41

LAMPIRAN 3
KUISIONER PENELITIAN

Hubungan Insomnia Dengan Pengaruh Media Sosial Pada

Mahasiswa Program Studi Kedokteran Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Abulyatama

Petunjuk pengisian sebagai berikut ini:

1. Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan jawaban atau kondisi

responden.

2. Berilah tanda silang (X) pada option pilihan jawaban yang sesuai dengan

catatan medis atau jawaban responden.

Nomor responden :

Tanggal pengisian :

I. Indentitas Responden

1. Nama :

2. Alamat :

3. Umur :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :
 42

1. Berapa lamakah anda membutuhkan waktu untuk tidur selama satu

hari?

a. > 6,5 jam

b. Antara 5,5 – 6,5 jam

c. Antara 4,5 – 5,5 jam

d. < 4,5 jam

2. Apakah selama anda tertidur, anda bermimpi?

a. Tidak

b. Terkadang bermimpi

c. Selalu bermimpi

d. Mimpi buruk

3. Apakah kualitas tidur anda selama ini baik?

a. Lelap dan sulit untuk terbangun

b. Tidur yang lelap tetapi tidak terlalu sulit untuk terbangun

c. Tidur baik, tetapi mudah terbangun

d. Tidur dangkal mudah terbangun

4. Berapa lamakah anda baru tertidur?

a. < 5 menit

b. 30 menit

c. > 30 menit

d. > 60 menit

5. Apakah anda pernah terbangun di malam hari saat anda tertidur?

a. Ada
 43

b. Tidak ada

c. Terkadang

d. Sekali – kali

6. Berapa lamakah anda tertidur kembali sesudah terbangun di malam

hari?

a. < 5 menit

b. Antara 6 – 15 menit

c. > 30 menit

d. > 60 menit

7. Apakah anda tepat waktu bangun tidur di pagi hari?

a. 30 menit lebih awal dari waktu bangun tidur

b. > 30 menit lebih awal dari waktu bangun tidur

c. Tepat waktu

d. Telat 30 menit dari jadwal bangun tidur

8. Apakah saat anda bangun dari tidur anda, anda merasa baik?

a. Merasa segar

b. Tidak terlalu baik

c. Sangat buruk

d. Terkadang – kadang

9. Apakah anda membutuhkan sesuatu untuk mempermudah anda

tertidur?

a. Ya

b. Tidak
 44

c. Kadang – kadang

10. Jika anda membutuhkan sesuatu untuk mempermudah anda tidur,

sesuatu apakah itu?

a. Obat tidur

b. Mendengar musik

c. Membaca buku

d. ..........................

11. Seberapa sering anda mengunakan media sosial?

a. Sering

b. Jarang

c. Pernah

d. Tidak sama sekali

12. Dalam satu hari berapa lama anda mengunakan media sosial?

a. < 1 jam per hari

b. 1 – 3 jam per hari

c. 3 – 5 jam per hari

d. > 5 jam per hari

13. Apakah anda memiliki teman di situs jejaring media sosial?

a. Banyak

b. Sedikit

c. Lumayan

d. Tidak banyak
 45

14. Media sosial apa yang sering anda gunakan?

a. Facebook

b. Twitter

c. Instagram

d. Line

e. Tidak ada

15. Apa yang sering ada lakukan saat menggunakan media sosial?

a. Update status

b. Membaca berita online

c. Berbagi informasi

d. Stalking

16. Menurut anda seberapa penting media sosial dalam kehidupan anda?

a. Penting

b. Sangat penting

c. Tidak penting

d. Tidak terlalu penting

17. Dengan apa anda sering mengakses media sosial?

a. PC

b. Tablet

c. Handphone

d. Laptop

18. Apakah anda pernah melakukan curhat di jejaring media sosial?

a. Pernah
 46

b. Tidak pernah

c. Sering

d. Kadang – kadang

19. Apakah anda merasa lega setelah anda melakukan curhat di jejaring

media sosial?

a. Tidak pernah

b. Sering

c. Kadang – kadang

d. Pernah

20. Apakah anda pernah membuka hal yang negatif di jejaring sosial?

a. Tidak pernah

b. Pernah

c. Sering

d. Kadang – kadang