RESUME RUANG OK

Nama Mahasiswa : Ester Nenoharan,S.Kep

Nama Pembimbing Klinik :

Nama Pembimbing Institusi : Sebastianus K. Tahu, S.Kep, Ns, M.Kep

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. Y.T MR:476388
2. Usia : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama :Kristen Katolik
5. Pendidikaan : SMA
6. Alamat : Sikumana
7. Pekerjaan : IRT
8. Diagnosa Medis : APP Ileus Kronik
9. Penanggung Jawab Pengobatan : JAMKESDA

B. PREE OPERASI
1. Keadaan Umum : Baik, kesadaran composmentis, pasien tampak gelisah
2. TTV : TD:180/100 mmHg, Nadi: 76 x/menit, SPO2 : 97 %
3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan cemas dan takut karena baru
pertama kali operasi
4. Pemeriksaan Fisik/area yang akan di operasi: pada area abdomen bagian
kanan bawah

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Ansietas Ancaman pada Pasien mengatakan  Pasien tampak gelisah
status terkini takut, cemas dan  Peningkatan tekanan
mengatakan baru darah TTV :TD:180/100
pertama kali operasi mmHg, Nadi: 76 x/menit,
SPO2 : 97 %

Diagnosa Keperawatan

Ansietas b.d Ancaman pada status terkini ditandai dengan: Pasien mengatakan
takut, cemas dan mengatakan baru pertama kali operasi, Pasien tampak gelisah,
peningkatan tekanan darah TTV: TD:180/100 mmHg, Nadi: 76 x/menit, SPO2 : 97 %
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ansietas b.d Ancaman pada Goal : pasien tidak akan Nic label 1 :
status terkini ditandai mengalami ansietas selama a. Pengurangan Kecemasan
dengan: Pasien dalam perawatan
mengatakan takut, cemas 1. Gunakan pendekatan yang
dan mengatakan baru Objektif : pasien tidak akan
tenang dan meyakinkan
pertama kali operasi, mengalami ancaman pada
Pasien tampak gelisah, status terkini 2. Jelaskan semua prosedur
peningkatan tekanan darah
termasuk sensasi yang
TTV: TD:180/100 mmHg, Outcomes : dalam waktu 1 x
Nadi: 76 x/menit, SPO2 : 97 24 jam pasien tidak akan akan di rasakan yang
% mengalami :
mungkin akan di alami klien
NOC label 1 : Tingkat selama prosedur
kecemasan:
(Dilakukan)
1. Perasaan gelisah (5)
2. Tidak dapat beristirahat 3. Berada di sisi klien untuk
(5)
meningkatkan rasa aman
3. Peningkatan TTV (5)
dan mengurangi ketakutan
4. Puji/kuatkan perilaku klien
yang baik secara tepat
5. Dengarkan klien

b. Terapi relaksasi:
Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Ansietas b.d 1) Mendampingi klien untuk S : pasien mengatakan i cemas
Ancaman pada status
meningkatkan rasa aman dan mengatakan baru pertama
terkini ditandai
dengan: Pasien dan mengurangi ketakutan kali dilaukan operasi
mengatakan takut,
2) Menjauhkan peralatan O : pasien tampak gelisah,
cemas dan
mengatakan baru perawatan dari pandangan TD:180/100 mmHg,
pertama kali operasi, Nadi: 76 x/menit, SPO2 :
klien
Pasien tampak 97 %
gelisah, peningkatan 3) Menjelaskan dan
tekanan darah TTV: A : Masalah belum teratasi
mempraktikan teknik
TD:180/100 mmHg,
Nadi: 76 x/menit, relaksasi kepada klien P : intervensi dilanjutkan
SPO2 : 97 %
untuk merilekskan otot-otot
(menarik napas dalam
melalui hidung dan
hembuskan melalui mulut).
4) Mengobservasi tanda
verbal dan non verbal
kecemasan (klien
mengatakan merasa cemas
sedikit, klien tampak
cemas).
5). Monitoring TTV: TD:
180/100 mmhg, N: 76x/m,
SPO2: 97%

C. INTRA OPERASI

1. Nama Tindakan Operasi : Apendektomi

2. Jenis Anastesi : Ga. Intubasi (anastesi umum)
3. Asisten anestesi : Zr.C
4. Inisial Operator : Dr. A
5. Inisial Anasthesist : Dr. H
6. Insial Instrumental Nurse : Sr. L dan Sr. Y
7. Inisial Sirkuler : Sr. M
8. Jam Dimulai Operasi : 09.15 Wita
 9. Jam Berakhir Operasi : 10.20 Wita
10. Sediaan Darah Yang Masuk : tidak ada
11. Laporan Operasi:
pasien masuk Ok tanggal 10/11/2017 jam 07.50 di terima di ruang pree
medikasi dengan diagnosa App Ileus Kronik dengan kesadaran compos
mentis, terpasang infus RL 20 tpm, di ukur TTV: TD 180/100 mmHg,Nadi: 76
x/menit, SPO2 97%, pemberian informed consent ke keluarga, pasien di antar
ke ruangan Ok 4. Setelah itu pasien di anastesi dengan anastesi umum
(general intubasi) (Protapen 5 mg dan midozolam 5 mg) pada jam 09.13.
Setelah itu operator dan perawat instrumental mencuci tangan dan
mengenakan pakian steril. Setelah itu perawat serkuler membaca time out.
Operator mulai disinfektan di abdomen bagian kanan bawah dengan betadine
dan kemudian menutup seluruh tubuh pasien dengan duk steril kecuali pada
area yang akan di lakukan operasi. Jam 09.15 Wita Operator dan perawat
instrumental mulai melakukan operasi pengambilan apendiks. Proses operasi
berjalan dengan aman. Operasi selesai tepat pukul 10.20.
12. Keadaan Umum: pasien tidak sadar karena pengaruh obat anastesi
13. TTV pasien saat operasi jam 09:15 TD: 100/72mmhg, N: 63x/m, SpO2:
99%.
Jam 10:20 TD : 113/73mmhg, N: 76x/m, SpO2: 99%
14. Obat-obat yang diberikan pada saat operasi: Infus RL, Protapen 5 mg,
Midozolam 5mg
15. Analisa Data

Tanggal No Masalah Penyebab Data subjektif Data objektif

09/11/2017 Resiko infeksi Prosedur invasif - - TD : 113/73mmhg,
N: 76x/m, SpO2:
99%

09/11/2017 Resiko Gangguan - - Adanya robekan

Cedera mekanisme akibat operasi
pertahanan apendiks
primer (mis kulit - Pengaruh obat
robek) anastesi

16. Diagnosa Keperawatan

 Resiko infeksi b.d prosedur invasive
 Resiko Cedera b.d Gangguan mekanisme pertahanan primer (mis kulit
robek)
 17. Intervensi Keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi

Resiko infeksi Goal: pasien tidak akan mengalami Nic label 3:
b.d prosedur infeksi selama dalam perlindunga
perawatan n infeksi
invasif
Objektif: pasien akan meningkatkan 1. Monitor adanya
status kesehatan selama dalam tanda dan gejala
perawatan infeksi sistemik
Outcomes: dalam waktu 1x20 menit dan lokal
pasien akan menunjukkan 2. Monitor
Noc label 2: kontrol resiko kerentanan
1. Mengidentifikasi faktor resiko terhadap infeksi
2. Menghindari paparan ancaman Periksa kondisi
kesehatan setiap sayatan
Mengenali perubahan status
bedah atau luka
kesehatan
Resiko Cedera Goal: pasien tidak akan mengalami Nic label :
b.d Gangguan cedera selama dalam perawatan paska
mekanisme perawatan anastesi
pertahanan 1. Monitor tanda-
Objektif: pasien akan meningkatkan
primer (mis kulit tanda vital
robek) status kesehatan selama dalam 2. Monitor kembali
perawatan fungsi sensorik
Outcomes: dalam waktu 1x20 menit dan motorik
pasien akan menunjukkan 3. Monitor tingkat
Noc label 2: keparahan cedera fisik kesadaran
1. Lecet pada kulit (luka operasi) 4. Monitor area
2. Penurunan kesadaran pembedahan
(pengaruh anastesi)

18. Implementasi Keperawatan

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Resiko infeksi 1. Melihat apakah ada tanda-tanda S: -
b.d prosedur
infeksi dari tindakan yang O: TD : 113/73mmhg,
invasif
N: 76x/m, SpO2:
dilakukan saat operasi
99%
2. Mengobservasi TTV TD : A: masalah teratasi
sebagaian
113/73mmhg, N: 76x/m, SpO2:
P:intervensi
99% dilanjutkan

Resiko Cedera 1. Mengobservasi TTV TD : S: -

b.d Gangguan
113/73mmhg, N: 76x/m, SpO2: O: Mengobservasi
mekanisme
pertahanan 99% TTV TD :
 primer (mis kulit 113/73mmhg, N:
robek)
76x/m, SpO2: 99%
A: masalah teratasi
sebagaian
P:intervensi
dilanjutkan

D. POST OPERASI
1. Jam Masuk Ruangan Recovery : 10.30 Wita
2. Keadaan Umum : Composmentis, keadaan pasien tampak lemah, tampak
meringis.
3. Keluhan Utama : klien mengatakan merasa sakit pada area bekas
operasi.
4. Operasi, pengkajian nyeri :
P: klien mengatakan nyeri pada area operasi
Q: nyeri diraskan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di area perut.
S: skala nyeri 3 (0-5)
T: nyeri dirasakan terus menerus.
5. TTV : TD: 103/64 mmHg, N: 77 x/menit, SpO2: 99% RR:24 x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik Fokus : pada abdomen bagian kanan bawah.

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Nyeri akut Agens cedera fisik Pasien mengatakan  Ekspresi wajah
(prosedur bedah) nyeri area operasi (merongis)
 Adanya luka operasi
di abdomen bagian
kanan bawah
 Skala nyeri 3
 TD: 103/64 mmHg,
N: 77 x/menit,
SpO2: 99% RR:24
x/mnt

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut b.d agens cedera fisik ditandai dengan: Pasien mengatakan nyeri di
abdomen bagian kanan bawah ekspresi wajah meringis, Adanya luka operasi di
abdomen bagian kanan bawah Skala nyeri 3, TTV: TD: 103/64 mmHg, N: 77
x/menit, SpO2: 99% RR:24 x/mnt

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nyeri akut b.d Goal : pasien akan Nic label 2: Menajemen Nyeri
agens cedera fisik menunjukkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan: berkurang selama dalam komprehensif yang meliputi lokasi,
Pasien mengatakan perawatan karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri di abdomen
bagian kanan Objektif : : pasien tidak kualitas, intensitas atau beratnya
bawah ekspresi akan mengalami agen nyeri dan faktor pencetus
wajah meringis, cedera selama dalam 2. Gunakan strategi komunikasi
Adanya luka perawatan terapeutik untuk mengetahui
operasi di abdomen Outcomes : dalam waktu pengalaman nyeri dan sampaikan
bagian kanan 1x24 jam pasien akan penerimaan pasien terhadap nyeri.
bawah Skala nyeri menunjukkan 3. Gali bersama pasien faktor-faktor
3, TTV: TD: 103/64
mmHg, N: 77 yang dapat menurunkan atau
x/menit, SpO2: 99% Noc label 1: Kontrol Nyeri memperbert nyeri
RR:24 x/mnt 1. Mengenali kapan nyeri 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
terjadi (5) dapat mempengaruhi respon pasien
2. Menggambarkan faktor terhadap ketidaknyamanan (suhu
penyebab (5) ruangan, pencahayaan, suara bising)
3. Melaporkan nyeri yang 5. Ajarkan prinsip-prinsip menajemen
terkontrol (5) nyeri
4. Menggunakan tindakan 6. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
pengurangan nyeri tanpa dan menangani nyerinya dengan
analgesik (5) tepat
7. Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik
8. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
9. Dukung istirahan/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri.

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi nyeri S : pasien mengatakan nyeri di
agens cedera tempat operasi tepatnya di
komprehensif yang meliputi:
fisik ditandai abdomen kanan bagian bawah,
dengan: Pasien lokasi, kualitas, intensitas atau pasien mengatakan nyeri seperti
mengatakan nyeri di tusuk-tusuk
berat nyeri dan faktor pencetus
di abdomen
bagian kanan 2. Memberikan informasi O : ekspresi wajah (meringis),
bawah ekspresi TTV: TD: 103/72 mmHg, N: 77
mengenai nyeri seperti
wajah meringis, x/menit RR: 24 x/m, SPO2: 99 %,
Adanya luka penyebab nyeri, berapa lama Terdapat luka operasi di
operasi di nyeri akan dirasakan dan abdomen kanan bagian bawah
abdomen bagian
antisipasi dari ketidaknyamanan
kanan bawah A : masalah belum tertasi
Skala nyeri 3, akibat prosedur
TTV: TD: 103/64 P : Intervensi di lanjutkan
3. Mengajarkan klien manajemen
mmHg, N: 77
x/menit, SpO2: nyeri: tekhnik relaksasi.
99% RR:24 x/mnt
Relaksasi cara: tarik nafas
dalam dari hidung agar mengisi
paru-paru dengan udara dan
dengan hitungan ke-2 perlahan-
lahan udara dihembuskan
malalui mulut sambil merasakan
kedua kaki dan tangan rilkes.
4. Mengobservasi vital sign : TD:
103/64 mmHg, N: 77 x/menit,
SpO2: 99% RR:24 x/mnt
5. Menganjurkan pasien untuk
istrahat atau tidur yang adekuat
atau cukup untuk membantu
penurunan nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik (injeksi ketorolac
30mg/iv )