FORMULIR STATUS KLINIK

FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Nomor MR: ……………………...

Nama Mahasiswa : Kelompok1
NIM : ……………
TempatPraktik : Universitas Kristen Indonesia
Pembimbing : Pak Maksimus

TanggalPembuatanLaporan : Minggu, 28/10/2018

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

I. DiagnosaMedis : fracture 1/3 distal tibia sinistra
II. CatatanKlinis :
Pada tanggal 15 Oktober 2018 dilakukan rongen dengan hasil positif fraktur
1/3 distal tibia sinistra dengan tipe oblique.

B. SEGI FISIOTERAPI
I. ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Identitas
Nama : Tn. Y
Umur : 27 Tahun
JenisKelamin : Laki laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tambun, Bekasi Barat

2. RiwayatPenyakit
a) KeluhanUtama : pasien tidak mampu berjalan / menumpu berat
badan saat berjalan

b) RiwayatPenyakitSekarang (RPS)
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (ditabrak sepeda motor) pada
Saat pulang kampung tanggal 15 Oktober 2018. Pasien dibawa ke
RSUD Majalaya dan dilalukan penanganan berupa rongen dengan
hasil fraktur oblique dan diberikan gips dari distal femur sampai
metatarsal proksimal. Lalu pada tanggal 25 September 2018 pasien
merasa nyeri di bagian jari jari kaki lalu pasien di rujuk ke fisioterapi
untuk dilakukan terapi.

c) RiwayatPenyakitDahulu (RPD)
-

d) RiwayatPenyakit Yang PernahDiderita(RPPD)

-

1
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

e) RiwayatPribadidanPenyakitKeluarga
-

b. PemeriksaanFisik
1. Tanda Vital danKeadaanUmum
a) Tekanandarah : 120/ 80 mmHg.
b) Denyutnadi : 83x / menit.
c) Pernapasan : 22x / menit.
d) Temperatur : 37 oC
e) Tinggi badan : 170 cm.
f) Beratbadan : 70 kg.
g) Tingkat kesadaran : Composmetis

2. Inspeksi
a) Inspeksistatis
- Wajah pasien meringis menahan nyeri
- Kaki kiri dipasang dips dari 1/3 distal femur sampai metatarsal
proksimal
- Terlihat oedema pasa jari jari kaki proksimal

b) Inspeksidinamis
- Jalan menggunakan tongkat
- Berjalan dengan pola non weight bearing
- Pada saat duduk spontan dan lebih menumpu badan ke sebelah
kanan

3. Palpasi
- Suhu jari jari kaki lebih hangat dari sebelah kanan
- Terdapat nyeri tekan di kaki bagian kiri

4. Perkusi
Tidak dilakukan

5. Auskultasi
Tidak dilakukan

6. Quick Test (TesOrientasi)

Tidakdilakukan

7. PemeriksaanFungsiGerakDasar (PFGD)
a) GerakAktif

2
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

b) GerakPasif

c) KontraksiIsometrikMelawanTahanan
Pasiendapatmelawantahanan yang
diberikanolehterapispadagerakanfleksilututkanandengannyeri (VAS
7,4)

8. PemeriksaanAntropometri
-

9. PemeriksaanKhusus (Specific test)

10. PemeriksaanTambahan/Pendukung
Tidakdilakukan

c. PemeriksaanKemampuanKognitif, Intrapersonal dan Interpersonal

1. PemeriksaanKemampuanKognitif
Pasien mampu berkomunikasi dengan fisioterapis dan keluarga dengan
baik serta mengingat kejadian sakitnya dengan baik.

2. PemeriksaanKemampuan Intrapersonal
Pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh.

3. PemeriksaanKemampuan Interpersonal
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarg dan lingkungan.

d. PemeriksaanKemampuanFungsionaldanLingkunganAktivitas
1. KemampuanFungsionalDasar
Pasien belum mampu berjalan tanpa alat bantu.

3
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

2. AktivitasFungsional
Pasienkesulitan menggerakan tungkai dan toileting.

3. LingkunganAktivitas
Pasien tidak dapat melakukan ibadah shalat berjamaah di masjid.

e. ProblematikFisioterapi
1. Impairment
- Adanya oedema pada jari jari kaki kanan
- Adanya nyeri gerak pada jari jari kaki kanan
- Penurunan nilai MMT

2. Functional Limitation

3. Disability(Participation Restriction)
Pasien mengalami sulit aktivitas seperti bekerja dan ibadah.

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Adanyapenurunan aktivitas fungsional berjalan dan naik turun tangga karena
nyeri dan keterbatasan ROM akibat pasca fraktur 1/3 distal tibia sinistra.

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. TujuanJangkaPendek
- Mengurangioedema dan spasme

b. TujuanJangkaPanjang
Pasien mampu berjalan tanpa alat bantu.

c. RencanaIntervensiFisioterapi
1. ModalitasAlternatif
- Static contaction
- Free active exercise
- Hold relax

2. ModalitasTerpilih (Tulislahtujuandandosisterapi)
 Static Contraction
Tujuan :
F : 2x/ hari
I :
T : 6-10 detik
T : static exercise
R : 6x
S : 2x

4
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

 Free Active Movement

Tujuan : relekasasi otot dan menambah ROM
Dosis :
F : 3x/hari
I : 6 detik kontraksi, rest 2 detik
T : 3 menit
T : dinamik exercise
R : 8x pengulangan
S : 2x sesi, jarak antar sesi 30 detik

3. Modalitas Yang Dilaksanakan (Jelaskanalasanperubahanmodalitas)

Tidak dilakukan

d. RencanaEvaluasiFisioterapi
1. EvaluasiSesaat/Rutin
Mengurangi rasa nyeri (nilai VAS)

2. EvaluasiPeriodik
Meningkatkan kekuatan otot dan menambah ROM

3. EvaluasiKumulatif
Pasien sudah mampu melakukan aktivitas dasar dan aktivitas fungsional.

e. Home ProgramedanPatient Education

home program : pasien diminta untuk menyangga kaki setinggi jantung
(elevasi)

f. Prognosis
Quo ad functionam :
Baik

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

a. Implementasi

b. Modifikasi(Dapatberupa: jenismodalitas, dosis, danurutanterapi)

-

V. EVALUASI/RE-EVALUASI/RE-ASESMEN(Obyek, standar, pre & post)

Setelahdilakukanterapiselama6x denganmenggunakanIR, contract relax and
stretching, makadidapatkanhasilsebagaiberikut:

5
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Jakarta, ……./……../…………..
Pembimbing,

(…….………………………………….)