Clinical science session

Acute Bronchitis

Oleh :

Mutia Rahman 1210313057

Fadilla Loviana Irwan 1310312120

Preseptor

dr. Fenty Aggrainy, Sp.P

dr. Oea Khairsyaf, Sp.P(K) FISR

BAGIAN PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP M. DAMIL PADANG

2017

1
 Acute Bronchitis

SCOTT KINKADE, MD, MSPH, and NATALIE A. LONG, MD, University of

Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri

Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.

Abstract

Cough is the most common illness-related reason for ambulatory care

visits in the United States. Acute bronchitis is a clinical diagnosis characterized
by cough due to acute inflammation of the trachea and large airways without
evidence of pneumonia. Pneumonia should be suspected in patients with
tachypnea, tachycardia, dyspnea, or lung findings suggestive of pneumonia, and
radiography is warranted. Pertussis should be suspected in patients with cough
persisting for more than two weeks that is accompanied by symptoms such as
paroxysmal cough, whooping cough, and post-tussive emesis, or recent pertussis
exposure. The cough associated with acute bronchitis typically lasts about two to
three weeks, and this should be emphasized with patients. Acute bronchitis is
usually caused by viruses, and antibiotics are not indicated in patients without
chronic lung disease. Antibiotics have been shown to provide only minimal
benefit, reducing the cough or illness by about half a day, and have adverse
effects, including allergic reactions, nausea and vomiting, and Clostridium
difficile infection. Evaluation and treatment of bronchitis include ruling out
secondary causes for cough, such as pneumonia; educating patients about the
natural course of the disease; and recommending symptomatic treatment and
avoidance of unnecessary antibiotic use. Strategies to reduce inappropriate
antibiotic use include delayed prescriptions, patient education, and calling the
infection a chest cold.

2
Abstrak

Batuk merupakan penyakit tersering terkait dengan pengobatan rawat jalan

di Amerika Serikat. Bronkitis akut merupakan diagnosis klinis dengan
karakteristik batuk kare inflamasi akut pada trakea dan saluran lafas besar tanpa
adanya bukti pneumonia. Pneumonia harus dicurigai pada pasien dengan takipneu
, dipsnu, takikardi, dan temuan paru yang sugestif pneumonia, radiografi juga
dibutuhkan. Pertussis haru diduga pada pasien dengan batuk persisten lebih dari
dua minggu dan disertai dengan gejala batuk paroksismal, batuk menggonggong,
muntah setelah batuk atau adanya paparana terhadap pertussis sebelumnya. Batuk
terkait bronchitis akut berlangsun kira- kira dua hingga tiga minggu dan ini harus
ditentukan oleh pasien. Bronchitis akut biasanya disebabkan oleh virus,
pemberian antibiotik tidak diindikasikan pada pasien tanpa penyakit paru kronis.
Pemberian antibiotik menunjukan efek minimal, mengurangi durasi batuk atau
penyakit sebanyak setengah hari, memiliki efek samping, seperti reaksi alergi,
mual dan muntah, dan infeksi Clostridium difficile. Evaluasi dan tatalaksana
bronkitis akut dengan cara menyingkirkan penyebab sekunder dari batuk , seperti
pneumoni, mengedukasi pasien tentang perjalanan penyakit, merekomendasikan
tatalaksana simtomatik dan menghindari penggunaan antibiotik yang tidak perlu.
Strategi untuk menghindari penggunaan antibiotik yang tidak tepat diantaranya
peresepan yang tertunda, edukasi pasien, dan menyebut infeksi sebagai flu dada.

Batuk merupakan alasan paling sering untuk berobat pada pelayanan rawat
jalan, sekitar 2.7 juta dari kunjungan rawat jalan dan lebih dari 4 juta kunjungan
instalasi gawat darurat tiap tahunnya. Bronchitis akut merupakan diagnose dengan
karakteristik batuk akut, dengan atau tanpa produksi sputum dan tanda infeksi
saluran nafas bawah tanpa adanya penyakit paru kronis, seperti penyakit paru
obstruktif kronis, dan penyebab yang diketahui seperti pneumonia atau sinusitis

3
 Kunci Rekomendasi Praktek
Rekomendasi klinis Bukti
Rating
 Hindari peresepan antibiotik untuk bronkitis akut tanpa A
komplikasi
 Penggunaan bebas obat batuk yang mengandung antihistamin
dan antitusif sebaiknya tidak digunakan pada anak usia kurang C
dari 4 tahun karena potensi efek samping
 Pertimbangkan menggunakan dekstrometorfan guaifenesin, B
atau madu untuk manajemen gejala bronkitis akut
 Hindari penggunaan β2 agonis untuk manajemen rutin pada
bronchitis akut, kecuali jika ada wheezing. B

 Gunakan strategi untuk mengurangi penggunaan antibiotik,

seperti meminta pasien menelpon atau menjemput untuk A
antibiotik atau peresepan yang tertunda dalam rentang waktu
tertentu

A = konsisten, kualitas bagus pasien dengan orientasi bukti. B = tidak konsisten

atau kualitas pasien dengan orientasi bukti terbatas, C = konsensus, penyakit
dengan orientasi bukti, biasa dipraktekan, pendapat expert, atau rangkaian kasus.

Rekomendasi praktis pada penyakit infeksi : rekomendasi dari ekpedisi

terpilih
Rekomendasi klinis Organisasi sponsor
 Obat batuk dan flu sebaiknya tidak diberikan atau American Academy of
direkomendasikan pada penyakit pernafasan anak Pediatric
dengan usia kurang dari empat tahun
 Antibiotik sebaiknya tidak digunakan pada American Academy of
infeksi saluran nafas atas yang jelas karena virus Pediatric
( sinusitis, faringitis, bronkitis)
 Hindari penggunaan antibiotik pada infeksi Infectious Disease
saluran nafas atas Society of America

Etiologi

4
 Bronchitis akut paling sering disebabkan oleh virus. Virus yang paling
sering teridentifikasi adalah, rhinovirus, enterovirus, influenza A dan B, para
influenza, coronavirus, human metapneumovirus, dan respiratory syncytial virus.
Bakteri dideteksi pada 1% hingga 10 % dari kasus bronkitis akut. Bakteri atipik,
seperti Mycoplasma pnumoniae, Chlamydophila pneumoniae dan Bordatella
pertussis jarang menyebabkan bronkitis akut. Studi pada sampel sputum orang
dewasa dengan batuk akut lebih dari lima hari, diisolasi M. pneumonia pada
kurang dari 1% kasus dan C. penumoniae tidak teridentifikasi.

Diperkirakan 10% pada pasien dengan batuk lebih dari dua minggu
terbukti memiliki infeksi B. pertussis. Selama wabah, deteksi pertussis cenderung
dilakukan pada anak-anak dan pada orang dengan batuk lama. Antibiotik dapat
mengeradikasi B. pertussis dari nasofaring. Antibiotik tidak mengurangi durasi
penyakit kecuali jika diberikan pada satu hingga dua minggu pertama. Wabah
pertusis yang terisolasi, muncul di Amerika Serikat, dan meningkatkan tes pada
anak dan dewasa harus dipertimbangkan selama periode ini.

Diagnosis

Batuk merupakan gejala predominan dan penentu pada bronkitis akut.

Konsiderasi diagnostik primer pada pasien diduga bronchitis akut dengan
menyingkirkan penyebab lain dari batuk, seperti asma, eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK), gagal jantung, atau pneumonia. Diagnosis yang sering
tumpang tindih dengan bronchitis akut adalah infeksi saluran nafas atas dan
pneumonia. Bronchitis akut dan common cold adalah penyakit yang self-limiting
yang tidak memerlukan antibiotik, sedangkan standar terapi pneumonia adalah
antibiotik.

Selain batuk, gejala dan tanda lain dari bronchitis akut termasuk produksi
sputum, dipsnu, kongesti hidung, sakit kepala, dan demam. Hari-hari pertama
infeksi bronchitis akut mungkin tidak dapat dibedakan dari common cold. Pasien
mungkin memiliki nyeri substernum atau nyeri dada saat batuk. Demam bukan
merupakan temuan tipikal setelah hari-hari pertama, dan adanya demam besar dari
100’F (37,8’C) sebaiknya mempertimbangkan influenza atau pneumonia.

5
Produksi sputum, walaupun purulen, sering terjadi dan tidak berkorelasi dengan
adanya infeksi bakteri.

Karena batuk yang terkait bronchitis akut sangat mengganggu dan lama
sembuh, pasien sering mencari pengobatan. Pasien dan klinis dapat meremehkan
waktu yang dibutuhkan bronchitis akut untuk dapat sembuh. Durasi bronchitis
akut terkait batuk khasnya dua hingga tiga minggu, kurang lebih 18 hari pada
sebuah review. Hal ini sesuai dari dengan hasil studi prospektif, yang menumukan
bahwa pasien dengan batuk selama paling kurang lima hari mengalami periode
rata-rata batuk selama 18 hari.

Pemeriksaan Fisik

Pad pemeriksaan fisik, pasien dengan bronchitis akut dapat dengan

presentasi klinis yang ringan, dan demam muncul pada sepertiga pasien. Dari
auskultasi dapat diperoleh wheezing, dapat juga ditemukan ronki yang membaik
dengan batuk. Sangat penting untuk menyingkirkan pneumonia. Demam tinggi,
klinis sedang hingga berat, hipoksia, dan tanda adanya konsolidasi di paru, seperti
suara nafas melemah, suara nafas bronkial, crackles, egofoni, dan fremitus yang
meningkat, dapat dipertimbangkan pneumonia. Pneumonia jarang pada orang
lanjut usia yang sehat dengan tanda-tanda vital normal, dan pemeriksaan fisik
paru yang normal.

Diagnostik

Tes laboratorium umumnya tidak diindikasikan untuk evaluasi pasien

bronchitis akut. Leukositosis ditemukan pada 20% dari pasien; leukositosis yang
signifikan cenderung karena infeksi bakteri dari pada bronchitis. Namun tes cepat
dapat dilakukan untuk beberapa patogen di saluran nafas, dan umumnya tidak
lazim dilakukan pada pasien yang hanya rawat jalan. Tes untuk influenza dan
pertussis dapat dipertimbangkan bila ada kecurigaan dan pengobatan dapat
berdampak pada perjalanan penyakit.

Biormairker dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien yang

mungkin dapat bermanfaat dengan pemberian antibiotik. Studi menggunakan

6
level C-reactive protein CRP untuk menuntun penggunaan antibiotik pada pasien
dengan infeksi saluran nafas tidak begitu meyakinkan, namun peningkatan level
CRP berhubungan dengan kemungkinan pneumonia pada berbagai studi besar.
Penentuan untuk menyingkikan pneumonia telah dikembangkan dan diharapkan
divalidasi oleh peneliti di Swiss, yang menemukan bahwa pneumonia dapat
disingkirkan dari pasien dengan adanya level CRP kecil dari 50 mcg/ mL dan
tidak ada dipsnu atau demam harian. Tes prokalsitonin mungkin bermanfaat
dalam membedakan pneumonia dan bronchitis akut, namun pemeriksaan ini tidak
tersedia di semua layanan. Pada penelitian primer di layanan kesehatan, pasien
dengan infeksi pernafasan bagian bawah diperoleh bahwa tes prokalsitonin tidak
bermakna pada model dengan variable simtom dan level CRP.

Indikasi untuk Rontgen toraks

Pada pasien dengan gejala bronkitis akut, radiologi merupakan langkah

primer untuk menyingkirkan pneumonia. Penelitian mengenai panduan penyakit
dari American College of Chest Physician mengungkapkan bahwa radiologi tidak
dibutuhkan pada pasien dengan gejala bronkitis akut, dengan tanda-tanda vital
normal dan pemeriksaan fisik paru yang normal. Pasien dengan pneumonia
memiliki tipikal takipnu, takikardi atau dispnu. Dengan pengecualian pada orang
dengan usia lebih dari 75 tahun, yang dapat muncul dengan klinis tidak khas
pneumonia dan cenderung tidak demam, dan tidak takikardi.

Indikasi Pemeriksaan Radiologi

 Dipsnu, batuk darah (disertai darah), sputum keruh dan gelap

 Nadi > 100 kali permenit
 Pernapasan > 24 kali permenit
 Suhu tubuh diukur dari mulut > 100’F (37,8’C)
 Focus konsolidasi, egofoni, atau fremitus pada pemeriksaan fisik paru

Tatalaksana

7
Tatalaksana suportif dan tatalaksana gejala adalah tatalaksana utama untuk
bronkitis akut. Peran antibiotik terbatas. Sejak 2005, The National Committee for
Quality Assurance merekomendasikan untuk menghindari peresepan antibiotik
pada bronkitis akut sebagai sebuah efektifitas data dan informasi pada pelayanan
kesehatan. Semua panduan utama dari bronkitis termasuk dari American College
of Chesct Physcians merekomendasikan menentang penggunaan antibiotik untuk
bronkitis akut kecuali pasien sudah terkena pertusis. The American Academy of
Pediatrics merekomendasikan antibiotik tidak digunakan untuk penyakit saluran
nafas yang diakibatkan oleh virus termasuk sinusitis, faringitis dan bronkitis.
Walaupun sudah direkomendasikan, antibiotik masih sering diresepkan untuk
bronkitis akut.

Pengobatan

Obat yang dijual bebas sering direkomendasikan sebagai pengobatan pertama

pada batuk yang masih bersifat akut. Bagaimanapun a cockrane review tentang
obat yang dijual bebas untuk batuk pada komunitas yang sudah dipilih
menunjukkan hasil yang baik.; percobaan yang telah ada menunjukkan kualitas
yang rendah dan hasil laporan yang masih diperbedatkan.

Percobaan kontrol secara acak yang membandingkan dengan obat plasebo

menunjukkan tidak ada keuntungan dari penggunaan ibuptofen dalam
menurunkan keparahan atau lama batuk pada bpasien bronkitis akut. Percobaan
kontrol secara acak lainnya membandingkan ibuprofen, acetaminophen dan terapi
inhalasi menunjukkan bahwa infeksi saluran nafas bawah pada usia kurang dari 16
tahun mempunyai reaksi yang baik dalam pengurangan gejala dengan
menggunakan ibuprofen daripada acetaminophen walaupun golongan ibuprofen
masih mencari lagi pengobatan yang lebih baru atau gejala yang tidak sembuh.

Antihistamin sering dikombinasikan dengan dekongestan pada pengobatan batuk

akut. Dua percobaan terhadap penggunaan antihistamin saja tidak menunjukkan
ada keuntungan dibandingkan dengan obat plasebo dalam meredakan gejala
batuk. Kombinasi dekongestan/ antihistamin lebih memiliki efek samping dengan
ditunjukkan tidak adanya perbaikan dari gejala batuk. Pada tahun 2008, The U.S.

8
Food and Drug Administration memperingatkan untuk tidak menggunakan obat
batuk yang dijual bebas yang mengandung antihistamin dan antitusif pada anak
kecil karena beresiko tinggi membahayakan anak dan pengobatan ini tidak lagi
dapat digunakan untuk anak berusia kurang dari 4 tahun. Penelitian mengenai
keamanan obat ini terus dilakukan untuk anak berusia lebih dari 11 tahun.

Antitusif

Antitusif bekerja dengan cara mengurangi refleks batuk dan dapat dibagi menjadi
opioid yang bekerja sentral dan bekerja perifer. Kodein adalah obat yang bekerja
secara sentral, opioid merupakan opioid lemah yang menekan batuk. Dua
penelitian menujukkan tidak ada manfaat kodein dalam mengurangi gejala batuk/
The American College of Chest Phsysicians tidak merekomendasikan
penggunaannya untuk pengobatan infeksi saluran nafas atas.

Dekstrometorphan adalah obat golongan nonopiod, turunan sintetik dari morfin

yang bekerja sentral untuk mengurangi batuk. Telah dilakukan tiga penelitian
dengan menggunakan kontrol plasebo yang menunjukkan dekstromethorpan
30mg dapat mengurangi batuk sebanyak 19-36% dibandingkan plasebo, sama
dengan 8 hingga 10 kali batuk lebih sedikit dalam 30 menit .

Benzonate adalah antitusif yang bekerja perifer dianggap menekan batuk dengan
cara anastesi pada resptor regang pernafasan. Suatu penelitian membedakan
benzonate, guaifenesin dan plasebo menunjukkan perbaikan yang signifikan
dengan pemebrian kombinasi benzonate dan guaifenesin tapi tidak dengan
penggunaan terpisah.

Ekspektoran

Guaifenesin umumnya digunakan sebagai ekspektoran. Dianggap menstimulasi

sekresi saluran pernafasan yang akan meningkatkan volume cairan saluran nafas
dan mengencerkan dahak. Obat ini juga memiliki efek antitusif.

Review oleh Cochrane mengenai tiga penelitian guaifenesin vs plasebo

menunjukkan manfaat. Pada suatu penelitian dilaporkan guaifenesin mengurangi

9
frekuensi dan intensitas batuk hingga 75% dalam 72 jam dibandingkan 31% pada
kelompok permberian plasebo. Penelitian kedua menunjukkan pengurangan
frekuensi batuk (100% kelompok guaifenesin dibandingkan 94% kelompok
plasebo, p=95) dan mengurangi keparahan batuk (100% kelompok guaifenesin
dibandingkan 91% kelompok plasebo, p=2) dalam 36 jam, dan menurunkan
ketebalan sputum ( 96% pada kelompok guaifenesin dibandingkan 54% kelompok
plasebo, p=0,001). Penelitian ketiga menggunakan formula guaifenesin lepas
lambat memperbaiki keparahan gejala pada hari ke empat tanpa perbedaan
dengan hari ke tujuh.

Beta 2 Agonis

Banyak pasien dengan bronkitis akut memiliki hiperaktivitas bronkial yang

berujung pada gangguan aliran udarapada mekanisme yang mirip seperti asma.
Pada tahun 2015, review oleh Cochrane tidak menganjurkan penggunaan beta 2
agonis pada batuk akut. Dua penelitian yang melibatkan anak-anak menunjukkan
tidak ada manfaat pemberian albuterol dalam mengurangi skor batuk harian,
proporsi batuk harian, durasi median batuk, namun kedua penelitian mengeksklusi
2 anak dengan mengi pada saat penelitian atau memiliki gejala obstruksi
pernafasan. Penelitian pada orang dewasa menujukkan hasil beragam. Namun
hasil penelitian menganjurkan penggunaan beta 2 agonis harus dihindari 2 jika
tidak ada penyakit yang mendasari sebelumnya atau temuan mengi atau obstruksi
jalan nafas. Namun demikian, beta 2 agonis mungkin bermanfaat pada orang
dewasa khususnya pada orang dengan mengi saat penelitian yang tidak memiliki
diagnosis asma ataupun Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) sebelumnya.
Karena ada keterbatasan bukti, penggunaan oobat ini harus menimbang efek
samping seperti tremor, pusing dan perasaan berdebar.

Herbal dan preparat lain

10
Pengobatan alternatif umumnya digunakan untuk tatalaksana bronkitis akut.
Pelargonium sidoides telah dilaporkan memiliki efek, namun kualitas bukti masih
rendah dan penelitian semuanya dilakukan di Ukraina dan Rusia. Terdapat
keterbatasan data yang merekomendasikan yang menentang penggunaan obat
herbal Cina untuk pengobatan bronkitis akut dan juga ada pertimbangan
keamanan.

Review oleh Cochrane tentang madu untuk batuk akut pada anak-anak melibatkan
dua penelitian yang membandingkan madu dengan dekstrometorphan,
Diphenydramine (Benadryl), dan dengan tidak ada pemberian. Madu
menunjukkan hasil yang lebih baik daripada tanpa diberi pengobatan dalam
mengurangi frekuensi dan keparahan batuk, dengan berkurangnya batuk
meningkatkan kualitas tidur. Peringatan pemberian antitusif pada anak kecil telah
diberikan, madu adalah alternatif yang layak untuk mengurangi batuk akut pada
anak usia lebih dari 1 tahun.

Antibiotik

Setidaknya 90% episode bronkitis akut disebabkan oleh virus, namun antibiotik
masih sering diresepkan. Peresepan antibiotik yang tidak perlu menyebabkan efek
samping dan berkontribusi dalam meningkatkan harga pengobatan dan resistensi
antibiotik. Penelitian terbaru mengenai tren pemberian antibiotik dari tahun 1996-
2010 menujukkan bahwa antibiotik diresepkan pada 71% kunjungan dengan
bronkitis akut dan angka pemberian terus meningkat tiap tahunnya. Walaupun
klinisi sering merespkan antibiotik pada sputum kuning atau hijau, indikasi ini
bukan menentukan infeksi bakteri. Perokok sering diresepkan antibiotik, pada
beberapa populasi perokok diberikan antibiotik >90% kasus tanpa perbedaaan
hasil yang bermakna.

Review oleh Cochrane menyarankan tidak ada manfaat pemberian antibiotik pada
bronkitis akut begiti juga pada individu yang sehat. Walaupun antibiotik
mengurangi durasi batuk hingga 0.46 hari, mengurangi durasi sakit hingga 0.64
hari dan mengurangi keterbatasan aktivitas hingga 0.49 hari, tidak ada perbedaan
perbaikan klinis saat follow up. Efek samping yang paling sering dilaporkan

11
adalah mual, diare, sakit kepala, kulit kemerahan dan vaginitis. Perbaikan gejala
yang minimal pada penggunaan antibitik termasuk pada kondisi yang sembuh
sendiri, meningkatkan efek samping dan resistensi antibiotik sehingga bijaksana
untuk membatasi penggunaan antibitotik pada populasi umum, penelitian lanjutan
pada orang lanjut usia dan orang dengan penyakit komorbiditas multipel
dibutuhkan. Jika ditegakkan pertusis atau dicurigai karena batuk yang persisten
disertai batuk paroxysmal/ batuk menggonggong dan muntah setelah batuk atau
pajanan terhadap pertusis sebelumnya, pemberian makrolide direkomendasikan.

Startegi untuk Mengurangi Penggunaan Antibiotik yang Tidak Rasional

Peresepan yang ditunda, dimana pasien yang diresepkan antibiotik saat berobat
namun tidak disarankan untuk menggunakan hingga gejala berlanjut diluar jangka
waktu yang telah ditentukan, mengurangi kebutuhan antibiotik secara signifikan.
Review oleh Cochrane menujukkan tidak ada perbedaan klinis antara pasien
bronkitis akut yang diobati segera dengan antibiotik dibandingkan pasien yang
ditunda atau tanpa pemberian antibiotik. Selain itu, pasien melaporkan perbedaan
kepuasan jika diberikan segera dibandingkan pemberian ditunda (92%
dibandingkan 87%).

Pasien yang memiliki harapan bahwa dia akan menerima antibiotik cenderung
menerima antibiotik setidaknya sekali, walaupun klinisi berpendapat pemberian
itu tidak perlu. Fakta menunjukkan penentu terkuat peresepan antibiotik adalah
presepsi klinisi terhadap keinginan pasien untuk diberikan antibiotik.
Bagaimanapun, pasien ingin gejala membaik tanpa peresepan antibiotik jika
klinisi memberikan pertimbangannnya, menujukkan kepedulian pada pasien,
mendiskusikan kemungkinan perjalanan penyakit dan menjelaskan rencana
pengobatan. Menganggap bahwa infeksi adalah flu pada dada dan mengedukasi
tentang kemungkinan perjalanan penyakit 2-3 minggu sangat bermanfaat.

Startegi untuk Mengurangi Penggunaan Antibiotik yang Tidak Rasional

12
1. Menggunakan strategi peresepan tertunda, seperti meminta pasien
menelpon untuk mengambil antibiotik atau menunda peresepan
antibiotik selama waktu tertentu.
2. Menganggap pertimbangan pasien dengan sikap kepedulian
3. Menerangkan kemungkingan perjalanan penyakit dan durasi batuk 2-3
minggu
4. Menjelaskan bahwa antibiotik tidak mengurangi durasi penyakit
secara signifikan dan berhubungan dengan efek samping serta
resistensi antibiotik
5. Mendiskusikan rencana pengobatan, termasuk penggunaan pengobatan
nonantibiotik untuk mengontrol gejala
6. Menjelaskan infeksi disebabkan oleh virus atau flu dada

13
Acute Bronchitis
SCOTT KINKADE, MD, MSPH, and NATALIE A. LONG, MD, University of
Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri

Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.

Abstract

Cough is the most common illness-related reason for ambulatory care

visits in the United States. Acute bronchitis is a clinical diagnosis characterized
by cough due to acute inflammation of the trachea and large airways without
evidence of pneumonia. Pneumonia should be suspected in patients with
tachypnea, tachycardia, dyspnea, or lung findings suggestive of pneumonia, and
radiography is warranted. Pertussis should be suspected in patients with cough
persisting for more than two weeks that is accompanied by symptoms such as
paroxysmal cough, whooping cough, and post-tussive emesis, or recent pertussis
exposure. The cough associated with acute bronchitis typically lasts about two to
three weeks, and this should be emphasized with patients. Acute bronchitis is
usually caused by viruses, and antibiotics are not indicated in patients without
chronic lung disease. Antibiotics have been shown to provide only minimal
benefit, reducing the cough or illness by about half a day, and have adverse
effects, including allergic reactions, nausea and vomiting, and Clostridium
difficile infection. Evaluation and treatment of bronchitis include ruling out
secondary causes for cough, such as pneumonia; educating patients about the
natural course of the disease; and recommending symptomatic treatment and
avoidance of unnecessary antibiotic use. Strategies to reduce inappropriate
antibiotic use include delayed prescriptions, patient education, and calling the
infection a chest cold.

14
Cough is the most common illness-related reason for ambulatory care visits,
accounting for 2.7 million outpatient visits and more than 4 million emergency
department visits annually.1 Acute bronchitis is a clinical diagnosis characterized
by acute cough, with or without sputum production, and signs of lower respiratory
tract infection in the absence of chronic lung disease, such as chronic obstructive
pulmonary disease, or an identifiable cause, such as pneumonia or sinusitis.2

SORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE

Clinical recommendation Evidence
rating
Avoid prescribing antibiotics for uncomplicated acute bronchitis. A
Over-the-counter cough medications containing antihistamines C
and antitussives should not be used in children younger than four
years because of the high potential for harm.
Consider using dextromethorphan, guaifenesin, or honey to B
manage acute bronchitis symptoms.
Avoid using beta2 agonists for the routine treatment of acute B
bronchitis unless wheezing is present.
Employ strategies to reduce antibiotic use, such as asking patients A
to call for or pick up an antibiotic or to hold an antibiotic
prescription for a set amount of time.

A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or

limited-quality patient-oriented evidence; C = consensus, disease-oriented
evidence, usual practice, expert opinion, or case series. For information about the
SORT evidence rating system, go to http://www.aafp.org/afpsort.

Best Practice in Infectious disease : Recommendations from the choosing

wisely campaign

15
 Recommendation Spondoring
organization
Cough and cold medicine should not be prescribed or American academy
recommended for respiratory illnesses in children of pediatric
younger than four years
Antibiotics should not be used for apparent upper American academy
respiratory tract illnesses (sinusitis, pharyngitis, of pediatric
bronchitis)
Avoid prescribing antibiotics for upper respiratory tract Infectious disease
infections of society of
America

Etiology

Acute bronchitis is most often caused by a viral infection. The most

commonly identified viruses are rhinovirus, enterovirus, influenza A dan B,
parainfluenza, coronavirus, human metapneumovirus and respiratory syncytial
virus. Bacteria are detected in 1% to 10% of cases of acute bronchitis. Atypical
bacteria, such as Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, and
Bordatella pertussis, are rare causes of acute bronchitis. In a study of sputum
samples of adults with acute cough more than five days, M. Pneumonia was
isolated in less than 1% of cases and C. pneumonia was not identified

Approximately 10% of patients presenting with a caough lasting at least

two weaks have evidence of B. pertussis infection. During outbreaks, pertussis
detection is more likely in children and those with prolonged cough. Antibiotics
can eradicate B. pertussis from nasipharynx. They do not seem to shorten the
course of illness unless given in the first one to two weeks. Isolated outbreaks of
pertussis occur throughout the United Stated, and increasing testing of adult and
children should be considered during this periods

Diagnosis

Medical History

16
 Cough is prominent and defining symptom of acute bronchitis. The
primary diagnostic consideration in patients with suspected acute bronchitis is
ruling out more serious causes of cough, such as asthma, excacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease, heart failure or pneumonia. The diagnoses that
have the most overlap with acute bronchitis are upper respiratory tract infection
and pneumonia. Whereas acute bronchitis and the common cold are self limited
illnesses that do not require antibiotic treatments, the standar therapy of
pneumonia is antibiotics.

Beside cough, other sign and symptoms of acute bronchitis include sputum
production , dyspnea, nasal congestion, headache and fever. The first few days of
an acute bronchitis may be indistinguishable from the common cold. Pastient may
have substernal pain or chest pain when coughing. Fever is not typical finding
after the first few days, and presence of fever greater than 100’F (37.8’C) should
prompt consideration of influenza or pneumonia. Production of sputum, even
purulent, common and does not correlate with bacterial infection.

Because the cough associated with bronchitis is so bothersome and slow to

resolve, patients often seek for treatment. Patients and clinicians may
underestimate the time require to fully recover form avute bronchitis. The
duration of acute bronchitis related cough is typically two to three weeks, with a
pooled estimate 18 days in one of systematic review. This corresponds to results
of a prospective trials, which found that patients who had a cough fo at least five
days had a median of 18 days of coughing.

Physical Examination

On physical examination, patients with acute bronchitis may be mild ill-

appearing., and fever is presents about one-third of patients. Lung auscultation
may reveals wheezes, as well as rhonci that typically improve with coughing. It is
important to rule out pneumonia. High fever moderate to sever ill-appearance;
hypoxia,; and sign of lung consolidation, such ada decreased breath sound,
bronchial breath sound, crackles, egophony, ad increased tactile fremitus, are

17
concerning for pneumonia. Pneumonia is unlikely in nonfrail adults who have
normal vital sign and normal lung examination findings.

Diagnostic Test

Laboratory testing is usally not indicated in the evaluation of acute

bronchitis. Leukocytosis is present in about 20 % patients; significant
leukocytosis is more likely with bacterial infection than with bronchitis. Altough
rapid testing is available for some respiratory pathogens, it is usually not
necessary intypical ambulatory patient. Testing for influenza and pertussis may be
considered when the suspicion is high and treatment will impact the course of the
illness.

Biomarker may assists in identifying patient who might benefit form

antibiotics. Studies using C-reactive proteins levels guide to antibiotic use in
patients with respiratory tract infection are inconclusive, although an elevated C-
reactive protein was associated an increased likelihood of pneumonia in a large
primary care trial. A clinical decision rule for pneumonia was developed and
propectively validated by swiss researchers, who found that pneumonia could be
rule out in patients with C-reactive protein level less than 50 mcg per mL, and no
dipsnu or daily fever. Procalcitonin testing may be useful in differentiation of
pneumonia and acute bronchitis, but it is not widely available in clinical settings.
A large primary care trial of patients with lower respiratory tract infections found
that procalcitonin testing added no benefit to a model that included signs,
aymptomps, and C-reactive protein level

Indications fo Chest Radiography

In patients with symptoms of scute bronchitis, imaging is primarily used

to rule out pneumonia. Evidence-based guidelines from the American College of
Chest Physicians state that imaging is not needed in patients with acute bronchitis
symptomps who have a normal vital signs and normal lung examination findings.
Patients with pneumonia typically have tachypnea, tachycardia, or dyspnea. An

18
exception to this rule is patient older than 75 years old, who may presebt with
more subtle of pneumonia and are less likely to habe fever or tachycardia

Indication for Chest radiography in adult

- Dypsnea, bloody sputum, or rusly sputum colour

- Pulse > 100 beats per minute
- Respiratory rate > 24 bretah per minutes
- Oral body temperature > 100’F (37.8’C)
- Fical consolidation, egophony, or fremitus on chest examination

Management

Supportive care and symptom management are the mainstay of treatment of acute
bronchitis. The role of antibiotic is limited. Since 2005, The National Committee
for Quality Assurance has recommended avoidance of antibiotics prescribing for
acute bronchitis as a health care affectiveness data and information set measure.
All major guideline on bronchitis, journal including those from American College
of Physicians recommend against using antibiotic for acute bronchitis unless the
patient has a known pertussis infection. The American Academy of Pediatrics
recommends that antibiotics not be used for apparent without respiratory illnesses,
including sinusitis, faringitis, and bronchitis. Despite this recommendation are
often prescribe for acute bronchitis.

Over the counter medication

Over the counter medication are often recommended as first line treatment for
acute cough. However a Cochrane review on over the counter medications for
acute cough in the community setting showed a paucity of good data; existing
trials are low of quality and report conflict thing result.

A randomized controlled trial showed that compared with placebo, there was no
benefit from ibuprofen in decreasing severity or duration of cough in patients with
acute bronchitis. Another randomized controlled trial comparing ibuprofen,

19
acethaminopen, steam inhalation found that those with a lower respiration tract
infection or age younger than 16 years old had a modest reduction in symptom,
severity ehen taking ibuprofen over acethaminopen, although the ibuprofen group
was more likely to seek care again for new or nonresolving symptoms.

Antihistamin are often used in combination with decongestan in the treatment of

acute cough. Two trials of antihistamin alone showed no benefit compared with
placebo in relieving cough symptoms. Combination decongestan/antihistamines
are more likely to have adverse effects with no to modest improvement n cough
symptoms scores. In 2008, The US Food and Drug Administration warned against
the use of over the counter cough medication containing antihistamin and antitusif
in young children because of the high risk for harm and this medications are no
longer labeled for use in children younger than 4 years old. They are continuing to
investigate the safety of these medication in children up to 11 years of age.

Antitussives

Antitussives work by reducing the cough reflects and can be devided into central
opioids and pheriperally acting agents. Codein is a centrally acting, weak opioid
that suppresses cough. Two studies shows no benefit from codein in decreasing
cough symptoms and The American College of Chest Physicians does not
recommend its use in the treatment of upper respiratory tract infection.

Dextromethorphan is a nonopioid, synthetic derivative of morphine that works

centrally to decrease cough. Three placebo-control trials show that
dextromethorphan 30 mg, decrease the cough count by 19% to 36% (p<0,5)
compared with placebo, which is equivalent to 8 to 10 fewer a coughing bouts per
30 minutes.

Benzonatate is a peripherally thing antitussive that is though to suppress chough

via anesthesia of the respiratory stretch reseptors. Once small study comparing
benzonatate, guaifenesin, and placebo showed signofocant mprovement with the
combination of benzonatate and guaifenesin but not with either agent alone.

20
Expectorants

Guaifenesin is commonly used expectorants. It is though to stimulate respiratory

tract secretion thereby increasing respiratoty fluid volumes and decreasing
mucous viscocity, and it may also have antitussive properties.

A Cochrane review including three trials of guaifenesin vs placebo showed some

benefit. In one trial, patients reported that guaifenesin decreased cough frequency
and intensity by 75% at 72 hours compared with 31% in placebo group (number
needed to treat=2). A second trial showed decrease cough frequency (100% of the
guaifenesin group vs 49% of the placebo group; p=5) and improved cough
severity ( 100% of the guaifenesin group vs 91% of the placebo; p=2) at 36 hours,
and reduce sputum thickness ( 96% of the guaifenesin group vs 54% of the
placebo group; p=0,001). A third trial using an extended strip release formulation
of guaifenesin showed improve symptom severity at day 4 but no difference at
day 7.

Beta 2 agonis

Many patients with acute bronchitis have bronchial hiperractivity, leading to

impaired air flow in the mecanism similar to asthma. A 2015 Cochrane revies
does not support the routine use of beta 2 agonis for acute cough. Two trials
including children and found no benefit from albuterol in decreading daily cough
scores, daily proportion of cough, or median duration of cough, although both
studies excluded children who were wheezing at the time of evaluation or had
signs of bronchial obstruction. The studies had mix result, but the findings suggest
that beta 2 agonis should be avoided if there is no underlying history of lung
disease or evidence of wheeze or airway obstruction. However, beta 2 agonis may
have some benefit on adult, especially those with wheezing at the time of
evaluation who do not have a previous diagnosis of asthma or chronic obstructive
pulmonary disease because there is limited supportive evidence, the use of such
medication should be weighed against the risk of adverse effect, including tremor,
shakiness, and nervousness.

21
Herbal and other preparations

Alternative medication are commonly used in the treatment of acute bronchitis.

Pelargonium sidoides has some reported modest effectiveness in the treatment of
acute bronchitis, but the quality of evidence is considered low, and the studies
were all done by the manufacturer in Ukraine and Rusia. There are insufficient
data to recommend for or against the use of chines medicinal herbs for the
treatment of acute bronchitis; and there are safety concerns.

A Cochrane review of honey for acute cough in children included two small trials
comparing honey with dextromethorphan, diphenyldramine (Benadryl) and no
treatment. Honey was found to be better than no treatment in decreasing the
frequency and severity of cough, decreasing bothersome cough, and improving
quality of sleep. Given the warnings against the use of antitussives in young
children, honey is reasonable alternative for relief of acute cough in children older
than one year.

Antibiotics

At least 90% of acute bronchitis episodes are viral yet antibiotics are commonly
prescribe. Unnecessary antibiotic prescriptions result in adverse effect and
contribute to rising health care costs and antimicrobial resistance. A recent study
of antibiotic prescribing trends from 1996 to 2010 found that antibiotic were
prescribed in 71% of visits for acute bronchitis and that the rate of prescribing
increased during the study period. Although clinicians are more likely to prescribe
antibiotic in patients with purulent sputum, a prespective observational study
showed no difference in outcomes when antibiotic were prescribe to patient with
yellow or green sputum, indicating that this is not usefull for indicator of bacterial
infection. Smokers are also more likely to receive antibiotic prescriptions, with
some population being prescribed antibiotics more than 90% of the time despite
no difference in outcomes.

A Cochrane review suggest there is no net benefit to using antibiotics for acute
bronchitis in an otherwise healthy individu. Although antibiotics decreased cough

22
duration by 0,46 days, decreased ill days by by 0,49 days, there was no difference
in clinical improvement at follow up. The most common adverse effect reported
were nausea, diarrhea, headache, skin rush and vaginitis. Given minimal symptom
improvement in an otherwise self limited condition, increase rate of adverse effect
and potential of antibiotic both resistence, it is wise to limit the use of antibiotics
in general population; futher study in frail older persons and individuals with
multiple comorbidities is needed. If pertussis is confirmed or suspected because of
a persistent cough accompanied by symptoms of paroxysmal cough, whooping
cough and posttussive emesis, or recent pertussis exposure, treatment of macrolide
is recommended.

Strategies to reduce in appropriate antibiotic use

Delayed prescribing, in which the patient is given antibiotics prescription at the

visit but told not to fill it unless symptoms continue beyond a predetermined time,
signicantly decreases antibiotic use. A Cochrane review showed no difference in
clinical outcomes between patient with acute bronchitis who were treated
immedietly with antibiotics and those with delayed or no antibiotic treatment. In
addition, patient reported comparable satisfaction given immediate vs delayed
antibiotics ( 92% vs 87%).

Patients who present with expectation that they will revieve an antibiotic are more
likely to receive one even if the clinician thinks the prescription is unnecessary. In
fact the strongest predictor for an antibiotic prescription is the clinicians
presptions of patient desire for antibiotics. However, patient want symptom relief
and will often accept leaving witout an antibiotic prescription if the clinicians
addresses their concern shows personal interest, discusses the expexted course of
the illness, and explain the treatment plan. Calling the infection a chest cold and
educating the patient about the expected duration of illness 2 to 3 weeks are also
helpful.

23
Strategies to Reduce Antibiotic Use for Acute Bronchitis

- Use delayed prescription strategies such as asking patients to call or

pick up an antibiotics or to hold an antibiotic prescription for a set
amount of time.
- Address patient concerns in a compassionate manner
- Discuss the expected course of illness and cough duration 2 to 3
weeks
- Explain the antibiotics do not significantly shorten illness duration
and are associated adverse effect and antibiotic resistance
- Discuss the treatment plan, including the use of nonantibiotic
medications to control symptoms
- Describe the infection as a viral illness or chest cold

24