Anda di halaman 1dari 3

____________, __ _________ _____

Kepada Yth.,

Ketua Pengadilan Negeri ______________


_________________________________
_________________________________
_____________________

Perihal: GUGATAN WANPRESTASI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Selanjutnya dalam Gugatan ini disebut sebagai “Penggugat”.


Penggugat dengan ini hendak mengajukan Gugatan Wanprestasi terhadap:
Nama :
Alamat :

Selanjutnya dalam Gugatan ini disebut sebagai “Tergugat”.


Adapun dasar-dasar/dalil-dalil gugatan Penggugat adalah sebagai berikut:
1. Bahwa, pada tanggal __ _____________ _____, Penggugat dan Tergugat telah mengadakan
kerja sama _________________________________________ berdasarkan Perjanjian
______________________________ Nomor ___________________ tanggal __ __________ ____
(“Perjanjian”), Perjanjian mana telah menempatkan Penggugat sebagai
_______________ dan Tergugat sebagai _______________.
2. Bahwa, berdasarkan Perjanjian, Penggugat sebagai _______________ berkewajiban
untuk melaksanakan ____________________________, yang harus telah selesai dilaksanakan
selambat-lambatnya pada tanggal __ _______________ _______.
3. Bahwa, berdasarkan Pasal __ Perjanjian, Penggugat sebagai _______________ berhak
untuk menerima pembayaran _______________ dari Tergugat sebesar Rp.
_________________ (_____________________ rupiah) (“______________”) yang pembayarannya
dilakukan dengan cara __________________________, yang seluruhnya harus sudah dilunasi
dalam jangka waktu selambat-lambatnya __ (__________) hari ____________ sejak
_________________________ atau jatuh tempo pada tanggal __ _______________ _____.
4. Bahwa, pada tanggal __ ___________ _____ Penggugat telah melaksanakan seluruh
kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian, pelaksanaan mana
berdasarkan dokumen _______________________ tertanggal __ _____________ _____.

Halaman 1 | 3 Halaman
5. Bahwa, dengan telah dilaksanakannya seluruh kewajiban Penggugat tersebut
sebagaimana dimaksud dalam Butir 4 di atas, maka berdasarkkan Pasal __
Perjanjian, Penggugat berhak untuk menerima pembayaran ___________________ dari
Tergugat sebesar Rp. ________________ (__________________ rupiah) yang pembayarannya
dilakukan dengan cara __________________________, yang seluruhnya harus sudah dilunasi
selambat-lambatnya pada tanggal __ _______________ _____.
6. Bahwa, pada tanggal __ _______________ ____ Penggugat telah mengirimkan Surat
Tagihan (Invoice) Nomor: _________________ tertangal __ _____________ _____ (“Invoice”)
kepada Tergugat, namun sampai dengan jangka waktu tersebut sebagaimana
dimaksud Butir 5 di atas, Tergugat tidak juga melaksanakan kewajibannya
melakukan pembayaran _________________ kepada Penggugat.
7. Bahwa, oleh karena tidak dilaksanakannya kewajiban Tergugat sebagaimana
dimaksud dalam Butir 6 di atas, selanjutnya Penggugat juga telah mengingatkan
Tergugat untuk melaksanakan kewajibannya membayar _____________ kepada
Tergugat sebagai berikut:
a. Mengingatkan Tergugat dengan cara __________________________ pada tanggal __
_____________ _____.
b. Mengingatkan Tergugat dengan cara __________________________ pada tanggal __
_____________ _____.
8. Bahwa, oleh karena Tergugat tidak juga melaksanakan kewajibannya melakukan
pembayaran ___________________ dan tidak juga memberi tanggapan atas peringatan
tersebut sebagaimana dimaksud dalam Butir 7 di atas, maka pada tanggal __
______________ ____ Penggugat melayangkan Somasi kepada Tergugat yang pada intinya
meminta Tergugat untuk membayar pelunasan __________________ kepada Penggugat
(“Somasi”).
9. Bahwa, oleh karena Tergugat tidak memberikan tanggapan atas Somasi tersebut dan
Tergugat juga tidak melaksanakan kewajibannya melakukan pembayaran
_____________________ kepada Penggugat, maka pada tanggal __ __________ ____ Penggugat
kembali melayangkan Somasi II yang pada intinya kembali meminta Tergugat untuk
membayar pelunasan _________________ kepada Penggugat (“Somasi II”).
10. Bahwa, Somasi II yang dilayangkan oleh Penggugat tersebut juga tidak diindahkan
oleh Tergugat, sehingga dengan demikian maka Tergugat dengan itikad tidak baik
telah berusaha untuk menghindari kewajibannya membayar _________________ kepada
Penggugat berdasarakan Perjanjian.
11. Bahwa, dengan tidak dilaksanakannya kewajiban Tergugat tersebut, maka Tergugat
telah melakukan ingkar janji (wanprestasi) terhadap Perjanjian, yaitu dengan tidak
dilaksanakannya kewajiban Tergugat berupa pembayaran ______________ sebesar Rp.
______________________ (____________________ rupiah) yang harus sudah dibayarkan oleh
Tergugat kepada Penggugat selambat-lambatnya pada tanggal __ _______________ _____,
sehingga dengan demikian maka wanprestasi yang dilakukan oleh Tergugat tersebut
telah mengakibatkan kerugian materil kepada Penggugat sebesar Rp. _______________
(_______________________ rupiah).
12. Bahwa, terhadap wanprestasi yang telah dilakukan oleh Tergugat tersebut, dan
untuk menjaga kepentingan hukum Penggugat, maka dengan ini Penggugat

Halaman 2 | 3 Halaman
memohon agar Ketua Pengadilan Negeri _________________ menyatakan bahwa
Tergugat telah melakukan wanprestasi.
13. Bahwa, agar gugatan ini tidak illusoir, kabur dan tidak bernilai, dan demi
menghindari usaha Tergugat untuk mengalihkan harta kekayaannya kepada pihak
lain, maka Penggugat mohon agar dapat diletakan sita jaminan (Conservatoir Beslag)
terhadap __ (__________) buah __________________________ milik Tergugat.
14. Bahwa Penggugat mohon agar putusan perkara ini dapat dijalankan terlebih dahulu
meskipun ada upaya banding, kasasi maupun verzet (iut voerbaar bij voorraad);
15. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan putusan, maka wajar jika Penggugat mohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri _________________ untuk menetapkan uang paksa
(dwangsom) sebesar Rp. ________________ (__________________________ rupiah) perhari
yang harus dibayar oleh Tergugat apabila lalai dalam melaksanakan putusan ini
yang telah berkekuatan hukum tetap.
Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka Penggugat dengan ini memohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri ____________________ agar berkenan untuk memutuskan:
(1). Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya.
(2). Menyatakan sah dan berharga semua alat bukti yang diajukan oleh Penggugat dalam
perkara ini.
(3). Menyatakan sah dan berharga Sita Jaminan (Conservatoir Beslag) yang diletakan atas
__ (________) buah _______________________ milik Tergugat.
(4). Menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan wanprestasi.
(5). Menghukum Tergugat untuk membayar ___________________ sebesar Rp.
_____________________ (__________________________ rupiah) kepada Penggugat secara tunai.
(6). Menghukum Tergugat untuk membayar uang paksa (dwangsom) sebesar Rp.
__________________ (___________________ rupiah) setiap hari Tergugat lalai melaksanakan isi
putusan perkara ini terhitung sejak putusan berkekuatan hukum tetap.
(7). Mebebankan biaya perkara ini kepada Tergugat.
(8). Menyatakan putusan ini dapat dijalankan terlebih dahulu meskipun ada perlawanan
banding, kasasi, maupun verzet (uitvoerbaar bij voorraad).
SUBSIDAIR
Atau, apabila Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berpendapat lain,
mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Hormat Penggugat,

Meterai Tempel
Rp. 6.000

____________________

Halaman 3 | 3 Halaman