Anda di halaman 1dari 9

Form 1

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya bertaqwa kepada
tuhan yang maha esa.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Potorono, ..............................
Mengetahui Saya yang menyatakan
Lurah Desa Potorono
Meterai
Rp. 6000,-

PRAWATA .........................................
Form 2

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya akan memegang
teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Potorono, ..............................
Mengetahui Saya yang menyatakan
Lurah Desa Potorono
Meterai
Rp. 6000,-

PRAWATA .........................................
Form 3

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya bukan pengurus
partai politik.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Potorono, ..............................
Mengetahui Saya yang menyatakan
Lurah Desa Potorono
Meterai
Rp. 6000,-

PRAWATA .........................................
Form 4

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI DUKUH POTORONO

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya bersedia bekerja
penuh waktu sebagai Dukuh Potorono.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Potorono, ..............................
Mengetahui Saya yang menyatakan
Lurah Desa Potorono
Meterai
Rp. 6000,-

PRAWATA .........................................
Form 5

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BEKERJASAMA DENGAN LURAH DESA POTORONO

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya sanggup


bekerjasama dengan Lurah Desa Potorono.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Potorono, ..............................
Mengetahui Saya yang menyatakan
Lurah Desa Potorono
Meterai
Rp. 6000,-

PRAWATA .........................................
Form 6

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTAMPAT TINGGAL DI WILAYAH
PEDUSUNAN POTORONO DESA POTORONO

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya bersedia bertempat


tinggal di Wilayah Pedusunan Potorono Desa Potorono.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Potorono, ..............................
Mengetahui Saya yang menyatakan
Lurah Desa Potorono
Meterai
Rp. 6000,-

PRAWATA .........................................
CONTOH SURAT LAMARAN

Potorono, ..............................

Hal : Permohonan diangkat menjadi Kepada Yth,


Dukuh Potorono Desa Potorono Bapak Lurah Desa Potorono
Kecamatan Banguntapan Bantul melalui Ketua Panitia Pengisian
Lowongan Pamong Desa Potorono
Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Superman
Tempat, tanggal lahir : Bantul, 18-04-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : RT.02 Dk. Potorono , Potorono, Banguntapan, Bantul
Dengan ini mengajukan permohonan diangkat menjadi Dukuh Potorono Desa Potorono
Kecamatan Banguntapan Kabupaten Bantul.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan;
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir oleh camat;
b. Fotokopi Ijazah yang dimiliki yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
c. Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisasi oleh Kantor Catatan Sipil;
d. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
f. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah.
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar;
h. Surat dukungan yang ditanda tangani oleh penduduk Pedukuhan Potorono 100 orang.
i. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
j. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Bhineka Tunggal Ika;
k. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik;
l. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu Sebagai Pamong Desa;
m. Surat Pernyataan Sanggup Bekerjasama dengan Lurah Desa Potorono;
n. Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal di Wilayah Pedusunan Potorono;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya atas terkabulnya permohonan ini
sebelum dan sesudahnya dihaturkan terima kasih
Hormat saya

Meterai
Rp. 6000,-

..............................

Keterangan :
Ditulis dengan tangan sendiri
menggunakan tinta hitam dibubuhi
meterai Rp. 6000
Contoh :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap (sesuai Ijasah) SUPERMAN

2. Tempat Lahir/Tgl. Lahir Bantul, 18-04-1992

3. Jenis Kelamin Pria

4. Agama Islam

a. Alamat RT.02 Dk. Potorono


b. Kelurahan/Desa Potorono
c. Kecamatan Banguntapan
Alamat Rumah
5.
(sesuai KTP) d. Kabupaten/Kota Bantul
e. Propinsi/ kode pos D.I Yogyakarta / 55196
f. Telp / HP 085555555555

a. Tinggi (cm) 180

b. Berat badan (kg) 80


c. Rambut Hitam
Keterangan d. Bentuk Muka Oval
6.
Badan
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat Tubuh -

7. Kegemaran (Hobby) -

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan
STTB/
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN TANDA LULUS/ TEMPAT
PENDIDIKAN
IJAZAH TAHUN
A B C D E f
1. SD SD N Salakan 2 - 2004 Potorono

2. SLTP SLTP N 5 Yogyakarta - 2007 Yogyakarta

3. SLTA SLTA N 1 Yogyakarta IPA 2010 Yogyakarta

4. S1 Universitas Gajah Mada Matematika 2015 Sleman


2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA KURSUS/ (TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN s.d. KETERANGAN
TGL/BLN/THN) TAHUN
A B C D E f

III. RIWAYAT PEKERJAAN


Mulai bekerja
NO. NAMA INSTANSI JABATAN Berhenti (tgl)
(tgl)
A B C D E

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Potorono, ..............................
Yang Membuat,

SUPERMAN