Anda di halaman 1dari 11

AMELOBLASTOMA

DEFINISI
Menurut Pogrel, Ameloblastoma adalah neoplasma yang berasal dari epitelial
odontogenik. Sedangkan menurut WHO, Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial
odontogenik yang berasal dari jaringan pembentuk gigi, bersifat lokal dan invasif serta
destruksi.
Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke bagian lain
dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat menyebabkan kelainan yang
parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat
dan menghancurkan jaringan sekitar tulang,.(1-3)

EPIDEMIOLOGI
Menurut Rusdiana et al (2011), dari 66 kasus ameloblastoma di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) dari tahun 2002-2008, ditemukan kelompok umur 31-50 tahun
memiliki persentase kemunculan terbesar, yaitu 53%.
Menurut Reichart dan Philipsen (1995), studi insiden ameloblastoma mendapatkan 0,6-
5,6 kasus baru per 1 juta penduduk setiap tahunnya di Swedia, Afrika Selatan dan Nigeria. 80%
terjadi pada mandibula dan 70% terjadi di daerah regio molar yang meluas ke daerah ramus
mandibula.

ETIOLOGI
Ameloblastoma dapat merupakan proliferasi dari :
- Sisa-sisa epitel Malassez
- Sisa-sisa organ enamel dan dental lamina
- Sisa Sheath of Hertwig yang terkandung pada ligament periodontal gigi yang
erupsi
- Epitelium dari kista odontogenik - 17% nya berhubungan dengan gigi impaksi dan
kista dentigerous
- Sel-sel basal dari surface epithelium, sebagai hasil invaginasi sel basal epitel ke
tulang rahang yang sedang berkembang
- Epitelium heterotopik, epithelium dari bagian tubuh lain (seperti kelenjar pituitari)
yang bermigrasi ke rahang.
Namun stimulus penyebab proliferasi epitelium tersebut di atas hingga saat ini masih
belum diketahui.

GAMBARAN KLINIS
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang mencangkup riwayat
penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien terhadap durasi lesi sangat
penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan proses perkembangan atau jinak. Pada
stadium awal, ameloblastoma tidak memperlihatkan gejala klinis, umumnya terdeteksi pada
pemeriksaan radiografik gigi.
Pada stadium lanjutnya gejala terutama yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi
adalah tanda proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala
tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau rasa baal dapat
berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor.
Pada ameloblastoma, adanya pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang adalah
penampakan klinis yang paling umum. Perubahan neurosensorik jarang terjadi, meskipun pada
tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan petunjuk, dimana tumor yang
tidak dirawat dapat menimbulkan perubahan wajah yang nyata.
Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri wajah, perpindahan posisi gigi
geligi yang menyebabkan maloklusi, kehilangan gigi geligi, dan fraktur patologis. Peningkatan
ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual dan adanya invasi lesi
ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat ameloblastoma yang
menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi sebagai saraf sensoris untuk daerah
maksila dan mandibula.
GAMBARAN KLINIS EKSTRA ORAL
 Pembengkakan/ekspansi rahang yang dapat menyebabkan pada asimetri wajah
 Warna kulit sama dengan warna sekitar
 Suhu sama dengan sekitar
 Palpasi keras (bony hard sensation)
 Bila tulang sudah terlalu tipis menyebabkan adanya krepitasi
 Bila lesi sudah merusak tulang yang menutupinya, massa bisa padat atau fluktuan
 Nyeri tekan biasanya (-)

GAMBARAN KLINIS INTRA ORAL


 Pembengkakan di dalam rongga mulut
 Warna sama dengan mukosa sekitar
 Gigi-gigi pada regio yang terkena dapat migrasi (displaced) maupun goyang (mobile)

GAMBARAN RADIOLOGIS
 Pada lesi uni/multilokular, lesi digambarkan terlihat seperti “soap bubble” bila lokulasi
radiolusen besar. Lesi digambarkan seperti “honeycombed” bila lokulasi radiolusen
kecil.
 Terlihat resorpsi pada akar gigi yang terlibat
 Tepi berbatas jelas
 Ekspansi kortikal arah bukal-lingual
Lokasi yang paling umum adalah regio molar dari mandibula (80%), kemudian regio
premolar dan (paling sedikit) pada regio anterior. Ameloblastoma jarang ditemukan pada
maksila dan jika terjadi, umumnya terdapat pada regio molar.
Gambar. Lokasi ameloblastoma yang paling sering terjadi. Lesi terjadi paling sering pada usia 20-30 tahun,
pasien dengan usia muda yang bebas karies. 80% ameloblastoma terjadi pada mandibula dan hanya 20% terjadi
pada maksila.

Gambar di bawah ini menunjukkan gambaran radiografis ameloblastoma :

KLASIFIKASI
WHO mengklasifikasikan ameloblastoma menjadi 4 tipe yaitu:
 Multicystic ameloblastoma
 Unicystic ameloblastoma
 Peripheral ameloblastoma
 Desmoplastic ameblastoma.

Multicystic ameloblastoma atau solid ameloblastoma


Merupakan tipe yang paling umum dan sering ditemukan. Terdiri dari komponen yang
padat dan infiltratif. Biasanya paling banyak ditemukan pada mandibula (85%) dibanding pada
maksila (15%). Tumor local agresif yang memiliki karakter proliferasi sellular neoplastik yang
memiliki tingkat rekurensi yang tinggi ketika tidak dirawat dengan adekuat.(1) Gambaran
radiograf menunjukkan gambaran multilokuler rongga-rongga yang berbatas jelas dengan
diameter yang bervariasi. Ketika lokulasinya kecil, lesi berbentuk seperti honeycomb dan
ketika lokulasinya besar akan berbentuk seperti soap bubble.
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi pada
anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relative jarang terjadi pada usia 10 sampai 19
tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama pada usia dekade ketiga sampai
dekade ketujuh
.
Unicystic ameloblastoma
Unicystic ameloblastoma banyak ditemukan pada mandibula regio posterior (90%).
Lesi ini umumnya mengelilingi mahkota dari gigi molar tiga yang tidak erupsi dan menyerupai
kista dentigerous. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga diagnosis
ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari spesimen struktur unikistik
yang dibatasi oleh epitel ameloblastik. Gambaran radiograf tampak sebagai radiolusen
periapikal unilokular yang berbatas jelas menyerupai kista dentigerous. Secara histologis,
unicystic ameloblastoma menunjukkan bentukkan kista dengan perubahan ameloblastik yang
terbatas pada epitel yang mengelilingi kista.

Peripheral (extraosseous) Ameloblastoma


Merupakan tumor odontogenik dengan karakteristik histological dari tumor intraoseus
tetapi muncul pada gingiva atau mukosa alveolar. Biasanya muncul dari sisa-sisa epitel
odontogenik dibawah mukosa oral atau dari sel basal epitel permukaan. Tidak ada nyeri, keras,
pertumbuhan eksofilik tanpa adanya predileksi gender, dapat terjadi pada semua umur.
Bertumbuh lambat dan menyebabkan sedikit atau tidak ada erosi tulang.

Desmoplastic Ameloblastoma
Memiliki distribusi yang sama pada maksila dan mandibular dan dapat terjadi pada usia
mana saja. Secara klinik terjadi pembengkakkan massa tulang atau jaringan lunak yang lambat
dan asimptomatik pada maksila atau mandibular. Tampakan radiograf seperti lesi fibro-osseous
yaitu lesi radiolusen/radiopak yang tidak jelas dengan atau tanpa lokulasi.

HISTOPATOLOGIS
Menurut gambara histopatologis, ameloblastoma terbagi atas beberapa tipe, yaitu:
1. Tipe Follicular
2. Tipe Plexiform
3. Tipe Acanthomatous
4. Tipe Sel Granular
5. Tipe Desmoplastik
6. Tipe Sel Basal
1. Tipe Follicular
Ameloblastoma folikular terdiri dari pulau-pulau epitel dengan dua komponen berbeda.
Bagian sentral dari pulau epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang
menyerupai stelate reticulum dari organ enamel. Disekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membrane dasar.
Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang
yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel stellate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh
sejumlah steoma jaringan fibrosa.

2. Tipe Plexiform
Pada ameloblastoma pleksiform, sel-sel tumor yang menyerupai ameloblas tersusun dalam
massa yang tidak teratur atau lebih sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang
berhubungan. Masing-masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan
diantara lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalate reticulum terlihat kurang menonjol pada tipe
ameloblastoma pleksiform disbanding pada ameloblastoma tipe folikuler dan ketika dijumpai
secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah degenerasi kistik
3. Tipe Akantomatosa
Dalam ameloblastoma akantomatosa, sel-sel yang menempati posisi stalate retikulum
mengalami metaplasia squamous, terkadang dengan pembentukan keratin pada bagian
sentral dari pualu-pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai.

4. Tipe Granular
Pada ameloblastoma sel granular, ada ciri-ciri transformasi sitoplasma, biasanya sel-sel
yang menyerupai stelate retikulum sehingga mengalami bentuk eosinofil, granular yang sangat
kasar. Sel-sel ini sering meluas hingga melibatkan sel-sel kolumnar atau kuboidal periperal.
Penelitian ultra struktural, seperti yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa
granul-granul sitoplasmik ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang
tidak dapat dikenali. Hartman telah melaporkan serangkaian kasus ameloblastoma sel granular
dan memperkirakan bahwa tipe sel granular ini terlihat menjadi lesi yang agresif dan cenderung
untuk kambuh kecuali dilakukan bedah yang sesuai pada operasi pertama.

5. Tipe Desmoplastik
Terdiri dari pulau-pulau kecil dan benang-benang epitel odontogenik di dalam stroma yang
terkolagenisasi penuh
6. Tipe Sel basal
Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial tumor
lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih
banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai

DIAGNOSA BANDING
 Kista Dentigerous: memiliki persamaan dalam gambaran klinis dan radiografisnya,
kemudian biasanya sama-sama asimptomatik dan predileksi nya paling sering pada
mandibula. Namun pada ameloblastoma memiliki perbedaan pada hasil pungsi
aspirasinya yaitu biasanya berwarna merah kecoklatan sedangkan kista berwarna
kuning.
 Odontogenic Keratocyst (OKC) : Pembengkakan pada rongga mulut, warna sama
dengan sekitar, gigi yang terlibat mengalami kegoyangan, palpasi keras dan krepitasi.
Memiliki ciri khas dalam histologisnya yaitu adanya keratin dan satelitte cyst dan
daughter cyst. Lesinya berkembang ke arah antero-posterior.
 Adenomatoid Odontogenic Tumor : Tumor ini tumbuh lambat, asimtomatik, dan
umumnya terjadi pada pasien muda. Lebih sering ditemukan pada regio anterior dan
berhubungan dengan adanya gigi impaksi.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang
luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini
radioresisten. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi,
bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali
(follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun
pertama pasca operasi.3 Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi
neoplasma sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan
dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy. Kemungkinan
untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk mengikuti pemeriksaan
secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi.
Radiasi paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus
dilakukan secara rutin.Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang
yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif
tapi Andra (1949) melaporkan bahwa terapi dengan Xray dan Radium mempunyai efek dalam
menghambat pertumbuhan lesi ini. Waldron dan Worman (1931) melakukan enukleasi pada
ameloblastoma yang kecil, sementara sebagian penulis merekomendasikan reseksi total
maupun reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang
pertama kali melakukan operasi kasus ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik untuk
mengobati pasien. Byars dan Sarnat (1945) menyimpulkan bahwa ameloblastoma harus
dienukleasi bilauniokular, dikauterisasi dengan panas atau bahan kimia dan jika multiokular
direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey
(1954) meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi
rekurensi. sebanyak 91% jika dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika
dilakukan reseksi (18 kasus). Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk
mengobati ameloblastoma antara lain:
 Enukleasi
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950) pada
suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling
tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak
dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda
mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang
yang sudah diinvasi oleh sel tumor. Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap
mukoperiostal dibuka. Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding
lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup,
lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan
tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak
berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus
diirigasi dan diperiksa.

 Eksisi blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian
tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila
ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi
semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat
direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline
osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi
pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang

 Reseksi
Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja
melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan
pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis
tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk
wajah yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”
DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson L, Kahnberg KE, Pogrel MA. Oral and Maxillofacial Surgery. 1st ed. 2010.
London: Blackwell Science.
2. Balaji SM. Textbook of Oral Maxillofacial Surgery. 2007. Delhi: Elsevier.
3. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization
Classification of Tumours Pathology & Genetics Head and Neck Tumours IARC WHO
Classification Head and Neck Tumours. IARC Press. 2005.
4. James R. Hupp, Edward Ellis III MRT. Contemporary Oral Maxillofacial Surgery. 6th
ed. USA: Elsevier Ltd; 2014.
5. Lars Andersson, Karl Erik Kahnberg MAP. Oral and Maxillofacial Surgery. 1st ed.
USA: Blackwell Publishing LTD; 2010.
6. Marx RE SD. Oral and Maxillofacial Pathology. A rationale for Diagnosis Treatment.
Chicago: Quinntessence Publishing; 2003.
7. Miloro M, Larsen PE, Waite PD. Petersons’s Principle of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2nd ed. London. BC Decker Inc. 2004.
8. Neville BW, Damm DD A. Oral & Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B
Saunders Co; 2002.
9. Nimonkar PV, Nimonkar SV, Manlekar GP, Borle RM, Gadbail AR. Case Report :
Ameloblastoma arising in a dentigerous cyst : Report of three cases. Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology. 26 (2014); 233-237.
10. Regezi, Sciubba J. Oral Pathology Clinical Pathoogic Correlations. 5th ed. china:
Elsevier Inc.; 2008.
11. White, Stuart & Pharoah, Michael. Oral Radiology. Principles and Interpretation. 6th
Edition, Mosby.