Clave: 26DJN0014-R
Zona: 29
Poblado Miguel Alemán Hermosillo son.
Nombre: __________________________________________________________
Donde trabaja: _____________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________ Escolaridad: _______________
DATOSDE LA MADRE
Nombre: __________________________________________________________
Donde trabaja: _____________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________ Escolaridad: _______________
AMBIENTE FAMILIAR
Personas con las que vive el niño (a): Padre ( ) Madres ( ) Abuelos ( ) Tíos ( )
Numero de hermanos: _____ Edad y Sexo: _______________________________
Estado civil de los padres de familia: Casados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( )
Segundas Nupcias ( ) Solteros ( ).
¿Ha sufrido alguna fractura? : _______ ¿En qué parte del cuerpo?: ___________
¿Cuántas horas ve televisión al día? ____________________________________
¿Cuál es su programa favorito? ________________________________________
¿Quién lo ayuda a sus labores escolares?: _______________________________
¿Quién se hace cargo del niño?: _______________________________________
¿Describa como es su hijo?: ___________________________________________
¿Quién cuida al niño (a)?: _____________________________________________
¿Cómo es la relación del niño con sus padres?: ___________________________
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AMBIENTE FÍSICO
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