BAB 4

TINJAUAN KASUS

4.1 Pengkajian

4.1.1 Data Demografi

a.Biodata

Klien bernama Tn. Y, Usia Klien 16 tahun berjenis kelamin laki – laki,

suku/bangsa Jawa/Indonesia, pekerjaan klien adalah siswa di SMK

Kejuruan, status pernikahan belum menikah, klien beragama islam, klien

masuk rumah sakit tanggal 15 November 2018 dengan diagnostik medik

Dengue Hemoragik Fever (DHF). No Medical Record 39. 40. 52 dan dikaji

tanggal 16 November 2018.

B.Penanggung jawab

Nama Tn. J usia 45 tahun, berjenis kelamin laki – laki Tn. J adalah Ayah

klien dan Pekerjaan Tn. J adalah swasta, klien tinggal di Karang Asam, Gg.

Lantas No. 67 dan klien beragama islam.

4.1.2 Keluhan utama

“Badan Saya Panas”

4.1.3 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 11 November 2018 klien merasakan demam, panas,

dingin, pusing, lemas. Kemudian pada tanggal 15 November 2018 klien

46
 disarankan untuk berobat ke dokter praktik, tetapi orang tua klien

memilih untuk pergi ke Rumah Sakit untuk melakukan pemeriksaan

lebih lanjut, pada pukul 14.30 klien tiba di ruang UGD Rumah sakit dan

langsung diperiksa oleh dokter jaga dan mendiagnosa lien Obs. Febris

DHF, dan langsung dirawat di ruang perawatan Ulin. Dan pada saat

dikaji pada tanggal 16 November 2018 klien mengatakan lemes, pusing,

demam, berkeringat, suhu 38,5˚C, nadi 95 x/ menit, TD 120/70 MmHg,

Dan Pernafasan 20 x/ menit.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Pada masa kanak – kanak klien pernah sakit batuk, pilek dan

apabila sakit klien biasa ke puskesmas untuk berobat, klien pernah

mengalami kecelakaan pada umur 13 tahun klien juga pernah masuk

rumah sakit juga dengan penyakit berbeda yaitu demam biasa dan ini

ketiga kalinya klien masuk rumah sakit. Klien memiliki alergi terhadap

makanan dan debu dan tidak mempunyai alergi terhadap obat – obatan,

zat subtansi dan lain – lain.

c.Riwayat kesehatan keluarga

Dalam anggota keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit

keturunan seperti, Hipertensi, Kencing Manis (DM), penyakit jantung,

dan lain- lain.

47
 Genogram

Keterangan :

: Laki Laki

: Perempuan

: Meninggal

:Tinggal serumah

: Klien

Intrepetasi : Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, klien tinggal bersama

dengan kedua orang tuanya. Dalam lingkungan keluarganya klien berkomunikasi

dengan baik dan hubungan antara anggota keluarga terjaga dengan baik.

4.1.4 Riwayat psikososial

Hubungan sosial klien baik, klien tidak aktif dalam kegiatan – kegiatan

di rumah, krena klien selalu disibukkan kegiatan sekolah, klien bertanya

pada perawat “ saya sakit apa ya ka”, dan klien berharap bisa cepat sembuh.

48
4.1.5 Riwayat spiritual

Klien beragama islam, klien cukup dalam melakukan ibadah shalat 5

waktu, saat sakit klien tidak dapat melaukukan shalat dan hanya melakukan

ritual berdoa memohon kesembuhannya sendiri.

4.1.6 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum klien

Klien tidak mengalami agitasi, mengamuk, dan takut yang berlebihan.

Klien sedikit gelisah, klien berpenampilan sesuai dengan usia seperti

menggunakan pakaian kaos dan celana, pembicaran sesuai dengan

ekspresi dan mood klien baik. Keadaan umum klien baik, klien tampak

lemah, bicara klien baik, klien tampak sering menguap, keadaan umum

klien bersih, tinggi badan 167 cm, dengan berat badan sebelum sakit

40 kg dan saat sakit 39 kg.

b. Tanda-tanda vital

Pada saat pengkajian tanda – tanda vital di dapatkan nilai tekanan

darah klien 120/70 mmHg, nadi 95x/ menit, pernafasan 20x/ menit dan

suhu tubuh klien 38,5˚C.

c. Sistem pernafasan

1) Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada secret atau polip yang

menghalangi jalan nafas, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

49
 2) Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan adanya

tumor atau massa, trakea lurus dan tidak ada penyimpangan.

3) Dada

Bentuk dada normochest (normal). Gerakan dada kiri dan kanan

simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat trauma

ataupun kelainan, suara nafas vesikuler, inspirasi lebih panjang

daripada ekspirasi, tidak terdapat suara-suara tambahan seperti

mengi, ronchi, dan sebagainnya.

d. Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, bibir kering, arteri karotis teraba kuat,

tekananvena jugularis tidak meninggi, suara jantung S1 LUB-dub dan

S2 lub-DUB, tidak ada suara jantung tambahan, CRT . dari 3 detik,

tidak terdapat pitting edema.

e. Sistem pencernaan

Mukosa bibir kering, pada mulut tidak terdapat stomatitis. Sklera tidak

ikterik, bentuk abdomen rounded, tidak terdapat edema pitting. Jumlah

bising usus 16 x/menit.

f. Sistem indera

1) Mata

Visus 6/6, lapang pandang meluas >1800, bulu mata tidak terlipat

ke dalam, kelopak mata tidak bengkak, lipatan epikantus sejajar

dengan ujung atas telinga,terdapat kantung hitam.

50
 2) Telinga

Penciuman baik, klien mampu membedakan bau minyak kayu

putih dan bau alkohol, tidak terdapat trauma, mimisan atau perih di

hidung, Tidak terdapat akumulasi sekret yang menghalangi jalan

nafas.

3) Telinga

Kedua daun telinga simetris kiri dan kanan dan tidak menggunakan

alat bantu pendengaran.

g. Sistem Syaraf

1) Fungsi serebral

Status mental total 25.

a) Orientasi

Klien mampu menjawab seperti tahun ini, bulan ini, tanggal,

hari, kota. Klien juga dapat menjawab dengan benar nama

rumah sakit, ruangan tempat klien dirawat, negara, nama ayah

dan ibu klien.

b) Daya Ingat

Kemampuan post memory klien baik, klien mampu mengingat

kejadian lalu tanpa bantuan. Untuk kemampuan recent memory,

klien mampu mengulang nama benda yang sudah disebutkan

yang ditemukan oleh perawat. (Gunting, pulpen, TV, sendok,

piring).

51
 c) Perhatian dan perhitungan

Klien dapat menghitung 20 - 3 (serail tes 2) klien dapat

mengeja nama ”dunia” dengan benar.

d) Fungsi bahasa

Klien mampu menyebutkan nama benda yang diajukan oleh

perawat seperti gelas, pulpen, sendok. Klien mampu melakukan

seperti angkat pulpen dengan tangan kanan lalu letakkan di atas

dada.

2) Kesadaran

Klien dalam keadaan composmentis (sadar penuh) dengan tepat

terhadap stimulasi audio, taktil, visual. Berorientasi terhadap

waktu, orang dan tempat, GCS = 15 (E4 V5 M6).

3) Bicara

a) Proses expresif, klien bisa mengekspresikan perasaan, bicara,

baik dan menggunakan bahasa Indonesia dalam percakapan.

b) Proses reseptif, klien dapat membaca walaupun dengan

menggunakan kacamata.

4) Fungsi cranial

a) Nervus I

Kline mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol

walaupun menutup mata.

b) Nervus II

Visus mata 6/6, lapang pandang meluas > 1800.

52
c) Nervus III

Respon pupil terhadap cahaya mengecil dan membesar bila

diberi cahaya (miosis) baik secara refleks cahaya langsung

ataupun cahaya tidak langsung.

d) Nervus IV

Klien dapat mengikuti gerakan pena ke arah kana dan kiri.

e) Nervus V

Fungsi sensorik mampu membedakan sentuhan di kedua sisi

wajah yaitu kelopak mata atas dan bawah. Pada saat klien

mengunyah teraba otot temporal dan maseter.

f) Nervus VI

Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah.

g) Nervus VII

Klien dapat tersenyum, dapat mengerutkan dahi, menutup mata,

serta dapat membedakan rasa manis dan pahit.

h) Nervus VIII

Klien mampu mendengar bisikan.

i) Nervus IX

Klien mampu membedakan rasa manis dan asin.

j) Nervus X

Refleks menelan baik, gerakan uvula baik.

53
 k) Nervus XI

Klien mampu menoleh ke samping dengan melawan tahanan.

Klien dapat mengangkat bahu yang ditaha oleh perawat.

l) Nervus XII

Posisi lidah klien normal simetris, klien tidak ada mengalami

gangguan dalam menelan.

5) Fungsi motorik

Massa otot tidak mengalami atrofi, tidak ada kekakuan sendi, tonus

otot tidak mengalami kekakuan.

4 5
Kekuatan otot :
5 5
6) Fungsi sensorik

Klien mampu membedakan rangsangan nyeri dengan menusukkan

ujung pulpen yang sedikit runcing pada lengan, badan dan kaki.

Klien dapat merasakan sentuhan ujung kapas di permukaan kulit,

klien dapat mengetahui posisi ibu jari yang disentuhkan lali

diekstensikan secara perlahan. Klien dapat merasakan panasnya teh

hangat.

7) Fungsi cerebelum

Koordinasi baik dengan test telunjuk hidung. Untuk keseimbangan

klien dapat berjalan lurus.

8) Refleks

Bisep (++), Trisep (++), superfisial (++), patella (++), tendon (++).

54
 h. Sistem muskuloskeletal

Bentuk kepala normochepal, bentuk vertebrae kifosis, tidak terdapat

nyeri dan kekakuan pada ekstermitas atas dan bawah.

i. Sistem integumen

Tekstur rambut halus, bersih, distribusi merata dan berwarna hitam,

tidak lengket, tidak terdapat ruam-ruam, turgor kulit jelek lebih dari 3

detik, kuku tidak mudah patah, berwarna merah muda,rapi dan bersih,

saat diraba dahi klien terasa panas.

j. Sistem endokrin

Tidak ada polidipsi, poliphagi, poliuri, tidak ada gejala gigantisme dan

kreatinisme, tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut.

j. Sistem perkemihan

Keadaan kandung kemih kosong, klien tidak menggunakan dower

kateter, tidak ada nokturia, disuria, ataupun kencing batu, Tidak ada

riwayat penyakit menular seksual.

k. Sistem imun

Klien memiliki alergi terhadap debu dan makanan, dan klien tidak

mengalami alergi terhadap cuaca, bulu binatang, obat-obatan, zat

kimia, dan lain-lain.

4.1.7 Aktiftas sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum dirawat klien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk

ikan, telor, tempe, dan klien tidak menyukai sayuran. Saat dirawat

55
 klien disediakan makan 3 x sehari dengan diit yang diberikan di rumah

sakit yaitu bubur, sayur, dan lauk. Terlihat dari porsi makan bagi klien

yang disediakan hanya dihabiskan 2 - 3 sendok makan saja, klien

mengatakan ”saya tidak nafsu makan, tadi pagi hanya makan 3 sendik

saja”.

a. Cairan

Sebelum dirawat klien biasa mengkonsumsi teh manis, air puti, es

sirop ± 6 gelas/hari (1200 cc). Selama dirawat klien hanya minum 1 - 2

gelas saja (± 200 - 400 cc) dan mendapat terapi Ring As 30 tetes/menit

atau ± 2880 cc per hari.

c. Eliminasi

Sebelum dirawat klien biasa BAB 1 kali/hari dengan konsistensi feses

lunak dan BAK 5 - 6 kali/hari. Saat sakit BAB 1 kali/hari dengan

konsistensi lunak, dan BAK 6 - 7 kali/hari. Klien tidak mengalami

kesulitan dalam berkemih.

d. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur ± 7 - 8 jam/hari, klien jarang tidur siang,

malam hari klien tidur dari pukul 22.00 - 05.30. selama sakit klien

kurang tidur, gelisah, klien sering terbangun paa malam hari karena

demam yang dirasakan klien, pola tidur klien hanya 4 - 5 jam sehari.

e. Rokok/alkohol

Sebelum sakit klien tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi

alkohol. Selama dirawat klien tidak pernah merokok.

56
f. Olahraga

Sebelum sakit dan saat sakit, klien tidak pernah melakukan olahraga.

g. Personal hygiene

Sebelum sakit klien biasa mandi 2 x sehari mencuci rambut 2 x sehari

dan gosok gigi 2 x sehari dan potong kuku 1 minggu sekali. Saat sakit

klien hanya diseka oleh keluarga 2 x/hari dan menggosok gigi 2 x/hari.

h. Aktivitas

klien merupakan seorang pelajar di salah satu sekolah, sehabis pulang

seolah hanya beristirahat dan santai bersama keluarga. Dalam

beraktivitas klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan. Selama

dirawat klien tidak mengalami kelemahan fisik, sehingga dalam

melakukan aktivitas sehari-hari dapat tanpa bantuan. Saat sakit klien

tidak menggunakan alat bantu aktifitas dan tidak ada kesulitan

melakukan aktifitas.

i. Rekreasi

Sebelum sakit klien biasanya jalan-jalan dengan keluarganya jika ada

hari libur. Saat sakit klien tidak dapat berekreasi.

57
4.1.8 Tes Diagnostik

Tabel 3.1 Pemeriksaan darah lengkap pada klien Tn. Y

Parameter Result Ref. range

WBC L 2,1 103/mm3 (3,5 - 10,0)

RBC 5,8 106/mm3 (3,80 - 5,80)

HGB 14,3 g/dl (11,0 - 16,5)

HCT 45,3 % (35,0 - 50,0)

PLT L 132 103/mm3 (150 - 390)

PCT 116 % (100 - 500)

MCV 88 um3 (80 - 97)

MCH 27,6 pg (26,5 - 33,5)

MCHC 31,5 g/dl (31,5 - 35,0)

RDW 11,9 % (10,0 - 15,0)

MPV 8,8 um3 (6,5 - 11,0)

PDW 10,8 % (10,0 - 18,0)

%LYM 26,1 % (17,0 - 48,0)

%MON 14,2 % (4,0 - 10,0)

%GRA 59,7 % (43,0 - 76,0)

#LYM 6,5 103/mm3 (1,2 - 3,2)

#MON 0,2 103/mm3 (0,3 - 0,8)

#GRA 1,4 103/mm3 (1,2 - 6,8)

4.1.9 Terapi pengobatan tanggal 16 November 2018

58
Rantin 2 x 1 (iv)

Oretic 2 x 1 (iv)

Sanmol 3 x 1 makan

Imboos Force 3 x 1 makan

IVFD Ring As 30 tetes/menit.

59