Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Pembantu Sidorejo Hilir
Jalan Tangkul I.Kel.Sidorejo
ME DAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : ……………………….

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh Dua Bulan Oktober Tahun Dua ribu dua belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I Pihak Pertama
1. Nama : Rabiah
2. NIP : 19561007 197603 2 002
3. Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)
4. Jabatan : Pranata Labkes Penyelia Pustu Sidorejo Hilir
II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Mardohar Tambunan
2. NIP : 19680407 200212 1 001
3. Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)
4. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Medan

Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak Ke – II (dua) satu unit Kendaraan
Dinas Roda Dua bersumbe dari Depkes Pusat TA 2006 dengan rincian sebagai berikut :

Merk / Type : Honda / NF 100 SLD


No Polisi : BK 5256 K
No Mesin : HB41E-1769938
No Rangka : MH1HB41186K772023
Tahun : 2006
Warna : Putih

Dan Pihak II (Kedua) telah menerima kendaraan dinas tersebut dalam keadaan baik.
Demikian berita acara serah terima ini diperbuat dengan sebaik-baiknya serta kami tanda
tangani bersama-sama agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :


Pihak ke I (Pertama) Pihak ke II (Kedua)

Dr.Mardohar Tambunan
Rabiah
Penata Tk.I
Penata Tk.I
NIP. 19680407 200212 1 001
NIP. 19561007 197603 2 002

Saksi – saksi :

1. Drs. Mustafa Munar (………..…….....….)


NIP.19630420 198312 1 001

2. Juniarty Koto (……………............)


NIP.19610627 198312 2 001

3. Dr.Fredes Siahaan (………..…….....….)


NIP.19551103 198303 2 006

V I S I
MEDAN SEHAT SEJAHTERA
SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dr. Suzie Lesmana
NIP : 19670304 199903 2 002
Jabatan : Ka. Pusk M. Sunggal
Alamat : Jalan Pinang Baris Medan Medan
Bahwa untuk bantuan dan kegunaan serta operasional Kendaraan Dinas
Ambulance/Mobil Khusus rincian sebagi berikut :
Merk / Type : KIA / K 2700
No Polisi : BK 1204 L
Nomor Rangka : MJJSD2112BK005289
Nomor Mesin : J2557368
Nomor Register : ----------
Warna : Silver Metalic
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Kendaraan dimaksud akan saya pergunakan sebagai kendaraan operasional dinas
pada Puskesmas Medan Sunggal.
2. Saya sebagai Kepala Puskesmas Medan Sunggal bertanggung jawab penuh
terhadap perawatan dan perbaikan kendaraan dinas dimaksud.
3. Kendaraan Dinas dimaksud adalah milik / inventaris Puskesmas Medan
Sunggal.
4. Apabila saya tidak bertugas lagi pada Puskesmas Medan Sunggal, maka
Kendaraan Dinas dimaksud tetap merupakan milik / Inventaris Puskesmas
Medan Sunggal.
5. Apabila saya menyalah gunakan kegunaan dari kendaraan Dinas dimaksud maka
segala saesuatu yang menjadi resiko dari hal tersebut adalah merupakan tanggung
jawab saya.
6. Kendaraan Dinas tersebut akan digunakan pada jam Dinas dan apabila digunakan
diluar jam Dinas harus mendapat persetujuan dari saya sebagai Pimpinan / Kepala
Puskesmas Medan Sunggal.
7. Apabila saya pensiun sebagai PNS atau pindah tugas dari tempat saya bertugas
maka kendaraan Dinas tersebut akan saya kembalikan dalam keadaan Baik dan
lengkap.
8. Untuk kepentingan Pemerintah / Dinas saya bersedia mengembalikan kendaraan
dimaksud dan tidak menuntut ganti rugi
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Medan, 12 Desember 2011


Kepala Puskesmas Medan Sunggal.
Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr. Suzie Lesmana


Penata
NIP. 19670304 199903 2 002
PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL
e- mail : pusk_sunggalmedan@yahoo.com
Jalan Pinang Baris Medan
ME DAN

= SURAT KUASA =

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Suzie Lesmana

NIP : 19670304 199903 2 002

Pangkat/Gol : Penata (III/c)

Jabatan : Ka. Pusk M. Sunggal

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Fetty M. Damanik

NIP :

Pangkat / Gol : ()

Jabatan : Petugas NICE Puskesmas Medan Sunggal

Untuk mengambil 1 (satu) unit Sepeda Motor Roda 2


Demikian Surat Kuasa ini diperbuat. Agar dapat di pergunakan seperlunya.

Medan, 12 Desember 2011


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Ka. Pusk M. Sunggal

Fetty M. Damanik Dr. Suzie Lesmana


NIP NIP.19670304 199903 2 002

V I S I
MEDAN SEHAT SEJAHTERA
PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL
e- mail : pusk_sunggalmedan@yahoo.com
Jalan Pinang Baris Medan
ME DAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : ……………………….

Pada hari ini Senin Tanggal dua belas Bulan Desember Tahun dua ribu sebelas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : Dr. Suzie Lesmana
2. NIP : 19670304 199903 2 002
3. Pangkat / Gol : Penata (III/c)
4. Jabatan : Ka. Pusk M. Sunggal
Dinas Kesehatan Kota Medan
II Pihak Kedua
1. Nama : Fetty M. Damanik
2. NIP :
3. Pangkat / Gol : ()
4. Jabatan : Petugas NICE
Puskesmas Medan Sunggal
Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak Ke – II (dua) satu unit Kendaraan
Dinas Ambulance/Mobil Khusus bersumber dari Dana Alokasi Khusus Kota
Medandengan rincian sebagai berikut

Merk / Type : KIA / K 2700


No Polisi : BK 1204 L
No Mesin : J2557368
No. Rangka : MJJSD2112BK005289
Warna : Silver Metalic

Dan Pihak II (Kedua) telah menerima kendaraan dinas tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap.
Demikian berita acara serah terima ini diperbuat dengan sebaik-baiknya serta kami tanda
tangani bersama-sama agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :


Pihak ke I (Pertama) Pihak ke II (Kedua)

Dr. Suzie Lesmana Fetty M. Damanik


Penata
NIP. 19670304 199903 2 002 NIP.

Saksi – saksi :
1. Drs. Mustafa Munar
Ka. Sub. Bagian Umum ( 1. …………......)

2. Sri Ainun Pulungan


Ka. Sub. Bagian Perlengkapan ( 2...........................)

3. ( 3………………)

V I S I
MEDAN SEHAT SEJAHTERA

SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Fetty M. Damanik
NIP :
Jabatan : Petugas NICE
Puskesmas Medan Sunggal
Alamat : Jalan Pinang Baris Medan
Bahwa untuk bantuan dan kegunaan serta operasional Kendaraan Dinas
Ambulance/Mobil Khusus rincian sebagi berikut :
Merk / Type : KIA / K 2700
No Polisi : BK 1204 L
Nomor Rangka : MJJSD2112BK005289
Nomor Mesin : J2557368
Nomor Register : ----------
Warna : Silver Metalic
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Kendaraan dimaksud akan saya pergunakan sebagai kendaraan operasional dinas
(Petugas NICE) pada Puskesmas Medan Sunggal.
2. Saya sebagai Staf Puskesmas Medan Sunggal bertanggung jawab penuh
terhadap perawatan dan perbaikan kendaraan dinas dimaksud.
3. Kendaraan Dinas dimaksud adalah milik / inventaris Puskesmas Medan
Sunggal.
4. Apabila saya tidak bertugas lagi pada Puskesmas Medan Sunggal, maka
Kendaraan Dinas dimaksud tetap merupakan milik / Inventaris Puskesmas
Medan Sunggal.
5. Apabila saya menyalah gunakan kegunaan dari kendaraan Dinas dimaksud maka
segala saesuatu yang menjadi resiko dari hal tersebut adalah merupakan tanggung
jawab saya.
6. Kendaraan Dinas tersebut akan digunakan pada jam Dinas dan apabila digunakan
diluar jam Dinas harus mendapat persetujuan dari Pimpinan / Kepala Puskesmas
Medan Sunggal.
7. Apabila saya pensiun sebagai PNS atau pindah tugas dari tempat saya bertugas
maka kendaraan Dinas tersebut akan saya kembalikan dalam keadaan Baik dan
lengkap.
8. Untuk kepentingan Pemerintah / Dinas saya bersedia mengembalikan kendaraan
dimaksud dan tidak menuntut ganti rugi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Medan, 12 Desember 2011


Yang Buat Pernyataan,

Fetty M. Damanik

NIP.

Anda mungkin juga menyukai