Anda di halaman 1dari 100
BUKU PANDUAN SKILL LAB SEMESTER VI PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN

BUKU PANDUAN SKILL LAB SEMESTER VI

PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN

PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN

VI PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
VI PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
VI PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
VI PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN

LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA SEMESTER GENAP - TA 2016/2017

B U K U

P A N D U A N

S K I L L S

L A B

TA : 2016/2017

SEMESTER VI

PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS

LANJUTAN

SEMESTER VI PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN ©2017, MEDICAL EDUCATION UNIT LABORATORIUM KETERAMPILAN

©2017, MEDICAL EDUCATION UNIT LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Darussalam Banda Aceh 23111 Telepon / Fax: (0651) 7551843 Home Page : www.fk.unsyiah.ac.id Email : unitmeufkunsyiah@yahoo.com

i

BUKU PANDUAN SKILLS LAB SEMESTER IV PSIKIATRI, FORENSIK DAN PROSEDUR KLINIS LANJUTAN

Copyright @2017 oleh Medical Education Unit Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Cetakan Pertama : Januari 2017 Desain Sampul : Yusniar, A.Md

Diterbitkan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Semua Hak Cipta terpelihara

Penerbitan ini dilindungi oleh Undang-undang Hak Cipta dan harus ada izin oleh penerbit sebelum memperbanyak, disimpan, atau disebarluaskan dalam bentuk elektronik, fotocopy dan rekaman atau bentuk lainnya.

ii

EDITOR

Dr. dr. Taufik Suryadi, SpF Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Subhan Rio Pamungkas, SpKJ Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Nurul Machillah. SpRad Bagian Radiologi

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Masna Dewi Abdullah, SpRad Bagian Radiologi

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Dr. dr. Dessy R Emril, SpS(K) Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Jufriady Ismy, SpU Bagian Ilmu Bedah Divisi Urologi

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Yopie Afriandi Habibie, SpBTKV Bagian Ilmu Bedah Divisi Toraks kardiovaskuler

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Reza Maulana, M.Sc Bagian Anatomi Histologi

Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Jufitriani Ismy, M.Kes, M.Ked(Ped), Sp.A Medical Education Unit Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

dr. Fatimah Zuraida, PKK Medical Education Unit Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

dr. Teungku Puspa Dewi, SpOG Unit Kurikulum/SMF Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/RSUDZA

Yusniar, A.Md Medical Education Unit Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

iii

PENANGGUNG JAWAB SKILL

dr. Taufik Suryadi, SpF Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Subhan Rio Pamungkas, SpKJ Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Nurul Machillah. SpRad Bagian Radiologi Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Masna Dewi Abdullah, SpRad Bagian Radiologi Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Dr. dr. Dessy R Emril, SpS(K) Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Jufriady Ismy, SpU Bagian Ilmu Bedah Divisi Urologi Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

dr. Yopie Afriandi Habibie, SpBTKV Bagian Ilmu Bedah Divisi Toraks kardiovaskuler Fakultas kedokteran Unsyiah/RSUDZA

iv

KATA PENGANTAR

Buku panduan Skills Lab Semester VI (enam) ini merupakan revisi dan adaptasi dari buku panduan sebelumnya, sebagai implementasi revisi kurikulum TA 2013/2014. Buku panduan ini berisikan materi keterampilan yang akan dilatihkan pada Laboratorium Keterampilan Medik. Materi keterampilannya terdiri dari : visum et repertum, pemeriksaan tanatologis, anamnesis dan pemeriksaan status mental, pemeriksaan foto ekstremitas, pemeriksaan foto kepala dan tulang belakang, pemeriksaan meningeal sign dan low back pain, sirkumsisi, chest tube/WSD dan punksi supra pubik. Dengan menguasai keterampilan di atas, diharapkan mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan secara sistematis dan benar serta menjadi dasar pengetahuan manajemen pasien di tahap klinis nanti. Kami berharap buku ini akan bermanfaat bagi mahasiswa dan juga instruktur yang terlibat dalam latihan keterampilan medik ini.

Banda Aceh,

v

Januari 2017

DAFTAR ISI

EDITOR

iii

PENANGGUNG JAWAB SKILLS………………………………

iv

KATA PENGANTAR

v

DAFTAR ISI

vi

I. Visum et Repertum

1

II. Pemeriksaan Tanatologis

9

III. Anamnesis dan Pemeriksaan Status Mental

24

IV. Pemeriksaan Foto Kepala Leher dan Tulang belakang

32

V. Pemeriksaan Foto Ekstremitas

52

VI. Pemeriksaan Meningeal Sign dan Low Back Pain

58

VII. Sirkumsisi ………

66

VIII. Punksi Supra Pubik

75

IX. Chest tube/WSD

80

vi

I. VISUM ET REPERTUM

Dr. dr. Taufik Suryadi, SpF

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan belajar:

mahasiswa mampu menuangkan dan menyusun hasil pemeriksaan barang bukti medis dan analisisnya ke dalam suatu Visum et Repertum.

Pendahuluan Dalam perundang-undangan setelah Indonesia merdeka sebenarnya kata visum et

repertum tidak disebutkan secara tersurat, hanya disebutkan sebagai keterangan ahli di dalam Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) pasal 133. Pernyataan tentang visum et repertum yang tersurat ada pada staatblad No. 350 tahun 1937 yang menyatakan “visa et reperta adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter yang telah menyelesaikan pendidikanya baik di Indonesia ataupun

Sering sekali para mahasiswa bahkan dokter salah memahami

negeri Belanda

kata visum et repertum yang menganggap bahwa visum et repertum merupakan kata kerja karena sering kita dengar dan saksikan di televisi tersiar berita seorang korban penganiayaan dibawa ke rumah sakit untuk divisum, padahal sebenarnya kata visum et repertum merupakan kata benda, jadi seharusnya yang benar dari berita di televisi adalah seorang korban penganiayaan dibawa ke rumah sakit

untuk dilakukan pemeriksaan kedokteran forensik untuk pembuatan visum et repertum.

”.

Definisi visum et repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan resmidari penyidik tentang pemeriksaan medis forensik terhadap seseorang manusia baik hidup maupun mati ataupun bagian dari tubuh manusia,berupa temuan dan interpretasinya, di bawah sumpah dan untuk kepentingan peradilan. Kasus klinik yang terbanyak dimintakan pemeriksaan forensik adalah kasus trauma mekanik/fisik lalu berikutnya trauma seksual dan psikologis. Pada pembuatan visum et repertum dari hasil pemeriksaan korban trauma fisik yang terpenting adalah penentuan derajat kualifikasi luka pada korban hidup dan penentuan sebab kematian pada korban meninggal.

Pada pasal 133 ayat (1) Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) dijelaskan “Dalam hal penyidik memeriksa seorang korban baik luka, keracunan atau mati karena tindak pidana, ia berwenang meminta keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya. Pada penjelasan pasal tersebut yang dimaksud luka adalah kecederaan atau trauma atau ruda paksa akibat kekerasan fisik (tubuh/jasmani), kekerasan psikis (kejiwaan/rohani) dan kekerasan seksual. Terjemahan dari pasal ini adalah bahwa keterangan ahli tersebut dimintakan pertama sekali kepada ahli kedokteran kehakiman (kedokteran forensik), atau dokter (dokter layanan primer, dokter spesialis dan dokter subspesialis bersama-sama dengan ahli forensik atau langsung sendiri melakukan pemeriksaan seperti ahli kebidanan dan kandungan memeriksa kasus kekerasan seksual) atau ahli lainnya (tetap dokter juga, seperti ahli Telinga

1

Hidung Tenggorok (THT) pada kasus kekerasan pada telinga, ahli mata pada kekerasan pada mata, ahli toksikologi untuk kasus keracunan, ahli psikiatri untuk kasus trauma psikis dan lain-lain).

Struktur Visum et repertum Unsur penting dalam VeR yang diusulkan oleh banyak ahli adalah sebagai berikut:

1. Pro Justitia Kata tersebut harus dicantumkan di kiri atas, dengan demikian VeR tidak perlu bermeterai.

2. Pendahuluan Pendahuluan memuat: identitas pemohon visum et repertum, tanggal dan pukul diterimanya permohonan VeR, identitas dokter yang melakukan pemeriksaan, identitassubjek yang diperiksa : nama, jenis kelamin, umur,

bangsa,alamat, pekerjaan, kapan dilakukan pemeriksaan, dan tempatdilakukan

pemeriksaan.

3. Pemberitaan (Hasil Pemeriksaan) Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai denganapa yang diamati, terutama dilihat dan ditemukan pada korban atau benda yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis dari atas ke bawah sehingga tidak ada yang tertinggal.

Pada pemeriksaan korban hidup, bagian pemberitaan terdiri dari:

a. „Pemeriksaan anamnesis atau wawancara‟ mengenai apayang dikeluhkan dan apa yang diriwayatkan yangmenyangkut tentang „penyakit‟ yang diderita korbansebagai hasil dari kekerasan/tindak pidana/didugakekerasan.

b. „Hasil pemeriksaan‟ yang memuat seluruh hasil pemeriksaan,baik pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.Uraian hasil pemeriksaan korban hidup berbeda dengan pada korban mati, yaitu hanya uraian tentang keadaan umum dan perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status lokalis).

c. „Tindakan dan perawatan berikut indikasinya‟, atau pada keadaan sebaliknya, „alasan tidak dilakukannya suatu tindakan yang seharusnya dilakukan‟. Uraian meliputi juga semua temuan pada saat dilakukannya tindakandan perawatan tersebut. Hal tersebut perlu diuraikan untuk menghindari kesalahpahaman tentang tepat/tidaknya penanganan dokter dan tepat/tidaknya kesimpulan yang diambil.

d. „Keadaan akhir korban‟, terutama tentang gejala sisa dan cacat badan merupakan hal penting untuk pembuatan kesimpulan sehingga harus diuraikan dengan jelas. Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur yaitu anamnesis,tanda vital, lokasi luka pada tubuh, karakteristik luka,ukuran luka, dan tindakan pengobatan atau perawatan yang diberikan.

2

4. Kesimpulan Memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dari fakta yang ditemukan sendirioleh dokter pembuat VeR, dikaitkan dengan maksud dan tujuan dimintakannya VeR tersebut. Pada bagian ini harus memuat minimal 2 unsur yaitu jenis luka dan kekerasan dan derajat kualifikasi luka. Hasil pemeriksaan anamnesis yang tidak didukung oleh hasil pemeriksaan lainnya, sebaiknya tidak digunakan dalam menarik kesimpulan. Pengambilan kesimpulan hasil anamnesis hanya boleh dilakukan dengan penuh hati-hati.

Kesimpulan VeR adalah pendapat dokter pembuatnya yang bebas, tidak terikat oleh pengaruh suatu pihak tertentu.Tetapi di dalam kebebasannya tersebut juga terdapat pembatasan, yaitu pembatasan oleh ilmu pengetahuan dan teknologi, standar profesi dan ketentuan hukum yang berlaku.

Kesimpulan VeR harus dapat menjembatani antara temuan ilmiah dengan manfaatnya dalam mendukung penegakan hukum. Kesimpulan bukanlah hanya resume hasil pemeriksaan, melainkan lebih ke arah interpretasi hasil temuan dalam kerangka ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

5. Penutup Memuat pernyataan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat dengan mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat dengan mengucapkan sumpahatau janji lebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan sert adibubuhi tanda tangan dokter pembuat VeR.

Tata laksana pemeriksaan Barang bukti pada tubuh korban hidup adalah perlukaannya beserta akibatnya dan segala sesuatu yang berkaitan dengan perkara pidananya. Sedangkan orangnya sebagai manusia tetap diakui sebagai subyek hukum dengan segala hak dan kewajibannya. Karena barang bukti tersebut tidak dapat dipisahkan dari orangnya maka tidak dapat disegel maupun disita. Yang dapat dilakukan adalah menyalin barang bukti tersebut ke dalam bentuk visum et repertum.

KUHAP tidak mengatur prosedur rinci apakah korban harus diantar oleh petugas kepolisian atau tidak. Padahal petugas pengantar tersebut sebenarnya dimaksudkan untuk memastikan kesesuaian antara identitas orang yang akan diperiksa dengan identitas korban yang dimintakan visum et repertumnya seperti yang tertulis di dalam surat permintaan visum et repertum. Situasi tersebut membawa dokter turut bertanggung jawab atas pemastian kesesuaian antara identitas yang tertera di dalam surat permintaan visum et repertum dengan identitas korban yang diperiksa.

Dalam prakteknya, korban perlukaan akan langsung ke dokter baru kemudian dilaporkan ke penyidik. Hal ini membawa kemungkinan bahwa surat permintaan visum et repertum korban luka akan datang terlambat dibandingkan dengan pemeriksaan korbannya. Sepanjang keterlambatan ini masih cukup beralasan dan dapat diterima maka keterlambatan ini tidak boleh dianggap sebagai hambatan

3

pembuatan visum et repertum. Sebagai contoh, adanya kesulitan komunikasi dan sarana perhubungan, overmacht (berat lawan) dan noodtoestand (darurat).

Korban hidup juga merupakan pasien sehingga mempunyai hak sebagai pasien. Apabila pemeriksaan ini sebenarnya perlu menurut dokter pemeriksa sedangkan pasien menolaknya, maka hendaknya dokter meminta pernyataan tertulis singkat penolakan tersebut dari pasien disertai alasannya atau bila hal itu tidak mungkin dilakukan, agar mencatatnya di dalam catatan medis.

Surat permintaan visum et repertum harus mengacu kepada perlukaan akibat tindak pidana tertentu yang terjadi pada waktu dan tempat tertentu. Surat permintaan visum et repertum pada korban hidup bukanlah surat yang meminta pemeriksaan, melainkan surat yang meminta keterangan ahli tentang hasil pemeriksaan medis.

Penyerahan surat keterangan ahli hanya boleh dilakukan pada Penyidik yang memintanya sesuai dengan identitas pada surat permintaan keterangan ahli. Pihak laintidak dapat memintanya.

Tahapan-tahapan dalam pembuatan visum et repertum :

a. Penerimaan korban yang dikirim oleh Penyidik. Yang berperan dalam kegiatan ini adalah dokter, mulai dokter umum sampai dokterspesialis yang pengaturannya mengacu pada S.O.P. Rumah Sakit tersebut. Yang diutamakan pada kegiatan ini adalah penanganan kesehatannya dulu, bila kondisi telah memungkinkan barulah ditangani aspek medikolegalnya. Tidak tertutup kemungkinan bahwa terhadap korban dalam penanganan medis melibatkan berbagaidisiplin spesialis.

b. Penerimaan surat permintaan keterangan ahli/visum et revertum Adanya surat permintaan keterangan ahli/visum et repertum merupakan hal yang penting untuk dibuatnya visum et repertum tersebut. Dokter sebagai penanggung jawab pemeriksaan medikolegal harus meneliti adanya surat permintaan tersebut sesuai ketentuan yang berlaku. Hal ini merupakan aspek yuridis yang sering menimbulkan masalah, yaitu pada saat korban akan diperiksa surat permintaan dari penyidik belum ada atau korban datang sendiri dengan membawa surat permintaan keterangan ahli/ visum et repertum.

c. Pemeriksaan korban secara medis Tahap ini dikerjakan oleh dokter dengan menggunakan ilmu forensik yang telahdipelajarinya. Namun tidak tertutup kemungkinan dihadapi kesulitan yang mengakibatkan beberapa data terlewat dari pemeriksaan.Status benda bukti adalah milik negara, dan secara yuridis tidak boleh diserahkanpada pihak keluarga/ahli warisnya tanpa melalui penyidik.

d. Pengetikan surat keterangan ahli/visum et repertum Pengetikan berkas keterangan ahli/visum et repertum oleh petugas administrasi memerlukan perhatian dalam bentuk/formatnya karena ditujukan untuk kepentingan peradilan. Misalnya penutupan setiap akhir alinea dengan garis, untuk mencegahpenambahan kata-kata tertentu oleh pihak yang tidak bertanggung jawab.

4

e. Penandatanganan surat keterangan ahli / visum et repertum. Undang-undang menentukan bahwa yang berhak menandatanganinya adalah dokter. Setiap lembar berkas keterangan ahli harus diberi paraf oleh dokter. Sering terjadi bahwa surat permintaan visum dari pihak penyidik datang terlambat, sedangkandokter yang menangani telah tidak bertugas di sarana kesehatan itu lagi. Dalam hal ini sering timbul keraguan tentang siapa yang harus menandatangani visum et repertumkorban hidup tersebut. Hal yang sama juga terjadi bila korban ditangani beberapadokter sekaligus sesuai dengan kondisi penyakitnya yang kompleks.Dalam hal korban ditangani oleh hanya satu orang dokter, maka yang menandatangani visum yang telah selesai adalah dokter yang menangani tersebut (dokter pemeriksa).Dalam hal korban ditangani oleh beberapa orang dokter, maka idealnya yang menandatangani visumnya adalah setiap dokter yang terlibat langsung dalam penanganan atas korban. Dokter pemeriksa yang dimaksud adalah dokter pemeriksa yang melakukan pemeriksaan atas korban yang masih berkaitan dengan luka/cedera/racun/tindak pidana. Dalam hal dokter pemeriksa sering tidak lagi ada di tempat (di luar kota) atau sudahtidak bekerja pada Rumah Sakit tersebut, maka visum et repertum ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pelayanan forensik klinik yang ditunjuk oleh Rumah Sakit atau oleh Direktur Rumah Sakit tersebut.

f. Penyerahan benda bukti yang telah selesai diperiksa Benda bukti yang telah selesai diperiksa hanya boleh diserahkan pada penyidik sajadengan menggunakan berita acara.

g. Penyerahan surat keterangan ahli/visum et repertum. Surat keterangan ahli/visum et repertum juga hanya boleh diserahkan pada pihak penyidik yang memintanya saja. Dapat terjadi dua instansi penyidikan sekaligus meminta surat visum et repertum.

5

REFERENSI

1. Afandi D, Mukhyarjon, Roy J, 2008. The Quality of visum et repertum of the living victims. Jurnal Ilmu Kedokteran; 2 (1) : 19-22.

2. Amir A. 2005. Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi Kedua. Bagian Ilmu Kedokten medan Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan.

3. Ashari I, 2013. Luka Tembak [online]. [cited 12 Maret 2013]. http://www.irwanashari.com/luka-tembak/.

4. Atmadja DS. 2004.Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban Hidup pada Kasus Perlukaan & Keracunan di Rumah Sakit. Jakarta: RS Mitra Keluarga Kelapa Gading.

5. Budiyanto A, dkk.1997.Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta : Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,.

6. Herkutanto. 2004.Kualitas Visum et Repertum Perlukaan di Jakarta dan Faktor yang Mempengaruhinya.Maj Kedokt Indon, September ; 54 (9) : 355-

60.

7. Idries AM, 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi I. Jakarta:

Binarupa Aksara; p.131-168.

8. Philip SL. 2007. Clinical Forensic Medicine: Much Scope for Development in Hong Kong. Hongkong: Department of Pathology Faculty of Medicine University of Hong Kong.

9. Stark MM. 2005. Medical Forensic Medicine A Physician's Guide. 2nd

Edition. New Jersey: Humana Press Inc.

10. Sampurna B, Samsu Z. 2003. Peranan Ilmu Forensik dalam Penegakan Hukum. Jakarta: Pustaka Dwipar.

11. Wales J. Visum et Repertum. [online].2013. Available at :

Http://Id.Wikipedia.Org/Wiki/Visum_Et_Repertum. [cited : 12 Maret 2013].

6

CHECKLIST :VISUM ET REPERTUM

No.

 

Aspek yang dinilai

 

Nilai

0

1

2

1

Menuliskan kata “Pro justitia” pada sudut kiri formulir visum et repertum

     

2

Bagian pendahuluan

 
 

- Memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, tujuan, cara dan manfaat visum et repertum

     
 

- Menuliskan identitas peminta visum et repertum pada formulir pemeriksaan kedokteran forensic

     
 

- Menuliskan identitas dokter pemeriksa visum et repertum pada formulir pemeriksaan kedokteran forensic

     
 

- Menanyakan dan menuliskan identitas pasien pada formulir pemeriksaan kedokteran forensik sesuai dengan yang tertera pada surat permintaan visum et repertum

     
 

- Menanyakan dan menuliskan alasan dimintakannya visum et repertum

     
 

- Menuliskan kapan dilakukan pemeriksaan

     
 

- Menuliskan dimana dilakukan pemeriksaan

     

3

Bagian pemberitaan (hasil pemeriksaan)

 
 

- Menanyakan kepada pasien tentang kronologis terjadinya peristiwa yang dialaminya

     
 

- Melakukan anamnesis atau wawancara mengenai apa yang dikeluhkan dan apa yang diriwayatkan yang menyangkut tentang „penyakit‟ yang diderita korban sebagai hasil dari kekerasan/tindak pidana/diduga kekerasan.

     
 

- Melakukan pemeriksaan fisik korban perlukaan mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki dengan hanya menulis uraian tentang keadaan umum dan perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status lokalis).

 
 

a. Melakukan pemeriksaan vital sign

     
 

b. Mendeskripsikan luka, menguraikan seobjektif mungkin tentang:

     

Jumlah luka

Lokasi luka meliputi

 

a) Lokasi berdasarkan regio anatomiknya

b) Lokasi berdasarkan garis koordinat atau berdasarkan bagian-bagian tertentu dari tubuh.

Bentuk luka

 

a) Bentuk sebelum dirapatkan

b) Bentuk setelah dirapatkan

 

c. Mendeskripsikan luka, menguraikan seobjektif mungkin tentang:

     

Ukuran luka meliputi

7

a) Ukuran sebelum dirapatkan b) Ukuran setelah dirapatkan d. Mendeskripsikan luka, menguraikan seobjektif mungkin
a) Ukuran sebelum dirapatkan
b) Ukuran setelah dirapatkan
d.
Mendeskripsikan luka, menguraikan seobjektif
mungkin tentang:
Sifat-sifat luka
a) Garis batas luka meliputi:
- Bentuk (teratur atau tidak teratur)
- Tepi luka (rata atau tidak rata)
- Sudut luka (jumlahnya, runcing
atau tidak)
b) Daerah di dalam garis batas luka,
meliputi :
- Tebing luka (rata atau tidak, terdiri
dari jaringan apa)
- Antara kedua tebing ada tidak
jembatan jaringan
- Dasar luka (terdiri dari jaringan
apa, warnanya, perabaannya,
ada apa di atasnya)
c) Daerah di sekitar garis batas luka,
meliputi :
- Memar (ada atau tidak)
- Bekuan darah (ada atau tidak)
4
Membuat kesimpulan visum et repertum
.
Menuliskan identitas korban
.
Menentukan jenis luka yang ditemukan
.
Menentukan benda penyebabnya
.
Bagaimana cara benda itu menimbulkan luka
.
Apa akibatnya atau derajat lukanya
5
Penutup visum et repertum
Menyatakan dan menuliskan bahwa keterangan tertulis
dokter tersebut dibuat dengan mengingat sumpah atau
janji ketika menerima jabatan atau dibuat dengan
mengucapkan sumpahatau janji lebih dahulu sebelum
melakukan pemeriksaan sertadibubuhi tanda tangan
dokter pembuat VeR.

Keterangan:

0 = Tidak dilakukan

1 = Dilakukan tapi kurang sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan = skor total/30x100% =

%

Banda Aceh,…… 2017

Instruktur

8

II. PEMERIKSAAN TANATOLOGIS

Dr. dr. Taufik Suryadi, SpF

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan belajar:

Mahasiswa diharapkan mampu:

1. Melakukan pemeriksaan tanatologis luar terhadap jenazah forensik

2. Menemukan dan menilai perubahan-perubahan postmortem (ciri tanatologis)

Pendahuluan Tanatologi adalah cabang ilmu kedokteran forensik yang mempelajari

dan perubahan-perubahan

mempengaruhi perubahan tersebut. Tanatologi berasal dari kata Thanatos yang artinya kematian dan Logos yang artinya Ilmu. Adapun maksud dan tujuan dokter

yang terjadi setelah kematian serta faktor yang

kematian

mempelajari Tanatologi adalah untuk beberapa kepentingan diantaranya:

1. Mengetahui tanda-tanda kematian

2. Mengetahui tanda pasti kematian

3. Mengetahui berapa lama kematian telah terjadi

4. Mengetahui posisi mayat ketika kematian terjadi

5. Mengetahui cara kematian

6. Mengetahui sebab kematian

7. Mengetahui identitas korban

Definisi kematian Kematian adalah suatu proses yang dapat dikenal secara klinis pada seseorang berupa tanda kematian, yaitu perubahan yang terjadi pada tubuh mayat. Perubahan tersebut dapat timbul dini pada saat meninggal atau beberapa menit kemudian misalnya kerja jantung dan peredaran darah berhenti , pernafasan berhenti, refleks cahaya dan refleks kornea mata hilang, kulit pucat dan relaksasi otot. Setelah beberapa waktu timbul beberapa perubahan paska mati yang jelas yang memungkinkan diagnosis kematian lebih pasti. Tanda-tanda tersebut dikenal sebagai tanda pasti kematian berupa lebam mayat, kaku mayat, penurunan suhu tubuh, pembusukan, mumifikasi dan adipocera.

Dalam tanatologi dikenal beberapa istilah tentang mati, yaitu mati somatis (mati klinis), mati suri, mati seluler (mati molekuler), mati serebral, dan mati otak (mati batang otak). Mati somatis (mati klinis) terjadi akibat terhentinya fungsi ketiga sistem penunjang kehidupan, yaitu susunan saraf pusat, sistem kardiovaskular dan sistem pernafasan, yang menetap (irreversible). Secara klinis tidak ditemukan refleks-refleks. EEG mendatar, nadi tidak teraba, denyut jantung tidak terdengar tidak ada suara pernafasan, suara napas tidak terdengar pada auskultasi.

Mati suri (suspended animation, apparent death) adalah terhentinya ketiga item penunjang kehidupan di atas yang ditentukan dengan alat kedokteran sederhana. Dengan alat kedokteran canggih dapat dibuktikan bahwa ketiga sistem itu masih

9

dapat berfungsi. Mati suri sering ditemukan pada orang keracunan obat tidur, tersengat aliran listrik dan tenggelam.

Mati seluler (mati molekuler) adalah kematian organ atau jaringan tubuh yang timbul beberapa saat setelah kematian somatis. Daya tahan hidup masing-masing organ atau jaringan berbeda-beda sehingga kematian seluler terjadi pada tiap organ tidak bersamaan. Pengetahuan ini penting dalam transplantasi organ. Sebagai gambaran dapat dikemukakan bahwa susunan saraf pusat mengalami mati seluler dalam waktu 4 menit, otot masih dapat dirangsang listrik sampai kira-kira 2 jam pasca mati , dan mengalami mati seluler setelah 4 jam, dilatasi pupil masih terjadi setelah pemberin adrenalin 0,1 % atau penyuntikan sulfas atropin 1% ke dalam kamera okuli anterior, pemberian pilokarpin 1% atau fisostigmin 0,5 % akan mengakibatkan miosis hingga 20 jam pascamati. Kulit masih dapat berkeringat sampai lebih dari 8 jam pasca mati dengan menyuntikkan subkutan pilokarpin 2 % atau asetilkolin 20%, spermatozoa masih bertahan hidup beberapa hari dalam epididimis; kornea masih dapat ditransplantasikan dan darah masih dapat dipakai untuk transfusi sampai 6 jam pasca mati.

Mati serebral adalah kerusakan kedua hemisfer otak yang ireverible kecuali batang otak dan serebelum, sedangkan kedua sistem lainnya yaitu sistem pernafasan dan kardiovaskuler masih berfungsi dengan bantuan alat. Mati otak adalah bila telah terjadi kerusakan seluruh isi neronal intrakranial yang ireversibel, termasuk batang otak dan serebelum. Dengan diketahuinya batang otak maka dapat dikatakan seseorang secara keseluruhan tidak dapat dinyatakan hidup lagi, sehingga alat bantu dapat dihentikan.

Tanda-tanda kematian Ada 9 tanda-tanda kematian yang dibagi dalam 3 stadium yaitu:

1. Stadium segera (Immediate state)

2. Stadium dini (Early state)

3. Stadium lanjut (Late state)

Stadium segera meliputi “Entire and permanent cessation of circulation and respiration (somatic death) = terhentinya sirkulasi dan respirasi secara menyeluruh dan menetap”. Adanya dua tanda tersebut sudah cukup untuk mempertimbangkan bahwa kematian telah terjadi. Kondisi ini juga dapat digunakan sebagai kontrol mati suri.

Stadium dini terdiri dari beberapa perubahan diantaranya:

1. Perubahan pada mata

2. Perubahan pada kulit

3. Penurunan suhu tubuh (Algor mortis)

4. Lebam mayat (Livor mortis)

10

Stadium lanjut juga terdiri dari 4 perubahan yaitu:

1. Kaku mayat (Rigor mortis)

2. Pembusukan (Dekomposisi)

3. Adipocera (Safonikasi)

4. Mumifikasi

Perubahan pada Mata Mata kehilangan binar-binarnya. Refleks kornea menghilang. Kornea menjadi keruh dalam 10 menit yang masih dapat dihilangkan dengan meneteskan air. Lensa terlihat seperti gelas berkabut. Pupil menjadi berbentuk triangular oval atau polygonal ketika tekanan jari pada bola mata. Pembuluh darah retina mengalami segmentasi beberapa menit setelah kematian. Segmen-segmen tersebut bergerak

ke arah tepi retina dan kemudian menetap.

Perubahan pada Kulit Kulit pucat dan tampak seperti putih mengawan. Kulit juga kehilangan elastisitasnya. Tanda ini bukan merupakan tanda kematian yang dapat dipercaya, karena mungkin terjadi spasme agonal sehingga wajah tampak kebiruan. Tonus otot menghilang dan relaksasi. Relaksasi dari otot-otot wajah menyebabkan kulit menimbulkan kesan orang menjadi tampak lebih muda. Kelemasan otot sesaat setelah kematian disebut relaksasi primer.

Livor Mortis Livor mortis (lebam, hipostasis postmortem) adalah perubahan warna merah keunguan pada daerah tubuh yang terjadi karena akumulasi darah dari pembuluh

darah kecil yang dipengaruhi oleh gravitasi. Lebam postmortem seringkali disalah interpretasikan sebagai memar oleh orang-orang yang tidak mengenal fenomena ini. Area dependent melawan permukaan yang kuat maka akan muncul kepucatan yang kontras disekeliling livor mortis dikarenakan kompresi dari pembuluh darah

di daerah tersebut, yang menghambat akumulasi dari darah. Hal terjadi pada

daerah yang menunjang berat badan, sebagai contoh, tulang belikat, bokong, dan

betis pada seseorang yang berbaring dengan punggungnya, tidak menunjukkan livor mortis, tetapi tampak sebagai daerah kepucatan. Pakaian yang ketat, contohnya, bra, korset, atau ikat pinggang, yang menekan jaringan lunak, menekan pembuluh darah, juga menghasilkan daerah kepucatan.

Livor mortis biasanya, tetapi tidak selalu, memiliki warna merah ceri sampai merah muda pada kematian karena karbon monoksida. Ini dikarenakan terjadinya karboksihemoglobin. Perubahan warna yang identik mungkin disebabkan oleh terpaparnya tubuh mayat oleh suhu yang dingin, dan kematian disebabkan karena menjadi sianosis.

Livor mortis biasanya muncul antara 30 menit sampai 2 jam setelah kematian. Pada individu yang meninggal dengan proses yang lambat dengan gagal jantung terminal, livor mortis mungkin akan muncul antemortem. Livor mortis muncul bertahap, biasanya mencapai perubahan warna yang maksimal dalam 8-12 jam. Pada waktu-waktu tersebut, dapat dikatakan sudah menjadi “fixed”. Sebelum

11

menjadi fixed”, livor mortis akan berpindah bila tubuh mayat dipindahkan. Jadi, jika seseorang meninggal dengan posisi berbaring, livor mortis muncul di bagian posterior, yaitu pada punggung. Jika seseorang memutar tubuhnya dengan wajah dibagian bawah, darah akan turun ke permukaan anterior dari tubuh mayat. Livor mortis menjadi “fixed” tidak lama setelah perpindahan atau turunnya darah, atau ketika darah keluar dari pembuluh darah ke sekeliling jaringan lunak yang dikarenakan hemolisis dan pecahnya pembuluh darah. Fiksasi dapat terjadi setelah 8-12 jam jika dekomposisi terjadi cepat, atau pada 24-36 jam jika diperlambat dengan suhu dingin. Jadi, pernyataan bahwa livor mortis menjadi “fixed” pada 8- 12 jam adalah hanyalah sebuah ketidakjelasan yang umum. Untuk mengetahui bahwa livor mortis tidak “fixed” dapat didemostrasikan dengan melakukan penekanan ke daerah yang mengalami perubahan warna dan tidak ada kepucatan pada titik dimana dilakukan penekanan.

Walaupun livor mortis mungkin membingungkan dengan memar, memar sangat jarang dibingungkan dengan livor mortis. Penekanan pada daerah yang memar tidak akan menyebabkan kepucatan. Insisi pada daerah yang mengalami kontusio atau memar menunjukkan perdarahan yang menyebar ke jaringan lunak. Perbedaannya, insisi pada daerah dengan livor mortis menampakkan darah sebatas di pembuluh darah, tanpa darah di jaringan lunak. Livor mortis juga terjadi pada organ dalam, dengan terjadinya endapan darah di suatu organ. Ini paling jelas pada paru-paru.

Sebagaimana akumulasi darah pada area dependent, tekanan dari endapan darah dapat memecahkan pembuluh darah kecil, dengan pembetukan dari petekie (perdarahan dalam menit atau bintik Tardieu) dan purpura (perubahan warna keunguan yang kecil). Ini biasanya memakan waktu 18-24 jam dan sering menunjukkan bahwa dekomposisi terjadi cepat. Fenomena ini lebih sering pada keadaan asfiksia atau kematian yang terjadi lambat. Tetapi sayang sekali, sejalan dengan waktu, itu tidak selalu dapat dijelaskan dengan pasti apakah purpura dibentuk saat ante- atau postmortem. Keberadaan dari petekiae dan purpura hanya pada daerah yang terkena dapat diperkirakan asalnya dari postmortem. Pada anggota badan yang bergantung di sisi tempat tidur atau kaki dan lengan dari seseorang yang bergantung, bintik Tardieu mungkin terbentuk lebih cepat, muncul pada awal 2-4 jam setelah kematian.

Livor mortis dapat menyebabkan kesulitan dalam menginterpretasi perlukaan kepala pada mayat yang terdekomposisi. Pada mayat yang terbaring dengan punggung dibelakangnya, akumulasi darah pada bagian posterior atau setengah dari kulit kepala dikarenakan gravitasi. Pada dekomposisi yang berlanjut, dengan lisis dari sel darah merah dan memecahkan pembuluh darah, ada rembesan dari darah yang menuju jaringan lunak dari kulit kepala. Ini memberikan penampakan seperti memar dan tidak selalu dapat dibedakan dari memar antemortem yang sebenarnya. Tentunya tidak ada abrasi atau laserasi dari kulit kepala, tetapi semua patologi forensik sudah melihat kontusio kulit kepala yang luas tanpa abrasi atau laserasi. Pada mayat yang terdekomposisi, pengumpulan darah di daerah oksipital dari otak di karenakan oleh daya gravitasi yang melalui pembuluh darah kecil, menghasilkan lapisan terlokalisasi yang sangat tipis dari darah pada daerah

12

subaraknoid atau subdural yang menutupi lobus oksipital. Bagian lain dari otak tidak menunjukkan perdarahan subaraknoid atau subdural. Pada kasus tenggelam dimana mayat terapung dengan kepala dibawah, dekomposisi menghasilkan gambaran dari penyebaran perdarahan kulit kepala. Jarang terjadi, pada postmortem kebocoran darah ke jaringan lunak dan otot pada bagian anterior dari leher juga mungkin terjadi pada kasus tenggelam. “Perdarahan” disini minimal.

Livor

mortis

tidak

terlalu

penting

dalam

menentukan

waktu

kematian.

Bagaimanapun,

itu

penting

dalam

menentukan

apakah

tubuh

mayat

telah

dipindahkan.

 

Rigor Mortis Rigor mortis, atau kekakuan dari tubuh mayat setelah kematian, dikarenakan menghilangnya adenosine trifosfat (ATP) dari otot. ATP adalah sumber utama dari energi untuk kontraksi otot. Otot memerlukan pemasukan yang berkelanjutan dari ATP untuk berkontraksi karena jumlah yang ada hanya cukup untuk menyokong kontraksi otot selama beberapa detik. Ada tiga sistem metabolik yang bertanggungjawab untuk mengatur berkelanjutannya pemasukkan ATP pada otot yaitu sistem fosfagen, sistem glikogen- asam laktat, dan sistem aerob. Dibawah kondisi yang optimal, sistem fosfagen dapat menyediakan kekuatan otot yang maksimal untuk 10-15 detik, sistem glikogen- asam laktat untuk 30-40 detik, dan sistem aerob untuk periode waktu yang tak terhingga. 1 Setelah berolahraga, ketiga sistem ini membutuhkan waktu untuk mengisi kembali. Setelah kematian, generasi dari ATP terhenti, walaupun kebutuhan terus berlanjut. Pada ketiadaan dari ATP, filament aktin dan myosin menjadi kompleks yang menetap dan terbentuk rigor mortis. Kompleks ini menetap sampai terjadi dekomposisi.

Penggunaan yang banyak dari otot sebelum kematian akan menimbulkan penurunan pada ATP dan mempercepat onset terjadinya rigor mortis, hingga tidak ada ATP yang diproduksi setelah kematian. Beberapa faktor yang menyebabkan penurunan yang bermakna pada ATP menjelang kematian adalah olahraga yang keras atau berat, konvulsi yang parah, dan suhu tubuh yang tinggi. Semua faktor- faktor tersebut dapat menyebabkan onset yang cepat dari rigor mortis, dengan onset munculnya dalam hitungan menit pada beberapa kasus, dan pada keadaan yang jarang, dapat terjadi seketika. Kejadian yang seketika dari rigor mortis diketahui sebagai kadaverik spasme. Ada suatu kejadian, seorang laki-laki mengejar istrinya dengan pisau cukur lurus kemudian istrinya berbalik dan menembakkan satu tembakkan, menyerang, dan membunuh suaminya seketika. Suaminya mati dengan posisi berlutut, memegang pisau cukur pada tangan kanannya dengan posisi menjulur ke atas. Pada lokasi, suaminya ditemukan meninggal, berlutut, dengan lengan tangan kanannya menjulur ke atas dengan memegang pisau cukur. Pada kadaverik spasme, objek akan tergenggam kuat di tangan.

Rigor mortis menghilang dengan timbulnya dekomposisi. Pendinginan atau pembekuan akan menghambat onset dari rigor mortis selama dibutuhkan. Rigor mortis dapat “broken” dengan peregangan yang pasif dari otot-otot. Setelah rigor

13

mortis “broken”, itu tidak akan kembali. Jika hanya sebagian rigor mortis yang dilakukan peregangan, maka masih akan ada sisa rigor mortis yang “unbroken”.

Rigor mortis biasanya muncul 2-4 jam setelah kematian, dan muncul keseluruhan dalam 6-12 jam. Ini dapat berubah-rubah. Pada satu kasus yang dilihat oleh penulis, seorang wanita muda meninggal dikarenakan dosis yang berlebihan dari aspirin. Unit EMS dipanggil ketika dia sedang berada dalam keadaan menderita. Pada saat kedatangan, dia masih bernapas dan masih ada denyut nadi. Hampir seketika itu juga, dia mengalami henti kardiopulmoner. Usaha resusitasi dilakukan dan berlanjut sampai kurang lebih 15-20 menit. Tidak lama setelahnya, dia dinyatakan meninggal. Mayatnya kemudian siap untuk diantarkan ke kantor medical examiner. Pada waktu itu, telah disadari bahwa dia telah dalam keadaan rigor mortis yang menyeluruh, hanya dalam beberapa menit setelah kematian. Dua jam kemudian, pada kamar mayat, dia memiliki suhu rektal 106 o F.

Ketika rigor mortis terjadi, menyerang semua otot-otot pada saat yang bersamaan dan kecepatan yang sama. Bagaimanapun, itu menjadi lebih jelas pada otot-otot yang lebih kecil. Jadi, rigor mortis dikatakan muncul pertama kali pada otot-otot yang lebih kecil, seperti rahang, dan berurutan menyebar ke kelompok otot besar. Penampakan awal dari rigor mortis adalah pada rahang, ektremitas atas dan ekstremitas bawah. Rigor mortis menghilang pada saat muncul dekomposisi. Pada iklim yang dingin, rigor mortis menghilang dalam 36 jam, tetapi dapat mencapai sampai 6 hari. Pada iklim panas, seperti di Texas, tubuh mayat mengalami kecepatan sedang untuk mencapai dekomposisi yang sempurna dalam 24 jam, dimana di lain kasus, didapatkan tidak adanya rigor mortis.

Pada kasus yang dilihat oleh salah satu penulis (VJMD), dekomposisi dari tubuh mayat seorang anak laki-laki berusia 14 tahun, ditemukan mengapung pada danau yang dingin. Dia mengalami tenggelam 17 hari yang lalu. Tubuh mayat tersebut berada pada keadaan awal sampai pertengahan dari dekomposisi eksternal: wajah membengkak, perubahan warna kulit yang licin dan seperti pualam. Organ-organ dalam berada pada tahap awal dari dekomposisi dekomposisi tidak sama seperti yang terlihat pada perubahan eksternal. Aspek yang paling tidak biasa dari kasus tersebut adalah bahwa tubuh mayat masih dalam keadaan rigor mortis yang menyeluruh. Ada satu pemikiran bahwa perendaman dalam air dingin adalah alasan masih adanya rigor mortis.

Rigor mortis dapat berjalan lambat atau sangat lemah pada individu yang kurus. Onsetnya juga dapat sangat cepat pada bayi. Racun, seperti striknin, yang menimbulkan konvulsi dapat mempercepat terjadinya rigor mortis. Banyak penyakit atau faktor lingkungan yang meningkatkan suhu tubuh sehingga mempercepat terjadinya rigor mortis. Jadi, hipertermia, kehilangan regulasi suhu tubuh dikarenakan perdarahan serebral, dan infeksi dapat mempercepat terjadinya rigor mortis.

Pada kematian karena tenggelam, rigor mortis dapat muncul menyeluruh hanya dalam 2 sampai 3 jam. Ini dikarenakan pembuangan dari ATP melalui usaha yang keras selama tenggelam. Seseorang yang mengalami pengejaran sebelum

14

kematiaannya dapat memperlihatkan rigor mortis yang lebih cepat pada kakinya daripada keseluruhan otot-ototnya yang tersisa. Ini, lagi-lagi dikarenakan pembuangan dari ATP oleh otot-otot kaki karena berlari. Seperti livor mortis, rigor mortis dapat mengindikasikan apakah tubuh mayat telah dipindahkan.

Suhu Tubuh Beberapa dokter mencoba untuk menentukan berapa lama seseorang telah meninggal dari suhu tubuhnya. Beberapa penjelasan membuat dua asumsi yang mungkin tidak benar: yang pertama, bahwa suhu tubuh pada saat kematian adalah normal, dan yang kedua, bahwa tubuh mendingin diikuti pola pengulangan yang progresif seperti sesuatu dapat menunjukkan apa yang utama dari suhu tubuh dan apa yang akan terjadi.

Penentuan waktu kematian dari suhu tubuh biasanya ditegakkan dengan menggunakan rumus. Nomor dari rumus tersebut telah ditemukan, beberapa mungkin sedikit membingungkan. Ada dua rumus yang paling mudah digunakan adalah:

(1) Waktu sejak kematian =

(2) Waktu sejak kematian =

37 o C Suhu rektal (C) + 3 98.6 o F Suhu rektal (F)

1.5

Masalah pada semua rumus-rumus yang menggunakan suhu tubuh untuk menetukan waktu kematian adalah bahwa mereka berdasarkan dari asumsi bahwa suhu tubuh pada saat waktu kematian adalah “normal”. Apa itu normal? Suhu tubuh “normal” adalah suatu rata-rata. Beberapa orang memiliki nilai tertinggi dan beberapa memiliki nilai terendah dari suhu tubuh. Biasanya, nilai rata-rata suhu oral dapat dikatakan 98.6 o F (37.0 o C). Gambaran tersebut berdasarkan pada tes yang dilakukan selama abad ke-19. Beberapa penelitian terdahulu mengindikasikan bahwa nilai rata-rata suhu oral, untuk dewasa sehat usia 40 tahun atau lebih muda, adalah 98.2 o F (36.8 o C) dengan 99.9 o F (37.7 o C) pada nilai tertinggi pada rentang normal suhu. 2 Suhu tubuh juga bervariasi dari hari ke hari, dengan titik terendah pada pukul 6 pagi dan titik tertinggi pada pukul 4-6 sore. Wanita menunjukkan suhu sedikit lebih tinggi dari normal.

Masalah yang kedua: Walaupun jika kita tahu berapa suhu normal itu, apakah pada waktu kematian, suhu dalam keadaan normal? Olahraga berat dapat meningkatkan suhu rektal sampai 104 o F. Infeksi secara nyata dapat meningkatkan suhu tubuh. Perdarahan intraserebral atau perlukaan otak dapat membuat sistem termoregulasi dari batang otak tidak berfungsi, yang menyebabkan peningkatan dari suhu tubuh. Paparan oleh dingin dapat menyebabkan hipotermia, yaitu penurunan suhu tubuh.

Dengan kata lain, suhu tubuh bervariasi dari lokasi dimana suhu diperiksa (oral atau rektal, otak atau hati), dari orang yang satu ke orang yang lain, dari hari ke hari, dari aktifitas yang dilakukan seseorang, dan juga dari kesehatan seseorang. Untuk membuat tidak membuat keadaan lebih buruk, Hutchins, dalam membandingkan suhu rektal premortem dengan suhu rektal postmortem,

15

observasi peningkatan suhu tubuh rektal pada awal periode postmortem dan merasakan bahwa ini mungkin sudah tepat. 3 Kegunaan dari anilisis regresi linear dari perbedaan suhu rectal pre- dan postmortem sejalan dengan fungsi waktu, dia menyimpulkan bahwa, nilai rata-rata, suhu rektal postmortem memakan waktu sekitar 4 jam untuk mengembalikan ke tingkat premortem setelah kematian. Dia berhipotesis bahwa aktifitas metabolik yang berkelanjutan dari jaringan lunak tubuh dan dari bakteri dalam saluran pencernaan adalah penyebab dari efek tersebut.

Faktor lain yang dipertimbangkan adalah bahwa kematian mungkin tidak terjadi segera setelah penyerangan. Pasien-pasien akan terluka dan terbaring dalam koma untuk beberapa jam. Mereka dapat menderita pneumonia, peningkatan suhu tubuh, atau meninggal perlahan dalam koma, menjadi hipotermia. Jadi, walaupun diketahui secara pasti kapan seseorang meninggal, waktu dapat tidak sesuai dengan waktu terjadinya penyerangan.

Jika patologi forensik memutuskan untuk mengambil suhu rektal, rektum harus selalu diperiksa sebelum memasukkan thermometer. Pada kasus-kasus dimana terjadi penyerangan secara seksual, pengusapan harus diambil sebelum memasukkan thermometer.

Sebagai tambahan untuk masalah suhu tubuh “normal” tersebut, kami memiliki masalah bahwa pendinginan tubuh tidak dibutuhkan, demikian pula pola yang berulang sehingga orang dapat memproyeksikan berapa suhu tubuhnya. Pada tubuh mayat, panas tubuh hilang oleh karena konduksi (absorpsi dari panas oleh objek yang bersentuhan dengan tubuh), radiasi (hilang oleh karena pemanasan sinar infra merah, dan konveksi (perpindahan air). Jadi, kami dapat melihat bahwa hilangnya panas tubuh terjadi secara pasif. Jika suhu dari lingkungan sekitar tubuh mayat adalah lebih dari 98.6 o F, tubuh mayat akan hangat; jika sama, pada tubuh mayat akan tetap pada 98.6 o F; dan jika lebih dingin, tubuh mayat juga akan dingin. Tetapi buruknya, tidak ada mengkontrol suhu lingkungan tersebut.

Pada tempat kejadian, ada kemungkinan udara menjadi dingin atau menjadi panas. Tubuh mayat yang terbaring di bawah sinar matahari akan menahan panas lebih lama dari pada tempat yang teduh. Tetapi jika matahari berpindah, kondisi tersebut akan berubah menjadi terpapar matahari, dan menjadi panas. Tubuh mayat yang basah menghantarkan panas lebih cepat. Apakah tubuh mayat berbaring di batu, yang mana lebih baik untuk konduksi, atau di tempat tidur, yang mana bertindak sebagai insulator? Apakah individu tersebut gemuk atau kurus? Berpakaian atau telanjang? Pakaian dan kegemukan bertindak sebagai insulator yang akan menahan panas. Anak-anak dan bayi lebih cepat dingin karena mereka memiliki permukaan yang lebih luas dibandingkan beratnya. Kebalikannya terjadi pada individu yang obesitas, yaitu mereka memiliki permukaan yang lebih kecil dibandingkan beratnya. Individu yang kakhetik (kurus), tentu saja, lebih cepat dingin daripada individu yang obese.

Untuk merekapitulasi masalah pada penggunaan suhu tubuh postmortem, untuk menentukan waktu dari kematian adalah tidak satupun yang mengetahui berapa

16

suhu tubuh ketika terjadi kematian dan tidak satupun tahu perkiraan kapan dia mendingin.

Dekomposisi Dekomposisi terbentuk oleh dua proses: autolisis dan putrefaction. Autolisis menghancurkan sel-sel dan organ-organ melalui proses kimia aseptik yang disebabkan oleh enzim intraselular. Proses kimia ini, dipercepat oleh panas, diperlambat oleh dingin, dan dihentikan oleh pembekuan atau penginaktifasi emzim oleh pemanasan. Organ-organ yang kaya dengan enzim akan mengalami autolisis lebih cepat daripada organ-organ dengan jumlah enzim yang lebih sedikit. Jadi, pankreas mengalami autolisis lebih dahulu daripada jantung.

Bentuk kedua dari dekomposisi, yang mana pada setiap individu berbeda-beda adalah putrefaction. Ini disebabkan oleh bakteri dan fermentasi. Setelah kematian, bakteri flora dari traktus gastrointestinal meluas keluar dari tubuh, menghasilkan putrefaction. Ini mempercepat terjadinya sepsis seseorang karena bakteri telah meluas keseluruh tubuh sebelum kematian.

Ketika kami membicarakan tentang dekomposisi, yang kami maksudkan biasanya putrefaction. Onset dari putrefaction tergantung pada dua faktor utama:

lingkungan dan tubuh. Pada iklim panas, yang lebih penting dari dua faktor tersebut adalah lingkungan. Banyak penulis akan memberikan rangkaian dari kejadian-kejadian dari proses dekomposisi dari tubuh mayat. Yang pertama adalah perubahan warna menjadi hijau pada kuadran bawah abdomen, sisi kanan lebih daripada sisi kiri, biasanya pada 24-36 jam pertama. Ini diikuti oleh perubahan warna menjadi hijau pada kepala, leher, dan pundak; pembengkakan dari wajah disebabkan oleh perubahan gas pada bakteri; dan menjadi seperti pualam. Seperti pualam ini dihasilkan oleh hemolisis dari darah dalam pembuluh darah dengan reaksi dari hemoglobin dan sulfida hydrogen dan membentuk warna hijau kehitaman sepanjang pembuluh. Lama kelamaan tubuh mayat akan menggembung secara keseluruhan (60-72 jam) diikuti oleh formasi vesikel, kulit menjadi licin, dan rambut menjadi licin. Pada saat itu, tubuh mayat yang pucat kehijauan menjadi warna hijau kehitaman.

Kegembungan pada tubuh mayat sering terlihat pertama kali pada wajah, dimana bagian-bagian dari wajah membengkak, mata menjadi menonjol dan lidah menjulur keluar antara gigi dan bibir. Wajah berwarna pucat kehijauan, berubah menjadi hijau kehitaman, kemudian menjadi hitam. Cairan dekomposisi (cairan purge) akan keluar dari mulut dan hidung. Hal ini sering disalahinterpretasikan sebagai darah dimana dicurigai adanya trauma kepala. Cairan dekomposisi akan berakumulasi pada rongga tubuh dan akan membingungkan pada kasus hemothoraks pada rongga pleura. Biasanya, cairan berakumulasi pada setiap rongga pleura kurang dari 200 mL.

Dekomposisi berlanjut, darah yang terhemolisis merembes keluar ke jaringan. Khususnya pada kulit kepala, ini akan sulit dibedakan dari memar antemortem. Jadi, pada area dependent kepala pada tubuh mayat yang terdekomposisi, satu

17

yang harus menjadi perhatian dalam menginterpretasi darah pada jaringan adalah sebagai sebuah kontusio.

Deskripsi dari dekomposisi yang terjadi berangsur-angsur dari tubuh mayat ini mengasumsikan suatu iklim suhu lingkungan. Dengan suhu tinggi, proses akan menjadi lebih cepat. Di Texas, ada mayat ditinggal di dalam mobil selama musim panas akan memakan waktu kurang dari 24 jam untuk mengalami pembengkakan, tubuh hijau kehitaman dengan perubahan seperti pualam, perubahan vesikel, kulit menjadi licin, dan ada cairan purge.

Cuaca dingin akan memperlambat dan mungkin dapat menghentikan dekomposisi. Tubuh mayat yang membeku tidak akan mengalami dekomposisi sampai di keluarkan dari lemari es. Contoh yang nyata dari hal tersebut adalah mammoths yang membeku di Siberia untuk ratusan tahun lamanya.

Dekomposisi terjadi cepat pada obesitas, pakaian yang tebal, dan sepsis, semua yang mempertahankan tubuh tetap hangat. Dekomposisi diperlambat oleh pakaian yang tipis atau oleh tubuh yang berbaring pada permukaan yang terbuat dari besi atau batu yang mana lebih cepat menjadi dingin karena terjadi konduksi. Pada kasus sepsis yang menyeluruh, penulis telah melihat tubuh mayat lebih cepat terdekomposisi walaupun faktanya mereka telah dimasukkan ke dalam lemari es sesegera mungkin. Pada tubuh sepsis yang telah meninggal 6-12 jam memiliki penampakan seperti sudah meninggal 5-6 hari walaupun sudah di masukkan ke dalam lemari es.

Sekalipun pada tubuh non-septik, jika dekomposisi sudah terbentuk, memasukkannya secepat mungkin ke dalam lemari es tidak akan menghentikan dekomposisi secara sempurna. Para penulis-penulis sudah melihat beberapa tubuh mayat yang sudah terdekomposisi dari awal dengan adanya mata yang opak, warna kemerahan pada kulit wajah, dan cairan purge bercampur darah di dalam mulut dan lubang hidung ketika tubuh pertama kali ditemukan di tempat lokasi. Ketika tubuh mayat datang untuk otopsi 6-12 jam kemudian, setelah berada di dalam lemari es sepanjang waktu, wajah menjadi membengkak dan berwarna hijau kehitaman.

Sejalan dengan kemajuan dekomposisi, rambut akan terlepas dari kepala dan kulit tangan terkelupas. Sehingga akan ditemukan “gloves” pada kulit. Rambut mungkin akan diambil oleh burung-burung dan digunakan untuk membuat sarang. Sejalan dengan tubuh mayat yang telah terdekomposisi dan membengkak, seseorang mungkin ada yang mendapat pengaruh paling berat. Ketika tubuh mayat ditimbang, berat badan akan ditemukan secara signifikan lebih rendah daripada yang diperkirakan pada pemeriksaan secara kasar. Pada proses dekomposisi, berat dari organ-organ akan menurun.

Pada lingkungan panas, iklim kering, tubuh mayat akan mengalami dehidrasi secara cepat dan akan lebih mengalami mumifikasi daripada dekomposisi. Pada saat kulit mengalami perubahan dari coklat menjadi hitam, organ-organ interna

18

akan berlanjut memburuk, seringkali konsistensinya menurun menjadi berwarna seperti dempul hitam kecoklatan.

Tubuh mayat diawetkan untuk memperlambat dekomposisi. Keberhasilan pengawetan bervariasi dan bergantung pada kualitas dari pengawetan tersebut, iklim, dan keadaan alamiah tanah dimana tubuh mayat tersebut dikuburkan. Jarang sekali, tubuh akan dapat secara sempurna awet selama setahun. Salah seorang penulis menggali kuburan dari mayat seorang wanita tua berkulit putih yang sudah dikubur selama 6 tahun yang telah berada dalam kondisi yang sempurna dan dapat terlihat pada tempat pemakaman. Tidak berbau, tidak ada perubahan yang terlihat pada luar tubuhnya, dan tidak ada jamur yang muncul. Pada pemeriksaan mikroskopik dari organnya sudah secara sempurna diawetkan. Tubuh mayat dari wanita yang lain yang dikuburkan pada waktu yang sama, tetapi pada tanah dimana air merembas masuk ke dalam peti jenazah, sudah secara sempurna menjadi tulang. Penulis sudah melihat tubuh mayat yang terkubur selama beberapa tahun telah secara sempurna menjadi awet, kecuali beberapa sidik jari yang mengalami kekeringan dan ditempeli oleh jamur-jamur, ketika tubuh mayat yang lain terkubur selama 2-3 minggu berada dalam keadaan dekomposisi yang lanjut.

Waktu yang diperlukan untuk menulang pada tubuh mayat bervariasi. Pada daerah dimana tubuh terpapar elemen-elemen dan binatang pemakan bangkai, itu akan membuat prosesnya menjadi lebih cepat, terjadi dalam 9-10 hari. Pada keadaaan yang lebih jarang, ini mungkin dapat akan lebih cepat lagi. Uterus dan prostate adalah dua organ-organ yang terakhir terdekomposisi.

Adakalanya, tubuh mayat yang terdekomposisi akan bertransformasi ke arah adiposera. Adiposera adalah suatu bentuk tetap, berwarna putih keabu-abuan sampai coklat lilin seperti bahan yang membusuk dan berminyak, asam stearat. Ini dihasilkan oleh konversi dari lemak yang netral selama perbusukan ke asam yang tidak dapat dijelaskan. Hal tersebut lebih nyata pada jaringan subkutan, tetapi dapat terjadi dimana saja bila terdapat lemak. Adiposera adalah benar-benar suatu variasi dari putrefaction.

Hal ini terlihat paling sering pada tubuh yang dibenamkan dalam air atau dalam keadaan lembab, lingkungan yang hangat. Pada adiposera, lemak mengalami hidrolisis untuk melepaskan asam lemak jenuh dengan peranan dari lipase endogen dan enzim bacterial. Enzim bakterial, umumnya berasal dari Clostridium perfringens, yang mengubah asam lemak jenuh ini menjadi asam lemak hidroksi. Adiposera dikatakan memakan waktu beberapa bulan untuk berkembang, walaupun perkembangannya juga dapat terjadi singkat hanya selama beberapa minggu. Hal ini bergantung pada tingkat perlawanan dari bakteriologik dan degradasi dari kimia. Penjelasan yang singkat harus dibuat pada maserasi pada bayi yang meninggal dalam kandungan. Ini bukan putrefaction yang sesungguhnya, tetapi lebih kepada sebuah proses autolitik aseptik.

19

Perubahan mata postmortem adalah sesuatu yang sulit untuk diinterpretasikan. Perubahannya tergantung pada apakah mata itu terbuka atau tertutup dan tergantung pada lingkungan. Tache noire dapat terlihat tetapi sering tidak diobservasi. Hal ini adalah sebuah artifak dari kekeringan yang terdiri dari perubahan warna sklera dari coklat menjadi hitam dimana mata setengah terbuka dan terpapar oleh udara. Pada mata tertutup, dalam 24 jam, biasanya ditemukan penumpukan busa putih pada kornea, yang dapat dikatakan “cloudy”.

Sistematika pemeriksaan Pencatatan tanda kematian berguna untuk penentuan saat kematian,. Jangan lupa mencatat waktu/saat dilakukan pemeriksaan.

a. Lebam mayat Catatan letak/distribusi lebam mayat, adanya bagian tertentu di daerah lebam mayat yang justru tidak menunjukkan lebam (karena tertekan pakaian terbaring di atas benda keras dan lain-lain). Warna dari lebam mayat serta intensitas (hilang dengan penekanan/sedikit hilang/tidak menghilang sama sekali).

b. Kaku mayat Catat distribusi kaku mayat serta derajat kekakuan pada beberapa sendi (daerah dagu/tengkuk, lengan atas, siku, pangkal paha, sendi lutut) dngan menentukan apakah mudah/sukar dilawan Apabila ditemukan spasme kadaverik (cadaveric spasm), harus dicatat dengan sebaik-baiknya, karena spasme kadaverik memberi petunjuk apa yang dilakukan korban saat terjadi kematian).

c. Suhu tubuh mayat Kriteria penurunan suhu tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan, namun kadang masih membantu dalam perkiraan kematian. Pengukuran suhu dengan menggunkana termometer rektal. Jangan lupa mencatat suhu ruangan pada saat yang sama.

d. Pembusukan Tanda pembusukan yang pertama tampak berupa kulit perut sebelah kanan bawah yang berwarna kehijau-hijauan, Pada pembusukan lebih lanjut, kulit ari telah terkelupas, terdapat gambaran pembuluh superfisial yang melebar berwarna biru hitam, ataupun tubuh yang telah mengalami penggembungan akibat pembusukan lanjut.

e. Lain-lain Mencatat perubahan tanatologik lain yang mungkin ditemukan, (misalnya mummifikasi/adipocare).

Pelaporan dalam Visum et repertum

a. Lebam mayat:…………………… (Deskripsi temuan, misalnya: dijumpai lebam mayat pada punggung mayat berwarna hijau tua dan hilang dengan penekanan)

b. ………………… (Jika ada, dibuat deskripsi temuan, misalnya: dijumpai kaku mayat pada rahang dan tidak mudah dilawan)

c. Penurunan suhu tubuh: …………………… (Dijumpai suhu mayat setelah diukur tiga puluh derajat Celsius)

Kaku mayat: Ada/ Tidak ada…

20

d. Pembusukan: Ada/ Tidak ada (Jika ada, dibuat deskripsi temuan, misalnya: dijumpai pembusukan mayat pada bagian bawah perut berbentuk tidak beraturan, warna hijau, berbau busuk menyengat)

21

REFERENSI

1. Amir A. 2005. Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi Kedua. Bagian Ilmu Kedokten medan Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan.

2. Budiyanto A, dkk.1997.Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta : Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,.

3. Idries AM, 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi I. Jakarta:

Binarupa Aksara; p.131-168.

4. Stark MM. 2005. Medical Forensic Medicine A Physician's Guide. 2nd Edition. New Jersey: Humana Press Inc.

5. Sampurna B, Samsu Z. 2003. Peranan Ilmu Forensik dalam Penegakan Hukum. Jakarta: Pustaka Dwipar.

6. Dimaio VJ, Dimaio D. 2001. Forensic pathology. 2nd ed. London CRS Press.

22

CHECK LIST :PEMERIKSAAN TANATOLOGIS

No.

Aspek yang dinilai

 

Nilai

0

1

2

1

Memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, tujuan, cara dan manfaat pemeriksaan tanatologis

     

2

Pemeriksaan lebam mayat

 

Melakukan identifikasi lebam mayat

     

Menentukan posisi lebam mayat

     

Menentukan warna lebam mayat

     

Menentukan apakah lebam mayat hilang atau tidak dengan penekanan

     

Memperkirakan lama kematian dari lebam mayat

     

3

Pemeriksaan penurunan suhu tubuh mayat

 

Mempersiapkan termometer suhu tubuh mayat

     

Melakukan pengukuran suhu rektal mayat

     

Membaca dan menginterpretasi penurunan suhu mayat

     

Menentukan lama kematian dari penurunan suhu mayat

     

4

Pemeriksaan kaku mayat

 

Melakukan identifikasi kaku mayat

     

Menentukan posisi kaku mayat

     

Menentukan kekuatan kaku mayat

     

Menentukan apakah kaku mayat mudah dilawan atau tidak

     

Memperkirakan lama kematian dari kaku mayat mayat

     

5

Pemeriksaan pembusukan mayat

 

Melakukan identifikasi pembusukan mayat

     

Menentukan posisi pembusukan mayat

     

Menentukan derajat pembusukan mayat

     

Memperkirakan lama kematian dari pembusukan mayat

     

Keterangan :

0 = Tidak dilakukan

1 = Dilakukan tapi kurang sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan = skor total/ 38x100%=

%

Banda Aceh, … 2017

Instruktur

23

III. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

dr. Subhan Rio Pamungkas, SpKJ

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan belajar:

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan status mental secara sistematis dan benar.

Prior Knowledge:

Sebelum mempelajari keterampilan ini mahasiswa harus menguasai :

- Ketrampilan komunikasi interpersonal

Pendahuluan Pemeriksaan psikiatri yang lengkap memiliki kekhususan yaitu lebih diarahkan pada manifestasi fungsi mental, emosional dan perilaku. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyusun laporan tentang keadaan psikologis dan psikopatologis pasien.

Pemeriksaan psikiatri yang lengkap meliputi :

- Pemeriksaan tidak langsung (indirect examination)

Auto anamnesis, yaitu keluhan tentang gangguan sekarang dan laporan pasien mengenai perkembangan keluhannya serta riwayat kehidupan pasien

Allo anamnesis, keterangan mengenai pasien yang diperoleh dari pihak keluarga atau orang-orang lain yang mengenalnya.

- Pemeriksaan langsung (direct examination)

Pemeriksaan fisik, terutama status internus dan neurogi

Pemeriksaan status mental

- Pemeriksaan tambahan Pemeriksaan yang dilakukan apabila ada alasan khusus, seperti uji psikologik, elektro ensefalografik, foto rontgen, CT Scan, pemeriksaan zat kimia tubuh

dan lain-lain.

I. Anamnesis Pemeriksa memulai anamnesis dengan perkenalan singkat lalu dilanjutkan dengan keluhan utama, hal mengenai penyakit saat ini, riwayat lampau dan riwayat keluarga. Garis besar riwayat psikiatri yang perlu didapat :

- Data Pribadi Perlu dikumpulkan data demografi pasien berupa nama, alamat, umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, bahasa, suku bangsa, agama dan data lain yang berhubungan dengan kehidupan pasien saat ini.

- Keluhan Utama Untuk mengetahui apa alasan utama pasien datang berobat dapat digunakan pertanyaan pembuka, contoh : bagaimana saya bisa menolong bapak/ibu?,

24

gangguan kesehatan apa yang ibu alami?. Umumnya pertanyaan seperti ini akan membuat pasien berbicara bebas yang lebih bermakna dibandingkan apabila diberikan prosedur tanya jawab formal. Ada pula pasien yang tidak dapat menyampaikan keluhannya namun keluhan bisa datang juga dari pihak keluarga, kerabat, sahabat atau kerabat lainnya yang khawatir tentang perilaku pasien. Bila pasien tidak berbicara, perlu dideskripsikan keadaaan yang dijumpai saat wawancara pasien.

-

Riwayat Gangguan Sekarang Perlu ditanyakan keterangan mengenai sifat dan situasi pada awal timbulnya penyakit. Keterangan perihal penyakit sekarang hendaknya dapat memberikan gambaran tentang awal dan perkembangan penyakit, riwayat keluhannya sekarang secara kronologis dan menyeluruh, awitan dan faktor presipitasi. Perlu juga ditanyakan tentang dampaknya terhadap hubungan pribadi dan kemampuan untuk berkerja. Setelah menanyakan keluhan sekarang perlu ditanyakan pertanyaan lanjutan tentang gejala lain untuk membantu menegakan diagnosis.

-

Riwayat Penyakit Sebelumnya Perlu diketahui tanggal penyakit, diagnosis, penanganan dan perawatan di rumah sakit, meliputi :

Psikiatri

Medis

Penggunaan zat

-

Riwayat Hidup

Prenatal dan perinatal

Masa kanak awal (sampai 3 tahun)

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Masa remaja

Masa dewasa

o

Riwayat pekerjaan

o

Riwayat perkawinan/ berpasangan

o

Riwayat pendidikan

o

Riwayat militer (kalau ada)

o

Riwayat agama/ kehidupan agama

o

Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang

o

Riwayat pelanggaran hokum

o

Riwayat psikoseksual

o

Riwayat keluarga

o

Impian, fantasi dan nilai-nilai

II. Pemeriksaan Status Mental Pemeriksaan status mental merupakan observasi dan laporan dari kondisi kognitif, emosional dan perilaku pasien saat ini. Status mental pasien dapat berubah dari hari kehari bahkan dari jam ke jam. Secara garis besar gambaran status mental adalah :

25

- Penampilan Merupakan gambaran tampilan dan kesan keseluruhan terhadap pasien yang direfleksikan dari postur, sikap, cara berpakaian dan berdandan. Juga perlu dicatat bila ada tato, tindikan, bekas tusukan atau sayatan (khususnya pada bagian lengan bawah) yang tidak biasa. Terminologi yang sering digunakan untuk menggambarkan penampilan pasien seperti tampak sehat, tampak tenang, tampak lebih tua, tidak rapi, kekanak-kanakan atau bizarre.

- Perilaku dan aktivitas psikomotor Pengamatan ditunjukan terhadap aspek kualitas dan kuantitas aktivitas psikomotor, seperti adanya mannerism, tics, gerak-gerik, kejang, perilaku stereotipik, hiperaktivitas, agitasi, rigiditas, cara berjalan dan kegelisahan. Perlu diperhatikan juga perlambatan pskomotor dan perlambatan pergerakan tubuh secara umum atau aktivitas tanpa tujuan.

- Sikap terhadap pemeriksa Sikap terhadap pemeriksa dapat digambarkan berupa kooperatif, bersahabat, pernuh perhatian, merayu, defensive, merendahkan, bingung, berbelit-belit, hostil, bercanda atau berhati-hati.

- Mood Mood adalah perasaan yang bersifat pervasif dan bertahan lama, yang mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya. Pemeriksa dapat menilai suasana perasaan pasien dari pernyataan yang disampaikan pasien atau bila perlu dapat pemeriksa yang menanyakan kepada pasien tentang suasana perasaannya. Mood dapat digambarkan dengan mood depresi, iritabel, cemas, marah, ekspansif, euphoria, kosong, ketakutan, labil dan lainnya.

- Afek Afek adalah respon emosional saat sekarang, yang dapat dinilai lewat ekspresi wajah, pembicaraan, sikap dan gerak gerik tubuh pasien (bahasa tubuh). Penilaian afek dapat berupa afek normal, terbatas, tumpul atau mendatar.

- Keserasian afek Pemeriksa mempertimbangkan keserasian respons pasien terhadap topik yang sedang didiskusikan dalam wawancara.

- Pembicaraan Deskripsi yang disampaikan dapat seperti berbicara spontan atau tidak, kecepatan bicara, adanya hendaya bicara, volume bicara (keras, biasanya atau kecil/ berbisik-bisik) dan seterusnya. Hal ini dilaporkan berdasarkan hasil observasi selama wawancara dengan pasien.

- Persepsi Gangguan persepsi antara lain seperti halusinasi, ilusi, derealisasi dan depersonalisasi. Halusinasi adalah kesalahan persepsi tanpa stimulus eksternal yang dipercayai benar dan berasal dari luar, sedang ilusi kesalahan persepsi terhadap stimulus eksternal. Halusinasi dapat terjadi pada seluruh indra,

26

meskipun halusinasi auditorik dan visual lebih sering terjadi. Dapat juga dijumpai halusinasi yang tidak bermakna yaitu halusinasi hipnagogik (halusinasi yang muncul pada saat mulai tidur) dan halusinasi hipnopompik (halusinasi yang muncul pada saat bangun tidur).

- Pikiran Pikiran dapat dibagi menjadi proses dan isi pikir. Proses pikir merupakan cara seseorang menyatukan semua ide-ide dan asosiasi-asosiasi yang membentuk pikiran. Proses pikir yang digambarkan dapat berupa koheren, tidak logik/ komprehensif, flight of idea, blocking, neologisme dan lainnya. Gangguan isi pikir yang utama yaitu waham/ delusi (keyakinan yang salah dan menetap dan tidak terkait latar belakang budaya).

- Sensorium dan kognisi

Kesadaran

Orientasi dan daya ingat

Konsentrasi dan perhatian

Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan visuospasial

Pikiran abstrak

Intelegensi dan kemampuan informasi

Bakat kreatif

Kemampuan menolong diri sendiri

- Pengendalian impuls Dinilai kemampuan pasien untuk mengontrol impuls seksual, agresif dan impls lainnya. Pengendalian impuls dilakukan pula untuk menilai apakah pasien berpotensi membahayakan diri dan orang lain.

- Daya nilai Pada wawancara psikiatri berlangsung perlu diperhatikan kemampuan daya nilai sosial pasien. Apakah pasien memahami akibat dari perbuatan yang dilakukannya dan apakah pemahamannya ini mempengaruhi dirinya.

- Tilikan

Menilai pemahaman pasien terhadap penyakit yang dideritanya. Derajat tilikan terdiri atas :

1. Penyangkalan penuh terhadap penyakit

2. Mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang bersamaan.

3. Sadar akan penyakitnya tetapi menyalahkan orang lain, faktor luar atau faktor organik.

4. Pemahaman bahwa dirinya sakit, tetapi tidak mengetahui penyebabnya.

5. Tilikan intelektual : mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa penyebabnya adalah perasaan irasional atau gangguan-gangguan yang dialaminya, tetapi tidak memakai pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa datang.

27

6. Tilikan emosional : pemahaman emosional terhadap motif dan perasaan-perasaan pada diri pasien dan orang-orang penting dalam kehidupan pasien, yang dapat membawa perubahan mendasar pada perilaku pasien.

- Taraf dapat dipercaya Pemeriksaan psikiatri juga memperhatikan kesan pemeriksa terhadap kemampuan pasien untuk dapat dipercaya dan bagaimana ia menyampaikan peristiwa dan situasi yang terjadi secara akurat. Pemeriksa dapat menilai kejujuran dan keadaan yang sebenarnya dari yang dikatakan pasien.

28

REFERENSI

1. Redayani P, Mangindaan L. Wawancara dan Pemeriksaan Psikiatrik. dalam Elvira SD, Hadisukanto G. Editor. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2010. hal:45-59.

2. Katona C, Cooper C, Robertson M. At a Glance Psikiatri. Noviyanti C, Hartiansyah V. Alih bahasa. Penerbit Erlangga. Jakarta. 2008. hal:8-11.

3. Onate J, Xiong GL, McCarron R. The Primary Care Psychiatric Interview. In McCarron R, Xiong GL, Bourgeois JA. Editors. Lippincott‟s Primary Care Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2009. hal:1-16.

29

CHECKLIST :ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

No

 

Aspek yang dinilai

 

Skor

0

1

2

I

Membina Hubungan Baik

     

1. Menyapa dan mengucapkan salam

     

2. Berdiri dan memperkenalkan diri

     

3. Mengklarifikasi tujuan pasien datang berobat (langsung pada pasien atau keluarga)

     

4. Duduk berhadapan dengan pasien, perhatikan keamanan, kemungkinan adanya ancaman tindak kekerasan

     

II

Anamnesis Psikiatri

     

1. Data umum pasien

     

2. Keluhan utama

     

3. Riwayat penyakit sekarang

     

4. Riwayat penyakit dahulu

     

5. Riwayat keluarga

     

6. Riwayat pribadi

     

a. Prenatal dan perinatal

     

b. Awal masa kanak-kanak

     

c. Masa kanak-kanak pertengahan

     

d. Terlambat masa kanak-kanak

     

e. Dewasa (riwayat pekerjaan, perkawinan dan riwayat hubungan, riwayat militer, riwayat sekolah, agama, aktifitas sosial, situasi tempat tinggal, riwayat legal)

     

f. Riwayat sexual

     

g. Mimpi dan Fantasi

     

h.

Nilai-nilai

     

III

Pemeriksaan Internus

     

IV

1. Status present

     

2. Status Internus

     

V

Status Psikiatri Khusus

     

1. Penampakan Umum

     

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

     

3. Sikap terhadap pemeriksa

     

4. Mood

     

5. Afek

     

6. Keserasian afek

     

7. Persepsi

     

8. Proses Fikir

     

9. Isi Pikir

     

10. Ingatan

     

11. Orientasi

     

12. Intelektual

     

13. Daya Tilikan ( Insight )

     

14. Pendapat ( Judgment )

     

15. Pikiran abstrak

     

16. Ide kreatif

     

30

VI

Resume disesuaikan dengan kriteria diagnostik yang ada dalam PPDGJ

VII

Dilakukan Differensial Diagnosis kemudian baru tegakkan diagnosis

VIII

Penatalaksanaan

1. Terapi biologis

2. Terapi psikologis

3. Terapi social

IX

Prognosis

Keterangan :

0

: Tidak dilakukan

1

: Dilakukan tetapi kurang sempurna

2

: Dilakukan dengan sempurna

3

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/82x100% =%

Banda Aceh, ……2017 Instruktur

31

IV. PEMERIKSAAN FOTO KEPALA DAN TULANG BELAKANG

dr. Nurul Machillah, SpRad

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan Belajar :

1. Mahasiswa mampu membaca foto rontgen kepala AP dan Lateral normal

2. Mahasiswa mengerti tehnik pembuatan foto kepala

3. Mahasiswa mampu membaca foto rontgen tulang belakang AP dan Lateral normal

4. Mahasiswa mengerti tehnik pembuatan foto tulang belakang

Prior Knowledge:

Sebelum mempelajari keterampilan ini mahasiswa harus menguasai :

1. Anatomi tulang kepala

2. Fisiologi kepala

3. Anatomi tulang belakang

4. Fisiologi tulang belakang

PEMERIKSAAN FOTO KEPALA Pendahuluan Kepala atau skull atau schedell merupakan bagian organ tubuh yang sangat penting, didalam tulang kepala terdapat otak besar atau cerebrum dan otak kecil atau cerebellum serta batang otak yang harus senantiasa dilindungi dari trauma oleh tulang kepala yang cukup kuat. Untuk bisa membaca foto rontgen kepala terlebih dahulu harus mempunyai pengetahuan tentang anatomi normal dari tulang-tulang kepala .

Anatomi Tulang Kepala Secara anatomi tulang kepala dibagi menjadi tiga bagian yaitu :

1. Tulang calvaria yang terdiri dari :

a. Os parietalis kanan dan kiri

b. Os frontalis kanan dan kiri

2. Tulang basis cranii yang terdiri dari :

a. Os temporal kanan dan kiri

b. Os sphenoid kanan dan kiri

c. Os occipitalis

3. Tulang wajah ( facial bone ) yang terdiri dari :

a. Os maxillaris

b. Os mandibularis

c. Os ethmoidalis

d. Os lacrimalis

e. Os palatum

f. Os zygomaticus

32

g. Os vomer

h. Os nasalis

i. Concha nasalis inferior

Untuk mendapatkan gambaran tulang-tulang kepala dengan baik dibutuhkan proyeksi standar untuk pemeriksaan radiologi yaitu :

1. Proyeksi lateral Pasien diposisikan miring true lateral dengan sisi yang sakit berada di dekat

film, titik sentral sinar berada di atas fossa pituitary 1 cm diatas garis orbitomeatal line serta 2.5 cm dari anterior meatus auditorius externus

2. Proyeksi AP. Pasien posisi supine dengan arah sinar vertical disudutkan 20 derajat caudaly

Antara tulang satu dan tulang yang lain dihubungkan oleh sutura, yaitu sutura sagitalis yang menghubungkan os parietalis kanan dan kiri, sutura coronaria menghubungkan os frontalis dengan os parietalis kanan dan kiri, sutura lambdoidea menghubungkan os occipitalis dengan os parietalis kanan dan kiri serta sutura temporalis kanan dan kiri menghubungkan os temporalis dengan os parietalis kanan dan kiri.

Basis cranii terdapat sella turcica yang dibagian anteriornya terdapat tonjolan yang disebut procesus clinoideus anterior dan dibagian posteriornya didapatkan procesus clinoideus posterior. Didalam sella turcica ini terdapat struktur organ yang sangat penting yaitu hypophyse.

Tulang wajah bersama dengan os lacrimalis dan os frontalis membentuk cone (kerucut) sebagai cavum orbitale kanan dan kiri yang merupakan tempat perlindungan terhadap bola mata dan syaraf ( nervus ) opticus.

Pada os maxillaris kanan dan kiri terdapat gigi geligi serta rongga yang disebut sinus maxillaris kanan dan kiri.

Os mandibula kanan dan kiri terdapat gigi geligi yang berpasangan dengan gigi geligi yang berada di os maxillaris kanan dan kiri.

Di dalam tulang kepala terdapat rongga yang disebut sinus paranasalis yang terdiri

dari sinus frontalis yaitu rongga yang berada di os frontalis kanan dan kiri, sinus maxillaris yaitu rongga didalam os maxillaris, sinus ethmoidalis yang merupakan rongga didalam tulang ethmoidalis kanan dan kiri yang berbentuk seperti sel-sel yang sering disebut cellulae ethmoidalis, serta sinus sphenoidalis yang merupakan rongga yang berada di os sphenoidalis kanan dan kiri.

Di dalam os temporalis kanan dan kiri terdapat rongga udara kecil-kecil berbentuk

selulae yang disebut sebagai air cell mastoid kanan dan kiri.

Pada masa bayi masih terdapat cekungan di anatara pertemuan sutura sagitalis dan sutura coronaria yang disebut fontanella mayor sedangkan cekungan di posterior

33

antara sutura lambdoidea atau os occipitalis dan sutura sagitalis yang berbentuk segitiga disebut fontanella minor. Terdapat beerapa foramen atau lubang di tulang basis crania antara lain foramen ovale, rotundum, opticum serta foramen magnum di basal occipital yang merupakan tempat keluarnya medulla spinalis dari dalam rongga kepala.

Bagian intracranial tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan foto polos kepala atau skull atau schedell untuk melihat kondisi intracranial diperlukan pencitraan radiologi yang lain misalnya USG kepala, CT Scan kepala, angigrafi kepala atau MRI kepala.

Indikasi Pemeriksaan Radiologi Kepala Sebelum melakukan foto kepala pemeriksaan klinis yang teliti perlu dilakukan hal ini akan membantu untuk memperoleh foto yang benar dalam menghubungkan antara kelainan klinis dan kelainan radiologi. Foto kepala amat sulit intuk diinterpretasikan secara radiologinya karena gambarnya saling tumpang tindih satu dengan lainnya.

Indikasi pemeriksaan foto kepala meliputi :

1. Trauma Trauma kepala pada orang dewasa terutama bila disertai dengan hilangnya kesadaran dan secara klinis terdapat fraktur depresi atau impresi. Trauma kepala pada anak yang secara klinis didapatkan fraktur depresi atau

impresi, trauma kepala ringan dengan pemeriksaan klinis yang normal bukan indikasi untuk pemeriksaan foto kepala pada anak.

2. Perdarahan lewat telinga atau bocornya cairan cerebrospinal lewat telinga atau hidung setelah trauma hampir selalu didapatkan fraktur di basis cranii. Pada foto posisi AP dapat ditunjukkan adanya cairan di sinus sphenoidalis atau udara di dalam kepala.

3. Benjolan atau lekukan pada kepala. Pemeriksaan foto kepala berguna bila benjolan di kepala tidak bersifat mobile dan secara pemeriksaan fisik tidak hanya di kulit kepala, menunjukkan defek di cranium bawahnya.

4. Sakit kepala yang menetap, foto kepala tidak banyak memberikan informasi kecuali bila didapatkan kelainan neurologis berupa tanda peningkatan tekanan intrakranial maka foto lateral dapat membantu , apabila secara klinis didapatkan lesi malignant di tempat lain maka tanda proses matastasis bisa didapatkan pada foto kepala.

5. Sakit telinga. Pemeriksaan klinis lebih baik bila dibandingkan dengan foto kepala, tetapi bila didapatkan mastoiditis maka pemeriksaan foto matoid dapat berguna.

6. Proses metastasis atau penyakit sistemik seperti Paget‟s disease atau thalasemia, foto kepala posisi lateral dapat membantu menegakkan diagnosisnya.

34

Jenis pemeriksaan Radiografi kepala Terdapat berbagai proyeksi pada pemeriksaan radiografi kepala yang meliputi:

1. Proyeksi AP atau anteroposterior, posisi ini memperlihatkan gambaran tulang parietal kanan dan kiri, sutura sagitalis, sutura temporoparietalis, sinus frontalis, tepisupra orbitalis, orbita, sinus sphenoidalis, sinus ethmoidalis, tepi infraorbitalis, septum nasalis antrum maxillaries serta os mandibularis.

2. Proyeksi lateral, proyeksi ini dapat memperlihatkan tabula interna, tabula externa serta medulla cranium atau diploe, opasitas kepala terdapat area yang kurang radioopaque di anterior dan posterior, pembuluh darah dan cabang- cabangnya, sella turcica di os petrosus, dibawah sella turcica terdapat sinus sphenoidalis.

3. Foto water‟s untuk melihat sinus frotalis, maxillaris, ethmoidalis dan sphenoidalis bila dibuat dengan membuka mulut.

4. Foto Caldwel untuk memperlihatkan sinus frotalis, maxillaris, ethmoidalis dengan baik.

5. Foto mastoid posisi Schuller dan Stensver‟s untuk melihat kelainan di mastoid air cell dengan canalis acusticus internus serta osseculae di telinga tengah.

6. Foto Rheeze adalah proyeksi foto kepala untuk memperlihatkan foramen orbitale

7. Foto Eisler, foto ini dapat memperlihatkan mandibula dengan lebih baik.

8. Panoramic merupakan pemeriksaan radiografi untuk memperlihatkan gigi- geligi baik itu di maxillaris dan mandibularis secara menyeluruh, menilai tulang mandibula lebih baik.

Proyeksi standar untuk foto kepala adalah AP dan lateral.

Proyeksi AP

Teknik pemeriksaan:

Proyeksi ini dibuat dengan memposisikan pasien tidur di meja pemeriksaan posisi supine, dengan tubuh berada tepat di tengah meja pemeriksaan.

Kepala diposisikan AP dengan menempatkan MSP kepala tegak lurus pada bidang film.

Orbitomeatal line tegak lurus dengan bidang film.

Kepala difiksasi dengan menggunakan spon atau sand bag untuk mencegah perputaran atau pergerakan pada obyek kepala pasien.

Luas kolimasi diatur sedemikian rupa sesuai dengan besar obyek hal ini untuk proteksi radiasi terhadap pasien

Menggunakan grid untuk menyerap radiasi hambur agar diperoleh hasil gambaran yang lebih baik.

Melindungi gonad pasien dengan apron gonad.

35

Jika sudah siap seluruhnya dilakukan eksposi dengan factor eksposi yang sudah disesuikan untuk pemotretan AP.

Kriteria gambar yang diperoleh :

Seluruh kepala tampak pada proyeksi AP dengan batas atas vertex dan batas bawah simphysis menti mandibula.

Kepala dalam posisi simetris, jarak batas orbita dengan lingkar kepala sama kiri dan kanan

Tampak sinus frontalis, maxillaries, ethmoidalis dan crista gali

Os frontalis tampak jelas.

Marker R atau L tampak sebagai penanda kanan atau kiri

Proyeksi Lateral Teknik pemeriksaan:

Posisi pasien tidur semi prone diatas meja pemerikassan dengan MSP tubuh tepat pada mid line meja pemeriksaan

Kepala diposisikan true lateral dengan menempatkan MSP kepala sejajar pada bidang film.

Infra Orbito Meatal Line ( IOML ) sejajar dengan bidang film.

Inter Puppilary line tegak lurus dengan bidang film

Marker R atau L digunakan sebagai penanda obyek kiri atau kanan.

Dilakukan fiksasi pada bagian kepala dengan menggunakan sand bag dan spon untuk mencegah pergerakan kepala pasien.

Luas kolimasi diatur sesuai kebutuhan sedemikian rupa sehingga proteksi radiasi terhadap pasien terjamin.

Gonad dilindungi dengan apron

Digunakan grid untuk menyerap radiasi hambur agar gambar yang dihasilkan lebih baik

Apabila sudah siap seluruhnya dilakukan eksposi dengan fraktor eksposi yang sudah disesuaikan dengan pemotretan untuk kepala lateral.

Kriteria gambar :

Kepala atau cranium tampak secara keseluruhan dalam posisi lateral dengan batas atas vertex, batas posterior tulang occipitalis batas depan soft tissue hibung.

Tampak sella tursica tidak berrotasi dan tampak overlapping

Tampak ramus mandibula yang super posisi

Tampak MAE yang superposisi

Tergambar marker R atau L sebagai penanda kanan atau kiri pasien.

Expertise :

Merupakan laporan tertulis yang dibuat oleh dokter ahli radiologi terhadap keadaan foto atau pemeriksaan radiologi yang memuat deskrepsi kelainan- kelainan yang ada kemudain disimpulkan atau dibuat diagnosis.

36

Gambar 4.1 Tehnik pembuatan foto kepala posisi AP Gambar 4.2 Tehnik pembuatan foto kepala posisi

Gambar 4.1 Tehnik pembuatan foto kepala posisi AP

Gambar 4.1 Tehnik pembuatan foto kepala posisi AP Gambar 4.2 Tehnik pembuatan foto kepala posisi lateral

Gambar 4.2 Tehnik pembuatan foto kepala posisi lateral

AP Gambar 4.2 Tehnik pembuatan foto kepala posisi lateral 1. Crista Gali 2. Sphenoid Wing 3.
AP Gambar 4.2 Tehnik pembuatan foto kepala posisi lateral 1. Crista Gali 2. Sphenoid Wing 3.

1. Crista Gali

2. Sphenoid Wing

3. Os Zygomaticus

4. Fissura orbitalis superior

5. Septum nasalis

6. Linea innominata dari fossa temporalis

7. Margo superior os petrosus

8. Antrum maxillaris

Gambar 4.3 Foto x-ray kepala posisi AP

37

1. Sutura coronaria 2. Vascular marking pembuluh darah meningea 3. Batas aerior dari fossa media

1. Sutura coronaria

2. Vascular marking pembuluh darah meningea

3. Batas aerior dari fossa media

4. Sutura lambdoibea

5. Dorsum sella

6. Clivus

7. Sinus lateralis

8. Sutura parietalis

9. Meatus acusticus externus

Gambar 4.4 Foto x-ray kepala posisi lateral

Metode Investigasi Dan Interpretasi Foto Kepala Berbagai metode pemeriksaan radiologi kepala dapat dilakukan :

1. Plain foto :

- Proyeksi AP

- Proyeksi lateral

- Proyeksi Towne

- Foto Basis crania

- Foto sella khusus

- Posisi Water‟s

- Posisi Caldwell

- Posisi Eisler

- Posisi Rheese

- Nasal lateral

- Posisi Schuler

- Posisi Stensver‟s

38

2.

CT Scan kepala

3. CT Scan angiografi kepala

4. Angiografi kepala

5. USG kepala pada bayi

6. MRI kepala

7. MR Angiografi kepala

Interpretasi Foto Kepala Posisi Ap Dan Lateral

I. DATA UMUM Teliti nama, usia, jenis kelamin dan tanggal pemeriksaan. Hal ini sangat penting karena beberapa penyakit sangat berhubungan dengan data ini. Perhatikan keterangan klinis pasien karena sangat menentukan interpretasi hasil foto kepala.

II. DATA TEKNIS

1. Perhatikan marker R atau L yang menunjukkan sisi kanan atau kiri pasien, ini sangat penting apabila terjadi fracture atau perdarahan di dalam sinus.

2. Foto kepala tidak terpotong. Batas atas vertex harus terlihat, batas bawah simphysis menti mandibula harus terlihat, lateral kanan dan kiri serta anterior dan posterior kepala tidak terpotong

3. Foto lateral harus dibuat true lateral ditandai dengan bentuk sella tursica tidak oblique serta os sphenoid dan ramus mandibula kanan dan kiri

saling tumpang tindih atau over lapping

4. Foto AP harus simetris ditandai dengan orbita tampak simetris.

III. BAGIAN FOTO KEPALA YANG HARUS DIPERHATIKAN

1. Tabula interna dan externa serta medulla tampak normal rata tidak ada lesi osteolytik atau osteoblastik

2. Tulang calvaria tidak ada fraktur, atau deformitas, tidak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial Tanda peningkatan tekanan intracranial berupa sutura yang melebar pada anak-anak yang belum menutup suturannya atau impresio digitatae berupa area radiolusen di calvaria yang merupakan penekanan dari gyrus yang terdesak

3. Orbita tampak simetris, tidak ada fraktur atau massa

4. Pada Foto AP Sinus frontalis, ethmoidalis dan maxillaris kanan dan kiri normal, tampak radiolusen, bila radioopaque kemungkinan ada cairan atau massa.

5. Os mandibula kanan dan kiri tampak simetris tidak ada fraktur atau deformitas, tidak ada abses atau osteomyelitis.

6. Septum nasalis : perhatikan ada deviasi atau tidak

7. Pada foto lateral perhatikan sella tursica berbentuk cekungan dengan prosessus clinoideus anterior dan processus clinoideus posterior, dan tidak melebar

8. Vascular marking di daerah temporal berbentuk seperti kipas

9. Os nasalis perhatikan apakah ada fraktur

10. Calsificasi abnormal di kepala

39

Calsificasi intracranial yang normal terdapat di :

a. Pineal body

b. Habenula

c. Plexus choroideus

d. Duramater ( Falx cerebri, tentorium )

e. Ligementum ( petroclinoideus dan interclinoideus )

f. Granula paccioni

g. Basal ganglia dan nucleus dentatus

h. Glandulla pituitary

i. Lensa

PEMERIKSAAN FOTO TULANG BELAKANG

Pendahuluan Tulang belakang ( vertebra ) merupakan bagian organ tubuh yang sangat penting, Vertebra merupakan tulang penyangga tubuh yang didalamnya didapatkan medulla spinalis yang mengeluarkan jaras-jaras syaraf yang menghantarkan syaraf sensorik, motoris serta otonom keseluruh tubuh serta extremitas superior dan inferior.

Untuk bisa membaca foto rontgen vertebra terlebih dahulu harus mempunyai pengetahuan tentang anatomi normal dari vertebra.

Anatomi Vertebra Secara anatomi vertebra dibedakan menjadi vertebra cervicalis 7 ruas, vertebra thoracalis 12 ruas, vertebra lumbalis 5 ruas, vertebra sacralis 5 ruas yang menyatu membentuk satu kesatuan dan coccygeus 3-4 ruas yang menjadi satu yang semuanya saling berkaitan satu dengan yang lainya membentuk susunan yang disebut collumna vertebralis

Masing-masing jenis vertebra mempunyai kekhususan misalnya pada vertebra cervicalis 1 atau nama lainya atlas mempunyai corpus vertebra yang kecil membentuk cincin melingkari vertebra cervicalis 2 dengan nama lain axis membentuk sendi atlantoaxial. Sedangkan vertebra cervicalis 2 disebut atlas yang mempunyai tonjolan yang bersendi dengan cervical 1 yang disebut prosesus dentis atau dens epistropheus.

Setiap vertebra cervicalis mempunyai foramen transversalis yang berada di prosesus transversus di sisi kiri dan kanan yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis menuju ke cranium dan memberikan aliran darah ke otak . Di posterior terdapat tonjolan yang disebut prosessus spinosus, prosesus spinosus cervicalis 2 tampak lebih besar dibandingkan dengan yang lainya, sedangkan prosesus spinosus cervical 3,4,5,6 relatif kecil dan bercabang, prosesus spinosus cervicalis 7 tampak lebih panjang sehingga apabila seseorang sedang menundukkan kepala prosesus spinosus cervical 7 dapat diraba. Vertebra cervicalis mempunyai kurva lordosis.

40

Vertebra thoracalis sebanyak 12 ruas terdiri dari corpus vertebra yang relative lebih besar dibandingkan dengan cervicalis, memiliki prosesus spinosus yang cukup panjang dan mengarah ke inferior, pada vertebra thoracalis terdapat prosesus asesorius dan prosesus costalis yang tidak dimiliki oleh vertebra yang lain sebagai tempat persendian dengan costa mulai dari costa 1-12. Kurva vertebra thoracalis adalah kiposis.

Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas dengan corpus vertebra yang besar, prosesus transversus dan spinosus yang lebih lebar dan pendek serta mendatar dengan kurva normal lordosis.

Masing-masing corpus vertebra dihubungkan dengan discus intervertebralis yang terdiri dari dari anulus fibrosus dan nucleus pulposus sehingga memungkinkan untuk terjadinya pergerakan.

Vertebra sacralis terdiri dari 5 ruas yang saling bergabung satu dengan lain membentuk seperti perisai dengan foramen sacralis di kanan dan kiri dengan kurva kiposis. Os Coccygeus atau tulang ekor merupakan bagian paling distal dari vertebra yang berjumlah 3-4 ruas bersendi dengan os sacrum.

Columna vertebralis mempunyai canalis spinalis yang memanjang mulai dari vertebra cervicalis sampai ke vertebra sacralis, didalamnya terdapat medulla spinalis yang berakhir di conus medullaris setinggi vertebra lumbalis 1-2 yang dilajutkan dengan cauda equina.

Jaras syaraf sensorik dan motorik berjumlah 31 pasang yang keluar dari medulla

spinalis melalui foramen intervertebralis yang berada di sisi lateral kanan dan kiri

.

Indikasi Pemeriksaan Foto pada tulang belakang

1. Trauma Taruma pada vertebra dapat menyebabkan fraktur di corpus vertebra, prosesus spinosus, prosesus articularis, prosesus transverses atau lamina vertebralis. Atau menyebabkan pergeseran vertebra ke lateral anterior atau ke posterior yang disebut translasi. Trauma pada vertebra ini dapat melibatkan medulla spinalis yang menyebabkan infark medulla spinalis, perdarahan atau edema medulla spinalis yang menyebabkan kelumpuhan pada anggota gerak.

2. Tumor primer atau metastasis Walaupun jarang ditemukan tumor primer vertebra dapat dilihat dengan foto polos AP dan lateral. Proses matastasis pada vertebra sering ditemukan apabila ada keluhan nyeri di tulang belakang pada pasien yang sebelumnya ada riwayat keganasan di tempat lain. Metastasis pada vertebra sering ditandai dengan destruksi pada lamina atau pedicle

41

3.

Kelainan bawaan Kelainan bawaan pada vertebra berupa skoliosis, hemivertebra, butterfly vertebra dan lain lain.

4. Infeksi pada vertebra Infeksi vertebra disebut spondylitis yang disebabkan oleh bakteri pyogenik atau tuberculosis. Kasus terbanyak spondylitis disebabkan oleh Micobacterium Tuberculosis yang disebut dengan spondylitis tuberculosa yang ditandai dengan adanya lesi osteolytik atau osteoblastik di corpus vertebra yang sering disertai dengan destruksi corpus vertebra yang multiple sehingga corpus vertebra terlihat lebih pendek dari normal sementara prosesus spinosus masih normal terbentuk angulasi ke posterior yang disebut gibbus.

5. Proses degeneratif Proses degeneratif ini sering dialami pasien dengan usia lanjut, sering didapatkan tulang yang mengalami osteoporosis, degenerasi discus intervertebralis, calsificasi di ligamentum longitudinalis anterior, lateral atau posterior.

6. Nyeri pinggang

Jenis pemeriksaan radiologi pada tulang belakang

1. Foto polos vertebra cervicalis AP/Lateral

2. Foto polos vertebra thoracalis AP/Lateral

3. Foto polos vertebra lumbalis AP/Lateral/ oblique

4. Foto polos vertebra sacralis AP/Lateral

5. Foto polos lubosacralis AP/Lateral

6. Foto polos coccygeus AP/Lateral

Foto polos vertebra posisi AP Secara umum foto vertebra posisi AP menunjukkan gambaran corpus vertebra yang berbetuk segi empat, di kiri dan kanan terdapat gambaran radioopque oval yang disebut pedikel, ditengah corpus vertebra terproyeksi prosesus spinosus sedangkan di sisi kiri dan kanan vertebra tampak prosesus transversus. Antara korpus vertebra satu dengan yang lainya dihubungkan oleh discus intervertebralis yang radiolusen karena terdiri dari jaringan ikat.

Foto polos vertebra posisi lateral Foto posisi lateral dapat memperlihatkan corpus vertebra di anterior, lamina dan prosesus articularis di medial dan prosesus spinosus di posterior. Sehingga apabila di tarik garis imaginer akan didapatkan 4 buah garis yang sejajar tidak saling memotong.Discus intervertebralis tampak jelas pada posisi lateral ini.

Foto polos vertebra posisi Oblique Foto posisi ini tidak rutine dilakukan, indikasi pemeriksaan ini apabila ada dugaan fraktur pada prosesus artikularis. Secara imaginer gambaran radiologi pada posisi oblique ini membentuk gambar seekor anjing kecil yang disebut “ Scoty dog sign “, terutama bila terjadi fraktur prosesus articularis di vertebra lumbalis.

42

Foto polos vertebra sacralis Pemeriksaan vertebra sacralis biasanya digabung dengan pemeriksaan vertebra lumbalis sehingga pemeriksaanya disebut sebagai foto lumbo sacral AP dan Lateral. Pada pemeriksaan tulang sacrum posisi anteroposterior tampak berbentuk segitiga

dengan basisnya berada di atas puncaknya di bawah berbatasang dengan coccygeus, sisi lateral kanan dan kiri membentuk sendi dengan os ilium yang disebut sendi sacroiliaca. Pada posisi lateral tampak melengkung seperti perisai sisi kanan dan kiri saling tumpang tindih.

Foto polos coccygeus AP dan Lateral Pemeriksaan ini membutuhkan tehnik tertentu karena tulang coccygeus yang kecil maka dibutuhkan faktor ekspos yang lebih kecil bila dibandingkan dengan vertebra yang lainya. Pemeriksaan ini juga sering bergabung dengan lumbosacral AP dan Lateral apabila klinisnya diduga ada fracture di os coccygeus akibat jatuh terduduk.

diduga ada fracture di os coccygeus akibat jatuh terduduk. Gambar 4.5. Vertebra cervicalis posisi Lateral Gambar
diduga ada fracture di os coccygeus akibat jatuh terduduk. Gambar 4.5. Vertebra cervicalis posisi Lateral Gambar

Gambar 4.5. Vertebra cervicalis posisi Lateral

akibat jatuh terduduk. Gambar 4.5. Vertebra cervicalis posisi Lateral Gambar 4.6. Vertebra Cervicalis posisi AP 43
akibat jatuh terduduk. Gambar 4.5. Vertebra cervicalis posisi Lateral Gambar 4.6. Vertebra Cervicalis posisi AP 43

Gambar 4.6. Vertebra Cervicalis posisi AP

43

Gambar 4.7. Foto vertebra thoracalis posisi AP dan Lateral Gambar 4.8. Vertebra lumbosacral AP dan
Gambar 4.7. Foto vertebra thoracalis posisi AP dan Lateral Gambar 4.8. Vertebra lumbosacral AP dan

Gambar 4.7. Foto vertebra thoracalis posisi AP dan Lateral

Gambar 4.7. Foto vertebra thoracalis posisi AP dan Lateral Gambar 4.8. Vertebra lumbosacral AP dan lateral
Gambar 4.7. Foto vertebra thoracalis posisi AP dan Lateral Gambar 4.8. Vertebra lumbosacral AP dan lateral

Gambar 4.8. Vertebra lumbosacral AP dan lateral

Gambar 4.9 Vertebra lumbalis posisi oblique
Gambar 4.9 Vertebra lumbalis posisi oblique

44

Gambar 4.10 Vertebra sacralis AP dan lateral Gambar 4.11 Os coccygeus Imaging lain untuk tulang
Gambar 4.10 Vertebra sacralis AP dan lateral Gambar 4.11 Os coccygeus Imaging lain untuk tulang

Gambar 4.10 Vertebra sacralis AP dan lateral

Gambar 4.10 Vertebra sacralis AP dan lateral Gambar 4.11 Os coccygeus Imaging lain untuk tulang belakang

Gambar 4.11 Os coccygeus

Imaging lain untuk tulang belakang :

1. CT Scan vertebra Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan gambar vertebra dengan lebih jelas dan detail terutama bila terdapat fraktur tetapi tidak dapat memperlihatkan jaringan lunak disekitar vertebra dengan baik.

2. Myelografi Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan invasive yaitu dengan memasukkan bahan kontras ke dalam ruang subarachnoid kemudian di foto, pemeriksaan ini dapat meperlihatkan kelainan pada syaraf perifer, medulla spinalis secara tak langsung dan ruang subarchnoid.

3. CT Myelografi

Pemeriksaan ini merupakan gabungan dari pemeriksaan myelografi dan CT scan vertebra Mula-mula pemeriksaan myelografi dilakukan kemudian pasien di dorong ke ruang CT scan untuk dilakukan pemeriksaan CT myelografi

4. MRI Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan canggih yang menggunakan medan magnet berkekuatan tinggi, dapat dengan baik memperlihatkan jaringan lunak vertebra, medulla spinalis serta struktur sekitarnya.

5. USG tulang belakang Tehnik pemeriksaan ini biasanya di pakai untuk melihat kelainan vertebra pada anak-anak. Hasil pemeriksaan usg tulang belakang ini sangat tergantung pada alat usg yang digunakan serta keterampilan pemeriksanya.

45

Expertise Merupakan laporan tertulis yang dibuat oleh dokter ahli radiologi terhadap keadaan foto atau pemeriksaan radiologi yang memuat diskripsi kelainan-kelainan yang ada kemudian disimpulkan atau dibuat diagnosis.

Interpretasi Foto Vertebra Lumbosacralis Posisi Ap Dan Lateral

I. DATA UMUM Teliti nama, usia, jenis kelamin dan tanggal pemeriksaan. Hal ini sangat penting karena beberapa penyakit sangat berhubungan dengan data ini. Perhatikan keterangan klinis pasien karena sangat menentukan interpretasi hasil foto kepala.

II. DATA TEKNIS

1. Perhatikan marker R atau L yang menunjukkan sisi kanan atau kiri pasien, ini sangat penting apabila terjadi fraktur di prosesus transversus.

2. Foto lumbosacral tidak terpotong. Batas atas foto corpus vertebra thoracalis 12 harus terlihat, batas bawah os sacrum harus terlihat, batas

lateral iliaca wing kanan dan kiri terlihat.

3. Foto lateral harus dibuat true lateral ditandai dengan caput femuris kanan dan kiri saling tumpang tindih atau over lapping, corpus vertebra di anterior tidak terpotong, os sacrum terlihat jelas dan tidak terpotong.

4. Pada foto AP tidak ada rotasi ditandai prosesus spinosus berada ditengah foto.

III. BAGIAN FOTO LUMBOSCRAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

1. Alignment tulang harus normal. Alignment tulang adalah susunan tulang vertebra satu dengan yang lainya berada dalam posisi yang benar tidak terjadi pergeseran.

2. Corpus vertebra tampak beropasitas normal tidak mengalami osteoporosis, tidak terdapat osteolytik atau osteoblastik. Bila corpus vertebra beropasitas lebih radiolocen dari yang normal pada seluruh corpus secara merata dengan tepi corpus vertebra yang lebih radioopaque biasanya mengalami osteoporosis, tetapi apabila ditemukan gambaran radiolusec pada corpus vertebra pada sebagian corpus vertebra maka disebut osteolytik. Sedangkan osteoblastik merupakan kelainan corpus vertebra dengan opasitas yang lebih tinggi sering didapatkan pada proses metastasis atau proses infeksi yang lama. Pada kasus trauma sering didapatkan fraktur kompresi di corpus vertebra.

3. Pedikel kanan dan kiri harus tampak dan simetris. Apabila pedikel tidak tampak disalah satu sisinya dapat diduga adanya proses metastasis dari penyakit keganasan di tempat lain.

4. Prosesus spinosus berada di tengah pada foto AP dan di posterior pada foto lateral. Perhatikan apakah ada fraktur atau terpasang internal fixasi pada pasien yang telah dilakukan operasi stabilisasi vertebra.

5. Discus intervertebralis adalah bagian yang radiolusen diantara corpus vertebra lumbalis. Pada pasien dengan usia lanjut discus intervertebralis ini sering mengalami proses degenerative berupa perubahan nucleus pulposus menjadi cair dan membentuk dan yang lebih radiolusen yang

46

disebut “ vacum phenomen”. Normal discus intervertebralis harus sejajar satu dengan lainnya, tidak ada yang menyempit atau melebar.

6. Prosesus spinosus tidak terdapat fracture atau kelainan bawaan misalnya spina bifida atau prosesus spinosus bercabang karena terjadi kegagalan menyatu saat masih janin.

7. Prosesus tranversus kanan dan kiri sejajar dan normal berbentuk seperti kapak pendek, pastikan tidak ada fracture.

8. Os Sacrum pada foto AP berbentuk segitiga dengan sisi kanan dan kiri berbatasan dengan os ilium membentuk sendi sacroiliaca, pada posisi lateral pastikan tidak ada fracture.

9. Kurva normal lumbosacral adalah lordosis. Pada keadaan tertentu misalnya nyeri pinggang karean spasme otot sering didapatkan kurva yang melurus. Apabila kurva berubah menjadi kiposis perhatikan apakah ada fracture kompresi atau terdapat destruksis corpus vertebra.

10. Soft tissue di paravertebra. Disisi kiri dan kanan vertebra kadang- kadang didapatkan abses di daerah musculus psoas yang memberikan gambaran radioopaque di kiri dan kanan vertebra lumbalis akibat adanya spondylitis tuberculosa.

47

REFERENSI

1. Meschan I:Radiology of the Head in Roentgen Signs in Diagnostic Imaging.vol.3,2 nd ed.W.B Saunders Company. Philadelphia.1985; p 70

2. Sutton D: The Skull in Textbook of Radiology and medical Imaging, vol 2. 7 th ed. Churchill Livingstone. London. 2003; p 1617 1613

3. Paul B, Adam W, Harold E:The Skull and Brain in Applied Radiological Anatomy for Medical Student. First ed. Cambrige University Press. 2007;p

64-70

4. Evan W, Bran B, Belinda Sher, Adel M, Bernhard HJ: Human Osteology and Skeletal Radiology An Atlas and Guide, First ed. CRC Press. 2005;p 142-217

48

CHECKLIST: PEMERIKSAAN FOTO KEPALA

No

Aspek yang dinilai

 

Skor

0

1

2

I

Data Umum, Teliti :

     

1. Nama

     

2. Usia

     

3. Jenis Kelamin

     

4. Tanggal pemeriksaan

     

II.

Data Teknis mencakup

     

1. Perhatikan marker R atau L yang menunjukkan sisi kanan atau kiri pasien

     

2. Foto kepala tidak terpotong. Batas atas vertex harus terlihat, batas bawah simphysis menti mandibula harus terlihat, lateral kanan dan kiri serta anterior dan posterior kepala tidak terpotong

     

3. Foto lateral harus dibuat true lateral ditandai dengan bentuk sella tursica tidak oblique serta os sphenoid dan ramus mandibula kanan dan kiri saling tumpang tindih atau over lapping

     

4. Foto AP harus simetris ditandai dengan orbita tampak simetris

     

III.

Memperhatikan bagian Foto

     

1. Tabula interna dan externa serta medulla tampak normal rata tidak ada lesi osteolytik atau osteoblastik

     

2. Tulang calvaria tidak ada fraktur, atau deformitas, tidak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

     

3. Orbita tampak simetris, tidak ada fraktur atau massa

     

4. Pada Foto AP Sinus frontalis, ethmoidalis dan maxillaris kanan dan kiri normal, tampak radiolusen, bila radioopaque kemungkinan ada cairan atau massa.

     

5. Os mandibula kanan dan kiri tampak simetris tidak ada fraktur atau deformitas, tidak ada abses atau osteomyelitis.

     

6. Septum nasalis : perhatikan ada deviasi atau tidak

     

7. Pada foto lateral perhatikan sella tursica berbentuk cekungan dengan prosessus clinoideus anterior dan processus clinoideus posterior, dan tidak melebar

     

8. Vascular marking di daerah temporal berbentuk seperti kipas

     

9. Os nasalis perhatikan apakah ada fraktur

     

10. KalsifiKasi abnormal di kepala

     

IV.

Menyimpulkan hasil : Normal / Tidak

     

Keterangan

0 : Tidak dilakukan

1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna

2 : Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/38x100%= ….%

Banda Aceh, ……2017

49

Instruktur

CHECKLIST: PEMERIKSAAN FOTO TULANG BELAKANG :

LUMBOSAKRAL

Skor No Aspek yang dinilai 0 1 2 I Data Umum, Teliti : 1. Nama
Skor
No
Aspek yang dinilai
0
1
2
I
Data Umum, Teliti :
1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal pemeriksaan
II.
Data Teknis mencakup
1. Perhatikan marker R atau L yang menunjukkan sisi kanan
atau kiri pasien
2. Foto lumbosacral tidak terpotong. Batas atas foto corpus
vertebra thoracalis 12 harus terlihat, batas bawah os
sacrum harus terlihat, batas lateral iliaca wing kanan dan
kiri terlihat.
3. Foto lateral harus dibuat true lateral ditandai dengan caput
femuris kanan dan kiri saling tumpang tindih atau over
lapping, corpus vertebra di anterior tidak terpotong, os
sacrum terlihat jelas dan tidak terpotong.
4. Prosesus spinosus berada di tengah pada foto AP dan di
posterior pada foto lateral.
III.
Memperhatikan bagian Foto
1. Alignment tulang harus normal.
2. Corpus vertebra tampak beropasitas normal tidak
mengalami osteoporosis, tidak terdapat osteolytik atau
osteoblastik, Tidak terdapat fraktur.
3. pedikel
Perhatikan
kanan
dan
kiri
harus
tampak
dan
simetris
4. Perhatikan prosesus spinosus berada di tengah pada foto
AP dan di posterior pada foto lateral.Perhatikan
5. Perhatikan discus intervertebralis tampak sejajar, apakah
ada penyempitan atau pelebaran.
6. Perhatikan prosesus tranversus kanan dan kiri sejajar dan
normal berbentuk seperti kapak pendek, pastikan tidak ada
fracture.
7. Perhatikan os Sacrum pada foto AP berbentuk segitiga ,
pada posisi lateral bentuk seperti perisai : fracture ada /
tidak
8. Perhatikan Kurva vertebra lumbosacral
9. Perhatikan soft tissue di paravertebra: abses paravertebra
ada/tidak
IV.
Menyimpulkan hasil : Normal / Tidak

50

Keterangan

0 : Tidak dilakukan

1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna

2 : Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/36x100%=…

%

Banda Aceh, … 2017

Instruktur

51

V. PEMERIKSAAN FOTO EKSTREMITAS

dr. Masna Dewi Abdullah, SpRad

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan belajar:

1. Mahasiswa mampu membuat permintaan foto ekstremitas

2. Mahasiswa mampu mengenali foto ekstremitas layak baca atau tidak

3. Mahasiswa mampu membaca foto ekstremitas normal

4. Mahasiswa mampu membaca foto ekstremitas abnormal

Prior Knowledge:

Sebelum mempelajari keterampilan ini, mahasiswa harus menguasai:

1. Anatomi ekstremitas

2. Kelainan (abnormality) pada ekstremitas

Pendahuluan Pada pemeriksaan x-ray ekstremitas dapat memberikan informasi tentang :

1. Lesi tulang dan jaringan lunak sekitarnya

2. Adanya fracture

3. Asal / Sifat suatu lesi ( jinak/ganas)

4. Sebagai guide utk biopsy

5. Follow up perjalanan penyakit

Pemeriksaan radiologik x-ray konventional masih memegang peranan utama. Pemeriksaan radiologi merupakan kunci diagnosis dari berbagai kelainan skeletal. Data berupa umur, jenis kelamin, gejala, riwayat penyakit merupakan hal yang penting dalam menginterpretasikan hasil pencitraan. Untuk mencapai hal tersebut, diperlukan pemahaman pencitraan baik secara normal maupun yang tidak normal (patologis, cedera )

Foto rontgen biasanya bisa menunjukkan adanya fraktur. Kadang perlu dilakukan CT scan atau MRI untuk bisa melihat dengan lebih jelas daerah yang mengalami kerusakan. Jika tulang mulai membaik foto rontgen juga dapat digunakan untuk memantau penyembuhan.

Bila secara klinis ada atau diduga ada fraktur, harus dibuat 2 foto tulang yang bersangkutan ( rule of two ), yakni

1. Two view : proyeksi anteroposterior ( AP ) dan lateral pada tulang panjang atau proyeksi anteroposterior ( AP ) dan obliq pada manus dan pedis. Perlu diingat bahwa bila hanya satu proyeksi yang dibuat, ada kemungkinan fraktur tidak dapat dilihat, dan adakalanya diperlukan proyeksi khusus.

2. Two joint : gambaran yang diperoleh harus memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

3. Two extremities : khusus pada anak dibuat gambaran foto dua ekstremitas yaitu ektremitas yang terkena cedera dan yang tidak terkena cedera

4. Two time : sebelum dan sesudah tindakan

52

Intepretasi Foto X-Ray Pada Kasus Fraktur Untuk membaca foto rontgen ekstremitas maka terlebih dahulu harus mempunyai pengetahuan tentang anatomi dari tulang .

Tulang panjang terbagi menjadi 3 bagian :

1. 1/3 proksimal

2. 1/3 tengah

3. 1/3 distal

Pada kasus fraktur hal yang perlu diperhatikan :

Fracture line (bentuk garis patahan) : transversal, obliq, segmental, avulsi,

dan bentuk-bantuk patahan lainnya.

Luas fraktur : fraktur inkomplit jika meliputi hanya sebagian retakan pada sebelah sisi tulang. Fraktur komplit jika garis fraktur menyilang atau memotong seluruh tulang.

Relationship (hubungan): bergeser atau tidak. Kalau bergeser disebut displaced, kalau tidak bergeser disebut non displaced.

Interpretasi Foto Extremitas Posisi Ap Dan Lateral

DATA UMUM Teliti nama, usia, jenis kelamin dan tanggal pemeriksaan. Perhatikan keterangan klinis, karena sangat menentukan interpretasi dari foto.

DATA TEKNIS

1. Perhatikan marker R dan L yang menunjukkan ekstremitas kanan atau kiri.

2. Apakah faktor expose sudah tepat? Overexposed menyebabkan kondisi

ekstremitas menjadi hyperradioopaque sehingga menyulitkan evaluasi soft tissue sedangkan pada kondisi underexposed menyebabkan kondisi film menjadi kehitaman sehingga kesulitan mengevalusi pada tulang (hard tissue).

3. Gambaran yang diperoleh harus memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur.

BAGIAN BAGIAN FOTO YANG HARUS DIPERHATIKAN 1. Alignment : menilai kesegarisan antara tulang satu dengan yang lain pada persendian, kesegarisan yang dilihat tidak semata pada tulang tetapi pada gambaran ekstremitas secara menyeluruh. Alignment tidak dianggap sebagai garis lurus semata melainkan memperhatikan kontur ekstremitas yang dinilai seperti foto femur dari proyeksi lateral memiliki kelengkungan tertentu dan tidak merupakan garis lurus. Maka alignment pada femur adalah kesegarisan femur berserta konturnya. Perubahan alignment dalam klinis dikenal sebagai deformitas. Sehingga pada pasien dengan deformitas abnormal secara klinis, maka gambaran radiologinya juga akan memperlihatkan perubahan alignment.

53

A B
A
B

Gambar 5.1 Foto Femur (A) alignment baik, (B) Malalignment

2.

Bone (tulang) Gambaran tulang pada foto ekstremitas selalu memperlihatkan radiopaque dan bila diperhatikan maka radiopaque pada tulang tidak tersebar rata tergantung dari kepadatan tulang makin padat tulang maka makin opak gambarannya. Tepi tulang (kortek) yang keras dan padat di pinggiran tulang terlihat lebih putih, sementara bagian tengah atau medulla lebih lucen atau agak kehitaman. Evaluasi pada tulang meliputi penusuran dari proksimal ke distal untuk mencari adanya diskotinuitas (terputusnya) jaringan tulang yang merupakan gambaran fraktur atau pun adanya defek pada tulang yang mengambarkan adanya proses lain dapat berupa neoplasma, infeksi dan lain lain.

Gambaran kalus sering ditemukan pada foto radiologi terutama pada kasus lama, kalus terdiri dari hard kalus dan soft kalus. Hard kalus mulai terlihat pada minggu ke 4 sedangkan soft kalus yang dilihat berupa lintas trabekulasi digaris fraktur terlihat pada awal minggu ke 2

3.

Cartilage Cartilage pada tulang berada di ujung distal atau proksimal yang selalu berhadapan dengan sendi. Evaluasi pada cartilage meliputi pencarian diskontinuitas cartilage dan adanya defek cartilage serta permukaan sendi. Adanya diskontinuitas menandakan fraktur, adanya defek menandakan kemungkinan neoplasma, degenaratif dan infeksi. Adanya perubahan permukaan sendi mengambarkan proses fraktur intra artikuler, fraktur lama atau degeneratif.

4.

Soft tissue Evaluasi pada soft tissue meliputi bagian proksimal, distal medial dan lateral dari tulang. Pada soft tissue normal tampak gambaran radiolusen yang merata sesuai alur tulang, sedangkan pada soft tissue yang tidak normal meliputi swelling (pembengkakan) atau massa, gambaran ireguler dari soft tissue menandakan kerusakan kulit dari jaringan lunak, sedangkan adanya gambaran

54

radiolusen di soft tissue menandakan adanya udara di jaringan lunak yang sering dikaitan dengan gas ganggren dan emfisema.

KESIMPULAN :

Berdasarkan temuan pada Alignment, Bone, Cartilage dan Soft tissue ( ABCS ).

55

REFERENSI

1. Greenspan, Adam : Orthopedic Imaging, A. Practical Approach, 4 th Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2004

2. Meschan I : Rontgen Sign in Diagnostic Imaging, Volume 2, 1987

3. Torsten B Moeller, Pocket Atlats of Radiographic Positioning, 2 nd edition, Thieme, 2009

56

CHECKLIST :PEMERIKSAAN FOTO EKSTREMITAS

No

Aspek yang dinilai

 

Skor

0

1

2

I

Data umum, teliti :

     

1. Nama

     

2. Usia

     

3. Jenis kelamin

     

4. Tanggal pemeriksaan

     

II

Data teknis mencakup

     

1. Marker L dan R sebagai pertanda kiri atau kanan

     

2. Ketepatan tehnik Pengambilan meliputi proyeksi AP, Lat, Oblique, tampak 2 sendi proksimal dan distal tidak ada bagian yang terpotong .

     

3. Kondisi foto : dapat membedakan tulang dengan

     

jaringan lunak

III

Memperhatikan bagian foto

     

1. Alignment (kesegarisan) menilai gambaran perubahan ekstremitas dari kesegarisan sesuai keadaan normalnya. Perubahan Alignment yang terlihat difoto secara klinis dikenal dengan deformitas

     

2. Bone (tulang), memperhatikan kontinuitas dan defek tulang dari mulai kortex proksimal ke distal dilanjutkan medulla mulai dari proksimal ke distal Perhatikan adanya kemungkinan gambaran kalus (pada fraktur lama) atau gambaran lintasan trabekulasi yang menandakan adanya soft kalus

     

3. Cartilage (Tulang rawan) perhatikan perubahan yang terjadi pada tulang rawan yang terdapat diproksimal dan distal ekstremitas tersebut berupa kontinuitas tulang dan defect yang mungkin di temukan

     

4. Soft tissue atau jaringan lunak diperhatikan dari proksimal ke distal melihat apakah ada oedema atau tidak, selanjutnya apakah ada gambaran gas (bayangan radiolucent) atau kalsifikasi (gambaran radioopague) pada soft tissue dan sebagainya.

     

5. Buat kesimpulan akhir berdasarkan temuan pada alignment, bone, cartilage dan soft tissue (ABCS)

     

IV

Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut.

     

Keterangan :

0 : Tidak melakukan

1 : Dilakukan tapi kurang sempurna

2 : Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total//26x100%=

%

Banda Aceh,… 2017 Instruktu

57

VI.

PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN DAN LOWBACK PAIN

Dr.dr. Dessy R Emril, SpS (K) Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan Pembelajaran

1. Mahasiswa mampu melakukan Meningeal Sign

2. Mahasiswa mampu menginterpretasikan hasil pemeriksaan Meningeal Sign

3. Mahasiswa mampu melakukan dan menginterpretasikan pemeriksaan tes motorik dan pemeriksaan neurologis pada kasus low back pain

PEMRIKSAAN MENINGEAL SIGN Meningeal signs muncul karena tertariknya radiks radiks saraf tepi yang menjadi hipersensitif karena perangsangan infeksi (meningitis), zat kimia (bahan kontras), darah (perdarahan subarakhnoid), ataupun invasi neoplasma.Meskipun meningeal signs spesifik untuk meningitis , meningeal signs memiliki sensitifitas rendah, hanya 30% pasien meningitis yang menunjukkan kaku kuduk dan hanya 5% yang menunjukkan Kernig sign dan Brudzinski sign. Adanya meningeal signs tanpa disertai proses patologis pada meninges disebut meningismus, keadaan ini dapat ditemukan pada migren, tension headache, proses radang di dekat meninges (misalnya mastoiditis) atau di luar tengkorak (sepsis).

A. Kaku Kuduk Sebelum dilakukan fleksi leher, maka terlebih dahulu dilakukan fleksi lateral. Hal ini menunjukkan kekakuan leher akibat proses lokal di leher, seperti fraktur leher, infeksi paraspinal, dan arthritis akut pada leher. Pada proses lokal biasanya fleksi lateral akan tertahan karena nyeri yang timbul, sebaliknya pada meningitis fleksi lateral masih mudah dilakukan, tetapi fleksi leher mengalami tahanan karena nyeri yang timbul.

fleksi leher mengalami tahanan karena nyeri yang timbul. Gambar 6.1. Pemeriksaan kaku kuduk B. Tanda Brudzinski

Gambar 6.1. Pemeriksaan kaku kuduk

B. Tanda Brudzinski I (tanda leher menurut Brudzinski/ Brudzinski‟s neck sign). Bila pada waktu fleksi leher diikuti fleksi involunter pada kedua lutut

sign) . Bila pada waktu fleksi leher diikuti fleksi involunter pada kedua lutut Gambar 6.2 Pemeriksaan

Gambar 6.2 Pemeriksaan Brudzinksi I

58

C. Tanda Kernig Pada pemeriksaan ini, pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 0 . Setelah itu, tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut.Orang normal dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 0 antara tungkai bawah dan tungkai di atasnya. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda Kernig positif. Pada meningitis biasanya Kernig sign ditemukan pada kedua tungkai, sedangkan pada HNP lumbal Kernig sign unilateral.

tungkai, sedangkan pada HNP lumbal Kernig sign unilateral. Gambar 6.3 Pemeriksaan tanda Kernig D. Tanda Brudzinski

Gambar 6.3 Pemeriksaan tanda Kernig

D. Tanda Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign) Pada pasien yang sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedang tungkai yang lain berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Bila tungkai yang ekstensi ikut pula terfleksi, maka disebut tanda Brudzinski II positif.

Selain meningeal signs diatas, Lasegue sign juga dapat menunjukkan adanya meningitis. Biasanya Lasegue digunakan pada pemeriksaan Hernia Nucleosus Pulposus (HNP). Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien dengan kondisi berbaring dengan kedua kaki ekstensi. Kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada sendi panggulnya.Tungkai yang satu lagiharus selalu berada dalam keadaan lurus. Pada keadaan normal,tungkai dapat mencapai sudut 70 0 , sebelum timbul rasa sakit atau tahanan. Lasegue sign jika terdapat tahanan/nyeri sebelum mencapai sudut 70 0, biasanya pada kondisi HNP, meningitis, iskhialgia.

0 , biasanya pada kondisi HNP, meningitis, iskhialgia. Gambar 6.4. Pemeriksaan Tanda Lasegue Meningitis adalah

Gambar 6.4. Pemeriksaan Tanda Lasegue

Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial. Saluran nafas merupakan port d’entree utama pada penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-

59

sekresi tenggorokan yang masuk secara hematogen (melalui aliran darah) ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan otak.

Tanda-tanda perangsangan selaput otak:

1. Kaku kuduk Pastikan bahwa penderita tidak ada cedera servikal kemudian letakkan tangan kiri dibawah kepala pasien. Menggoyangkan kepala pasien ke kanan dan ke kiri. Memfleksikan maksimal kepala ke anterior, sampai dagu menyentuh dada. Hasil positif apabila dagu tidak dapat menyentuh dada.

2. Brudzinski‟s sign

a. Neck sign Memfleksikan kepala secara pasif hingga dagu menyentuh sternum. Hasil positif bila gerakan fleksi pasif tersebut disusul dengan gerakan fleksi reflektoris di sendi lutut dan panggul kedua tungkai.

b. Leg sign Penderita terlentang dan dilakukan fleksi pasif pada salah satu panggul . Hasil positif jika tungkai kontralateral timbul fleksi reflektoris di sendi lutut dan sendi panggul

c. Cheek sign Penekanan pada pipi kedua sisi tepat dibawah os zigomatikum akan disusul gerakan fleksi reflektoris keatas sejenak dari kedua lengan

d. Symphisis sign Penekanan pada simfisis pubis akan disusul dengan timbulnya gerakan fleksi reflektoris pada kedua tungkai di sendi lutut dan panggul. Syarat dilakukan tes ini adalah kandung kemih kosong dan tidak ada fraktur pada os.coxae

3. Kernig‟ sign Penderita terlentang, pemeriksa menekuk tungkai atas penderita sehingga paha penderita tegak lurus terhadap tubuh kemudian tungkai bawah penderita diluruskan di sendi lutut. Gerakan ini akan mendapat tahanan dan sekaligus membangkitkan nyeri pada otot biseps femoris. Hasil positif apabila ekstensi lutut tidak mencapai 135°oleh karena nyeri dan spasme otot paha sedangkan tungkai sisi kontralateral fleksi di lutut dan panggul secara reflektoris.

PEMERIKSAAN LOW BACK PAIN

Low back pain (LBP) / nyeri punggung bawah merupakan keluhan yang cukup sering muncul di pelayanan kesehatan. Low back pain disebabkan oleh berbagai hal. Sebab terbanyak kasus low back pain meliputi trauma muskuloskeletal, penyakit degeneratif, hernia nukleus pulposus (HNP), dan stenosis spinalis. Penyebab lain yang dapat mengakibatkan low back pain yaitu keganasan, infeksi tulang belakang, spondilitis dan nyeri alih dari organ-organ viseral. Penegakan diagnosis pada kasus LBP memerlukan pemeriksaan yang sistematis. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah awal yang sangat menentukan ketepatan penegakan diagnosis pada pasien LBP.

60

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis LBP antara lain :

1. Inspeksi tulang belakang : mengamati ada/tidaknya ketidaknormalan kurvatura vertebrae.

2. Observasi cara berjalan pasien : diamati pada saat berjalan

3. Observasi posisi duduk pasien

4. Palpasi / perkusi vertebra

5. Range of motion

Setelah melakukan beberapa pemeriksaan fisik diatas, dapat dilakukan beberapa tes yang dapat membantu mengarahkan diagnosis nyeri punggung bawah:

1. Tes Patrick Penderita posisi terlentang, tumit atau maleolus externus tungkai yang sakit diletakkan diatas lutut tungkai yang lain ( fleksi, abduki, eksorotasi) kemudian dilakukan penekanan pada lutut yang difleksikan tersebut. Hasil positif apabila nyeri pada sendi panggul yang terkena penyakit

apabila nyeri pada sendi panggul yang terkena penyakit Gambar 6.5. Tes Patrick 2. Tes Kontra Patrick

Gambar 6.5. Tes Patrick

2. Tes Kontra Patrick Penderita terlentang, tungkai yang sakit dilipat, endorotasi dan adduksi kemudian dilakukan penekanan pada lutut tungkai tersebut sejenak. Hasil positif apabila nyeri pada sendi sacroiliaka.

sejenak. Hasil positif apabila nyeri pada sendi sacroiliaka. Gambar 6.6 Tes Kontra Patrick 3. Tes Laseque

Gambar 6.6 Tes Kontra Patrick

3. Tes Laseque Angkat tungkai pasien dalam keadaan lurus. Untuk menjamin lurusnya tungkai maka tangan si pemeriksa yang satu mengangkat tungkai dengan memegang pada tumit pasien, sedangkan tangan lain pemeriksa memegang serta menekan pada lutut pasien. Fleksi pasif tungkai dalam keadaan lurus di sendi panggul

61

menimbulkan peregangan nervus ischiadikus. Apabila salah satu radiks yang menyusun nervus ischiadikus mengalami penekanan, pembentangan dan sebagainya karena HNP atau tumor kanalis vertebralis maka tes laseque membangkitkan nyeri yang berpangkal pada radiks yang terkena dan menjalar sepanjang perjalanan perifer ischiadikus.

yang berpangkal pada radiks yang terkena dan menjalar sepanjang perjalanan perifer ischiadikus. Gambar 6.7 Tes Laseque

Gambar 6.7 Tes Laseque

62

REFERENSI

1.

Bahan Kuliah Sistem Neuropsikiatry, Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin, Makassar, 2004.

2.

Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Penerbit Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 2007.

3.

Lumbantobing S, Neurologi Klinik, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2007.

4.

Mahar Marjono, Neurologi Klinis Dasar, Penerbit Dian Rakyat, Jakarta,

2008.

5.

Borenstein, D.G., S.W. Wiesel, and S.D. Boden., 1995, Low Back Pain:

Medical Diagnosis and Comprehensive Management, W.B. Saunders Co., Philadelphia.

6.

Fairbank, J.C., J. Couper, J.B. Davies, and J.P. O‟Brien., 1980, The Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Physiotherapy Journal 66:271 273.

7.

Hall, H., 1992, A Simple approach to Back Pain Management, Patient Care 15:7791.

8.

Magge, D.J., 2000, Orthopedic Physical Assessment, Edisi 4, W.B. Saunders Co., Philadelphia.

63

CHECKLIST :PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGNS DAN LOW BACK PAIN

No

 

Aspek yang dinilai

   

Skor

 

0

1

2

I.

Persiapan :

   

a. Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada pasien/keluarga

     

b. Memberi penjelasan dengan benar, jelas dan lengkap tentang prosedur dan tujuan pemeriksaan

     

c. Meminta izin kepada pasien/keluarganya dan mencuci tangan

     

II

PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN

       

a. Kaku kuduk dan Brudzinksi I

       
 

- Memposisikan pasien dalam keadaan berbaring terlentang

     
 

- Menempatkan tangan kanan pemeriksa di dada pasien untuk mencegah terangkatnya badan

     
 

- Kepala pasien difleksikan sampai dagu mencapai dada, dengan menggunakan tangan kiri

     
 

- Kaku kuduk jika ada tahanan pada leher saat fleksi

     
 

- Brudzinski I jika timbul fleksi involunter pada kedua tungkai

     

b. Kernig Sign

       
 

- Memposisikan pasien dalam keadaan berbaring terlentang

     
 

- Memposisikan tungkai bawah pasien dalam keadaan fleksi pada sendi panggul dan lutut

     
 

- Mengekstensikan tungkai bawah kanan pada persendian lutut sampai kira-kira sudut135 0 sambil menanyakan ada tidaknya nyeri pada pasien

     
 

- Kernig sign jika adanya nyeri dan tahanan saat ekstensi sebelum mencapai sudut 135 0

     

c. Brudzinski II

       
 

-

Memposisikan pasien dalam keadaan berbaring terlentang

     
 

- Memposisikan tungkai bawah pasien dalam keadaan fleksi pada sendi panggul dan lutut

     
 

- Brudzinski II jika ada fleksi pada sendi lutut kontralateral

     

Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut

     

II

PEMERIKSAAN LOW BACK PAIN

       

a.

Inspeksi

tulang

belakang:

mengamati

     

64

ada/tidaknya ketidaknormalan kurvatura vertebre b. Observasi cara berjalan pasien : diamati pada saat berjalan c.
ada/tidaknya ketidaknormalan kurvatura vertebre
b. Observasi cara berjalan pasien : diamati pada saat
berjalan
c. Observasi posisi duduk pasien
d. Palpasi / perkusi vertebra
e. Pemeriksaan range of motion, tanyakan keluhan:
 Saat fleksi/membungkuk ke depan
 Ekstensi tubuh ke belakang
 Rotasi pinggang ke kiri dan ke kanan
f. Meminta penderita berbaring
g. MelakukanTes Laseque
- Angkat tungkai pasien dalam keadaan lurus.
- Tangan si pemeriksa yang satu mengangkat
tungkai dengan memegang pada tumit pasien,
sedangkan tangan yang lain memegang serta
menekan pada lutut pasien
- Tes laseque membangkitkan nyeri yang
berpangkal pada radiks yang terkena dan
menjalar sepanjang perjalanan perifer
ischiadikus
h. Melakukan Tes Patrick
- Penderita posisi terlentang, tumit atau
maleolus externus tungkai yang sakit
diletakkan diatas lutut tungkai yang lain
(fleksi, abduksi, eksorotasi) kemudian
dilakukan penekanan pada lutut yang
difleksikan tersebut.
- Hasil positif apabila nyeri pada sendi
panggul yang terkena penyakit
i. MelakukanTes Kontrapatrick
- Penderita terlentang, tungkai yang sakit
dilipat, endorotasi dan adduksi kemudian
dilakukan penekanan pada lutut tungkai
tersebut sejenak
- Hasil positif apabila nyeri pada sendi
sacroiliaka.
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan
follow up lebih lanjut

Keterangan :

0 : Tidak melakukan

1 : Dilakukan tapi kurang sempurna

2 : Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/52x100%=… %

Banda Aceh…… 2017

Instruktur

65

VII.

SIRKUMSISI

dr. Jufriady Ismy, SpU 1 dr. Reza Maulana, M.Si 2

1. Bagian Ilmu Bedah Divisi Urologi, 2. Bagian Anatomi Histologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan belajar :

Mahasiswa mampu melakukan tindakan sirkumsisi secara sistematis dan benar

Prior Knowledge:

-

Anatomi genetalia laki-laki

-

Fisiologi genetalia laki-laki

-

Ketrampilan anamnesis dan pemeriksaan genetalia laki-laki

-

Ketrampilan teknik anestesi lokal

-

Ketrampilan penggunaan instrumen bedah minor, wound care dan wound closure

-

Pendahuluan

Definisi :

Sirkumsisi (khitan, sunat) adalah suatu tindakan bedah membuang sebagian atau seluruh preputium penis dengan tujuan tertentu hingga seluruh gland penis dan corona gland penis terlihat jelas.

Indikasi Sirkumsisi

a. Agama

b. Sosial

c. Medis :

- Fimosis adalah suatu keadaan dimana preputium tidak dapat ditarik ke proksimal melewati gland penis yang dapat disebabkan oleh kelainan kongenital atau infeksi.

- Parafimosis adalah suatu keadaan dimana preputium tak dapat ditarik ke dorsal ke posisi normal. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya oedem bahkan pada kejadian yang berat dapat menyebabkan ganggren.

- Pencegahan tumor, dimana smegma dapat menyebabkan terjadinya kanker

66

- Kondiloma akuminata

- Kelainan-kelainan lain yang terbatas pada preputium.

Scrotum (didalamnya terdapat testis)
Scrotum
(didalamnya
terdapat testis)

Preputium

(menutupi gland

Meatus uretha eksterna (normalnya berada di ujung penis)

Gambar 7.1 (A) Penis normal yang belum disirkumsisi, (B) Penis normal yang disirkumsisi

Manfaat Sirkumsisi :

- Mudah menjaga kebersihan kelamin

- Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih

- Mencegah inflamasi gland (balanitis) dan preputium (posthitis)

- Mencegah berkembangnya scar di preputium yang dapat menyebabkan terjadinya phimosis dan parafimosis

- Mengurangi resiko terjadinya beberapa penyakit menular seksual terutama penyakit ulseratif seperti chancroid dan syphilis

- Mengurangi resiko terjadinya kanker penile

Resiko Sebagai tindakan bedah, terdapat beberapa resiko yang dapat terjadi pada tindakan sirkumsisi. Manfaat dari sirkumsisi cenderung akan terjadi dalam jangka waktu yang lama, namun resiko pada sirkumsisi cerara umum terjadi ketika tindakan atau segera setelah tindakan. Adapun beberapa resiko yang dapat terjadi yaitu :

- Nyeri

- Perdarahan

- Haematoma (kumpulan darah di bawah kulit)

- Infeksi di tempat dilakukannya sirkumsisi

- Meningkatnya sensitifitas gland penis selama beberapa bulan pertama setelah sirkumsisi

- Iritasi gland penis

- Meatitis (inflamasi di meatus uretha eksterna)

- Trauma pada penis

67

Komplikasi ini jarang terjadi ketika sirkumsisi dilakukan oleh seseorang yang terlatih, baik dilatih, peralatan yang memadai, tenaga kesehatan yang berpengalaman. Apabila terjadi, biasanya mudah dan cepat teratasi.

Pemeriksaan Fisik Sebelum melakukan tindakan sirkumsisi, petugas kesehatan harus melakukan pemeriksaan fisik. Ketika melakukan pemeriksaan penis, retraksikan preputium dan inspeksi gland. Meatus urethrae eksterna seharusnya berada diujung gland dan tidak terdapat scar serta penyakit lainnya. Preputium normalnya mudah diretraksikan dan tidak mengalami inflamasi. Jika penis, gland, meatus, dan preputium terlihat sehat, maka tindakan sirkumsisi dapat dilakukan di klinik biasa Kontraindikasi a. Kontra Indikasi Mutlak

1. Kelainan Anatomi Penis, Laki-laki dengan meatus uretra eksterna berada di bagian ventral penis (hypospadi) atau di bagian dorsal penis (epispadi) tidak boleh disirkumsisi karena preputiumnya akan dipakai dalam tindakan operasi. Pasien harus dirujuk kepada spesialis.

Menurut lokasinya, hipospadi terdiri dari :

a. Glanduler, pada glans penis

b. Frenal, pada frenulum

c. Penil, pada batang penis

d. Penoskrotal, antara penis dan skrotum

e. Skrotal, pada skrotum

f. Perineal, pada perineum

2. Parafimosis kronik Preputium berada dalam kondisi retraksi permanen, preputium tampak menebal dan bengkak. Biasanya pasien menyampaikan bahwa hal ini sudah lama terjadi.

3. Penyakit Ulseratif Genital Bila pasien mengalami penyakit genital yang bersifat ulseratif, pasien harus diterapi terlebih dahulu sampai sembuh baru boleh disirkumsisi

4. Urethral discharge. Hal ini harus diterapi terlebih dahulu sampai sembuh baru boleh disirkumsisi.

5. Keadaaan patologi lain yang terlihat jelas Contohnya kanker penile. Pasien harus dirujuk kepada spesialis

6. Penyakit kronik pada penis dan preputium Contohnya filariasis. Pasien harus dirujuk ke spesialis.

7. Kelainan Darah

Contohnya haemophilia. Pasien dengan kelainan darah harus dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi karena dibutuhkan tatalaksana preoperative dan persiapan obat-obatan sebelum tindakan.

b. Kontra indikasi Relatif Terdapat beberapa kontraindikasi relatif pada sirkumsisi. Pada kondisi ini sirkumsisi dapat dilakukan tergantung pengalaman petugas kesehatan.

68

1. Phimosis. Pada kasus ini preputium tidak dapat diretraksikan ke belakang. Jika terdapat riwayat keluar pus/discharge dari penis atau infeksi berulang (balanitis), atau perlengketan yang sangat kuat antara gland dan preputium, maka pasien sebaiknya dirujuk ke spesialis.

2. Terdapat scar di frenulum

3. Kadang-kadang dapat terjadi cedera berulang pada frenulum, hal ini dapat menimbulkan jaringan scar di area frenulum dan menyebabkan proses sirkumsisi yang yang sulit dan penyembuhan yang lambat.

4. Balanitis xerotica obliterans. Merupakan keadaan dimana plak dari jaringan scar meluas sampai ke permukaan gland dan melibatkan meatus uretra eksterna dan preputium. Hal ini biasa disebut dengan istilah lichen planus et atrophicu.

5. Keadaan abnormal genetalia yang lain. Contohnya hidrokel yang menyebabkan pembengkakan scrotum. Pada kondisi seperti ini pasien sebaiknya dirujuk ke spesialis.

Metode Sirkumsisi Terdapat tiga metode yang umum dalam sirkumsisi yaitu:

A. Dorsal Slit Circumcision

B. Sleeve Type Circumcision

C. Guillotine/Forcep-guide Type Circumcision

Persiapan alat dan bahan

1. Minor set yang steril

2. Cat gut plain 3/0 dengan jarumnya (sebaiknya atraumatik)

3. Povidon iodine

4. Lidocain 1 2 %

5. Dysp spuit 3 cc

6. Duk lubang kecil steril

7. Kain kasa steril

8. Sarung tangan steril

9. Plester

10. Adrenalin

11. Tule

12. Krim antibiotik

steril 9. Plester 10. Adrenalin 11. Tule 12. Krim antibiotik Gambar7.2 Persiapan pasien, pembersihan area tindakan
steril 9. Plester 10. Adrenalin 11. Tule 12. Krim antibiotik Gambar7.2 Persiapan pasien, pembersihan area tindakan

Gambar7.2 Persiapan pasien, pembersihan area tindakan dengan antiseptik dan pemasangan doek steril

69

TEKNIK DORSAL SLIT

TEKNIK DORSAL SLIT Gambar 7.3 Dorsal Slit Sircumsition . A. Menegangkan kulit, B. memasang klem arteri,

Gambar 7.3 Dorsal Slit Sircumsition. A. Menegangkan kulit, B. memasang klem arteri, C. Memotong kulit di dorsal sampai corona, D. memotong mengikuti corona, E. Merapikan mukosa

70

TEKNIK SLEEVE

TEKNIK SLEEVE Gambar 7.4 Sleeve Type Sircumsition . A dan B memberi garis tanda luar, C.
TEKNIK SLEEVE Gambar 7.4 Sleeve Type Sircumsition . A dan B memberi garis tanda luar, C.

Gambar 7.4 Sleeve Type Sircumsition. A dan B memberi garis tanda luar, C. memberi garis tanda dalam, D dan E insisi kulit di garis tanda dalam dan luar. F. Diseksi kulit diantara tanda

TEHNIK GUILLOTIN (KLASIK)

F. Diseksi kulit diantara tanda TEHNIK GUILLOTIN (KLASIK) Gambar 7.5 Gullotin Type Circumsition . A. Forcep

Gambar 7.5 Gullotin Type Circumsition. A. Forcep digunakan agar tidak mengenai gland, B. Memotong kulit di atas forcep, C dan D mengendalikan perdarahan dengan klem artery dan menjahit pembuluh darah, E. membuat jahitan matras antara kulit dan frenulum, F. Menjahit sekeliling

71

REFERENSI

1. Bode C, Ikhisemojie S, Ademuyiwa A, Penile injuries from proximal

migration of the plastibell circumcision ring. Journal of Pediatric Urology

2009.05.011

2. Gillenwater Jay Y, Grayhack John T, Howards Stuart S, Mitchell Michael E. Adult and Pediatric Urology: 6 th Ed, Vol 3. 2007

3. Kaplan GW. Complications of circumcision. Urol Clin North Am 1983;

10543-549

4. Moore Keith L, Dalley Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5 th ed. 2004

5. Mohan CG, Risucci DA, et al. Comparison of analgesics in ameliorating the pain of circumcision. J. Perinatol. 1998 Jan-Feb;18(1):13-9

6. World Health Organization. Manual for Male Circumcision Under Local Anasthesia. Version 3.1. Geneva, 2009

72

CHECKLIST :SIRKUMSISI

No

 

Aspek Yang Dinilai

   

Nilai/Skor

 

0

1

2

1

Komunikasi dan Inform consent

       
 

- Menyapa pasien dan atau keluarganya dengan ramah serta memperkenalkan diri

     
 

- Memberikan informasi umum pada pasien dan atau keluarganya tentang tindakan sirkumsisi yang akan dilakukan (tujuan, manfaat, dan risiko yang dapat terjadi)

     
 

- Meminta kesediaan pasien atau keluarga untuk tindakan sirkumsisi yang akan dilakukan

     

2

Persiapan dan anestesi

       
 

- Mencuci tangan secara aseptik

       
 

- Memasang sarung tangan steril

       
 

- berdiri

Operator

atau

duduk

di

sisi

kanan

     

pasien

 

- Mendesinfeksi genitalia eksterna dan sekitarnya dengan povidon iodine di mulai dari gland penis kemudian melingkar ke luar

     
 

- Menutup dengan doek lubang steril

       
 

- Melakukan anestesi lokal :

       

a. blok anestesi, pada pangkal penis dengan menyuntikkan ± 1-2 cc lydocain 2 % dengan cara menusukkan spuit tegak lurus di atas pangkal penis

b. infiltrasi anestesi dengan cara menyuntikkan ± 1-2 cc lydocain 2 % di sekeliling submukosa pangkal penis

 

- Melakukan pemijatan untuk pemerataan zat

     

anestesi

di

daerah

suntikan

(untuk anastesi

infiltrasi)

 

- Memeriksa efektifitas anestesi dengan pinset pada kulit penis

     

3

Melakukan Tindakan Sirkumsisi

       

A

DORSAL SLIT CIRCUMCISION

       
 

- Mula mula dilakukan insisi pada dorsum

     

ujung penis sampai

±

1

cm dari sulkus

coronarius.

 

- Membebaskan mukosa yang lengket di gland penis, smegma dibersihkan

     
 

- Menjahit kulit dan mukosa di ujung dorsumsisi

     
 

- Memotong kulit dan mukosa secara melingkar ke ventral sampai frenulum penis dan mukosa tersisa ±1 cm di sulkus coronarius.

     
 

- Observasi perdarahan (bila ada perdarahan, klem arteri/vena dengan klem arteri, ligasi dengan jahitan melingkar)

     
 

- Menjahit kulit dan mukosa secara simple interupted atau jelujur dengan plain cat gut 3/0

     

73

 

Dimulai dengan jahit 8 di daerah frenulum, lalu di jam 12, 10, 2, 8, 4 dan memastikan kulit dan mukosa terjahit dan tidak ada bagian yang terbuka

 

- Memperhatikan kesimetrisan penis → jangan terputar

 

- Memasang tule secara melingkar lalu verban dengan kasa steril dan plaster (bila tule (-) bisa dengan salap antibiotika)

B

GUILLOTINE TYPE CIRCUMCISION

 
 

- Membebaskan mukosa yang lengket di gland penis, smegma dibersihkan dengan menggunakan kasa atau klem arteri

 

- Di titik tengah Preputium bagian ventral dan dorsal, dijepit dengan klem

 

- Menjepit preputium dengan klemp lurus dari dorsal ke ventral di ujung glans penis dengan miring ke proksimal di bagian dorsal.

 

- Memotong preputium di bawah klem dengan scalpel (pisau). Gland penis bisa dilindungi dengan cara jari kita menekan glands ke arah proksimal

 

- Observasi perdarahan (bila ada perdarahan, klem arteri/vena dengan klem arteri, ligasi dengan jahitan melingkar)

 

- Menjahit kulit dan mukosa secara simple interupted atau jelujur dengan benang plain cat gut 3/0 Dimulai dengan jahit 8 di daerah frenulum, lalu di jam 12, 10, 2, 8, 4 dan memastikan kulit dan mukosa terjahit dan tidak ada bagian yang terbuka

 

- Mengoleskan salap antibiotic/ Tule di daerah jahitan

 

- Memasang tule secara melingkar lalu verban dengan kasa steril dan plaster

4

Membuka duk lubang steril

 

5

Membersihkan daerah genetalia dan sekitarnya dengan NaCl 0,9%

6

Melepas sarung tangan

 

7

Mencuci tangan secara secara aseptic

 

8

Memberikan

obat

dan

edukasi

pasien

dan

atau

keluarga pasien

 

Keterangan :

0 = Tidak dilakukan

1 = Dilakukan tapi kurang sempurna

2 = Dilakukan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/64x100%=…%

Banda Aceh,…… 2016 Instruktur

74

VIII. PUNKSI SUPRA PUBIK

dr. Jufriady Ismy, SpU 1 dr. Reza Maulana, M.Si 2

1. Bagian Ilmu Bedah Divisi Urologi, 2. Bagian Anatomi Histologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUDZA

Tujuan belajar:

Mahasiswa mampu melakukan tindakan punksi supra pubik secara sistematis dan benar

Prior Knowledge:

- Anatomi genetalia laki-laki

- Fisiologi genetalia laki-laki

- Ketrampilan anamnesis dan pemeriksaan genetalia laki-laki

- Ketrampilan teknik anestesi lokal

- Ketrampilan penggunaan instrumen bedah minor, wound care dan wound closure

Pendahuluan Punksi supra pubik (aspirasi supra pubik) merupakan salah satu tindakan yang biasa dilakukan ketika membutuhkan sampel urine yang tidak terkontaminasi. Selain itu tindakan ini juga dilakukan untuk mengeluarkan (diversi) urin pada kasus retensi urin, dimana pada saat gagalnya pemasangan kateter urethra tetapi tidak mempunyai perlengkapan untuk melakukan tindakan Cystostomy per cutan. Tindakan ini pertama kali diperkenalkan oleh Huze dan Beeson pada tahun 1956 sebagai alternative untuk mengambil sampel urin untuk urinalisis dan kultur urin.

Overview Anatomi

sampel urin untuk urinalisis dan kultur urin. Overview Anatomi peritoneum Gambar 8.1 potongan traktus urinarius bawah

peritoneum

Gambar 8.1 potongan traktus urinarius bawah

75

Kandung kemih orang dewasa terletak retro pubik dan ekstraperitoneal. Kandung kemih dipisahkan dari simfisis pubis oleh rongga prevesical anterior yang dikenal sebagai rongga retropubik (spatium Retzius). Dome kandung kemih dilapisi oleh peritoneum.Pada anak, letak kandung kemih berada intra abdominal.

Indikasi punksi supra pubik

1. Retensi urin yg tidak dapat dilakukan pemasangan kateter urethra ( misal:

striktur urethra, batu urethra, pembesaran prostat, dan lain-lain)

2. Untuk pemeriksaan urinalisis atau kultur urine pada neonates atau anak dibawah 2 tahun

3. Phimosis berat

4. Infeksi khronis pada urethra atau kelenjar periurethra

5. Sriktur Urethra yang sudah mengakibatkan abses atau fistel daerah urethra

6. Trauma urethra

Kontra Indikasi :

1. Kandung kemih yang kosong atau tidak dapat di identifikasi (misalnya

terlalu gemuk)

2. Tumor kandung kemih

3. Banyak luka atau Scar operasi

4. Cellulitis supra pubik

Tindakan dapat dilakukan dengan menggunakan anastesi lokal secara infiltrasi dengan lidokain 1% atau 2%. Pada kasus untuk mengambil sampel urine, sebelum melakukan punksi, pasien harus banyak minum dulu agar buli-bulinya penuh.Biasanya pada laki-laki teraba puncak buli-bulinya yang penuh karena tonus ototnya relatif lebih kuat, sedangkan pada wanita walaupun kandung kemih sudah penuh, masih sulit teraba. Pasien di posisikan supine kemudian biasanya dilakukan pada garis tengah di antara umbilikus dan simpisis pubis. Punksi dilakukan kira-kira 2 cm diatas simpisis pubik. Arah jarum punksi berbeda antara anak-anak atau dewasa.

Anak-anak: arah jarum sedikit mengarah ke cranial, 10-20 derajat

Dewasa : mengarah ke caudal, 10-20 derajat

Komplikasi yang timbul biasanya sangat jarang, tetapi apabila terjadi, adalah sebagai berikut:

Perforasi peritoneum dengan atau tanpa perforasi usus

Infeksi (intra abdominal, kandung kemih, kulit atau soft tissue)

Hematuria mikroskopik ( gross hematuria jarang)

Ketidakmampuan untuk mengaspirasi urin

Bahan Dan Alat