KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

Nama Pemeriksa : Tanda Tangan :

NPM :
Dokter Penanggung Jawab :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : No. RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan Orang Tua :

B. ANAMNESIS
Diambil dari :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Kelahiran (birth history) :
Tempat lahir :
Ditolong Oleh :
Persalinan :
Usia Kandungan :
BB lahir :
Panjang Badan Lahir :
Komplikasi :

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi BCG :
Imunisasi DDT :
Imunisasi Polio :
Imunisasi Hepatitis B :
Imunisasi Campak :
Riwayat imunisasi sampai usia 9 bulan : LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Booster :

Riwayat Nutrisi :
Susu :
Makanan padat :
Makanan sekarang : Nafsu makan :
Variasi :
Jumlah :
Frekuensi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

Usia 3 bulan :
Usia 4 bulan :
Usia 7 bulan :
Usia 10 bulan :
Usia 12 bulan :
Kesimpulan :
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit Hubungan

Silsilah Keluarga (Family Tree):

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

Riwayat Sosial Personal :

Berat Badan
 Berat badan rata-rata : :
Berat badan sekarang : : Tetap Naik Turun

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS :
Tanda-Tanda Vital : Temperatur :
Nadi :
Respirasi :
Anthropometrics : Tinggi Badan : (persentile.......)
Berat Badan : (persentile.......)
Lingkar Lengan :
Body Mass Indeks :
Kesimpulan :

Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Tenggorokan
 Leher

Thorax (jantung & paru-paru)

Abdomen

Saluran Kemih / Alat Kelamin

Saraf dan Otot

Ekstremitas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. RINGKASAN

F. DIAGNOSIS
G. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

H. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Non Medikamentosa

Edukasi

I. PROGNOSIS