Anda di halaman 1dari 1

Divisi RegionalREGIONAL V - BANDUNG

Kantor CabangCIREBON

Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

Surat Rujukan Peserta

No Rujukan : 101904020317Y000231
Puskesmas/Dokter Keluarga : PEGAMBIRAN Kode : 10190402
Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Kepada Yth. TS dr.


Poli :Poli Penyakit Dalam
Di RSU :RS PUTERA BAHAGIA
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :FRIENDKEY H SIMBOLON Umur :30 Tahun 16-12-1986


No Kartu BPJS :0001743217255
Diagnosa : Myalgia

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam Sejawat, 06 Mar 2017

dr. Ratna Indarsari

Surat Rujukan Balik


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FRIENDKEY H SIMBOLON

Diagnosa : ..............................................................

Terapi : ..............................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap
..............................
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ...........
tanggal : .........
Lain-lain ...........
Dokter RS

(..........................)