RUMAH SAKIT

“BUNDA”
Jl. Tanjung Sari No. 481 Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Kecamatan Baradatu – Kabupaten Way Kanan Telp./Hp. 07234760022/081279295760
Izin Dinas Kesehatan Nomor. 440/003/RE/III.03-WK/IX/2014

No : …………….., tanggal ………………………….

Perihal : Permohonan Survei Akreditasi Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1

Lampiran :

Kepada Yth.

Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi RS

Gedung Epiwalk Lt.7 Unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan, Jakarta Selatan

Provinsi DKI Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi sebagai berikut :

Nama Rumah Sakit :
Jumlah tempat tidur :
Kelas RS :  RS Non Pendidikan
Ada Peserta Didik di RS :
 Ada
 Tidak
 RS Pendidikan ( Utama, Afiliasi dan Satelit )
 RS Khusus
Alamat RS :
Alamat Email RS :
No Telpon & No Fax :
Nama Kontak Person :
No HP kontak person (WA) :
Jenis Survei yang diminta :  Survei Akreditasi Reguler
 Survei Akreditasi Program Khusus
(Khusus untuk RS dibawah 100 TT, Tipe C/D,
dan Tidak Memiliki Pelayanan Sub Spesialis)
Jumlah Tempat Tidur RS dan Tipe : ……. TT, Tipe …..
Waktu pelaksanaan Survei :
Lain-lain :  Jarak lokasi rumah sakit dengan bandara/stasiun
kereta api ……………km
 Informasi perjalanan lainnya ……………………..
(misalnya tidak ada penerbangan langsung, harus
ganti pesawat, atau kapal laut, dll)

Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Rumah Sakit ………………..

Direktur Utama.

(……………………………….)