Anda di halaman 1dari 19

Case Report Session

Hemoptisis ec TB paru

Oleh :

Mutia Rahman 1210313057

Fadilla Loviana Irwan 1310312120

Preseptor

dr. Fenty Aggrainy, Sp.P

dr. Oea Khairsyaf, Sp.P(K) FISR

BAGIAN PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP M. DAMIL PADANG

2017
LAPORAN KASUS

Nama : T. M
Umur : 25 tahun
Tanggal lahir : 23 september 1992
Pekerjaan : Pekerja kapal
Alamat : nias
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Nama ibu kandung :R
Suku : minang

Anamnesis
Pasien laki-laki, 25 tahun, hari rawatan ke-4 di ruang isolasi bangsal paru RSUP
DR.M.Djamil Padang.

Keluhan utama
Batuk berdarah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang


- Batuk berdarah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah lengket di
dahak berupa gumpalan, frekuensi 10-15 kali dalam sehari, total volume
±50-100 cc. Riwayat batuk darah sebelumnya (-).
- Batuk berdahak (+) sejak ±3 bulan. Dahak putih-kekuningan.
- Sesak napas (-).
- Nyeri dada (+) bila batuk. Nyeri tidak menjalar.
- Demam (-). Riwayat demam (-).
- Keringat malam (+)sejak satu bulan yang lalu
- Penurunan nafsu makan (+)sejak 2 bulan yang lalu
- Penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan yang lalu tapi pasien tidak ,tahu
berapa kg.
- Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)
- BAB dan BAK tidak ada kelainan

Riwayat penyakit dahulu


- Riwayat minum OAT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat keganasan/tumor (-)

Riwayat keluarga
- Riwayat minum OAT (-)
- Riwayat keluarga batuk lama (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat keganasan/tumor (-)

Riwayat sosial, ekonomi dan pekerjaan


- Pasien seorang pekerja di kapal
- Pasien merokok 1 bungkus/hari selama ±3 tahun (IB=ringan)
- Kebiasaan minum alkohol disangkal
- Faktor resiko free sex disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Vital sign
Frekuensi napas : 22x/menit
Kesadaran : CMC
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7 C
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Keadaan gizi
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 45 kg
BMI : 17,6
Status gizi : kurus

Kepala : tidak ada kelainan


Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Trakea : tidak ada deviasi
KGB : tidak ada pembesaran KGB
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung reguler
Paru depan
Inspeksi : simetris kiri dan kanan (statis)
pergerakan kiri sama dengan kanan (dinamis)
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara nafas kanan : bronkovesikuler, rh-, wh-
Suara nafas kiri : bronkovesikuler, rh-, wh-
Paru belakang
Inspeksi : simetris kiri dan kanan (statis)
pergerakan kiri sama dengan kanan (dinamis)
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara nafas kanan : bronkovesikuler, rh-, wh-
Suara nafas kiri : bronkovesikuler, rh-, wh-

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : oedem clubbing finger

HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN,


MISAL : RO, EKG, DLL

Pemeriksaan darah
Hemoglobin : 11,4 g/dl
Leukosit : 6.200 /mm3
Trombosit : 175.000 /mm3
Hematokrit : 30 %
Ureumdarah : 30 mg/dl
Kreatinindarah: 0.8 mg/dl
Total Protein : 6.8 g/dl
Albumin : 3.7 g/dl
Globulin : 3.1 g/dl
Bilirubin : 0.6 mg/dl
SGOT : 21 u/l
SGPT : 13 u/l

Kesan : Albumin menurun, globulin meningkat

Tanggal 26 september 2017


Hasil BTA sputum : s/p 2+ / 2+
Hasil Gen Xpert : MTB detected high
Rifampisin resistance not detected
Rapid test HIV : not reaktif
PEMERIKSAAN RONTGEN

Foto Rontgen : rontgen simetris tidak sentris densitas lunak, tampak gambaran
infiltrat di kedua apeks paru dengan kesan Tuberkulosis paru

DIAGNOSIS KERJA
Hemoptisis ec Susp. TB paru

DIAGNOSIS BANDING
Hemoptisis ec Susp. Jamur

TINDAKAN PENGOBATAN
- IVFD NaCl 0.9% 8 jam/kolf
- Inj. Ceftriaxon 1x2 gram
- Inj. Kalnex 3 x 1 amp
- Inj. Vit K 3 x 1 amp

Follow Up

24 September 2017
S/ batuk darah ada namun berkurang
Sesak nafas tidak ada
Demam tidak ada
O/ KU Kesadaran TD N RR T
Sakit Sedang CMC 120/80 80 x/menit 22x/menit 36.7
Auskultasi Paru :
Suara nafas Kanan : Bronkovesikular , rh (-), wh (-)
Suara nafas Kiri : Bronkovesikular, rh (-), wh (-)
A/ Hemoptisis ec Susp.Tuberkulosis paru
P/ IVFD NaCl 0.9% 8 jam/kolf
Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gram (H-1)
Inj. Kalnex 3 x 1
Inj. Vit K 3 x 1
Cek BTA sputum
Cek Gen Xpert
Cek kultur dan sensitivitas sputum
KulturJamur
Rapid test

25 September 2017
S/ Batuk darah tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Demam tidak ada
O/ KU Kesadaran TD N RR T
Sakit Sedang CMC 110/70 80 x/menit 20x/menit 36.6
Auskultasi :Paru :
Suara nafas Kanan : Bronkovesikular , rh (-), wh (-)
Suara nafas Kiri : Bronkovesikular, rh (-), wh (-)
A/ Hemoptisis ec Susp.Tuberkulosis paru
P/ IVFD NaCl 0.9% 8 jam/kolf
Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gram (H-2)
Inj. Kalnex 3 x 1
Inj. Vit K 3 x 1
26 September 2017
S/ Batuk darah ada, darah lengket di dahak
Sesak nafas tidakada
Demam tidak ada
O/ KU Kesadaran TD N RR T
SakitSedang CMC 120/70 88 x/menit 20x/menit 36.5
Auskultasi :Paru :
Suara nafas Kanan : Bronkovesikular , rh (-), wh (-)
Suara nafas Kiri : Bronkovesikular, rh (-), wh (-)
A/ Hemoptisis ec Susp.Tuberkulosis paru
P/ IVFD NaCl 0.9% 8 jam/kolf
Inj. Kalnex 3 x 1 amp
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Follow up hasil Gen Xpert
Follow up hasil BTA sputum
Follow up hasil Rapid test
15.00 Hasil BTA sputum : s/p 2+ / 2+
Hasil Gen Xpert : MTB detected high
Rifampisin resistance not detected
Rapid test HIV : not reaktif

Sikap : Terapi OAT FDC kategori I 1x3 tab mulai 27 september 2017

27 September 2017
S/ Batuk darah ada, darah lengket di dahak
Demam tidak ada
Nyeri dada ketika batuk
O/ KU Kesadaran TD N RR T
Sakit Sedang CMC 120/80 80 x/menit 22x/menit 36.7
Auskultasi :Paru :
Suara nafas Kanan : Bronkovesikular , rh (-), wh (-)
Suara nafas Kiri : Bronkovesikular, rh (-), wh (-)
A/ Hemoptisis ec Tuberkulosis paru kasus baru (BTA +) dalam
pengobatan OAT kategori 1 fase intensif (H-1)
P/ IVFD NaCl 0.9% 8 jam/kolf
Inj. Kalnex 3 x 1
Inj. Vit K 3 x 1
FDC kategori I 1 x 3 tab (H1)
Vit B6 1 x 10 mg
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 25 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M.


Djamil tanggal 23 September 2017 dengan diagnosis Hemoptisis ec .Susp TB
paru.
Keluhan utama pasien berupa batuk darah (hemoptisis) sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit yang merupakan tanda dan gejala dari adanya suatu
penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang lebih
teliti. Hemoptisis dapat sembuh sendiri tetapi kurang dari 5% dapat menjadi berat
atau masif bahkan mengancam jiwa. Sumber perdarahan hemoptisis dapat berasal
dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial. Sirkulasi pulmoner memperdarahi
alveoli dan duktus alveoli, sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding
pembuluh darah yang tipis. Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea, bronkus
utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru, esofagus, mediastinum
posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner. Sirkulasi bronkial ini terdiri dari
arteri bronkialis dan vena bronkialis. Perdarahan dari sirkulasi bronkial cenderung
menyebabkan hemoptisis masif karena sirkulasi dari tekanan sistemik.1
Klasifikasi hemoptisis berdasarkan tingkat keparahan/ kuantitas darah
terbagi menjadi hemoptisis non masif yaitu volume darah < 200ml dalam 24 jam
dan hemoptisis masif yaitu minimal 200ml dalam 24 jam atau sebanyak
50ml/episode batuk. Batuk darah pada pasien ini didapatkan total volume ±50-100
cc dalam satu hari sehingga dapat digolongkan pada batuk darah non masif.2
Beberapa penyakit dengan keluhan batuk darah memiliki asal anatomis
perdarahan yang berbeda seperti bronkitis akibat pecahnya pembuluh darah
superfisial di mukosa bronkus, TB paru akibat robekan atau ruptur aneurisma
arteri pulmoner (dinding kaviti aneurisma Rassmussen) atau akibat pecahnya
anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis, infeksi
kronik akibat inflamasi sehingga terjadi pembesaran dan proliferasi arteri bronkial
misal pada bronkiektasis, aspergilosis atau fibrosis kistik serta kanker paru akibat
apembuluh darah yang terbentuk rapuh sehingga mudah berdarah. Penyakit lain
nonpulmoner dengan manifestasi klinik batuk darah juga dapat terjadi pada
kelainan hematologi seperti trombositopenia, kelainan jantung seperti mitral
stenosis dan endokarditis trikuspid, kelainan pembuluh darah seperti hipertensi
pulmoner dan aneurisma aorta serta oleh karena infeksi, trauma dan iatrogenik
juga dapat menyebabkan batuk darah.3

Batuk darah pada pasien merupakan darah yang lengket di dahak berupa
gumpalan. Batuk darah (hemoptisis) ini harus dibedakan dengan muntah darah
(hematemesis) antara lain:
Perbedaan Hemoptisis Hematemesis
Anamnesis Tanpa keluhan mual atau Disertai keluhan mual
muntah atau muntah
Pasien memliki riwayat Pasien biasana tidak
penyakit paru memiliki riwayat
penyakit paru
Mungkin mengalami Jarang disertai asfiksia
asfiksia
Pemeriksaan sputum Berbusa/berbuih Jarang berbusa/berbuih
Kemerahan cair atau Warna kecoklatan atau
tampak ada bekuan darah kehitaman
bercampur dahak
Laboratorium Ph alkali Ph asam
Bercampur dengan Bercampur dengan sisa
makrofag dan neutrophil makanan

Darah yang dikeluarkan pada penderita TB paru dapat berupa garis atau
bercak-bercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah
sangat banyak (profus). Batuk darah jarang merupakan tanda permulaan dari
penyakit tuberkulosis atau initial symptom karena batuk darah merupakan tanda
telah terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas.
Gejala awal dari tuberkulosis biasanya adalah batuk. Pada pasien ini
mengeluh batuk berdahak sejak ± 3 bulan yang lalu, dahak berwarna putih
kekuningan. Batuk berdahak menandakan adanya peningkatan sekresi sputum
akibat adanya suatu infeksi atau inflamasi pada saluran nafas dan warna putih-
kekuningan menandakan adnya kemungkinan disebabkan oleh bakteri. Salah satu
penyakit dengan gejala batuk berdahak yang lebih dari 2 minggu merupakan
gejala respirasi TB dan hal ini dapat dipikirkan sebagai suspek TB mengingat
prevalensi TB yang sangat tinggi di Indonesia bahkan dunia. Suspek TB adalah
orang dengan gejala batuk produktif lebih dari 2 minggu yang disertai gejala
pernapasan (sesak napas, nyeri dada, hempotisis) dan atau gejala tambahan (tidak
nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam dan mudah lelah).
Penyakit lain dengan gejala batuk antara lain pneumonia, bronkitis,
bronkiektasis, keganasan paru, penyakit paru obtruktif kronis dan asma. Pada
pneumonia batuk biasanya mempunyai ciri seperti karat besi (rusty sputum)
disertai sesak nafas dan nyeri pleuritik pada daerah lobus yang terkena disertai
faktor resiko seperti usia >65 tahun karena berhubungan dengan daya tahan tubuh,
riwayat kontak dengan layanan kesehatan (HCAP), riwayat rawat inap (HAP), dll.
Pada bronkitis batuk berdahak terjadi akibat mukus yang berlebihan pada saluran
nafas (bronchial tree) terdiri dari bronkitis akut yang terjadi < 2 minggu dengan
penyebab tersering virus (self limitting disease) sedangkan pada bronkitis kronik
batuk terjadi terus menerus yaitu minimal 3 bulan dalam 1 tahun dan telah
berlangsung selama 2 tahun berturut-turut.
Pada bronkiektasis batuk berdahak mempunyai ciri three layer sputum
terdiri dari pus, sputum dan busa. Selain itu pada pemeriksaan penunjang rontgen
terdapat gambaran honey comb appearance dan pada spirometri dapat ditemukan
kelainan obstruksi. Pada keganasan paru biasanya terjadi pada usia lebih dari 60
tahun dengan faktor resiko lain seperti merokok, paparan biomass dan genetik.
Pada PPOK, batuk biasanya disertai sesak napas yang bersifat persisten disertai
faktor resiko merokok atau paparan polusi. Pada asma batuk juga biasanya disertai
sesak nafas yang menciut disertai riwayat atopi.
Pada pasien batuk darah bisa diakibatkan oleh tuberkulosis paru, kanker
paru dan mikosis paru. Pada tuberkulosis terjadi nekrosis kaseosa yang terlihat
seperti perkejuan pada patologi. Nekrosis kaseosa ini merupakan perlunakan
lambat jaringan yang mengalami peradangan akibat reaksi hipersensitivitas
terhadap tuberkuloprotein pada permukaan sel bakteri. Proses peradangan ini
dapat menyebabkan perlukan jaringan yang keras seperti tulang, hemoptisis pada
tuberkulosis diakibatkan peradangan ini juga telah melibatkan pembuluh darah
yang menyebabkan pembuluh darah tersebut menjadi lunak. Pembuluh darah yang
meradang ini juga bisa mengalami thrombosis. Fibrosis jaringan adventitia
menyababkan obliterasi lumen. Fibrosis dan trombois ini sehingga terjadi
penyempitan lumen menimbulkan pelebaran pembuluh darah yang sudah lunak.
pembuluh darah yang tidak mengalami inflamasi juga dapat mengalami obliterasi
oleh adanya resultan dari jaringan fibrotic disekitar pembuluh darah. Kehilangan
perdarahan dan peradangan ini lama kelamaan akan menyebabkan pembentuka
pembuluh darah baru, pembuluh darah yang baru terbentuk bukanlah pembuluh
darah dengan struktur normal, namun rapuh dan mudah untuk ruptur.9,10
Pada kasus bekas tuberkulosis dengan kavitas lama yang menetap, dinding
kavitas tebal, keras dengan jaringan granulasi. Terdapat aneurisme pada pembuluh
darah yang melewati kavitas tersebut pembuluh darah ini berdinding tebal dan
terikat oleh pita-pita fibrosis, menyebabkan obliterasi lumen. Obliterasi
menyebabakn pembuluh darah mengalami iskemia dan melunak sehingga
membentuk aneurisma disebut aneurisme Rasmussen’s. Aneurisma ini biasanya
terjadi pada percabangan arteri pulmonal, namun dapat juga pada kapiler. Pada
saat pasien batuk karena rangsanga pada bronkus, terjadi pergerakan , penekanan
dan peningkat tekanan pembuluh darah baik sistemik maupun sirkulasi pulmonal
sehingga aneurisma ini mudah ruptur. 9,10
Pasien memiliki risiko keganasan karena riwayat sebagai perokok. Batuk
darah yang diakibat keganasan memiliki proses yang terjadi hampir mirip, terkait
dengan peradangan pada pembuluh darah dan adanya pembentukan pembuluh
darah baru abnormal yang rapuh dan mudah pecah. 10,11
Pada mikosis paru batuk darah terutama terjadi pada aspergilosis, pada
kondisi ini pasien memiliki faktor risiko terhadap infeksi jamur.
Faktor risiko mikosis paru ini adalah
1. kondisi imunosupresi (neutropenia, keganasan, transplantasi organ atau
kemoterapi)
2. penggunaan jangka panjang alat-alat invasive (ventilator mekanik,
kateter vena, kateter urin dan WSD, dll)
3. pasien dengan kondisi imunokompromais akibat penggunaan jangka
panjang antibiotika spektrum luas, kortikosteroid dan obat
imunosupresi)
4. penyakit kronik seperti keganasan rongga toraks, Tuberkulasis, PPOK,
bronkiektasis, luluh paru, sirosis hati, insufisiensi renal, diabetes
5. gambaran infiltrat paru dengan demam yang tidak membaik setelah
pemberian antibiotika adekuat.

Dengan klinis gejala infeksi saluran nafas bawah, batuk, hemoptisis, nyeri
dada, sesak napas. Namun mikosis paru ini tidak memiliki gejala yang khas
sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan mikologi berupa kultur sputum,
serologi dan PCR. Hemoptisis pada aspergilosis paling sering disebabkan oleh
bekas tuberkulasis. Pengobatan tuberkulosis merupakan kondisi dimana terjadi
disbakteriosis dan tuberkulosis terjadi pada individu dengan imunokompromais
sehingga memudahkan terjadinya infeksi jamur. 8
Kavitas lama pada tuberkulosis memiliki dinding dengan granulasi dan
pembuluh darah yang rapuh. Pertumbuhan jamur membentuk “fungus ball” dalam
kavitas ini yang dapat menggesek dinding kavitas setiap pasien batuk sehingga
menyebabkan terjadinya hemoptisis. 8
Pasien tidak memiliki faktor risiko terhadap mikosis paru, namun
kecurigaan harus dipastikan dengan pemeriksaan kultur jamur dan juga rapid test
untuk HIV.
Selain batuk darah dan batuk berdahak pasien juga mengeluhkan nyeri
dada yang tidak menjalar. Nyeri dada terutama saat setelah batuk ini dapat disebut
juga sebagai nyeri dada pleuritik. Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior
atau lateral. Sifatnya tajam seperti ditusuk, bertambah nyeri bila batuk atau
bernafas dalam. Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura parietakus,
saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalis. Nyeri dada
pleuritik dapat disebabkan oleh infeksi paru, emboli paru, keganasan, dll.
Sedangkan nyeri dada non pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau
menjalar ke tempat lain dan paling sering disebabkan oleh kelainan di luar paru
seperti iskemik miokard, pankreatitis, hipertensi, koartasio aorta, dll.
Adanya keringat malam sejak satu bulan yang lalu merupakan gejala
tambahan pada suspek TB. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses
telah lanjut, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam
dapat timbul lebih dini. Keringat malam adalah suatu keluhan subjektif berupa
berkeringat pada malam hari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian
normal yang berlebihan. Beberapa penelitian mnengatakan bahwa keringat malam
pada pasien tuberkulosis terjadi sebagai respon salah satu molekul sinyal peptida
yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF- α) yang dikeluarkan oleh sel-sel sistem
imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius (M.tuberculosis). TNF-
α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkan
α demam, keringat malam, nekrosis, dan penurunan berat badan di mana semua
ini merupakan karakteristik dari tuberkulosis.
Anoreksia yaitu tidak selera makan dan penurunan berat badan merupakan
manifestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila
proses progresif. Rendahnya asupan makanan yang disebabkan oleh anoreksia,
menyebabkan peningkatan metabolisme energi dan protein dan utilisasi dalam
tubuh. Asupan yang tidak kuat menimbulkan pemakaian cadangan energi tubuh
yang berlebihan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis dan mengakibatkan
terjadinya penurunan berat badan dan kelainan biokimia tubuh. Pada hemoptisis
akibat aspergilosis juga sering dengan penurunan berat badan disertai klinis sesak
napas, demam dan malaise.
Pada riwayat penyakit dahulu pasien tidak memiliki riwayat minum OAT,
tidak ada riwayat diabetes melitus, tidak ada riwayat hipertensi dan keganasan.
Pada riwayat penyakit keluarga juga tidak ada riwayat minum OAT, diabetes
melitus, hipertensi dan keganasan. Pasien merupakan pekerja kapal, dan merokok
1 bungkus/hari selama ± 3 tahun dengan indeks brinkman ringan. Merokok
sangat berpengaruh terhadap kesehatan. Di dalam rokok terdapat banyak jenis
bahan kimia beracun. Merokok dapat mengiritasi paru-paru yang sakit sehingga
mempersulit untuk menormalkan kembali keadaannya.
Berdasarkan anamnesis dengan adanya gejala respiratori batuk darah,
batuk berdahak dan nyeri dada disertai gejala tambahan keringat malam,
penurunan nafsu makan dan berat badan mendukung diagnosis hemoptisis
disebabkan oleh TB paru.
Pada pemeriksaan fisik, status gizi pasien termasuk dalam golongan kurus.
Kaitan penyakit infeksi dengan keadaan gizi kurang merupakan hubungan timbal
balik, yaitu hubungan sebab akibat. Penyakit infeksi dapat memperburuk keadaan
gizi dan keadaan gizi yang buruk dapat mempermudah terkena penyakit infeksi.
Hal ini dapat menyebabkan meningkatnya kasus penyakit tuberkulosis karena
daya tahan tubuh yang rendah.
Pada pemeriksaan mata konjungtiva penting diperiksa terutama bila ada
perdarahan saluran cerna, batuk darah, keganasan, kelainan komponen darah serta
risiko perdarahan lainnya. Pada pemeriksaan mata diperoleh konjungtiva tidak
anemis dan sklera tidak ikterik. Pasien dengan batuk darah tidak masif dan batuk
darah berlangsung sejak 1 hari yang lalu, sehingga belum mengakibatkan anemia.
Pada hasil laboratorium hemoglobin darah masih dalam rentangan normal.
Pada pemeriksaan fisik, jantung dalam batas normal, dan tidak dilakukan
perkusi. Pada pemeriksaan paru, inspeksi dada kanan dan kiri simetris (statis),
pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri (dinamis). Pada palpasi fremitus
kiri dan kanan sama. Perkusi sebaiknya tidak dilakukan pada pasien batuk darah
karena dapat menyebabkan getaran pada jaringan paru dan reflek batuk.
Pada auskultasi didapatkan suara nafas bronkovesikular, ronki tidak ada,
wheezing tidak ada. Suara nafas bronkovesikular normal di dapatkan pada RIC 1
dan 2 linea sternalis dan interskapula. Bila suara nafas bronkovesikular didengar
di lapangan paru yang seharusnya vesikular dapat menandakan adanya kavitas
dikelilingi parenkim normal, ataupun bisa oleh lesi-lesi kecil di paru. Hasil
laboratorium dengan kesan dalam batas normal. Dan tidak ada leukosistosis yang
sering pada pneumonia.
Pada foto rontgen diperoleh gambaran sentris tidak simetris, densitas lunak
dengan infiltrat di apeks paru. Infiltrat pada lobus atas sering ditemukan pada
kasus tuberkulosis paru dan juga tidak ditemukan gambaran masa yang
menandakan proses keganasan. Tidak ditemukan gambaran honey comb
appearance yang khas pada bronkiektasis. Tidak ada gambaran radioluscent
berbentuk bulan sabit dengan fungus ball yang terdapat pada aspergilosis.4
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diperoleh gejala, batuk darah, batuk
kronis lebih 2 minggu, nyeri dada, keringat malam, penurunan nafsu makan,
penurunan berat badan yang mengarah pada tuberkulosis paru. Pneumonia
ditegakan bila terdapat infiltrate atau air bronkogram yang sering pada lobus
tengah dan bawah paru pada foto rontgen disertai dengan gejala batuk, perubahan
karakteristik sputum, suhu tubuh ≥ 38’C, nyeri dada, sesak dan ditemukan tanda-
tanda konsolidasi pada pemeriksaan fisik yaitu, suara napas bronkial ronki dan
fremitus yang meningkat. Pada pasien ditemukan batuk berdarah, nyeri dada,
perubahan karakteristik sputum, dan tidak ada tanda-tanda konsolidasi, demam,
sesak, dan rontgen menunjukan infiltrat di apeks paru. Pada pemeriksaan
laboratorium tidak ditemukan leukositosis yang sering pada pneumonia.7
Pada hemoptisis akibat aspergilosis juga sering dengan penurunan berat
badan disertai klinis sesak napas, demam dan malaise. Pada rontgen tidak ada
gambaran radioluscent berbentuk bulan sabit dengan fungus ball yang terdapat
pada aspergilosis. Namun kadang klinis asperigilosis ini tidak khas dan dapat
menyerupai penyakit paru lainnya. Pasien tidak memiliki faktor risiko terhadap
mikosis paru, namun kecurigaan harus dipastikan dengan pemeriksaan kultur
jamur dan juga rapid test untuk HIV.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, rontgen dan pemeriksaan lab rutin
lebih mengarah pada tuberkulosis namun harus dilakukan pemeriksaan lanjutan
untuk menegakan diagnosis hemoptisis. Direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan BTA sputum, Gen Xpert, kultur dan sensitivitas sputum, kultur
jamur dan rapid test.
Sebelum hasil laboratorium keluar pasien diberikan asam traneksamat
yang efektif pada hemoptysis dengan mengurangi durasi dan volume batuk darah
tanpa menyebabkan tromboemboli pada pasien. Diberikan vitamin K yang juga
sangat berperan dalam pembekuan darah karena kurangnya vitamin K akan
menurunkan kadar protrombin hingga timbul pendarahan. 5 Pada pasien diberikan
Antibiotik empiris spektrum luas golongan sefalosprin yaitu seftriakson karena
infeksi bakteri yang mungkin menyebabkan hemoptisis sebelum diagnosis
ditegakan.
Hasil BTA sputum : s/p 2+ / 2+, hasil Gen Xpert : MTB detected high
Rifampisin resistance not detected, rapid test HIV: not reaktif.
Sehingga dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
ditegakan diagnosis Hemoptisis ec Tuberkulosis paru kasus baru (BTA +).
Diberikan tatalaksana sesuai diagnosis kasus TB kasus baru (BTA +) dengan
OAT kategori 1 berupa kombinasi dosis tetap. Keuntungan pemberian kombinasi
dosis tetap antara lain . 1) penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan
pembuatan resep minimal, 2) meningkatkan kepatuhan 3) manajemen obat lebih
mudah 4) menurunkan resiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat
penurunan penggunaan monoterapi.6

Kategori-1

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

 TB paru BTA positif


 TB paru BTA negatif foto toraks positif
 TB ekstra paru

Dosis paduan OAT KDT kategori-1: 2(HRZE)/4(HR)3


Berat badan Tahap intensif tiap hari selama 56 Tahap lanjutan 3 kali seminggu
hari RHZE (150/75/400/275) selama 16 minggu RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT
38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT
55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT
≥71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT

  Pasien diberikan vitamin B6 (piridoksin) karena efek samping INH pada


saraf perifer, yang menyebabkan rasa kesemutan hingga rasa terbakar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dweik RA, Stroller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin


Chest Med. 1992; 20:80-105).
2. Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: evaluation and management.
Am Fam Phycisian. 2015.
3. Arif N. Batuk darah dalam pulmonologi klinik. Bagian pulmonologi
FKUI; Jakarta: 1992, 179-183.
4. Mycology Online-Aspergillosis available at http//www. Mycology.
Adelaide. Au
5. Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop hemoptysis? .
interact cardiovascular throac surg. 2013 Dec; 17 (6): 99-4
6. PDPI. Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesis,
Jakarta 2011
7. PDPI. Pneumonia Komunitas, Jakarta 2011
8. PDPI. Mikosis Paru, Jakarta 2011.
9. Emil Bogen, 1990. The Pathogenesis of tuberculosis Hemoptysis. A
clinical pathological Investigation . American Society of Clinical
Pathologist, Philadelphia, Pennsylvania, June 7-9, 1990
10. Long term complication after completion of pulmonary tuberculosis
treatment : a quest for a public health approach. Journal of Clinical
tuberculosis and other Mycobacterial Disease. ELSEVIER. 3 (2016) 10-12
11. Shouyoung T, Danxioung S, Tiantuo Z, Yanqiong L. Risk Factor for
Hemoptysis in Pulmonary Tuberculasis Patients form Southern China : A
Retrospective Study. Journal of Tuberculosis Research, 2, 173-180.