1. Isi Formulir -> 2. Konfirmasi Data -> 3. Dapat No.

Pendaftaran ->

Pendaftaran Online Jalur : SPMB III Regular

Silahkan mengisi formulir pendaftaran sesuai dengan identitas anda

.: Biodata

Nama
Lengka
p
Jenis
Kelamin Laki-laki Perempuan

Agama

Jaw a Timur
Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir Tanggal: Bulan: Tahun:
Upload
Foto [ Ukuran Maksimal file = 100 KB, type: jpg, png, bmp, gif ]
Alamat
Rumah

Lain-lain
Kota
BANGKALAN

Kode
Pos

Telepon
(contoh : 0315551234)

No.
HP/Pon
(contoh : 08123456789)
sel

Email

Kewarg
anegar INDONESIA ASLI
aan

.: Informasi Pendaftaran

Jalur
Peneri SPMB III Regular
maan
 Kelom
pok IPA
Formul
ir

Pilihan

.: Kemampuan Ortu/Wali

Jenis
Pekerj
aan
Terakh
ir
Ayah/
Wali
Ayah
Jenis
Pekerj
aan
Terakh
ir
Ibu/W
ali Ibu
Pengh
asilan
Kotor/
Bruto
Rata-
rata
Ayah/
Wali
Ayah
Perbul
an
Pengh
asilan
Kotor/
Bruto
Rata-
rata
Ibu/W
ali Ibu
Perbul
an
Jumlah
Tangg (termasuk anda)
ungan
Anak
Besar
PBB
yang
ditang
gung
Daya
listrik
di
rumah
Besar
Tagiha
n
Listrik
Rata-
rata/b
ulan
Banya
k Mobil Lebih Dari 2 Buah Tahun 2009-2015
yang
Dimilik Lebih Dari 2 Buah Tahun 0-2009
i
Keluar 2 Buah Tahun 2009-2015
ga

2 Buah Tahun 0-2009

1 Buah Tahun 2010-2015

1 Buah Tahun 0-2009

Tidak Punya

Banya
k Lebih Dari 2 Buah Tahun 2009-2015
Motor
yang Lebih Dari 2 Buah Tahun 0-2009
Dimilik
i 2 Buah Tahun 2009-2015
Keluar
ga
2 Buah Tahun 0-2009

1 Buah Tahun 2010-2015

1 Buah Tahun 0-2009

Tidak Punya

.: Sekolah Asal

Propinsi : Jaw a Timur

Asal Kota : Kota Surabaya

SMTA
SMT
:
A Lain-lain

Alamat
SMTA
Kode
Pos
SMTA
Telepon
SMTA
Masuk
mulai
1 2 3
kelas -
Tahun
Masuk

Jurusan

Tahun
Ijasah
 STTB
Jumlah Pelajaran : Rata-rata : Interval 0-10 (contoh : 7.85)

UNAS
Jumlah Pelajaran : Rata-rata : Interval 0-10 (contoh : 7.85)

.: Keluarga

Jumlah
Saudar 0 0
Adik Kakak
a
Alamat
Asal
Kode
Pos

Telepon

Nama Ayah :
Orang
Tua Ibu :

Pendidi
kan Ayah : Ibu :

.: Hobi/Minat

UKM I

UKM II

UKM III

.: Lain-Lain

Berkeb
utuhan
Khusus

.: Tuliskan kode verifikasi yang terdapat pada gambar dibawah

[Kode tidak jelas]

Ketikkan Kode disini:

Mohon diperiksa kembali isian anda, jika sudah benar silahkan tekan tombol simpan

Submit Reset
Copyright © Pusat Komputer UNESA, 2009