KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI BANTEN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten
Jalan Syeikh Nawawi Al Bantani Blok Instansi Vertikal No. 01 Serang 42171
Telepon (0254)8480880 Faximili. (0254)8480083
Website : http://banten.kemenag.go.id email : kanwilbanten@kemenag.go.id

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 4181.A/kw.28.02/KU.05/09/2018 Tahun 2018

NOMOR : 389/MA/YPIAF/SPK/VIII/2018

TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
ANTARA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BANTEN

DENGAN
MADRASAH ALIYAH AL-FALAH KARANGTANJUNG

Pada hari ini kamis tanggal Tiga belas bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. IDRIS JAMRONI, M.Si

NIP : NIP. 196506021994031004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor:
165 Tahun 2018 Tanggal 09-04-2018
Alamat : Jl. Raya Palima-Pakupatan Blok Instansi Vertikal No.1 Serang. 42171

Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten, dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Al-Falah Karangtanjung berdasarkan Surat Ketua Yayasan Al-
Falah Karangtanjung No. 04/YPIAF/B.08/VII/2015 Tanggal 14 Juli 2015 yang berbadan
Hukum No. 17 tanggal 08 April 2016
Alamat : Jalan Raya Nanggor Km.04 Karangtanjung-Pandeglang

Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah Aliyah Al-Falah Karangtanjung dan untuk selanjutnya
di sebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing-
masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan:
1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4301);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

1
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4496) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13
Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4863);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4864);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5157);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92);
9. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang
perubahan keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
10. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2015-2019;
11. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara;
12. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
13. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
14. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal
Pendidikan Dasar di Kabupaten/Kota;
15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 154/PMK.03/2010 tentang Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal
22 sehubungan dengan Pembayaran Atas penyerahan Barang dan Kegiatan di Bidang Impor atau
Kegiatan Usaha di Bidang lain sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 107/PMK.010/2015 tentang Perubahan keempat atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 154/PMK.03/2010 tentang Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 sehubungan dengan
Pembayaran Atas penyerahan Barang dan Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di Bidang
lain;
16. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Instansi Vertikal
Kementerian Agama;
17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam
Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
18. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara Pada
Kementerian Agama sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 63 Tahun
2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat
Perbendaharaan Negara Pada Kementerian Agama;
19. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 62
Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Agama;
20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 122/PMK.010/2015 tentang Penyesuaian Besarnya Penghasilan
Tidak Kena Pajak;
21. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan

2
 Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian Negara/Lembaga;
22. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Agama;
23. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 49/PMK.02/2017 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2018;
24. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor DJ.I/196/2008 tentang Penetapan Buku Ajar
Pendidikan Agama Islam (PAI), Bahasa Arab dan Referensi untuk Raudatul Athfal, Tarbiyatul Athfal,
Busthanul Athfal, Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan Madrasah Aliyah Tahun 2008;
25. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.I/375/2009 tentang Penetapan Buku Ajar
Referensi, Pengayaan dan Panduan Pendidik untuk Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan
Madrasah Aliyah, Pendidikan Agama Islam pada Sekolah dan Pondok Pesantren Tahun Anggaran
2009;
26. Akte Pendirian Madrasah Kw. 28/I/PP.00/608/2003 beserta perubahannya;
27. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 165 Tahun 2018 tanggal 09 April 2018 tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
28. Dipa Satker Tahun Anggaran 2018 Nomor: 025.01.2.648633/2018 Tanggal 05 Desember 2017

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA untuk
melaksanakan program Menengah Universal 12 (dua belas) tahun sebagaimana telah diatur dalam
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah untuk Madrasah;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud butir 1
di atas;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari kontrak
ini:
a. Addendum Kontrak
b. Perubahan RKAM
4. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan ketentuan dan
syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

( 1 ) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Banten Tahun Anggaran 2018.
( 2 ) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional
Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efesien dan akuntabel

Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

( 1 ) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar sisa dana
Bantuan Operasional Sekolah yang belum disalurkan kepada Madrasah Aliyah Al-Falah
Karangtanjung yaitu sebesar Rp. 80.500.000,- (delapan puluh juta Lima ratus ribu rupiah).
( 2 ) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak
dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 3

3
 PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran 2018
dengan kode pembebanan Nomor: 025.01.2.648633/2018 Tanggal 05 Desember 2017

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN

( 1 ) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah
Membayar kepada KPPN Jakarta II oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat
Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank
Jabar Banten (BJB) Cabang Pandeglang, Rekening No. 0069360211100 atas nama Madrasah
Aliyah Al-Falah Karangtanjung. .
( 2 ) Pencairan pembayaran dilakukan sekaligus setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana Kegiatan
dan Anggaran Madrasah kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah dalam satu Tahun Anggaran;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan Tahap dua
( 3 ) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima tagihan dari PIHAK
KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

( 1 ) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :

a.PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b.PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan layanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c.PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada
PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat penyaluran dana bantuan; dan
( 2 ) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a.PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah sebagaimana
ditetapkan dalam pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat penyaluran dana bantuan
kepada PIHAK PERTAMA;
b.PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
c.PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah
secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d.PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan Operasional
Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2018 paling lambat tanggal
31 Desember 2018;
e.PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 6

4
 PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk :

1. Menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah tahun 2018;

2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai
dengan akhir tahun anggaran 2017 paling lambat tanggal 31 Desember 2018.

Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa Sanksi administratif sampai dengan sanksi penghentian
penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak
yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA

PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah setiap tahap
kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjaanjian ini, PIHAK
PERTAMA akan mengenakan sanksi berupa sanksi admintratif sampai dengan sanksi penghentian
penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk melaporkaan kepada
pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

( 1 ) Perjanjian ini berakhir berakhir sampai dengan tanggal 31 Desember 2018

( 2 ) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir atas
terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a.Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan
berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b.Salah satu pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi terhadap
ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada pasal 6 Surat Perjanjian ini.
( 3 ) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a.Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;

5
 b.Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggungjawab masing-masing pihak yang masih harus
dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam
Surat Perjanjian ini;
c.PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur
dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan
dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau
putusan Pengadilan; dan
d.Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada Menteri
Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

( 1 ) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat Perjanjian ini atau interpretasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui
musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantara pihak ketiga yang
disepakati oleh para pihak dalam bentuk mediasi.
( 2 ) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara musyawarah,
PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Serang sebagai tempat penyelesaian perselisihan.

Pasal 12
PENUTUP

( 1 ) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
( 2 ) Perjanjian ini terdiri dari 5 (lima) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang
tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada
halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
( 3 ) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
( 4 ) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Serang
Tanggal : 13 September 2018

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kantor Wilayah Kementerian Agama MA Al-Falah Karangtanjung
Provinsi Banten
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, KEPALA MADRASAH,

Drs. H. IDRIS JAMRONI, M.Si ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd

NIP. 196506021994031004 NIP. –

6
 AKREDITASI : C (No. 126/BAP-S/M-SK/XI/2017 )
Alamat : Jl. Raya Nanggor Km. 4 Karangtanjung Pandeglang – Banten 42254

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Al-Falah Karangtanjung

Nama Kepala Madrasah : ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd
Alamat Madrasah : Jalan Raya Nanggor Km.04 Karangtanjung-Pandeglang
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor dan Surat Perjanjian Kerja sama Nomor
4181.A/kw.28.02/KU.05/09/2018 dan Nomor 389/MA/YPIAF/SPK/VIII/2018 mendapatkan Bantuan
Operasional Sekolah sebesar Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus ribu rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan Bulan Desember telah menerima pencairan tahap kedua dengan nominal sebesar
Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus ribu rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai
berikut :
a. Jumlah total dan yang telah diterima Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus
ribu rupiah)
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus
ribu rupiah)
c Jumlah sisa dana RP 0,- (nol)
2. Persentase Jumlah Dana BOS yang telah dipergunakan sebesar 100 %
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bikti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah
6. Apabila dikemudian hari yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang undangan
yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Pandeglang, 13 September 2018

Kepala Madrasah,

ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd

NIP -

7
 AKREDITASI : C (No. 126/BAP-S/M-SK/XI/2017 )
Alamat : Jl. Raya Nanggor Km. 4 Karangtanjung Pandeglang – Banten 42254

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERSIONAL SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Al-Falah Karangtanjung

Nama Kepala Madrasah : ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd
Alamat Madrasah : Jln. Raya Nanggor Km. 04 Karangtanjung - Pandeglang
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor dan Surat Perjanjian Kerja sama Nomor
4181.A/kw.28.02/KU.05/09/2018 dan Nomor 389/MA/YPIAF/SPK/VIII/2018 mendapatkan Bantuan
Operasional Sekolah sebesar Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus ribu rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban sebagai
berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dan yang telah diterima Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus
ribu rupiah)
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima ratus
ribu rupiah)
c Jumlah sisa dana RP 0,- (nol)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% berdasarkan perjanjian kerjasama tersebut diatas

Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa:
1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dan BOS sebesar Rp 80.500.000,- (delapan puluh juta lima
ratus ribu rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp 0 (Nol) sebagai bukti penerimaan
negara (BPN) terlampir
3. Apabila dikemudian hari yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang undangan
yang berlaku

Demikian laporan pertanggung jawaban Bantua Operasional Sekolah ini kami buat dengan seungguhnya
dan penuh tanggung jawab.

Pandeglang, 31 Desember 2018

Kepala Madrasah,

ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd

NIP

8
 KWITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor: 390/MA/YPIAF/SPK/VIII/2018

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker 165 Tahun 2018
Tanggal 09 – 04 -2018

Jumlah uang : Rp 80.500.000,-

Terbilang : Delapan puluh juta lima ratus ribu Rupiah

Untuk pembayaran :Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018 Berdasarkan Surat
Perjanjian Kerjasama Penerima Bantuan Operasional Sekolah Nomor: 4181.A/kw.28.02/KU.05/09/2018
Tanggal 09 – 04 - 2018.

Pandeglang, 2018
Kepala Madrasah,

6.000

(ASEP RASUDIN, S.Pd., M.Pd)

Setuju dibebankan pada Mata anggaran berkenaan

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. IDRIS JAMRONI, M.Si

NIP. 196506021994031004

9
 Format BOS K1
Diisi oleh madrasah dikrim ke PPK

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAM MADRASAH (RKAM)

TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Madrasah : MA.AL-Falah Karangtanjung Jumlah Siswa : 115

Desa/Kecamatan : Pagadungan / Karangtanjung Jumlah BOS : Rp. 80.500.000,-
Kab/Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten

No urut No Uraian Jumlah (Rp) Tahap I Tahap II

kode
1 1.1 Honorarium GTT Rp. 42.840.000,- Rp. 42.840.000,-
1.2 Honorarium Struktural Non PNS Rp. 19.350.000,- Rp. 19.350.000,-

1.3 Barang Belanja Habis Pakai Rp. 2.676.000,- Rp. 2.676.000,-

1.4 Kegiatan Ujian Rp. 15.634.000,- Rp. 15.634.000,-

J U M LA H Rp. 80.500.000,- Rp. 80.500.000,-

Mengetahui Menyetujui
Ketua Komite Madrasah Kepala madrasah

Ust. Hibanudin Asep Rasudin, S.Pd., M.Pd

10
11