Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN POST LE ATAS


INDIKASI RUMOR RECTUM
DI RUANG MARJAN BAWAH - RSUD DR. SLAMET GARUT

A. Pengkajian

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
TTL : Kp. Bebedahan 1 November 1970
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 29 Desember 2018 jam 18.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2018 jam 15.00 WIB
Tanggal Operasi : 29 Desember 2018 jam 23.00 WIB
No.Medrec : 01120926
Diagnosa Medis : ileus obstruktsi total e.c tumor recti 1/3
tengah
Alamat : kampung bebedahan
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMP

1
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : anak
Alamat : kampung bebedahan
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Menurut penuturan klien, klien mengeluh nyeri pada
bagian perut bawah, mengeluh susah BAB Sudah 6 bulan
Timbulnya rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang
air besar. Klien mengatakan terdapat darah pada feses saat
klien BAB. Oleh karena itu, dibawa ke RSUD dr. Slamet
Garut pada tanggal 29 Desember 2018 jam 18.00 WIB

b) Keluhan Utama Saat Dikaji


Klien merasa nyeri pada bagian luka operasi. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk tusuk. Skala nyeri yang dirasakan
pasien adalah 4 (skala 1-10) . Nyeri bertambah apabila
klien terlalu banyak bergerak. Nyeri berkurang apabila
klien sedang berisitirahat.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit menular maupumnn penyakit keturunan seperti DM
dan hipertensi.

2
d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit


1. Nutrisi

a. Makan
3 kali sehari Klien puasa pada saat
Frekuensi
Nasi + lauk + sayur pengkajian, klien saat
Jenis
1 porsi habis dikaji pada masa POD 2.
Porsi
Tidak ada Klien hanya minum air
Keluhan
mineral sedikit demi
sedikit

b. Minum
2 botol (600cc/botol)
Frekuensi 5 – 6 gelas/hari
Jumlah ± 1200cc /hari
± 1000-1200cc /hari
Jenis Air mineral
Air mineral
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

2. Eliminasi

a. BAB
Frekuensi 1 kali 2 hari -
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
Bau Khas Feses -
Keluhan Tidak ada Terpasang colostomi bag
pada pasien.

3
b. BAK
Frekuensi 4-5x sehari 2-3x sehari
Jumlah ± 800cc ± 400cc
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Keluhan Tidak ada Terpasang DC

3. Pola Istirahat
Siang ± 4 jam ± 2 jam
(13.00 – 15.00 WIB)
Malam ± 7 jam ± 4 jam
(23.00 – 03.00 WIB)
Keluhan Tidak ada keluhan Gelisah pada saat tidur di
malam hari
4 Personal Hygine

a. Mandi 2x sehari 1 x sehari (Waslap)


b. Gosok gigi 2x sehari 1xsehari (dibantu)
c. Keramas 3x seminggu Belum keramas 4 hari
d. Gunting kuku 1x seminggu Belum gunting kuku
e. Ganti Pakaian 2x sehari 1x sehari

5. Aktivitas Klien dapat Klien hanya terbaring di


melakukan aktivitas tempat tidur dan hanya
ringan dan yang tirah baring. Untuk
lainnya di bantu pemenuhan kebutuhan
oleh keluarga. dibantu oleh keluarga

4
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis; GCS:15; E4M6V5
Penampilan : Baik
BB : 40 kg
TB : 142 cm
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,9 0C
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, jalan napas
bersih, ekspansi paru pada inspirasi dan ekspirasi
maksimal, tidak tampak retraksi, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada suara tambahan.
b) Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 86x/menit, TD 110/90 mmHg,
CRT 2 detik, irama teratur, tidak terdapat distensi vena
jugilaris, tidak ada bunyi tambahan seperti gallop atau
murmur, tidak nyeri dada, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
c) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries gigi, tidak
ada stomatitis, lidah terlihat bersih, terdapat colostomi dan
colostomi bag pada perut klien dan terlihat baik tidak ada
infeksi. Terdapat drain pada perut pasien dan terdapat luka
operasi. konsistensi feses lembek, peristaltik usus 8x/menit.

5
d) Sistem Genitourinaria
Tidak ada kelainan. Terpasang DC pada klien dan warna
urin kuning.
e) Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada


pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada benjolan di
leher, tidak adanya nyeri tekan.

f) Sistem Persyarafan
(1) Test fungsi serebral
Kesadaran composmentis, GCS = 15 (E:4, M:6, V:5),
orientasi klien terhadap tempat, waktu dan orang cukup
baik, klien dapat membedakan siang dan malam, dan
klien dapat menyebutkan keluarganya.
(2) Test fungsi nervus
(a) Nervus Olfaktorius ( N I )
Fungsi penciuman klien baik dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan bau kopi.
(b) Nervus Optikus ( N II )
Fungsi penglihatan klien baik. klien dapat melihat
jarak dekat dan jauh dengan jelas.

6
(c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
(N.III,IV,VI)
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas,
bawah, kiri, kanan, pupil miosis saat terkena
cahaya, refleks cahaya positif dan dapat berkedip
dengan spontan.
(d) Nervus Trigeminus ( N V)
Klien dapat menggerakan rahangnya tanpa rasa
nyeri, klien dapat merasakan sentuhan kapas pada
wajahnya.
(e) Nervus Facialis ( N VII )
Klien mampu mengerutkan dahi dan tersenyum
secara simetris.
(f) Nervus Auditorius ( N VIII )
Klien mampu mendengar bisikan secara sempurna
dan tidak dapat merespon pertanyaan dengan baik.
(g) Nervus Glosofaringeus ( N IX )
Klien dapat merasakan rasa pahit, asam, manis, asin
dan refleks menelan positif.
(h) Nervus Vagus ( N X )
Klien dapat menelan, uvula terdapat ditengah dan
bergetar saat mengucapkan kata “ aah”.
(i) Nervus Asesorius ( N XI )
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri ketika
perawat berusaha menahan, klien dapat menoleh ke
samping melawan tahanan perawat.

7
(j) Nervus Hipoglosus ( N XII )
Klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah
dan pengucapan kata masih jelas.

g) Sistem Integumen
Warna kulit normal. terdapat bekas luka operasi pada
bagian perut klien. Keadaan rambut tekstur lembut, kotor.
Kuku klien bersih dan pendek. Turgor kulit baik kembali
kurang dari 2 detik.
h) Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat kesulitan dalam pergerakan. Tidak terdapat
fraktur, tidak ada kelainan tulang seperti skoliosis, kifosis
dan lordosis. Terdapat infus asering 500 ml pada tangan
kanan pasien.
i) Sistem Pengelihatan
Posisi mata simetris, tidak ada kelainan pergerakan bola
mata, konjungtiva terlihat anemis, kornea jernih, sklera
tidak ikterik, tidak ada strabismus, tidak memakai
kacamata, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif.
j) Wicara dan THT
Daun telinga dalam batas normal, bentuk simetris, telinga
tampak bersih, fungsi pendengaran baik (menoleh jika
dipanggil nama), tidak terdapat peradangan. tidak terdapat
sekret, fungsi penciuman baik (tau bau minyak angin atau
parfum), tidak terdapat peradangan / polip. Tenggorokkan
baik dapat menelan tanpa rasa sakit.

8
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dan lien tidak marah terhadap
penyakit dan keadaannya.
2) Kecemasan
Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnya terlihat dengan
klien sering mengobrol dengan keluarga dan lingkungan
sekitar.
3) Pola Koping
Klien dapat menerima keadaannya dengan sabar dengan
mengikuti dengan baik terapi pengobatan yang diberikan.
4) Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab
pertanyaan dan memberikan umpan balik.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien menerima sesuai gambaran dirinya.
b) Ideal Diri
Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang.
c) Harga Diri
Klien tidak merasa harga dirinya rendah.
d) Peran
Klien merupakan seorang istri dan menjadi seorang ibu untuk
anak nya
e) Identitas Diri
Klien merasa bahagia karena dirinya adalah seorang istri dan
juga sebagai ibu dari anaknya.

9
g. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat


klien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
Komunikasi klien dengan perawat dan dokter baik.

h. Data Spiritual

Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh,
Dan agar bisa kembali beraktifitas seperti dulu.

i. Data Penunjang

1) Laboratorium.

Tanggal: 30 Desember 2018

N
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal
o

1. HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin 9.1 g/dL 12.0-16.0

Hematokrit 29 % 33-47

Leukosit 21.850 /mm3 3,300-10,600

Trombosit 848.000 /mm3 130,000-440,000

Juta/m
Eritrosit 3.83 3.6-5.8
m3

10
j. Program dan Rencana Pengobatan
Jenis Terapi Dosis Cara Waktu
Pemberian

Ceftriaxone 2 gram 1x2 IV 14.00 22.00

Ketorolac 30 mg 2x1 IV ,17.00 22.00

Ranitidin 50 mg 2x1 IV ,17.00 22.00


06.00
Kalnex 500 mg 3 kali IV 14.00 22.00
06.00
Vit K 3 Kali IV 14.00 22.00
Metronidazo 500 mg 3 06.00
le Kali IV 14.00 22.00

11
2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1 Ds ; Adanya tumor Gangguan pola


rectum eliminasi BAB
- Klien mengeluh tidak bisa
mengontrol pola BAB ↓

Do : Insisi bedah LE

- Terpasang colostomy bag ↓


pada perut pasien pada
Pengangkatan
kuadran kiri bawah
tumor dibagian
rectum

Pembuatan
colostomi

Gangguan pola
eliminasi BAB

2. DS : Adanya tumor Nyeri


rectum
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian luka operasi. ↓

- Klien menyatakan skala nyeri Insisi bedah LE


4 untuk rentang sala nyeri 0-

12
10. ↓

- Klien menyatakan kurang Terputusnya


tidur akibat nyeri continuitas
jaringan.
DO :

- Pasien tampak sedikit
meringis Merangsang
- Terdapat luka operasi pada pelepasan enzim
perut pasien histamine,
- Klien tampak berhati-hati bradinin,
apabila ingin bergerak. serotonin, dan
- TTV prostaglandin.
TD : 120/90 mmHg

N : 95 x/menit
Merangsang
T : 36,9 º C serabut syaraf.

RR : 24 x/menit ↓

Medula spinalis.

Talamus.

Cortex serebri.

Nyeri.

13
3. DS : klien mengeluh nyeri pada Adanya luka Infeksi
daerah sekitar operasi insisi bedah

DO: ↓

- Nampak adanya luka operasi Buffer


tertutup kassa pertahanan
terganggu
- Nampak adanya colostomi bag

- Hasil laboratorium
pemeriksaan leukosit Port de entry
21.850/mm3 kuman patogen
melalui insisi
bedah dan
terdapat
colostomi bag
didekat luka
operasi

infeksi

4 Ds : - klien mengatakan susah Adanya faktor Gangguan pola


mengontrol untuk BAK penyebab eliminasi urine
inkontinensia
Do ;
urine
- Terpasang DC pada pasien

- Terdapat luka operasi pada
perut Kelemahan
sfingter eksterna

Gangguan pola

14
eliminasi urine

5 Ds ; Adanya luka Gangguan


operasi Mobilitas
- Klien mengeluh lemah
ditempat Tidur
- Klien mengatakan ↓
kesulitan dalam membolak
Terputusnya
balik posisi
kontinuitas
Do : -klien terlihat lemas di tempat jaringan
tidur

- Terdapat luka operasi pada
Nyeri
perut klien

Kelemahan
mobilitas fisik
ditempat tidur

6 Ds – klien mengatakan mandi di Adanya luka Ketergantungan


bantu keluarga operasi pola

Do :- terlihatn pemenuhan aktivitas ↓


pemenuhan

dibantu keluarga kebutuhan


Terputusnya
aktivitas
- Klien terlihat terbaring di kontinuitas
tempat tidur jaringan

Luka operasi

15
Ketergantungan
pola
pemenuhan
kebutuhan
aktivitas

7 DS : klien mengeluh kurang tidur Adanya luka Gangguan Pola


pada malam hari operasi Tidur

- Klien mengeluh sering ↓


terbagun pada malam
Cemas akan luka
karena cemas akan
jika tidak
lukanya
kunjung ssembuh
Do : - skala nyeri 4 (0-10)

- TTV : TD 120/80
Meningkatnya
Nadi :90
saraf simpatis
Suhu 36,5 C
sehingga dapat
Rr : 24 kali/m
menggangu pola
- Pasien tidak mengetahui
tidur
manfaat tidur terutama
bagi orang sakit ↓

Gangguan pola
tidur

16
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Tanda
Ditemukan Perawat Tangan

1. Gangguan pola eliminasi 31 Desember Pratama


BAB 2018 Wijaya
2. Nyeri berhubungan dengan 31 Desember Pratama
terputusnya/rusaknya 2018 Wijaya
kontinuitas jaringan
3 Infeksi berhubungan dengan 31 Desember Pratama
insisi bedah/ luka operasi 2018 Wijaya
dan adanya colostomi
4 Gangguan pola eliminasi 31 Desember Pratama
urine 2018 Wijaya
5 Hambatan mobilitas di 31 Desember Pratama
tempat tidur 2018 Wijaya
6 Gangguan personal hygine 31 Desember Pratama
b.d dengan adanya luka 2018 Wijaya
operasi
7 Gangguan pola tidur b.d 31 Desember Pratama
cemas 2018 Wijaya

17
III. Perencanaan
No Diagnosa Intervensi
. Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional

1. Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji pola 1.mengetahui pola


eliminasi BAB asuhan BAB klien setiap eleminasi
keperawatan 1 x hari. klien serta respon
24 jam klien
diharapkan klien : 2. Edukasi dan 2. mengajarkan
demonstrasi cara cara melakukan
- Pengeluaran
irigasi kolostomi irigasi sederhana,
feses dapat
sederhana. agar klien dapat
dikendalikan, 1-
melakukan
2x sehari
irigasi meskipun
- Terbentuknya
tidak berada di
kebiasaan
RS
defekasi rutin
yang teratur 3. Evaluasi 4. mengetahui
respon klien perasaan klien
setelah terhadap proses
dilakukannya irigasi dan tindak
irigasi sederhana lanjut
selanjutnya yang
diinginkan klien
4. membantu
4. membantu
lakukan irigasi
klien dalam
kolostomi teratur
membiasakan diri
setiap hari jika
melakukan irigasi
memungkinkan

18
kolostomi
sebelum dirinya
mampu secara
mandiri

2. Nyeri Setelah dilakukan 1. Mengkaji 1. Untuk


berhubungan asuhan karakteristik mengetahui
dengan keperawatan 1 x nyeri, skala sejauh mana
terputusnya/rusak 24 jam nyeri nyeri, sifat perkembangan
nya kontinuitas berkurang atau nyeri, lokasi rasa nyeri yang
jaringan teratasi. dan dirasakan oleh
penyebaran. klien sehingga
Kriteria Hasil:
dapat dijadikan
1. Skala nyeri
sebagai acuan
turun menjadi 3
untuk
intervensi
2.Pasien
selanjutnya.
menyatakan nyeri
2. Melakukan
berkurang 2. Perawatan luka
perawatan luka
dapat
1 hari sekali
3.menggunakan mempercepat
tehnik non kesembuhan
farmakologi luka operasi
pasien.
3. memberi posisi
yang aman dan 3. Dapat
nyaman. mempengaruhi
kemampuan
klien untuk
rileks/istirahat

19
secara efektif
dan dapat
mengurani
4. mengajarkan nyeri.
teknik relaksasi
4. relaksasi napas
napas dalam.
dalam dapat
mengurangi
rasa nyeri dan
memperlancar
sirkulasi 02 ke
seluruh
jaringan.

2. Infeksi Setelah dilakukan 1. awasi tanda- 1. Mengetahui


berhubungan asuhan tanda vital tanda-tanda
dengan insisi keperawatan 1 x infeksi
bedah/ luka 24 jam infeksi
operasi dan tidak terjadi dan
adanya colostomi mencapai waktu 2. memperhatikan 2. Mengetahui
penyembuhan. demam ringan, tanda-tanda
menggigil, nadi infeksi
Kriteria Hasil :
dan pernafasan,
- Tidak ada
cepat, gelisah
tanda-tanda
infeksi

3. mengobservasi
3. Melihat
daerah luka
perubahan-
operasi
perubahan daerah

20
operasi

4.melakukan
perawatan luka 4. Mencegah
dengan penyebaran
menggunakan infeksi
teknik aseptik dan
septik

5. mengganti
5. Mempercepat
balutan dengan
proses
minimal 1 kali
penyembuhan
/hari pembersihan
dan pengeringa
kulit sepanjang
masa
6. colostomi bag
penyembuhan.
mempunyai
6. mengganti banyak agen
colostomi bag bakteri bila sudah
bila sudah penuh terdapat banyak
dengan feses feses

7. luka colostomi
yang berdekatan
7.Merawat luka
dengan luka
colostomi agar
operasi
tidak terjadi
mempunyai
infeksi di daerah
resiko tinggi

21
luka colostomi terhadap
dan luka operasi penyebaran bibit
dengan tehnik penyakit
septik dan aseptik

8. Mempercepat
8. Kolaborasikan proses pemulihan.
pemberian
antibiotik sesuai
indikasi

4 Gangguan pola Tujuan: Setelah 1. Monitor 1. deteksi dini


eliminasi urine dilakukan intake dan output ketidakseimbanga
tindakan cairan. n cairan tubuh
keperawatan 1 x akibat
24 jam klien peningkatan
menunjukkan frekuensi BAK
2. Monitor
tanda-tanda:
frekuensi, jumlah 2. membantu
- Klien tidak
dan karakteristik mengidentifikasi
mengeluhkan
urin saat BAK status
terkait frekuensi
keseimbangan
BAKnya
cairan tubuh klien
- Kebutuhan
cairan klien
terpenuhi dengan
baik

- monitoring
intake dan output

22
klien dalam
keadaan normal

5 Hambatan Setelah dilakukan 1. Latihan 1. Dengan


mobilitas di tindakan duduk semi-foler latihan duduk
tempat tidur keperawatan hingga fowler di diharapkan pasien
selama 1x24jam tempat tidur dapat terbiasa
pasien dapat berubah posisi
bergerak
walaupun diatas 2. Pencegahan 2. Dengan
tempat tidur jatuh pencegahan jatuh
dengan kriteria diharapkan pasien
hasil: tidak trauma
- Status
TTV dalam 3. Manajemen 3. Dengan
rentang normal nutrisi manajemen
- Pergeraka nutrisi diharapkan
n sendi baik pasien
- Tingkat mendapatkan
nyeri menurun nutrisi yang
sesuai
4. Manajemen 4. Dengan
nyeri memaajemen
nyeri diharapkan
pasien kuat dan
tidak ada keluhan

23
untuk melakukan
aktivitas di tempat
tidur
6. Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau
1. Mengetahui
personal hygine asuhan integritas kulit
kondisi kulit
b.d dengan keperawatan pasien
selama 1x 24 jam, secara umum
adanya luka 2. Bantu
px merasa 2. Agar pasien
operasi nyaman dan pasien mandi
merasa lebih
bersih dengan
nyaman dan segar
KH:
- Kulit
3. Berikan 3. 3. Menambah
pasien tidak kotor
pendidikan wawasan pasien
2. - Tidak ada bau
badan kesehatan tentang dan keluarga
3. - Kuku pasien perawatan diri tentang
tidak
panjang dan pentingnya
kotor perawatan diri
4. - Rambut bersih
7 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. kaji tingkat 1. kecemasan
tidur b.d cemas asuhan cemas klien biasanya terjadi
keperawatan 1` x pada orang tua
24 jam klien dapat dan dapat
terpenuhi menyebabkan
kebutuhan tidur insomnia
2.jelaskan tentang
dengan indikator :
pengetahuan 2. pengetahuan
- Jumlah kesembuhan luka tentang
jam tidur operasi bagaimana
cukup mempercepat luka
- Tidak operasi sembuh

24
sering penting
terbangun
3. latih relaksasi 3. relaksasi dapat
- Bangun
membantu pasien
pada
mengurangi
waktu
kecemasan
yang
direncaka 4.kaji aktifitas 4. akitiftas pola
n pola tidur klien tidur klien
- cemas penting untuk
berkurang menentukan
jumlah waktu
tidur cukup bagi
klien
5. jelaskan
5. memberikan
tentang
pengetahuan agar
pentingnya tidur
pasien dapat
cukup selam sakit
istirahat cukup
untuk
mempercepat
kesembuhan luka
6. batasi
6. pengunjung
pengunjung
yang ramai dapat
menggangu
kualitas tidur
klien

25
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1 Senin 31/12/2018 I
- Kaji pola BAB klien
16.00 wib
setiap hari.
Hasil : Klien tidak
merasakan saat ingin
BAB pada colostomi bag

- Edukasi dan demonstrasi


16.05 I
cara irigasi kolostomi
sederhana.
Hasil : klien mengerti
dan merasa nyaman

16.10 I
- Evaluasi respon klien
setelah dilakukannya
irigasi sederhana
Hasil : klien merasa
terbantu dengan tehnik
irigasi colostomi
sederhana

- membantu lakukan
irigasi kolostomi teratur
16.15 I
setiap hari jika
memungkinkan

26
hasil : klien merasa
terbantu dan ingin
melakukan tindakan
selanjutnya

1. Senin, 31/ 12/ 2018 II - Mengevaluasi karakteristik


16.20 WIB nyeri.
Hasil:
Klien mengatakan masih
sakit didaerah bekas operasi.
Skala nyeri 4 Klien gelisah
dan tampak kesakitan

- Menganjurkan untuk
16.25 WIB II menggunakan teknik
relaksasi.
Hasil: menarik nafas dalam
sesuai anjuran. Klien
mengatakan nyeri sedikit
berkurang

- Memposisikan sesuai
16.30 WIB II indikasi
Hasil: memposisikan semi
fowler

27
2. Senin, 10/ 12/ 2018 II - Memonitor vital sign dan
16.35WIB kaji adanya peningkatan
suhu
Hasil : tidak adanya
peningkatan suhu.

II - Perhatikan demam ringan,


16.40 WIB menggigil , nadi, dan
pernafasan cepat , gelisah
Hasil ; suhu klien pada
angka normal 36.3 C, nadi =
60 kali/menit. RR=20
kali/menit.

16.45 WIB - Monitor intake dan


IV output cairan.
Hasil : klien terlihat
hanya minum air mineral
1 gelas 250 ml secara
sediki demi sedikit dan
pada urine bag terdapat
urine 400 ml

16.50 - Monitor frekuensi,


IV jumlah dan karakteristik
urin saat BAK
- Hasil : urien berjumal
400 ml dan berwarna

28
kuning kecoklat coklatan
16,55 WIB

- Latihan duduk semi-foler


V
hingga fowler di tempat
tidur

Hasil : klien bisa duduk


17.00 Wib semi fowler secara
sedikit dan dibantu oleh
perawat dan keluarga

- . Pencegahan jatuh
V Hasil : pemberian tanda
resiko jatuh pada tempat
17.05 tidur klien dan
pemsangan bed plang

- Manajemen nutrisi
V Hasil : klien pada ssat
dilakukan tindakan masih
puasa POD 2 dan
diberikan nutrisi melalui
parenteral aminofluid
17.10

- Manajemen nyeri
V
Hasil : mengajarkan
tehnik relaksasi nafas
dalam, klien merasa

29
nyaman

- Kaji tingkat cemas klien


19.00 VII Hasil : klien tampak takut
akan lukanya tidak
sembuh

- Jelaskan tentang
VII pengetahuan kesembuhan
19.10 luka operasi
Hasil : klien mengerti
dan bisa mengulangi apa
yang dijelaskan

- Latih relaksasi
19.15 VII Hasil : klien bisa
mengikuti latihan
relaksasi nafas dalam

19.20 VII - Kaji aktifitas pola tidur


klien
Hasil klien tidur malam
pada pukul 23.00- 03.00
Dan tidur siang pukul
11.00-14.00

30
19.25 VII - Jelaskan tentang
pentingya tidur cukup
selama sakit
Hasil : klen mngerti dan
faham apa yang
dijelaskan dan dapat
mengulangi apa yang
dijelaskan

19.30 VII - Batasi pengunjung


Hasil : pengunjung yang
masuk dibatasi dan hanya
sampai pukul 21.00 waku
berkunjung
Selasa 1/1/2019 - Bantu pasien mandi
Hasil : klien merasa
07.30 VI nyaman setelah mandi
dan kulit terlihat bersih

07.50 VI - Berikan pendidikan


kesehatan tentang
perawatan diri
Hasil : pasien dan keluarga
mengerti dan tahu tentang
bagaimana perawatan diri

31
09.00 III - Obs daerah luka operasi
Hasil : luka tampak membaik
, tidak terdapat tanda-tanda
infeksi, tidak nampak warna
09.15 III kemerahan dan tidak ada pus
- Melakukan perawatan luka pada
pasien dengan prinsip septik dan
aseptik
Hasil : luka terlihat bersih ,
tidak ada pus yang keluar dan
:klien merasa nyaman
setelah dilakukan tindakan
aseptik.

- Ganti balutan dengan kassa


09.25 III
steril
Hasil : klien merasa nyaman
\
dan tenang

- Ganti colostomi bag


09.30 III
Hasil : klien merasa nyaman
dan tenang.

- Rawat luka colostomi agar


09.40 III
tidak terjadi infeksi didaerah
luka colostomi dan luka
operasi dengan tehnik septik
dan aseptik

32
Hasil : luka colostomi
tampak baik dan tidak ada
gejala infeksi

14.00 III - Kolaborasi dalam


pemberian antibiotik sesuai
advis dokter.
- Hasil: diberikan ceftriaxone
1x2 melalui IV

33
V. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama&
TTD
Rabu 2 I S : Klien mengatakan pola eliminasi sudah
Desember 2018 mulai teratur
O:
- Colostomi bag berisi feses
- Tidak terjadi penumpukan feses pada abd
- Abd tidak cembung.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan
Rabu 2 II S : Klien mengatakan nyerinya berkurang.
Desember 2018 O:
- Klien mulai tenang
- Skala nyeri 1.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan
Rabu 2 III S: Klien memiliki luka bekas operasi
Desember 2018 O:
- Klien tidak terjadi peningkatan suhu
- Klien tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi.
- Luka masih tampak sedikit basah dan
sedikit kotor
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Rabu 2 desember IV S: Klien menagatakan terjadi peregangan pada
2018 kandung kemih dan sudah minum dengan

34
teratur
O:
- Urine bag pada angka 500 ml
- Urine terlihat kuning
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Rabu 2 desember V S: Klien mengatakan aktivitas masih dibantu
2018 keluarga
O:
- Klien masih dibantu keluarga saat akan
miring kiri dan miring kanan
- Klien masih terlihat lemas
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Rabu 2 desember S: Klien mengatakan akan mandi dengan
2018 VI dibantu keluarga menggunakan waslap
O:
- Klien mengerti bahwa kebersihan itu
penting
- Kulit klien terlihat bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Rabu 2 desember VII S: Klien mengatakan tidur cukup dan bangun
2018 tidur dengan keadaan segar
O:
- Klien merasa tidak cemas lagi
- klien merasa tidur cukup
A: Masalah teratasi sebagian

35
P: lanjutkan intervensi

36