RM 019

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

No. Rekam Medik :
Tgl. Lahir Agama Bangsa Status
Nama Pasien : L/P
q Islam q q Indonesia q Kawin q Duda
Hindu q Kristen q Asing q Blm Kawin q Janda
Alamat : .............................................. RT ........... RW ........... Gol.Darah q Budha q Katholik q Dibwh umur
Desa : .................................. Kec. : .......................... q ............
q Sendiri q Dokter .......................................................
Kab. : .................................. Telp. : .......................... Cara Masuk RS q Lahir q Paramedis .................................................

Pekerjaan : q Kasus Polisi q Inst.Kesehatan. .........................................

Nama Ortu/Suami/Istri : Cara Penerimaan Jenis Pelayanan

Nama Penanggungjawab : q Dalam q Bedah q Anak q Obstetri
q IGD
q Ginekologi q Syaraf q Paru q THT
Alamat : q Klinik Rawat Jalan q Perinatologi q Mata q Kulit&Kelamin
q Perinatologi q ...........................................................................
Perawat Penerima :
Dirawat ke : Tgl.Pindah : Tanggal Masuk RI Jam
Keadaan q Sembuh q Membaik q Belum sembuh
Keluar q Meninggal < 48 jam q Meninggal > 48 jam Ruang : ................ Ruang : ................
Kelas : ................ Kelas : ................ Tanggal Keluar RI Jam
Cara q Diijinkan pulang q Atas Permintaan Sendiri q Lari
Keluar q Meninggal q Dirujuk ke ....................................... Lama Dirawat inap : hari

Ringkasan riwayat & pemeriksaan fisik (yg penting/berhubungan) :

Perkembangan selama perawatan :

Hasil pemeriksaan penunjang :

(yg penting/berhubungan)

JENIS DIAGNOSA DIAGNOSA KODE ICD Pengkode

Diagnosa Masuk

Diagnosa Dirawat

Diagnosa Akhir

Komplikasi

Diagnosa PA

Penyebab luar cedera, keracunan, & morfologi neoplasma :

Tindakan / Operasi Tanggal Golongan Sifat Anestesi KODE ICOPIM

Terapi /
Pengobatan
Anjuran /
Prognosa q Dubius Ad Bonam q Ad Bonam
Saran q Dubius Ad Malam q Ad
Malam
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi Nosokomial :
q BCG q TFT q Hepatitis q Poliomielitis Transfusi
Sejarah Imunisasi q DT q Tidak q Ya 1. ........... cc 2. ........... cc 3. ........... cc
q DPT q Campak Darah
Dokter
yang Merawat DOKTER DOKTER DOKTER

Tanda Tangan

Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda ( X ) pada tanda q yang sesuai
UNTUK PASIEN MENINGGAL : SEBAB KEMATIAN HARUS DIISI DI HALAMAN SEBAB KEMATIAN
 RM 004
KETERANGAN SEBAB KEMATIAN Nomor RM

SEBAB - SEBAB KEMATIAN PASIEN

A. ............................................................
I. A. Penyakit atau keadaan yang berlangsung
Nama Pasien : ............................................................
mengakibatkan kematian.
............................................................ ............................................................
q Laki-laki q ............................................................
Perempuan Penyakit tersebut dalam ruangan
Umur : ............................................ disebabkan oleh (atau akibat dari) :
Tanggal Masuk RS Wava Husada : B. ............................................................
B/C. Penyakit-penyakit bila ada yang menjadi
............................................................ ............................................................
lantaran timbulnya sebab kematian terse-
Meninggal pada : ............................................................
but pada A. Dengan menyebut penyakit
............................................................
Hari : ............................................ yang menjadi pokok pangkal terakhir
Penyakit tersebut dalam ruangan
Tanggal : ............................................
disebabkan oleh (atau akibat dari) :
Jam : ............................................
C. ............................................................
Lamanya (kira-kira) mulai sakit hingga
............................................................
meninggal dunia
............................................................
............................................................

II. Penyakit-penyakit lain yang berarti & mem-
pengaruhi pula kematian itu, tetapi tidak ada
hubungannya dengan penyakit :I.A.; I.B; I.C
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................

KETERANGAN KHUSUS

Keterangan Khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)

A. Macam rudapaksa a. Bunuh diri b. Pembunuhan c. Kecelakaan

B. Cara kejadian rudapaksa .........................................................................................................................................................

C. Sifat jejas (kerusakan tubuh) .........................................................................................................................................................

II. KELAHIRAN MATI (still birth)

A. Apakah ini janin lahir mati ? a. Ya b. Tidak

B. Sebab kelahiran mati .........................................................................................................................................................

III.KEHAMILAN / PERSALINAN
A. Apakah ini peristiwa kehamilan ? a. Ya b. Tidak

B. Apakah ini peristiwa persalinan ? a. Ya b. Tidak

III.OPERASI
A. Apakah disini dilakukan operasi ? a. Ya b. Tidak

B. Jenis operasi .........................................................................................................................................................

Kesamben, .................................................

Yang memberi keterangan sebab kematian

Tanda tangan : ...........................................

Nama terang : ...........................................