BAB III

PENGKAJIAN

A. Data Umum Pasien

1. Initial klien : Ny. L
2. Usia : 36 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir : SLTP
Penanggung Jawab
1. Initial suami : Tn. A
2. Usia : 40 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Petani
5. Pendidikan : SD

A. Riwayat kehamilan dari persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi saat Masalah kehamilan

Persalinan Kelamin lahir
1. Normal Bidan Perempuan Hidup Tidak ada
2. Normal Bidan Laki-laki Meninggal Tidak ada
3. Normal Bidan Laki-laki Hidup Tidak ada
4. Normal Bidan Laki-laki Hidup Tidak ada
5. Normal Bidan Perempuan Hidup Retensio plasenta
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 24 bulan

B. Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa hamil : Setiap 2 bulan sekali

2. Masalah kehamilan : Selama masa kehamilan klien tidak ada keluhan tetapi pasien
ada riwayat penyakit hipertensi

C. Riwayat persalinan

1. Jenispersalinan : Spontan

2. Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB 2600 gr, PB 48 cm, A/S 0/0

3. Perdarahan : Ya, 500 cc

 4. Masalah dalam persalinan : Plasenta tidak bisa dikeluarkan (retensio plasenta),
terjadinya perdarahan pervaginam

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah Ginekologi

Pasien tidak ada mengalami masalah ginekologi

2. Riwayat KB
Klien tidak pernah memakai KB, hanya memakai sistem kalender (menghitung
masa subur)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

 Status obstetrik : G5P5A5H4

 Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

BB / TB : 58 kg / 155 cm
 Tanda-tanda vital

TD : 160/80 MmHg
HR : 70x/i
T : 37 ºc
RR : 24x/i

 Kepala

Kepala : Normal chepal, kulit kepala bersih, rambut sedikit berminyak

Mata : Simetris, kelopak mata tidak edema, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, reflek cahaya +/+
Hidung : Tidak ada polip dan secret
Mulut : Mucosa kering, ada caries gigi, tidak ada pendarahan dan pembesaran tonsil
Telinga : Simetris kiri kanan, ada serumen
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran pada kelenjar parotis
Masalah khusus :Tidak ada
 Dada

Jantung : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara tambahan.

 Paruparu : Simetris kiri kanan, tidak ada suara tambahan
Payudara :Payudara simetris kiri dan kanan, konsistensi lembek, tidak
terdapat bendungan ASI.
Pengeluaran ASI :Ada tetapi masih sedikit
Putting susu :Menonjol, ada hiperpigmentasi pada papilla mamae
Masalahkhusus :Tidak ada
 Abdomen

Involusi uterus
Fundus uterus : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat
Kontraksi : Kontraksi uterus baik
Kandung kemih : Tidak teraba
Diastasis rektus Abdominis : lebih dari 2,5 cm
Fungsi pencernaan : Normal, bising usus (+) 15x/ i
Masalah khusus : Tidak ada
 Perineum dan genitalia
Vagina : Integritas kulit lembab, tidak ada edema, memar tidak ada,
hematoma tidak ada
Perineum : Utuh
Tanda REEDA :
R : Ada kemerahan
E : Tidak ada bengkak
E : Tidak ada echimosis
D : Ada darah
A : Baik
Kebersihan : Kurang bersih
 Lokea

Jumlah : 20 cc – 30 cc
Jenis / warna : Rubra, warna merah
Konsistensi : Cair
Bau : Amis (normal)
 Hemoroid : derajat : tidakada

Masalahkhusus : Tidak ada

 Ekstremitas

Ekstremitas atas : Lengkap, tangan sebelah kanan terpasang IVFD, ada edema
Eksttremitas bawah :
o Inspeksi : Tidak tampak varises, tampak adanya edema pada jari-jari
kaki

o Palpasi : Varises tidak ada

o Edema : Pada ekstremitas tampak edema

Tanda homan : +/-

Masalah khusus :
 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Normal 4x sehari
BAK saat ini : Terpasang kateter Nyeri : tidak ada nyeri saat BAK
BAB saat ini : Belum ada BAB Nyeri : tidak ada
Kebiasaan BAB : : 1-2 kali sehari
BAB saat ini : belum ada BAB
Konstipasi : Tidak ada konstipasi
Masalah khusus : tidak ada
 Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur frekuensi 2x sehari lama ±8 jam
Pola tidur saat ini : Kurang tidur, setiap 1-2 jam terbangun karena bayi rewel
o Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada keluhan
o Sifat :-
 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Pasien tidak ada masalah dalam mobilisasi
Latihan / senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
 Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Baik, pasien menghabiskan porsi yang diberikan
Asupan cairan : Cukup, pasien minum 6-7 gls/hari (1500 cc)
Masalah khusus : Tidak ada
 Keadaan mental
 Adaptasi psikologis :
Baik, pasien post partum hari ke-2
Fase adaptasi : fase taking in dimana pasien masih bergantung pada orang lain
dalam pemenuhan aktivitasnya. Pasien masih fokus pada diri sendiri.
Pasien mengeluh tidak nyaman berada di rumah sakit.
 Penerimaan terhadap bayi :
Pasien menerima kelahiran bayinya
 Masalah khusus : tidak ada
 Kemampuan menyusui : ada
 Obat- obatan
IV : pasien terpasang IVFD
Inj. cefotaxime 2x 1 gr
Inj. Metronidazol 3x1
Oral : Asammefenamat 3x1
Vit c 3x50 Mg tablet
Sf 2x1 tablet
Metronidazol 3x1
Cefixim 2x1
 Diit : MBTKTP
 Pemeriksaan penunjang
Tanggal 23 – 11 -2018
HB : 7 gr/dL
Leukosit : 33200 /uL
Hematokrit : 19,3 %
Trombosit : 277.000 /uL
Tanggal 24 - 11- 2018
HB : 6,4 gr/dL
Leukosit : 24100 /uL
Hematokrit : 17,5 %
Trombosit : 126.000 /uL
Gula darah puasa : 112 mg/dL
Gula darah PP : 120 mg/
HbsAg : negatif
Rangkuman hasil pengkajian
Pada tanggal 23-11-2018 jam 16.00 wib, Seorang pasien wanita Ny L (38)
dengan G5P5A5H4 (IUFD) dengan post partum pervaginam spontan hari ke-1atas
indikasi retensio plasenta, terjadi perdarahan pervaginam , Hb pasien 6,4 gr/dL,
pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum pasien tampak lemah,
tampak odema pada ekstremitas atas dan bawah (kaki dan tangan) pasien mengeluh
pusing.
Dari data Objektif didapatkan data sebagai berikut:
o Pasien tampak lemah
o Pasien tampak pucat
o Pasien tampak menggigil
o Konjungtiva anemis
o Tampak adanya perdarahan pervaginam
o Hb pasien 6,4 gr/dL
o Ekstremitas atas dan bawah tampak oedema
Dari data diatas dapat di simpulkan diagnose keperawatan dari kasus diatas yaitu :
 Kekurangan volume cairan
 Resiko syok
 Resiko infeksi

Perencanaan Pulang
 Menganjurkan pasien selalu menjaga kebersihan seluruh tubuh dan terutama
kebersihan pada daerah sekitar vagina.
 Menganjurkan pasien untuk beraktifitas yang ringan – ringan saja dan melarang
mengangkat barang yang berat.
 Menjelaskan kepada pasien tentang efek dari obat, seperti mengkonsumsi obat Fe,
yang dapat menyebabkan BAB keras dan berwarna kehitaman. Untuk itu pasien
harus banyak mengkonsumsi buah dan sayur
 Jika ada perdarahan pada vagina segera dibawa ke faskes terdekat atau segera
kontrol ke RSUD Achmad Darwis Suliki.
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS Kehilangan volume Kekurangan volume cairan
 Pasien mengatakan cairan aktif
badan terasa lemah
dan letih
 Pasien mengatakan
banyak keluar
darah dari vagina
 Pasien mengatakan
sudah 3x ganti
pembalut

DO
 KU pasien tampak
lemah
 Pasien tampak
pucat
 Konjungtiva
anemis
 Tampak adanya
perdarahan
pervaginam ± 500
cc
 Hb pasien 6,4
gr/dL

 Tanda-tanda vital
TD : 160/80
MmHg
HR : 70x/i
T : 37 ºc
RR : 24x/i
 Ekstremitas atas
dan bawah tampak
oedema

2 DS Kehilangan volume Resiko syok hipovolemik

 Pasien mengatakan cairan aktif
badan terasa lemah
dan letih
 Pasien mengatakan
banyak keluar
darah dari vagina
  Pasien mengatakan
sudah 3x ganti
pembalut

DO
 KU pasien tampak
lemah
 Pasien tampak
pucat
 Konjungtiva
anemis
 Tampak adanya
perdarahan
pervaginam ± 500
cc
 Hb pasien 6,4
gr/dL

 Tanda-tanda vital
TD : 160/80
MmHg
HR : 70x/i
T : 37 ºc
RR : 24x/i
3 DS Trauma jaringan Resiko Infeksi
 Pasien mengatakan
badan terasa lemah
dan letih

DO

KU pasien tampak
lemah
 Pasien tampak
menggigil
 Pasien tampak
pucat
 Konjungtiva
anemis
Leukosit : 24100 /uL
 Tanda-tanda vital
TD : 160/80
MmHg
HR : 70x/i
T : 37 ºc
RR : 24x/i
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan  Fluid Management
Volume Cairan keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi kemungkinan 1. Mengetahui penyebab untuk
b.d kehilangan menit diharapkan masalah klien penyebab ketidakseimbangan menentukan intervensi
volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil: elektrolit penyelesaian
aktif  Fluid Balance 2. Monitor adanya kehilangan cairan 2. Mengetahui keadaan umum pasien
1. Tekanan darah dan elektrolit 3. Mengetahui perkembangan
2. Frekuensi Nadi 3. Monitor status hidrasi ( membran rehidrasi
3. keseimbangan intake dan mukosa, tekanan ortostatik, 4. Evaluasi intervensi
output selama operasi keadekuatan denyut nadi ) 5. Mengetahui keadaan umum pasien
4. Turgor kulit 4. Monitor keakuratan intake dan 6. Rehidrasi optimal
output cairan
5. Monitor vital signs
6. Monitor pemberian terapi IV

2. Resiko Syok Setelah dilakukan tindakan  Syock management

hipovolemik b.d keperawatan selama 1x24 1. Anjurkan pasien untuk banyak 1. Peningkatan intake cairan dapat
Kehilangan menit diharapkan syok tidak minum meningkatkan volume
volume cairan terjadidengankriteria hasil: 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 intravascular sehingga dapat
aktif  Keparahan kehilangan jam. meningkatkan volume
 darah 3. Observasi terhadap tanda-tanda intravascular yang dapat
1. Kehilangan darah yang dehidrasi. meningkatkan perfusi jaringan.
terlihat 4. Observasi intake cairan dan 2. Perubahan tanda-tanda vital dapat
2. Perdarahan vagina output. merupakan indikator terjadinya
3. Kulit dan membran mukosa 5. Kolaborasi dalam pemberian dehidrasi secara dini
pucat cairan infus / transfusi 3. Dehidrasi merupakan terjadinya
4. Tanda-tanda vital 6. Pemberian koagulantia dan shock bila dehidrasi tidak ditangani
uterotonika. secara baik.
4. Intake cairan yang adekuat dapat
menyeimbangi pengeluaran cairan
yang berlebihan.
5. Cairan intravena dapat
meningkatkan volume
intravaskular yang dapat
meningkatkan perfusi jaringan
sehingga dapat mencegah
terjadinya shock.
6. Koagulan membantu dalam proses
pembekuan darah dan uterotonika
merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol perdarahan
3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan  Kontrol Infeksi
b.d Trauma keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Cuci tangan setiap sebelum dan 1. Mencegah terjadi infeksi
jaringan infeksi tidak terjadi dengan sesudah melakukan tindakan nosokomial.
kriteria hasil: keperawatan. 2. Mencegah infeksi.
 Kontrolresiko 2. Instruksikan pada pengunjung 3. Nutrisi yang baik dapat
1. Memonitor faktor resiko untuk mencuci tangan sebelum meningkatkan imun
individu dan sesudah berkunjung pada 4. Untuk mencegah terjadi infeksi.
2. Menjalankan strategi kontrol pasien. 5. Mengidentifikasi dini infeksi dan
resiko yang sudah di 3. Tingkatkan intake nutirsi. mencegah infeksi berlanjut.
tentukan 4. Berikan antibiotic bila perlu. 6. Nilai leukosit merupakan
3. Menggunakan sistem 5. Observasi tanda dan gejala indicator adanya infeeksi.
dukungan personal untuk infeksi. 7. Membantu penyembuhan luka
mengurangi resiko 6. Monitor nilai leukosit. dan mencegah terjadinya infeksi.
4. Suhu tubuh 7. Berikan perawatan pada area 8. Agar klien dankeluarga dapat
5. Pembekakan sisi luka luka. secara mandiri meenghindari
8. Ajarkan klien dan keluarga cara infeksi tanpa bantuan perawat.
menghindar infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari / DX Implementasi Evaluasi Paraf
tgl
1 Sabtu Kekurangan 1. Mengidentifikasi Jam 17.00 wib
24/11- Volume Cairan kemungkinan S:
18 b.d kehilangan penyebab  Pasien mengatakan
Jam volume cairan badan terasa lemah
ketidakseimbang
16.00 aktif dan letih
wib an elektrolit
2. Memonitor  Pasien mengatakan
adanya banyak keluar
kehilangan darah dari vagina
cairan dan  Pasien mengatakan
elektrolit sudah 3x ganti
3. Memonitor status pembalut
hidrasi (
O:
membran
 KU pasien tampak
mukosa, tekanan
lemah
ortostatik,
 Pasien tampak
keadekuatan
pucat
denyut nadi )
 Konjungtiva
4. Memonitor
anemis
keakuratan intake
 Tampak adanya
dan output cairan
perdarahan
5. Memonitor vital
pervaginam ± 500
sign
cc
6. Memonitor
pemberian terapi  Hb pasien 6,4
IV gr/dL

 Tanda-tanda vital
TD : 160/80
MmHg
HR : 70x/i
T : 37 ºc
RR : 24x/i
 Ekstremitas atas
dan bawah tampak
oedema
A:
Kekurangan volume cairan
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor adanya
kehilangan cairan dan
elektrolit
2. Memonitor status
 hidrasi ( membran
mukosa, tekanan
ortostatik,
keadekuatan denyut
nadi )
3. Memonitor
keakuratan intake dan
output cairan
4. Memonitor vital sign
5. Memonitor pemberian
terapi IV
2. Jam Resiko Syok 1. Anjurkan Jam 17.00 wib
16.30 hipovolemik pasien untuk S:
wib b.d Kehilangan banyak minum  Pasien mengatakan
volume cairan 2. Observasi tanda- badan terasa lemah
aktif tanda vital tiap 4 dan letih
jam.
3. Observasi  Pasien mengatakan
terhadap tanda- banyak keluar
tanda dehidrasi. darah dari vagina
4. Observasi intake  Pasien mengatakan
cairan dan sudah 3x ganti
output. pembalut
5. Kolaborasi
dalam O:
pemberian  KU pasien tampak
cairan infus /
lemah
transfusi
6. Pemberian  Pasien tampak
koagulantia dan pucat
uterotonika.  Konjungtiva
anemis
 Tampak adanya
perdarahan
pervaginam ± 500
cc
 Hb pasien 6,4
gr/dL

 Tanda-tanda vital
TD : 160/80
MmHg
HR : 70x/i
T : 37 ºc
RR : 24x/i
 Ekstremitas atas
dan bawah tampak
oedema
 A : Resiko syok
hipovolemik belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien
untuk banyak minum
2. Observasi tanda-tanda
vital tiap 4 jam.
3. Observasi terhadap
tanda-tanda dehidrasi.
4. Observasi intake
cairan dan output.
5. Kolaborasi dalam
pemberian cairan
infus / transfusi
6. Pemberian
koagulantia dan
uterotonika.

3 Jam Resiko Infeksi 1. Cuci tangan Jam 16.00 wib

17.00 b.d Trauma setiap sebelum S:
wib jaringan dan sesudah  Pasien mengatakan
melakukan badan terasa lemah
tindakan dan letih
keperawatan.
2. Instruksikan pada O:
pengunjung  KU pasien tampak
untuk mencuci
lemah
tangan sebelum
dan sesudah  Pasien tampak
berkunjung pucat
pada pasien.  Konjungtiva
3. Tingkatkan intake anemis
nutirsi.  Tampak adanya
4. Berikan antibiotic
perdarahan
bila perlu.
5. Observasi tanda pervaginam ± 500
dan gejala cc
infeksi.  Hb pasien 6,4
6. Monitor nilai gr/dL
leukosit.
7. Berikan  Tanda-tanda vital
perawatan pada TD : 160/80
area luka. MmHg
8. Ajarkan klien dan HR : 70x/i
keluarga cara T : 37 ºc
menghindar RR : 24x/i
infeksi  Ekstremitas atas
dan bawah tampak
oedema
A : Resiko infeksi belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan