con presión directa. El sangrado por
lesiones pélvicas graves puede requerir la aplicación de un ligante pélvico. (Consulte "Traumatismo pélvico:
evaluación inicial y manejo", sección sobre "Manejo" y "Manejo inicial de hemorragia moderada a severa en
el paciente adulto con trauma", sección sobre "Agentes hemostáticos" ).
La toracotomía de emergencia puede ser necesaria para pacientes traumatizados sin pulsos femorales o
carotídeos. El procedimiento es más efectivo para las víctimas de heridas de arma blanca en el pecho que
tienen pulsos u otros signos de vida (por ejemplo, movimiento voluntario) inicialmente. Rara vez es
beneficioso en pacientes con traumatismo cerrado o cuando se realiza en instalaciones sin acceso rápido a
la atención quirúrgica adecuada. Es de destacar que los pacientes con traumatismos que requieren
reanimación cardiopulmonar (CPR) dentro de la hora posterior a la llegada al hospital tienen una tasa baja
de supervivencia al alta hospitalaria (solo 13 por ciento en un estudio [ 65 ]), por lo que mantener la
perfusión y la necesidad de RCP es excepcionalmente importante . La toracotomía de urgencia se analiza
con mayor detalle por separado. (Ver"Evaluación inicial y manejo del trauma torácico penetrante en
adultos", sección sobre "Toracotomía del departamento de emergencia (EDT)" y "Evaluación inicial y
manejo del trauma torácico cerrado en adultos", sección sobre "Toracotomía de emergencia" y
"Toracotomía de resucitación: Técnica" .)
En pacientes in extremis con arresto inminente, la colocación de un balón de resucitación para la oclusión
de la aorta (REBOA) por aquellos entrenados en esta técnica puede salvar vidas [ 66,67 ]. El uso de este
dispositivo es más efectivo para temporizar a los pacientes con fuentes de hemorragia intraabdominales o
retroperitoneales hasta que sea posible una terapia más definitiva con cirugía o angioembolización, por lo
que es esencial el transporte rápido a la sala de operaciones y / oa la sala de angiografía. REBOA no es
apropiado para su uso en aquellos con sospecha de fuentes torácicas de exsanguinación o en pacientes
con paro cardíaco, en quienes debe realizarse EDT en su lugar. (Ver "Métodos endovasculares para el
control de la aorta en el trauma", sección sobre la "técnica REBOA" ).
La mayoría de los pacientes con trauma con hipotensión o signos de shock (p. Ej., Piel pálida, fría y
húmeda) sangran y los pacientes con hemorragia grave tienen una mortalidad significativamente más alta (
tabla 3 ) [ 68 ]. La reanimación con líquidos inicial para estos pacientes puede consistir en un bolo de
cristaloides intravenosos (p. Ej., 20 ml / kg de solución salina isotónica). Sin embargo, los pacientes con
evidente pérdida de sangre severa o continua deben ser transfundidos inmediatamente con sangre de tipo
O (las mujeres en edad fértil deben recibir transfusiones de sangre O negativa). Mientras que los pacientes
levemente inestables pueden tratarse con cristaloides isotónicos en lugar de sangre, se debe evitar la
infusión innecesaria de cristaloides [ 69 ] .] La reanimación con líquidos, que incluye el uso apropiado de la
reanimación con líquidos retrasada y la transfusión del paciente traumatizado en estado de shock se
discuten por separado. (Consulte "Evaluación inicial del shock en el paciente adulto con traumatismo y
tratamiento del shock NO hemorrágico" ).
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de un bolo de fluido inicial generalmente
requieren transfusión de sangre y control definitivo de la fuente de sangrado. Se produce una hemorragia
significativa en cualquiera de los cinco sitios: fracturas externas, intratorácicas, intraperitoneales,
retroperitoneales y pélvicas o de huesos largos. Si se requiere transfusión, debe establecerse una relación
1: 1: 1 de plasma, plaquetas y glóbulos rojos [ 70 ]. Los pacientes que requieren transfusión pueden
beneficiarse del tratamiento con ácido tranexámico si se administra dentro de las tres horas posteriores a la
lesión. La transfusión del paciente traumatizado y el uso de agentes antifibrinolíticos como el ácido
tranexámico se discuten en detalle por separado. (Ver "Evaluación inicial del shock en el paciente adulto
con trauma y manejo del shock NO-hemorrágico"y "Manejo inicial de hemorragia moderada a severa en el
paciente de trauma adulto" .)
Es importante obtener mediciones manuales de la presión arterial en pacientes con trauma con presión
arterial sistólica por debajo de 90 mmHg, ya que los manguitos automáticos de presión arterial a menudo
sobreestiman los valores significativamente en estos pacientes [ 71 ]. Además, los datos sugieren que el
umbral tradicional de una presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg para definir el shock es inexacto
[ 72-75 ]. El umbral de presión arterial sistólica o media apropiado para definir el shock varía según la edad.
Una proporción significativa de pacientes con trauma con shock hemorrágico tienen una presión arterial
sistólica por encima de 90 mmHg; es probable que usar un límite de 110 mmHg sea más apropiado en los
ancianos. (Ver "Trauma geriátrico: evaluación inicial y manejo" ).
Reversión de la anticoagulación : algunos pacientes con traumatismo, especialmente los ancianos

con comorbilidades, pueden estar tomando anticoagulantes. A continuación se incluyen varias tablas que
describen los métodos para revertir anticoagulantes particulares en casos de hemorragia potencialmente
mortal, así como enlaces a discusiones más detalladas sobre cómo manejar el sangrado asociado a estos
medicamentos:
● Warfarina (ver "Manejo de hemorragia asociada a warfarina o INR supraterapéutico", sección sobre
"Sangrado grave / potencialmente mortal" ). El tratamiento de emergencia inicial para revertir la
anticoagulación debido a la warfarina en pacientes con hemorragia severa se describe en la siguiente
tabla ( tabla 4 ).
● Inhibidores directos de la trombina (p. Ej., Dabigatrán ) e inhibidores del factor Xa (p. Ej., Rivaroxabán ,
apixabán , edoxabán ) (ver "Manejo de la hemorragia en pacientes que reciben anticoagulantes orales
directos" ). El tratamiento de emergencia inicial para revertir la anticoagulación debido a
anticoagulantes orales directos en pacientes con hemorragia severa se describe en la siguiente tabla (
tabla 5 ).
● Heparina (ver "Heparina y heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos adversos", sección
sobre "Sangrado" ).
● Heparina de bajo peso molecular (ver "Heparina y heparina de bajo peso molecular : Dosificación y
efectos adversos", sección sobre "Sangrado" ).
Causas no hemorrágicas de choque : en pacientes adultos con traumatismo, las causas no

hemorrágicas de choque incluyen neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco. Estas lesiones se
detectan mejor mediante un examen físico o una evaluación por ultrasonido (es decir, FAST).
Particularmente en pacientes mayores, el médico puede necesitar considerar las causas médicas de
hipotensión que precedieron y posiblemente causaron el trauma, como infarto de miocardio, arritmia,
marcapasos defectuoso o dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) o hemorragia
gastrointestinal. (Consulte "Ultrasonido (examen FAST)" a continuación y "Ecografía de emergencia en
adultos con trauma abdominal y torácico" y "Traumatismo geriátrico: evaluación inicial y manejo"
y"Evaluación inicial del shock en el paciente adulto con trauma y tratamiento del shock NO hemorrágico",
sección sobre "Diagnóstico diferencial" ).
Discapacidad y evaluación neurológica : una vez que se aborden los problemas relacionados con las
vías respiratorias, la respiración y la circulación, realice un examen neurológico focalizado. Esto debe
incluir una descripción del nivel de conciencia del paciente utilizando la puntuación de Glasgow Coma
Scale (GCS) y evaluaciones del tamaño y la reactividad pupilar, la función motora gruesa y la sensación (
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults?search=Initial%20management%20of%20trauma%20in%20adults… 10/29
tabla 6 ). También tenga en cuenta cualquier signo de lateralización y el nivel de sensación si hay una
lesión de la médula espinal. La lesión neurológica aguda, incluidas las recomendaciones de imágenes y el
tratamiento médico y quirúrgico, se analiza en detalle por separado. (Consulte "Manejo de la lesión cerebral
traumática grave aguda" y "Lesión medular traumática aguda" ).
El puntaje GCS es ampliamente utilizado y puede emplearse para seguir el estado neurológico del
paciente. Lamentablemente, varios estudios sugieren que la puntuación GCS inicial no es predictiva del
resultado en pacientes con lesión cerebral grave, y la intubación, los sedantes y la intoxicación por alcohol
u otras drogas pueden interferir con su aplicación [ 76-78 ].
Mantenga la inmovilización espinal para todos los pacientes con la posibilidad de lesión de la médula
espinal. La presencia de un déficit motor o un nivel sensorial de la médula espinal indica la necesidad de
obtener imágenes del cerebro, la médula espinal y su suministro vascular.
Exposición y control ambiental : asegúrese de que el paciente traumatizado esté completamente

desnudo y que su cuerpo entero sea examinado en busca de signos de lesión durante la inspección
primaria. Las lesiones perdidas representan una grave amenaza [ 79 ]. Las regiones a menudo
descuidadas incluyen el cuero cabelludo, pliegues axilares, periné, y en pacientes obesos, pliegues
abdominales. Las heridas penetrantes pueden estar presentes en cualquier parte. Mientras se mantienen
las precauciones de la columna cervical, examine la espalda del paciente; no descuides el examen del
pliegue glúteo y el cuero cabelludo posterior.
La hipotermia debe prevenirse si es posible y tratarse inmediatamente una vez identificada. La hipotermia
contribuye a la coagulopatía [ 80 ] y al desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple [ 81 ].
Durante los meses de invierno y cuando se trata a un paciente traumatizado por hipotermia, se debe
calentar la sala de reanimación; La Guía de práctica clínica del Sistema de trauma del teatro conjunto
militar de Estados Unidos sobre la prevención de la hipotermia recomienda las temperaturas del
departamento de emergencia (DE) y de la sala de operaciones (OR) de al menos 29,4 ° C durante el
tratamiento de estos pacientes [ 82 ]. Retire rápidamente la ropa mojada, haga un uso generoso de las
mantas tibias y de los dispositivos de calentamiento externo activo, y caliente los fluidos IV y la sangre. Los
tratamientos para la hipotermia se discuten por separado. (Ver"Hipotermia accidental en adultos" ).
Estudios de diagnóstico
Radiografías portátiles - Las radiografías simples desempeñan un papel importante en la evaluación

primaria del paciente traumatizado inestable. Se deben obtener radiografías de detección, ya sea en el
departamento de emergencia (ED) o en el quirófano (OR), incluso en pacientes con compromiso
hemodinámico que se envían directamente al quirófano durante o después de su encuesta primaria. Las
imágenes prontas de la columna cervical lateral, el tórax y la pelvis pueden detectar lesiones
potencialmente mortales que de otro modo podrían pasarse por alto. Sin embargo, la sensibilidad de la
radiografía lateral de la columna cervical es solo del 70 al 80 por ciento [ 83-85 ], y algunas fracturas sacras
e ilíacas pueden pasarse por alto en las radiografías pélvicas planas.
Las reglas de decisión clínica (p. Ej., NEXUS) se pueden usar para determinar la necesidad de imágenes
de la columna cervical en pacientes traumatizados hemodinámicamente estables. La evaluación de las
lesiones de la columna vertebral en trauma, incluida la selección de estudios de imágenes, se analiza por
separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna vertebral cervical en
adultos" ).
La radiografía simple de tórax y pelvis a menudo se obtiene para pacientes traumatizados que no se cree
que necesiten imágenes por TC. La decisión de obtener estas imágenes debe basarse en el mecanismo de
la lesión y los hallazgos clínicos. La evaluación de pacientes con trauma penetrante a menudo incluye
imágenes de la región de penetración; incluso en pacientes estables, estas radiografías pueden detectar
cuerpos o fragmentos extraños retenidos. Por otro lado, los pacientes con traumatismo cerrado deben
someterse a imágenes con radiografías simples solo si los hallazgos clínicos sugieren la presencia de una
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults?search=Initial%20management%20of%20trauma%20in%20adults&… 11/29
lesión [ 86,87 ]. Las radiografías simples pueden omitirse por completo si no hay sospecha clínica de lesión
y es poco probable que los estudios alteren el manejo emergente. (Consulte "Traumatismo pélvico:
evaluación inicial y manejo", sección sobre ".)
Se debe obtener una radiografía simple del tórax en pacientes con lesiones penetrantes en el tórax, la
espalda o el abdomen, independientemente de la necesidad de una TC. Las radiografías simples pueden
revelar aire libre subdiafragmático, un cuerpo extraño o un neumotórax o hemotórax.
Si el médico determina que se necesitan imágenes por TC en función del mecanismo o la sospecha clínica,
no hay papel para una radiografía simple del tórax o la pelvis en pacientes hemodinámicamente estables
con traumatismo cerrado [ 86,88-91 ].
Ultrasonido (examen FAST) : evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) es una parte
esencial de la encuesta de circulación primaria para pacientes inestables, en quienes a menudo determina
el tratamiento [ 92-97 ]. FAST se usa principalmente para detectar sangre pericárdica e intraperitoneal, y es
más preciso que cualquier hallazgo de exploración física para detectar signos de lesión intraabdominal. En
pacientes hemodinámicamente estables, el FAST puede retrasarse hasta el reconocimiento secundario e
idealmente lo realiza un segundo operador mientras se completa el resto de la encuesta secundaria. El
rendimiento del examen FAST y la evidencia que respalda su uso se discuten por separado. (Consulte
"Ecografía de emergencia en adultos con traumatismo abdominal y torácico" .)
La precisión y la función de FAST pueden ser más limitadas en pacientes con fracturas pélvicas
significativas porque es menos sensible para detectar hemorragias pélvicas y no puede diferenciar entre
sangre y orina. El sangrado retroperitoneal tampoco se visualiza de manera confiable con ultrasonido. El
manejo de tales pacientes se analiza por separado. (Consulte "Traumatismo pélvico: evaluación inicial y
manejo", sección sobre "Manejo inicial" ).
FAST es menos sensible a las lesiones en traumatismos penetrantes que los traumatismos cerrados, y los
resultados de las ecografías en pacientes con traumatismos penetrantes, en particular los resultados
negativos, deben interpretarse con precaución. (Consulte "Ecografía de emergencia en adultos con
traumatismo abdominal y torácico", sección "Estudios clínicos" ).
El FAST extendido (E-FAST) incluye exámenes de la cavidad torácica en busca de neumotórax. Los
estudios preliminares sugieren que la sensibilidad de E-FAST es mejor que la radiografía simple para esta
lesión [ 98 ].
Tomografía computarizada de emergencia (CT) - Los pacientes de trauma que se encuentran

hemodinámicamente inestables durante la encuesta primaria son resucitados agresivamente mientras los
médicos intentan determinar las causas más probables de su inestabilidad. Si no se puede determinar la
fuente de hemorragia en un paciente con trauma inestable usando estudios de diagnóstico por imágenes
inmediatamente disponibles al lado de la cama, o si se necesita información adicional para dirigir la
atención quirúrgica, en la mayoría de los casos el cirujano y el médico deben decidir si realizar una TC de
emergencia. imágenes primero o llevar al paciente directamente a la sala de operaciones. Esta decisión se
basa en la respuesta del paciente a las medidas de reanimación iniciales, sus lesiones probables y la
intervención quirúrgica anticipada, y la proximidad del escáner de TC a la bahía de reanimación. El tema de
la TC corporal total se analiza por separado. (Ver'Tomografía computarizada, incluida la TC corporal total' a
continuación).
Las imágenes no deben retrasar la transferencia en situaciones en las que los pacientes requieren niveles
de atención más altos que los que se pueden proporcionar en la instalación inicial. Si se necesita una
transferencia, el proceso debe iniciarse lo antes posible (en algunos casos, inmediatamente después de la
llegada y evaluación del paciente). Si se necesitan imágenes de CT y se pueden realizar de manera segura
y razonable sin demorar la transferencia, se puede obtener. (Consulte 'Transferencia del paciente' a
continuación).
En raras ocasiones, los pacientes pueden tener alergias conocidas y potencialmente mortales al contraste
IV [ 99 ]. En tales casos, las opciones de evaluación incluyen: TC sin contraste, ultrasonido, cirugía
exploratoria y (cuando la estabilidad del paciente y los recursos lo permitan) MRI o gammagrafía con
radionúclidos de glóbulos rojos [ 100 ].
Grifo o lavado peritoneal diagnóstico : el drenaje peritoneal diagnóstico (DPT) o el lavado (DPL) tiene
un rol similar al FAST en el paciente inestable en el que no se ha encontrado una fuente de sangrado [ 101
]. Puede realizarse para detectar sangre intraperitoneal cuando FAST no está disponible o es
indeterminada en pacientes hemodinámicamente inestables, para determinar el tipo de líquido
intraperitoneal cuando es importante hacerlo (p. Ej., Sangre versus orina en el caso de una fractura pélvica)
o en criterio del médico. (Consulte "Evaluación inicial y tratamiento del trauma abdominal cerrado en
adultos", sección "Lavado peritoneal diagnóstico" ).
Electrocardiograma : se debe obtener un electrocardiograma (ECG) para todos los pacientes

lesionados por mecanismos con la posibilidad de causar una lesión cardíaca. Los signos de lesión cardíaca
contusa pueden incluir arritmias, retrasos significativos en la conducción o cambios en el segmento ST. Los
hallazgos consistentes con el taponamiento pericárdico incluyen taquicardia, bajo voltaje y alternancia
eléctrica. Si hay hallazgos del ECG compatibles con una lesión cardíaca, se debe realizar una
ecocardiografía formal (además del examen FAST). Además, la monitorización cardíaca debe continuar
durante la evaluación del trauma y la reanimación, incluso durante las pruebas de diagnóstico, ya que los
cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden anunciar un rápido deterioro clínico.
(Consulte "Lesión cardíaca por traumatismo cerrado" y"Taponamiento cardíaco" ).
Pruebas de laboratorio : la práctica de obtener pruebas de laboratorio de rutina en pacientes

traumatizados no es útil ni rentable [ 102,103 ]. Las pruebas se deben realizar en base a la sospecha
clínica y se deben limitar a aquellas que puedan alterar el tratamiento. una prueba de embarazo (p. ej.,
hCG en orina) siempre se debe realizar en mujeres en edad fértil, y se debe obtener un tipo de sangre y
una prueba de detección cruzada para pacientes con traumatismo significativo que razonablemente se
pueda esperar que requieran transfusión.
Las circunstancias clínicas determinan la necesidad de más pruebas. Como ejemplos, los pacientes que
toman warfarina probablemente necesitan estudios de coagulación (p. Ej., Tiempo de protrombina) y los
pacientes que se encuentran en el suelo por un tiempo indeterminado necesitan estudios (p. Ej., Creatina
quinasa) para determinar si hay rabdomiólisis presente. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de
la lesión renal aguda inducida por pigmento hemo" ).
En la presentación inicial, la necesidad de transfusión de productos sanguíneos en el paciente con

traumatismo gravemente lesionado se determina por motivos clínicos, y puede implicar protocolos de
transfusión masiva. A partir de entonces, los estudios de coagulación de rutina no predicen la coagulopatía
con precisión en el paciente con trauma agudo; donde esté disponible, la tromboelastografía proporciona
un medio más rápido y preciso para detectar desequilibrios en el sistema hemostático y evaluar las
necesidades continuas de tratamiento. (Ver "Coagulopatía aguda asociada a trauma" .)
Las pruebas comúnmente obtenidas pero raramente útiles incluyen el panel metabólico (una glucemia con
punción digital a menudo será suficiente, siempre que el paciente no muestre signos de anormalidad
electrolítica o acidosis), nivel de alcohol en un paciente claramente intoxicado, pantalla toxicológica cuando
no sea relevante a la atención clínica y biomarcadores cardíacos, a menos que se sospeche contusión
cardíaca o isquemia [ 104 ]. (Consulte "Lesión cardíaca por traumatismo cerrado", sección "Pruebas
diagnósticas" ).
La elevación tanto de la concentración sérica de lactato como del déficit de base se correlaciona con una
mayor mortalidad en pacientes con traumatismos [ 105-108 ]. Sin embargo, el déficit de base es
esencialmente un sustituto del lactato y un déficit de base elevado en ausencia de un lactato elevado no es
predictivo de aumento de la mortalidad [ 109 ]. Además, aunque los niveles elevados deberían aumentar la
sospecha de lesiones graves, un lactato normal y un déficit de bases no aseguran la ausencia de lesiones
significativas, especialmente en pacientes con trauma geriátrico. Además, los valores de laboratorio van a
la zaga de la mejoría clínica después de la resucitación agresiva. Por lo tanto, es posible que el paciente ya
no esté en shock a pesar de un lactato elevado que sugiere lo contrario [ 110,111 ]. (Ver"Trauma geriátrico:
evaluación inicial y gestión" ).
El recuento de glóbulos blancos (WBC) es inespecífico y de poco valor durante la evaluación inicial del
paciente traumatizado [ 103 ]. El valor predictivo positivo y negativo de, respectivamente, un WBC elevado
o normal es pobre. La liberación de epinefrina del trauma puede causar demarginación y puede elevar el
recuento de leucocitos a 12,000 a 20,000 / mm 3 con un desplazamiento moderado a la izquierda. La lesión
de la víscera sólida o hueca puede causar elevaciones comparables [ 112 ].
TRANSFERENCIA DE PACIENTES : los médicos de hospitales con recursos limitados para manejar
traumatismos deben consultar al centro de traumatología más cercano tan pronto como sea evidente que
un paciente ha sufrido lesiones más allá de la capacidad de gestión de su hospital. Muchos pacientes que
necesitan ser transferidos para evaluación de trauma no son enviados. En una revisión del National
Trauma Data Bank, solo el 20 por ciento de los pacientes inicialmente ingresados en centros no terciarios y
que cumplían con los criterios de la guía de trauma para la transferencia fueron posteriormente transferidos
[ 113 ]. Las probabilidades ajustadas de riesgo para la mortalidad fueron más altas para los pacientes no
transferidos en comparación con los que fueron tratados en los centros de trauma de nivel I o II.
Los pacientes deben estabilizarse lo mejor posible sin retrasar la transferencia; los retrasos se asocian con
una mayor mortalidad [ 114,115 ]. Los criterios para la transferencia se basan en la demografía del
paciente, el mecanismo de la lesión y los hallazgos clínicos. No se puede enfatizar demasiado que un
workup completo no es un requisito para la transferencia; posponer la transferencia para obtener
resultados de laboratorio o estudios de imagen solo retrasa el tratamiento definitivo. A menudo, tales
estudios deben repetirse en la instalación receptora.
La obtención de imágenes por tomografía computarizada (TC) solo debe obtenerse en pacientes que de
otro modo podrían recibir un tratamiento adecuado en la instalación inicial. Si una TC negativa permitiría el
alta del paciente, debe realizarse, pero si ese paciente requiere transferencia independientemente de los
resultados, entonces la transferencia no debe retrasarse. Del mismo modo, los procedimientos y otras
intervenciones solo deben realizarse para tratar afecciones de emergencia o prevenir un posible deterioro
del paciente durante el transporte. La intubación endotraqueal, la toracostomía con tubo y la estabilización
de la fractura de pelvis son ejemplos comunes de intervenciones necesarias; La reparación de la
laceración, a menos que se realice para prevenir la exanguinación, no lo es. Para pacientes
hemodinámicamente inestables, se debe transfundir sangre, si está disponible.
La decisión de cuándo transferir a un paciente inestable idealmente debería ser tomada por los médicos
que transfieren y reciben en colaboración. La comunicación clara es fundamental: la transmisión de
información vital permite que los médicos clínicos movilicen los recursos necesarios, mientras que la
omisión involuntaria de dicha información puede retrasar la atención definitiva. La información debe
transmitirse en forma verbal y escrita (a través del registro del paciente) y debe incluir la información de
identificación del paciente, historial médico relevante, curso prehospitalario y evaluación y tratamiento del
DE (incluidos los procedimientos realizados y la obtención de imágenes) [ 25 ]. El uso de una lista de
verificación de transferencia puede ayudar a garantizar que no se omita información importante.
EVALUACIÓN SECUNDARIA - El manejo definitivo de un paciente con trauma hemodinámicamente

inestable no debe demorarse para realizar una evaluación secundaria más detallada. Dichos pacientes son
llevados directamente al quirófano (quirófano) o al departamento de angiografía, o transferidos a un centro
de traumatología importante.
Se realiza una evaluación secundaria cuidadosa de la cabeza a los pies (es decir, una encuesta
secundaria) en todos los pacientes traumatizados que se determina que son estables al finalizar la
encuesta primaria. La encuesta secundaria incluye una historia detallada, un examen físico exhaustivo pero
eficiente y estudios de diagnóstico específicos, y juega un papel crucial para evitar lesiones perdidas. Las
lesiones que comúnmente se pasan por alto incluyen [ 116-118 ]:
● Traumatismo abdominal cerrado: lesión visceral hueca, lesiones pancreatoduodenales, ruptura

diafragmática
● Traumatismo abdominal penetrante: lesiones rectales y ureterales
● Trauma torácico: lesiones aórticas, taponamiento pericárdico, perforación esofágica
● Trauma de extremidades: fracturas (especialmente en extremidades distales), disrupción vascular,

síndrome compartimental
La reevaluación retrasada del paciente traumatizado (es decir, encuesta terciaria) también es útil para
prevenir lesiones perdidas y para detectar lesiones que se presentan tarde [ 116 ]. Es muy útil si el paciente
es reevaluado cuando está completamente alerta. Cualquier miembro del equipo de trauma con
habilidades de evaluación avanzada puede realizar la encuesta terciaria; sin embargo, es mejor si el mismo
médico realiza todos los exámenes en serie para un paciente determinado a fin de detectar cambios
sutiles.
Historial : el mecanismo de la lesión puede aumentar la sospecha de ciertas lesiones. El personal

prehospitalario a menudo conoce información importante y debe consultar sobre el mecanismo y la historia
de la lesión. Si esto no se puede hacer inmediatamente después de la llegada debido al estado del
paciente, solicite a los proveedores prehospitalarios que permanezcan en el departamento de emergencia
(ED) hasta que esto pueda lograrse. A menudo, la historia se transmite mientras que los médicos y los
médicos del hospital transfieren al paciente y se puede olvidar o perder información importante.
Mientras escucha la historia, tenga en cuenta que las escenas de accidentes pueden ser caóticas y no toda
la información será confiable. Como ejemplo, un paciente descrito como "encontrado" podría haber sido
agredido o golpeado por un automóvil.
La información relacionada con el mecanismo que debe obtenerse del personal prehospitalario incluye [
119 ]:
● trauma contundente
• Uso del cinturón de seguridad
• deformación del volante
• Despliegue del airbag
• Dirección de impacto
• Daños en el automóvil (especialmente intrusión en el compartimiento de pasajeros)
• Distancia expulsada del vehículo
• Altura de caída
• Parte del cuerpo aterrizado sobre
● Trauma penetrante
• Tipo de arma de fuego
• Distancia desde el arma de fuego
• Número de disparos escuchados
• Tipo de cuchilla
• Longitud de la cuchilla
Infórmese también sobre los medicamentos del paciente, las alergias y el historial médico y quirúrgico. Si
se desconoce esta información, puede ser útil asignarle a alguien la tarea de contactar a los miembros de
la familia para obtenerla. El uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios está aumentando
constantemente y aumenta el riesgo de hemorragia interna en pacientes con traumatismos, por lo que
estos fármacos deberían discutirse específicamente [ 120-122 ].
Como ejemplo de los riesgos asociados con los anticoagulantes, un estudio retrospectivo de 11,374
pacientes adultos con trauma informó que el uso de antiagregantes plaquetarios se asoció con un mayor
riesgo de muerte (resultado ajustado por propensión 9,4 versus 8 por ciento de mortalidad) y mayor
morbilidad entre los 1327 ( 11.7 por ciento) pacientes que los toman en el momento de la lesión [ 120 ]. Los
pacientes que tomaban múltiples medicamentos antiplaquetarios tenían mayor riesgo que los que tomaban
un solo medicamento.
Si bien estas preguntas no suelen afectar el tratamiento inmediato de las lesiones traumáticas, es
importante preguntarles a los pacientes con traumatismo sobre una posible violencia doméstica. La
prevalencia informada de violencia doméstica continúa aumentando entre niños y adultos, y puede
conducir a un patrón de lesiones traumáticas repetidas [ 123 ]. (Consulte "Violencia en la pareja íntima:
diagnóstico y detección" y "Violencia en la pareja: exposición infantil" y "Maltrato a personas mayores:
abuso, negligencia y explotación financiera" y "Violencia entre iguales y prevención de la violencia" ).
Un historial de enfermedad mental, incluidos pensamientos o intentos de suicidio, puede ser significativo,
especialmente en el caso de accidentes automovilísticos únicos o caídas desde altura, que pueden ser
inicialmente intentos de suicidio no reconocidos. El conocimiento del abuso de alcohol o drogas puede
ayudar a detectar o prevenir el síndrome de abstinencia durante el ingreso al hospital.
Examen físico : el objetivo de la encuesta secundaria es identificar las lesiones. Esto incluye la
realización de un examen físico completo pero eficiente. Use las precauciones estándar contra la sangre o
las infecciones transmitidas por fluidos.
Cabeza y cara : inspeccione y palpe toda la estructura ósea de la cabeza y la cara en busca de
sensibilidad, deformidad (p. Ej., Desconexión) y sangrado. Las laceraciones del cuero cabelludo se pasan
por alto visualmente pero a menudo se detectan por palpación. Esté atento a los cuerpos extraños, como el
vidrio en el cuero cabelludo después de un accidente automovilístico.
Note cualquier signo que sugiera una fractura de cráneo basilar (p. Ej., Hemotímpano). El retroauricular
(signo de Battle) y la equimosis periorbital (ojos de mapache) también son indicativos de una fractura de
cráneo basilar, pero generalmente no aparecen hasta al menos 24 horas después de una lesión. Busque
hematomas del tabique nasal. (Consulte "Fracturas de cráneo en adultos" y "Evaluación inicial y
tratamiento del trauma facial en adultos" ).
Realice un examen ocular que incluya una evaluación del tamaño, la forma, la reactividad y el movimiento
extraocular de la pupila. Busque signos de ruptura del globo ocular y hemorragia intraocular. (Consulte
"Lesiones abiertas en el globo: Evaluación de emergencia y manejo inicial" y "Fracturas orbitarias" y
"Desprendimiento de retina" y "Hifema traumático: características clínicas y diagnóstico" ).
Los pacientes con lesión cerebral traumática leve pueden no tener signos externos de trauma. Las
herramientas de decisión validadas, que incluyen los Criterios de Nueva Orleans [ 124 ] y la Regla de CT
canadiense [ 125 ], pueden usarse para determinar la necesidad de una neuroimagen [ 126 ] con
tomografía computarizada (TC). (Consulte "Lesión cerebral traumática leve y aguda (conmoción cerebral)
en adultos" ).
Cuello - Suponga que todos los pacientes con trauma cerrado han sufrido una lesión en la columna
cervical. Esta suposición puede ser refutada mediante la aplicación apropiada de las reglas de decisión
clínica, como NEXUS o la regla canadiense C-Spine, o mediante evaluación radiológica usando
radiografías simples o CT. La evaluación de la columna cervical después del trauma se analiza por
separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna vertebral cervical en
adultos" ).
Inspeccione y palpe todo el cuello para detectar signos de lesión. El manejo del trauma de cuello
penetrante se analiza por separado. (Consulte "Heridas penetrantes en el cuello: evaluación inicial y
manejo" ).
Cofre - Inspeccione y palpe toda la pared torácica. Preste especial atención al esternón y las
clavículas. Las lesiones en estos sitios a menudo se pasan por alto, y las fracturas de estos huesos
sugieren la presencia de una lesión adicional, incluidas las estructuras intratorácicas. Una auscultación
cuidadosa puede detectar un pequeño hemotórax, un neumotórax o un derrame pericárdico que no se
haya producido y que aún no haya causado el taponamiento. Los criterios NEXUS-Chest se pueden utilizar
para determinar si es necesario realizar una tomografía de tórax en un adulto después de un traumatismo
cerrado [ 127 ]. (Consulte "Evaluación inicial y tratamiento del trauma torácico cerrado en adultos" ).
Abdomen : realice y documente un examen abdominal cuidadoso. Inspeccione el abdomen y los

flancos en busca de laceraciones, contusiones (por ejemplo, el signo del cinturón de seguridad) y
equimosis; palpar para la ternura y la rigidez. La presencia de un signo de cinturón de seguridad,
sensibilidad en el rebote, distensión abdominal o vigilancia sugiere una lesión intraabdominal. Tenga en
cuenta que la ausencia de sensibilidad abdominal no descarta dicha lesión.
Tenga en cuenta que el examen abdominal a menudo no es confiable, especialmente en los ancianos, los
pacientes con lesiones que distraen o el estado mental alterado, y los pacientes al final del embarazo, y
puede cambiar drásticamente con el tiempo. (Consulte "Trauma geriátrico: evaluación inicial y tratamiento"
y "Evaluación inicial y tratamiento del trauma abdominal cerrado en adultos" y "Evaluación inicial y
tratamiento de mujeres embarazadas con traumatismo grave" ).
Recto y genitourinario : inspeccione el perineo de todos los pacientes para detectar signos de lesión.
(Ver "Lesiones de Straddle en niños: Evaluación y gestión" .)
Tradicionalmente, el examen rectal digital (DRE) se consideró una parte esencial del examen físico para
todos los pacientes con traumatismo. Sin embargo, la sensibilidad del DRE para las lesiones de la médula
espinal, la pelvis y el intestino es deficiente, y los resultados falsos positivos y negativos son comunes [
119,128-130 ]. Por lo tanto, el rendimiento de rutina es innecesario y generalmente inútil. El examen está
justificado en los casos en que se sospecha lesión uretral o lesión rectal penetrante. Si se realiza el
examen, verifique la presencia de sangre macroscópica (signo de lesión intestinal), próstata de alta
resistencia (signo de lesión uretral), tono anormal del esfínter (signo de lesión de la médula espinal) y
fragmentos óseos (signo de lesión pélvica). fractura). (Ver "Trauma genitourinario contundente: evaluación
inicial y manejo" y"Trauma penetrante del tracto genitourinario superior e inferior: evaluación inicial y
manejo" y "Evaluación y manejo agudo de las lesiones de la columna cervical en adultos", sección sobre
"Encuesta secundaria" y "Traumatismo pélvico: evaluación inicial y manejo" ).
Realice un examen vaginal en todos los pacientes con riesgo de lesión vaginal (p. Ej., Aquellos con dolor
abdominal bajo, fractura pélvica o laceración perineal) [ 25 ]. Tenga cuidado de evitar lesiones por
fragmentos óseos si se sabe o se sospecha una fractura pélvica.
Musculoesquelético : inspeccione y palpe la longitud total de las cuatro extremidades buscando áreas
de sensibilidad, deformidad o disminución del rango de movimiento. También evalúe y documente el estado
neurovascular de cada extremidad. Manipule todas las articulaciones que se consideren ilesas pasiva y
activamente para verificar su integridad; inmovilizar y obtener radiografías de cualquier área con sospecha
de fractura.
Tenga en cuenta todas las heridas penetrantes, especialmente las fracturas suprayacentes suprayacentes,
lo que sugiere una lesión abierta. El tratamiento de fracturas abiertas incluye irrigación y desbridamiento,
aplicación de un apósito limpio y antibióticos profilácticos. El riego de herida de baja presión preliminar se
puede realizar en la bahía de trauma, pero la irrigación y el desbridamiento definitivos se realizan en la sala
de operaciones (quirófano). (Ver "Osteomielitis asociada a fracturas abiertas en adultos" ).
El síndrome compartimental postraumático es una fuente importante de morbilidad del paciente. El

aumento del dolor, los compartimentos tensos y el dolor con el estiramiento pasivo de los músculos
contenidos dentro del compartimento deberían provocar una medición inmediata de las presiones
intracompartimentales. (Ver "Síndrome compartimental agudo de las extremidades" ).
Inspeccione y palpe la pelvis. La equimosis sobre la pelvis o la sensibilidad a lo largo del anillo pélvico
justifican la obtención de imágenes diagnósticas. Los hallazgos del examen (p. Ej., Inestabilidad) o los
estudios de imágenes que concuerdan con la alteración del anillo pélvico indican la necesidad de
inmovilización pélvica y evaluación ortopédica emergente. Repita los exámenes para evaluar la estabilidad
pélvica son innecesarios y es probable que exacerben el sangrado. (Ver "Traumatismo pélvico: evaluación
inicial y manejo" ).
Neurológico : el estado neurológico del paciente traumatizado puede cambiar drásticamente con el
tiempo (por ejemplo, a partir de los efectos de un hematoma subdural en expansión). Los exámenes en
serie deben realizarse y documentarse cuidadosamente. Durante la encuesta secundaria, realice una
evaluación detallada de la función sensoriomotora de las extremidades y repita una evaluación de la
puntuación de Glasgow Coma Scale (GCS) del paciente ( tabla 6 ). (Ver "El examen neurológico detallado
en adultos" ).
Piel : el examen de la piel puede revelar laceraciones, abrasiones, equimosis, hematomas o formación
de seromas. Mire de cerca las áreas donde las lesiones pueden pasar inadvertidas, como el cuero
cabelludo, los pliegues axilares, el perineo y, especialmente en pacientes obesos, los pliegues
abdominales. No descuides el examen de la espalda, el pliegue glúteo y el cuero cabelludo posterior. Las
heridas penetrantes pueden estar presentes en cualquier parte. El tratamiento de las heridas de la piel se
analiza por separado. (Consulte "Evaluación clínica de heridas crónicas" y "Principios básicos del
tratamiento de heridas" ).
La profilaxis adecuada contra el tétanos debe administrarse según corresponda a los pacientes con
fracturas en la piel ( tabla 7 ). (Consulte "Complicaciones infecciosas de las heridas punzantes", sección
sobre "Inmunización contra el tétanos" ).
Imágenes adicionales
Las radiografías simples - Las radiografías simples se utilizan durante la evaluación secundaria
principalmente para evaluar la columna vertebral, la pelvis y las extremidades para las fracturas,
dislocaciones y cuerpos extraños.
La tomografía computarizada, que incluye la tomografía computarizada total del cuerpo : la

tomografía computarizada con multidetectores (TCMD) se ha convertido en la modalidad de elección para
los pacientes con traumatismos por imágenes debido a su velocidad y precisión. Sin embargo, la mayoría
de los estudios de TC integral de todo el cuerpo ("pan scan") para todos los pacientes con traumatismo
significativo son metodológicamente limitados y han llegado a conclusiones contradictorias [ 131-140].] A la
espera de nuevas investigaciones, no abogamos por la tomografía computarizada integral en pacientes sin
alteraciones significativas en el estado mental y creemos que los estudios de imágenes deben realizarse
de forma selectiva en función de la evaluación clínica y el mecanismo de la lesión. Si bien la tomografía
computarizada de cuerpo entero puede mejorar los resultados después de un determinado trauma de alto
riesgo, como explosiones, colisiones de vehículos motorizados de alta velocidad y caídas desde grandes
alturas [ 96,141 ], creemos que no se debe usar indiscriminadamente dado el riesgo de contraer corto plazo
lesión renal relacionada y el riesgo a largo plazo de cáncer inducido por radiación, así como los costos
sustanciales [ 142 ]. (Consulte "Patogénesis, características clínicas y diagnóstico de nefropatía inducida

por contraste" y"Riesgos radiológicos de las imágenes" ).
En un ensayo internacional, multicéntrico, los pacientes adultos con trauma con evidencia de lesión severa
fueron asignados aleatoriamente a CT de cuerpo entero (n = 541) o imágenes de CT selectivas (n = 542) [
143 ]. La mortalidad hospitalaria no difirió entre los grupos (CT 86 corporal total [16 por ciento] versus CT
85 selectiva [16 por ciento]), ni tampoco difirió significativamente entre pacientes con politraumatismo o
lesión cerebral.
Algunos autores abogan por la TC de todo el cuerpo para pacientes con lesiones graves con alteraciones
en el estado mental. En un análisis de base de datos retrospectivo de 5208 pacientes en Japón con
puntajes en la Escala de coma de Glasgow (GCS) que oscilaba entre 3 y 12, se observó una disminución
de la mortalidad en los pacientes que recibieron TC de todo el cuerpo [ 144 ]. Aunque se necesitan más
estudios sobre los resultados y la rentabilidad de la TC de todo el cuerpo, el enfoque puede ser beneficioso
en dichos pacientes, en quienes los hallazgos de los exámenes a menudo son limitados o poco claros.
Cabe señalar que aunque la TC puede ser útil en la evaluación de pacientes con traumatismo cerrado [ 145
], tiene una utilidad limitada para evaluar la trayectoria y los efectos de la lesión penetrante a baja velocidad
(por ejemplo, heridas de arma blanca) debido a la falta de disrupción del tejido y la dispersión del gas (visto
con lesiones de alta velocidad) [ 146 ], y porque las lesiones de las estructuras luminales a menudo son
difíciles de detectar [ 147].] La laparoscopia diagnóstica puede ser útil en pacientes con lesión penetrante y
signos de penetración peritoneal a pesar de la imagen negativa de CT. Aunque mejora, la precisión de la
TC para detectar lesiones de diafragma también es limitada y, dependiendo de la naturaleza de las lesiones
del paciente, es posible que se necesiten estudios de diagnóstico adicionales. El uso de TC para lesiones
específicas se analiza en detalle por separado, incluidos los temas dedicados a lesiones particulares.
(Consulte "Evaluación inicial y tratamiento de heridas de arma blanca en adultos" y "Evaluación inicial y
tratamiento de heridas abdominales por arma de fuego en adultos" y "Traumatismo pélvico: evaluación
inicial y tratamiento" y "Reconocimiento y tratamiento de lesiones diafragmáticas en adultos" .
La mayoría de los pacientes deben ser hemodinámicamente estables antes de que se realice una
tomografía computarizada, y la reanimación debe ser suficiente para minimizar el riesgo de
descompensación mientras el paciente se encuentra en el escáner CT. Si el paciente es inestable, la
imagen de CT generalmente se difiere. (Ver 'tomografía computarizada de emergencia (CT)' más arriba).
POSIBLES ERRORES Y PERLAS : la evaluación sistemática del paciente traumatizado descrito

anteriormente está diseñada para ayudar a los médicos a enfocarse en problemas que amenazan la vida y
minimizar el riesgo de lesiones perdidas. Sin embargo, una revisión sistemática observó que hasta el 39
por ciento de los pacientes con traumatismo tienen lesiones que se omiten inicialmente y hasta el 22 por
ciento de estas lesiones perdidas son clínicamente significativas (definidas como lesiones asociadas con
una mayor mortalidad, que requieren procedimientos adicionales o alteraciones en el tratamiento o
resultando en dolor significativo, complicaciones o discapacidad residual) [ 79 ].
Los peligros potenciales en el manejo del trauma y las formas de evitarlos se discuten a continuación:
Intubaciones esofágicas : entre el 0,5 y el 6 por ciento de las intubaciones prehospitalarias son
esofágicas debido a la dificultad o desplazamiento de las vías respiratorias durante el transporte. Verifique
la posición de todos los tubos endotraqueales ya sea mediante visualización directa o mediante el uso de
un detector de dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO 2 ). (Consulte "Atención prehospitalaria
del paciente adulto con traumatismo", sección sobre "Soporte de la vía aérea" ).
Shock hemorrágico : aproximadamente el 30 por ciento del volumen sanguíneo circulante puede
perderse antes del inicio de la hipotensión [ 25 ]. Una respuesta transitoria a uno o más bolos de fluidos
significa que el paciente probablemente tiene una hemorragia en curso y se encuentra en un estado de
shock persistente. Se debe mantener un alto índice de sospecha y se justifica una búsqueda agresiva de la
fuente de hemorragia en curso. (Consulte "Evaluación inicial del shock en el paciente adulto con
traumatismo y tratamiento del shock NO hemorrágico" ).
Taponamiento cardíaco : suponga que la presión venosa yugular elevada (JVP) en un paciente
traumatizado se debe a un taponamiento pericárdico. Sin embargo, los pacientes hipovolémicos con
taponamiento pueden no tener JVP elevada. Realice el examen FAST al principio de la evaluación de
circulación del paciente inestable y comience por observar el corazón. (Ver "Taponamiento cardíaco" ).
Daño toracoabdominal - Suponga que cualquier herida penetrante del tórax o abdomen involucra ambos
compartimentos hasta que se demuestre lo contrario.
Lesión intestinal penetrante : durante la reanimación inicial, las lesiones causadas por heridas
penetrantes a baja velocidad (típicamente heridas de arma blanca) son fácilmente pasadas por alto por
ultrasonido, porque hay muy poca sangre intraperitoneal para ser detectada, y CT, porque hay una
destrucción inadecuada del tejido. Para las heridas de arma blanca, la alta sospecha clínica puede justificar
una evaluación adicional mediante DPL o laparotomía, a pesar de los estudios de imagen inicialmente
negativos. Alternativamente, un cirujano traumatólogo puede optar por realizar observaciones en serie de
pacientes con heridas de arma blanca (y algunas heridas de bala extraperitoneales) durante un período de
12 a 24 horas.
Las heridas por arma de fuego típicamente requieren una laparotomía terapéutica y deben distinguirse de
las heridas de arma blanca antes mencionadas; estas lesiones de alta velocidad se asocian con una
morbilidad y mortalidad mucho mayores que sus contrapartes de baja velocidad. (Ver "Evaluación inicial y
manejo de heridas abdominales por arma de fuego en adultos" y "Evaluación inicial y manejo de heridas de
arma blanca en adultos" ).
Libro abierto fracturas pélvicas : la pelvis inestable no debe manipularse varias veces; la manipulación
adicional agrava la hemorragia. Una vez sospechada, las fracturas pélvicas abiertas o inestables deben
estabilizarse usando un ligante pélvico o una sábana si no hay un ligante disponible. Si el paciente es
hemodinámicamente estable, se obtienen imágenes de tomografía computarizada (TC). El paciente
inestable requiere cirugía o angiografía. (Ver "Traumatismo pélvico: evaluación inicial y manejo" ).
Lesiones oculares : la hinchazón periorbitaria y la equimosis no excluyen la realización de un examen

ocular. Los pacientes con tales hallazgos tienen un mayor riesgo de lesión ocular. Además, las lesiones
como una ruptura del globo ocular o un hematoma retroorbital deben diagnosticarse rápidamente para
maximizar la oportunidad de salvar la visión. (Consulte "Descripción general de las lesiones oculares en el
departamento de emergencia" y "Abordaje de lesiones oculares en el departamento de emergencia" y
"Lesiones abiertas del globo: Evaluación de emergencia y manejo inicial" y "Fracturas orbitarias" y
"Desprendimiento de retina" y "Hifema traumático: Características clínicas y diagnóstico "
Pacientes de mayor edad : suponga que los pacientes de mayor edad involucrados en un trauma han
sufrido una lesión importante, incluso si se ven bien. La paradoja de los pacientes de trauma mayores es
que su fisiología y las intervenciones médicas pueden enmascarar y exacerbar la gravedad de las lesiones.
Los medicamentos son solo un ejemplo: los beta bloqueadores pueden enmascarar los efectos del shock al
suprimir la taquicardia, mientras que la warfarina y otros anticoagulantes aumentan el riesgo de hemorragia
grave. Se adjunta una tabla que resume las consideraciones importantes en el paciente anciano con
traumatismo ( tabla 8 ). (Ver "Trauma geriátrico: evaluación inicial y manejo" ).
Errores cognitivos comunes : varios errores cognitivos parecen ser relativamente comunes durante el
tratamiento inicial de los pacientes lesionados, particularmente aquellos que inicialmente no parecen
enfermos. Entre estos se encuentran [ 34 ]:
● Diagnóstico prematuro : el estado hemodinámico de los pacientes con traumatismos suele ser
dinámico y los resultados de sus estudios iniciales de diagnóstico son preliminares. Evite hacer
suposiciones prematuras sobre las lesiones y la estabilidad de los pacientes.
● Exceso de confianza en los resultados negativos tempranos : ningún estudio es perfecto y es

posible que los estudios iniciales no revelen el alcance total de las lesiones del paciente o, de hecho,
ninguna lesión. Reevaluar al paciente. La reevaluación puede incluir exámenes seriales eFAST si el
estado del paciente ha cambiado.
● Atribuir hallazgos anormales a causas benignas : los pacientes con trauma, en particular los
adultos sanos y jóvenes, pueden no manifestar inmediatamente signos de lesión grave. Cuando
surgen hallazgos anormales, suponga que reflejan una lesión.
● Distracciones : las lesiones dramáticas u obvias, la realización de procedimientos críticos y otros

aspectos de la atención del trauma pueden distraer a los médicos, haciendo que descuiden las
lesiones graves o menos aparentes o los cambios en el estado del paciente.
Analgesia y sedación : los pacientes lesionados tienen dolor. No olvide proporcionarles la analgesia y la
sedación adecuadas. Los agentes de acción corta, como el fentanilo y el midazolam , son generalmente
preferidos para evitar efectos hemodinámicos adversos, pero estos requieren una monitorización y
administración más frecuentes. (Consulte "Control del dolor en el paciente adulto gravemente enfermo" y
"Manejo del dolor agudo perioperatorio" ).
Víctimas del delito : la evaluación clínica y el tratamiento de las lesiones es la principal responsabilidad
del médico que atiende a un paciente traumatizado. Cuando sea posible, los cuidadores deben considerar
y actuar sobre la necesidad de preservar la evidencia potencial si el trauma puede estar relacionado con un
crimen. Como ejemplos, colocar ropa removida en bolsas de papel, evitar cortar agujeros en la ropa creada
por heridas penetrantes, y una documentación cuidadosa de las lesiones pueden ser significativas.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
trauma es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. Todos los pacientes con
● El
traumatismo requieren un enfoque sistemático del tratamiento para maximizar los resultados y reducir
el riesgo de lesiones no descubiertas. La atención óptima requiere comunicación efectiva y eficiente y
trabajo en equipo entre los médicos. Los fallos comunes en la gestión del equipo se describen en el
texto. (Consulte "Epidemiología" arriba y "Equipo de trauma" más arriba).
● Los mecanismos particulares predisponen a los pacientes a lesiones específicas. Los mecanismos
comunes de traumatismo cerrado y sus lesiones asociadas con mayor frecuencia se describen en la
tabla adjunta ( tabla 1 ).
● La encuesta principal utilizada en Advanced Trauma Life Support ™ está organizada según las
lesiones que representan las amenazas más inmediatas para la vida. Los problemas se gestionan de
inmediato en el orden en que se detectan. Los pasos individuales (incluidas las evaluaciones de las
vías respiratorias, la respiración, la circulación y las lesiones neurológicas) y los principios importantes
de la encuesta primaria se describen en el texto. (Ver 'Evaluación y gestión primaria' más arriba).
● Los estudios observacionales sugieren que la obstrucción de las vías respiratorias es una causa
importante de muerte prevenible entre los pacientes con traumatismos. Por lo tanto, la evaluación y la
gestión de las vías respiratorias siguen siendo los primeros pasos críticos en el tratamiento de
cualquier paciente gravemente lesionado. (Consulte 'Vía aérea' arriba y 'Respiración y ventilación'
arriba).
● La hemorragia es la causa prevenible más común de mortalidad en trauma. La mayoría de los

pacientes con trauma con signos de shock (p. Ej., Piel pálida, fría y húmeda) sangran. Esté atento a
los signos sutiles de shock hemorrágico, especialmente en adultos mayores y jóvenes sanos que
pueden no presentarse con manifestaciones obvias. La hipotensión generalmente no se manifiesta
hasta que se haya perdido al menos el 30 por ciento del volumen de sangre del paciente. (Ver
'Circulación' arriba).
● Las pruebas de diagnóstico juegan un papel importante en el manejo del trauma. El uso apropiado de
los estudios se describe en el texto. (Consulte "Estudios de diagnóstico" más arriba).
● Los médicos de los hospitales con recursos limitados para la gestión de traumatismos deben consultar
al centro de traumatología más cercano tan pronto como sea evidente que un paciente ha sufrido
lesiones más allá de la capacidad de gestión de su hospital. No se puede enfatizar demasiado que un
workup completo no es un requisito para la transferencia. (Consulte 'Transferencia del paciente' más
arriba).
● Se realiza una encuesta secundaria en todos los pacientes traumatizados que se determina que son
estables al finalizar la encuesta primaria. La encuesta secundaria incluye una historia detallada, un
examen físico exhaustivo pero eficiente y estudios de diagnóstico específicos, y juega un papel crucial
para evitar lesiones perdidas. La encuesta secundaria se describe en detalle más arriba. (Ver
'Evaluación secundaria' arriba).
● Hasta el 39 por ciento de los pacientes con traumatismo tienen lesiones que inicialmente se omiten, y
hasta el 22 por ciento de estas son clínicamente significativas. Los escollos comunes y la orientación
para evitar lesiones perdidas se proporcionan en el texto. (Ver 'Errores y perlas' arriba).
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Tema 13854 Versión 60.0

Manejo Inicial Del Trauma en Adultos

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18/9/2018 Initial management of trauma in adults - UpToDate

Autores: Ali Raja, MD, MBA, MPH, Richard D Zane, MD

Divulgaciones del colaborador

MECANISMO : mecanismos particulares predisponen a los pacientes a lesiones específicas. Los

Idealmente, la información provista por EMS incluye:

● Edad y sexo del paciente

● Prepárese para la transfusión de sangre

Independientemente del entorno o la composición del equipo, la atención óptima de un paciente

EVALUACIÓN Y GESTIÓN PRIMARIA

Descripción general : se necesita un enfoque claro, simple y organizado al administrar a un paciente

La encuesta primaria consta de los siguientes pasos:

● B evaluación de ventilación y ventilación (mantener una oxigenación adecuada)

● C evaluación irculation (hemorragia de control y mantener la adecuada perfusión de órganos diana)

● D evaluación isability (realizar la evaluación neurológica básica)

Tenga en cuenta los siguientes puntos al realizar la encuesta principal:

Evaluación : en un paciente consciente, la evaluación inicial de la vía aérea se puede realizar de la

● M : MALLAMPATI: no se puede realizar un cálculo estándar de la puntuación de Mallampati en muchos

● O : OBSTRUCCIÓN / OBESIDAD: cualquier factor puede interferir con la visualización y el manejo de

● N : MOVILIDAD DE CUELLO: la estabilización en línea es necesaria en la mayoría de los pacientes

● Succión (es decir, múltiples bombas y puntas)

● Máscara de válvula de bolsa unida a oxígeno de alto flujo

● Vías aéreas orales y nasales

● Introductor de tubo endotraqueal (es decir, goma elástica bougie)

● Videolaringoscopio, si está disponible

● Tubos endotraqueales en una variedad de tamaños

● Laringoscopios, incluida una gama de hojas y asas de diferentes tamaños

● Dispositivos de intubación adjuntos preferidos (p. Ej., Barra luminosa)

La laringoscopia directa se basa en la visualización directa de la glotis, que a menudo es difícil en el

Los médicos deben considerar el curso esperado de la enfermedad y la necesidad de intervenciones

El rendimiento de la intubación de secuencia rápida y la laringoscopia directa se analizan por separado.

Es de destacar que un angiocatéter de calibre 14 estándar no puede penetrar en la pared torácica y

Reconocimiento y tratamiento de la hemorragia : una vez estabilizadas las vías respiratorias y la

Reversión de la anticoagulación : algunos pacientes con traumatismo, especialmente los ancianos

Causas no hemorrágicas de choque : en pacientes adultos con traumatismo, las causas no

Exposición y control ambiental : asegúrese de que el paciente traumatizado esté completamente

Radiografías portátiles - Las radiografías simples desempeñan un papel importante en la evaluación

Tomografía computarizada de emergencia (CT) - Los pacientes de trauma que se encuentran

Electrocardiograma : se debe obtener un electrocardiograma (ECG) para todos los pacientes

Pruebas de laboratorio : la práctica de obtener pruebas de laboratorio de rutina en pacientes

En la presentación inicial, la necesidad de transfusión de productos sanguíneos en el paciente con

EVALUACIÓN SECUNDARIA - El manejo definitivo de un paciente con trauma hemodinámicamente

● Traumatismo abdominal cerrado: lesión visceral hueca, lesiones pancreatoduodenales, ruptura

● Traumatismo abdominal penetrante: lesiones rectales y ureterales

● Trauma torácico: lesiones aórticas, taponamiento pericárdico, perforación esofágica

● Trauma de extremidades: fracturas (especialmente en extremidades distales), disrupción vascular,

Historial : el mecanismo de la lesión puede aumentar la sospecha de ciertas lesiones. El personal

• Uso del cinturón de seguridad

• deformación del volante

• Despliegue del airbag

• Daños en el automóvil (especialmente intrusión en el compartimiento de pasajeros)

• Distancia expulsada del vehículo

• Parte del cuerpo aterrizado sobre

• Tipo de arma de fuego

• Distancia desde el arma de fuego

• Número de disparos escuchados

Abdomen : realice y documente un examen abdominal cuidadoso. Inspeccione el abdomen y los

El síndrome compartimental postraumático es una fuente importante de morbilidad del paciente. El

La tomografía computarizada, que incluye la tomografía computarizada total del cuerpo : la

sustanciales [ 142 ]. (Consulte "Patogénesis, características clínicas y diagnóstico de nefropatía inducida

POSIBLES ERRORES Y PERLAS : la evaluación sistemática del paciente traumatizado descrito

Lesiones oculares : la hinchazón periorbitaria y la equimosis no excluyen la realización de un examen

● Exceso de confianza en los resultados negativos tempranos : ningún estudio es perfecto y es

● Distracciones : las lesiones dramáticas u obvias, la realización de procedimientos críticos y otros