RESUME RUANG OK

Nama Mahasiswa :

Nama Pembimbing Klinik :

Nama Pembimbing Institusi : Sebastianus K. Tahu, S.Kep, Ns. M.Kep

A. BIODATA PASIEN

1. Nama : Ny. D. W MR: 4773514

2. Umur : 26 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Penfui
8. Diagnosa Medis : Secsio cesarea
9. Penanggung Jawab : BPJS

B. PREE OPERASI
1. Keadaan Umum : baik, kesadaran Cm, pasien tampak cemas.
2. TTV : TD : 143/84 mmHg, Nadi : 105 x/mnt, SPO2 : 93 %
3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan dirinya cemas, pasien mengatakan
sebelummmya juga sudah pernah di operasi.

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Ansietas Ancaman pada Pasien mengatakan  Pasien tampak
status terkini dirinya cemas cemas
 TTV :TD : 136/72
mmHg, Nadi : 85
x/mnt, SPO2 : 100%

Diagnosa Keperawatan

 Ansietas b.d Ancaman pada status terkini ditandai dengan: Pasien mengatakan
dirinya cemas, TTV :TD : 136/72 mmHg, Nadi : 85 x/mnt, SPO2 : 100%

Rencana Keperawatan / Intervensi

Diagnosa Tujuan Intervensi

 Ansietas b.d Ancaman pada Goal : pasien tidak akan Nic label 2 :
status terkini ditandai cemas selama dalam a. Pengurangan
dengan: Pasien perawatan Kecemasan
mengatakan dirinya cemas
dan mengatakan baru Objekif : pasien tidak akan 1. Gunakan pendekatan
pertama kali dioperasi, mengalami ancaman pada
yang tenang dan
Pasien tampak cemas, TTV status terkini selama dalam
:TD : 143/84 mmHg, Nadi : perawatan meyakinkan
76 x/mnt, SPO2 : 98 %
2. Jelaskan semua
Outcomes :
Dalam waktu 1 x 24 jam prosedur termasuk
perawatan, pasien akan
sensasi yang akan di
memperlihatkan :
rasakan yang mungkin
Noc label 1 : Tingkat
akan di alami klien
Kecemasan
1. Tidak dapat beristirahat selama prosedur
(5)
(Dilakukan)
2. Peningkatan tekanan
darah 3. Berada di sisi pasien
3. Peningkatan frekuensi
untuk meningkatkan rasa
nadi
4. Peningkatan frekuensi aman dan mengurangi
pernapasan
ketakutan
Noc label 2 : Penerimaan 4. Puji/kuatkan perilaku
Status kesehatan
klien yang baik secara
1. Mengenali realita situasi
kesehatan (5) tepat
2. Menyesuaikan perubahan
5. Dengarkan klien
dalam status kesehatan
(5)
3. Mengatasi situasi
b. Terapi relaksasi:
kesehatan yang ada (5)
Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat

Implementasi dan Evaluasi

 Diagnosa Implementasi ` Evaluasi
Ansietas b.d Ancaman pada a) Mengucapkan salam S : pasien mengatakan
status terkini ditandai b) Mengingatkan kontrak cemas dan mengatakan baru
dengan: Pasien c) Menjelaskan tujuan pertama kali di operasi
mengatakan dirinya cemas
dan mengatakan baru a. Monitor tanda-tanda vital: O : pasien tampak cemas,
pertama kali dioperasi, TD: 143/84 mmHg, Nadi: TTV : 143/84 mmHg, Nadi :
Pasien tampak cemas, TTV 76 x/menit, SPO2 : 98% 76 xx/mnt, SPO2 : 98 %.
:TD : 143/84 mmHg, Nadi :
b. Pengurangan
76 x/mnt, SPO2 : 98 % A : masalah belum teratasi
kecemasan:
P : intervensi dilanjutkan
1. Menggunakan
pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
2. Menjelaskan semua
prosedur termasuk
sensasi yang akan di
rasakan yang mungkin
akan dialami klien
selama prosedur
(dilakukan)
3. Berada di sisi klien
untuk meningkatkan
rasa aman dan
mengurangi ketakutan
4. Memberi puji/kuatkan
perilaku klien yang baik
secara tepat
5. Mendengarkan klien

c. Teknik relaksasi:
1. Menginstruksikan klien
untuk menggunakan
teknik relaksasi

C. INTRA OPERASI
 1. Nama Tindakan Operasi : Herniatomi
2. Jenis Anastesi : Anestesi Lokal
3. Asisten anestesi : Br. F
4. Inisial Operator : Dr. D
5. Inisial Anasthesist : dr. H
6. Insial Instrumental Nurse : Sr. A dan Sr. L
7. Inisial Sirkuler : Sr. M
8. Jam Dimulai Operasi : 08.30 Wita
9. Jam Berakhir Operasi : 10.50 Wita
10. Sediaan Darah Yang Masuk : tidak ada
11. Laporan Operasi: pasien masuk ruang OK tanggal 08/11/2017 jam 07.10
Wita dengan diagnosa medis Hernia, kesadaran Cm, terpasang infus RL 20
lpm, di terima di ruang pree medikasi jam 07.20 dengan TTV saat di hantar
TD: 110/80 mmHg, N : 60 x/mnt, Suhu : 360 𝑐, RR : 24 x/mnt. Di cek lagi TTV
di ruang pree medikasi TD : 143/84 mmHg, N: 76 x/mnt, Spo2 : 98 %.
Kemudian pemberian informed consent ke keluarga, pasien langsung dihantar
ke ruang oka 5. Sampai di ruang oka 5 pasien di anastesi oleh dokter
anastesi dan perawat anastesi. Anastesi yang di berikan adalah anastesi lokal
yang di suntikan pada lumbal lateral. Setelah itu operator dan asisten mencuci
tangan dan mengenakan skort dan pakian operasi yang steril. Setelah itu
pasien di tutup dengan duk steril pada seluruh tubuh kecuali pada daerah
operasi. Operator mulai disinfektan pada area operasi dengan menggunakan
betadine. Kemudian perawat sekuler mulai membacakan time out. Jam 08. 30
Wita operator mulai melakukan pembedahan pada daerah abdomen kanan
bagian bawah. proses pembedahan berakhir jam 10. 50. Obesevasi TTV
terakhir : TD: 122/83 mmHg, N: 68 x/m, Spo2 100%.
12. Keadaan umum: -
13. TTV yang di obsevasi selama operasi :
14. Obat – obat yang diberikan saat operasi : infus RL, ondasteron 5 mg

D. POST OPERASI
 1. Jam Masuk Ruangan Recovery : 11.20 Wita
2. Keadaan Umum : Composmentis, keadaan pasien tampak lemah, tampak
meringis.
3. Keluhan Utama : klien mengatakan merasa sakit pada area bekas
operasi dibagian perut kanan bawah, pengkajian nyeri :
P: klien mengatakan nyeri pada area operasi
Q: nyeri diraskan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada daerah abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 2 (0-5)
T: nyeri dirasakan terus menerus.
4. TTV : TD: 122/83 mmHg, N: 69 x/menit, SpO2: 100%, RR:20 x/mnt
5. Pemeriksaan Fisik Fokus : pada bagian abdomen kanan bawah

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Nyeri akut Agens cedera fisik Pasien  Pasien tampak
mengatakan nyeri meringis
 Adanya luka
di abdomen
operasi di
kanan bawah abdomen
bekas operasi kanan bawah
 Skala nyeri 2

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut b.d Agens cedra fisik ditandai dengan: Pasien mengatakan nyeri di
abdomen kanan bawah bekas operasi, Pasien tampak meringis, Adanya luka
operasi di abdomen kanan bawah, Skala nyeri 2.
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nyeri akut b.d Goal : pasien akan Nic label 2: Menajemen Nyeri
Agens cedra fisik menunjukkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan: berkurang selama dalam komprehensif yang meliputi
Pasien perawatan
lokasi, karakteristik, durasi,
mengatakan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
Objektif : : pasien tidak
di abdomen kanan atau beratnya nyeri dan faktor
akan mengalami agen
bawah bekas cedera selama dalam pencetus
operasi, Pasien perawatan 2. Gunakan strategi komunikasi
tampak meringis, terapeutik untuk mengetahui
Adanya luka Outcomes : dalam waktu pengalaman nyeri dan
operasi di 1x24 jam pasien akan sampaikan penerimaan pasien
abdomen kanan menunjukkan terhadap nyeri.
bawah, Skala
3. Gali bersama pasien faktor-faktor
nyeri 2. Noc label 1: Kontrol Nyeri yang dapat menurunkan atau
1. Mengenali kapan nyeri memperbert nyeri
terjadi (5) 4. Kendalikan faktor lingkungan
2. Menggambarkan faktor yang dapat mempengaruhi
penyebab (5) respon pasien terhadap
3. Melaporkan nyeri yang ketidaknyamanan (suhu ruangan,
terkontrol (5) pencahayaan, suara bising)
4. Menggunakan tindakan 5. Ajarkan prinsip-prinsip
pengurangan nyeri tanpa menajemen nyeri
analgesik (5) 6. Dorong pasien untuk memonitor
nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
7. Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
8. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien
9. Dukung istirahan/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi nyeri S : pasien mengatakan masi nyeri
Agens cedra fisik di daerah abdomen bekas
komprehensif yang meliputi:
ditandai dengan: operasi, nyeri seperti di tusuk-
Pasien lokasi, kualitas, intensitas atau tusuk
mengatakan nyeri
berat nyeri dan faktor
di abdomen kanan O : klien tampak meringis, TTV:
bawah bekas pencetus TD: 122/83 mmHg, N: 69 x/menit,
operasi, Pasien Spo2 100%, RR: 24x/mnt,
2. Memberikan informasi
tampak meringis, Terdapat luka operasi di
Adanya luka mengenai nyeri seperti abdomen kanan bawah, skala nyeri
operasi di
penyebab nyeri, berapa lama 2
abdomen kanan
bawah, Skala nyeri nyeri akan dirasakan dan A : masalah belum tertasi
2.
antisipasi dari
P : Intervensi di lanjutkan
ketidaknyamanan akibat
prosedur
3. Mengajarkan klien manajemen
nyeri: tekhnik relaksasi dan
distraksi. Relaksasi cara: tarik
nafas dalam dari hidung agar
mengisi paru-paru dengan
udara dan dengan hitungan
ke-2 perlahan-lahan udara
dihembuskan malalui mulut
sambil merasakan kedua kaki
dan tangan rilkes.
4. Mengobservasi vital sign : TD:
122/83 mmHg, N: 69 x/menit
5. Menganjurkan pasien untuk
istrahat atau tidur yang
adekuat atau cukup untuk
membantu penurunan nyeri
6. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik (injeksi
ketorolaks)