EDUKASI PEMBATASAN DIET Disahkan oleh

PADA PASIEN Kepala Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
:
:
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
Halaman : 1/2
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap serta perilaku positif

pasien dan keluarganya terhadap penerapan diet sesuai penyakit yang
diderita.
2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam memberikan edukasi pembatasan diet pada
pasien.
3. Ruang Lingkup Upaya Gizi Puskesmas Rawat Inap Selomerto 1
4. Definisi  Edukasi Pembatasan Diet pada pasien adalah : Memberikan
penyuluhan dan konsultasi diet termasuk penerapan diet di rumah
kepada pasien dan keluarganya untuk mempercepat proses
penyembuhan penyakit yang diderita..
5. Prosedur 1. Penanggungjawab Upaya Gizi menerima rujukan konsultasi dari
dokter untuk memberikan edukasi pembatasan diet pada pasien,
2. Penanggungjawab Upaya Gizi mempersiapkan leaflet sesuai dengan
diet yang diberikan kepada pasien, leaflet bahan makanan penukar
dan food model,
3. Penanggungjawab Upaya Gizi melakukan edukasi pembatasan diet
pada pasien dan atau keluarga pasien dengan terlebih dulu
memperkenalkan diri,
4. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan diet yang diberikan
kepada pasien,
5. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan tujuan diet yang
diberikan,
6. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan syarat diet,
7. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan tentang bahan makanan
yang dianjurkan,
8. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan tentang bahan makanan
yang tidak dianjurkan,
9. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan bahan makanan penukar
dengan menggunakan leaflet dan food model,
10. Penanggungjawab Upaya Gizi mempersilakan pasien atau keluarga
pasien untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas,
11. Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan kembali hal-hal yang
belum dipahami,
12. Penanggungjawab Upaya Gizi menutup konseling dengan ucapan
terima kasih,
13. Penanggungjawab Upaya Gizi mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram Alir
Menerima rujukan Mempersiapkan
konsultasi leaflet

Menjelaskan tentang diet yang Melakukan edukasi

diberikan

Menjelaskan syarat
Menjelaskan tujuan diet
diet
 Menjelaskan bahan Menjelaskan bahan
makanan yang tidak makanan yang
dianjurkan dianjurkan

Menjelaskan bahan makanan Pasien bertanya

penukar

Menutup konseling Penanggungjawab

Upaya Gizi
menjelaskan

Mendokumentasikan
kegiatan

7. Referensi DepKes RI, 2006, Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.

8. Dokumen Terkait Buku Konsultasi Pasien, Leaflet Diet, Leaflet bahan makanan penukar,
Food model.
9. Distribusi Upaya Gizi Rawat Inap, Admen.

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 EDUKASI PEMBATASAN DIET
PADA PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/1
SELOMERTO 1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menerima rujukan
1. konsultasi dari dokter untuk memberikan edukasi
pembatasan diet pada pasien ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi mempersiapkan
2. leaflet sesuai dengan diet yang diberikan kepada pasien,
leaflet bahan makanan penukar dan food model ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi melakukan
3. edukasi pembatasan diet pada pasien dan atau keluarga
pasien dengan terlebih dulu memperkenalkan diri ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan diet
4.
yang diberikan kepada pasien ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan
5.
tujuan diet yang diberikan ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan
6.
syarat diet ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan
7.
tentang bahan makanan yang dianjurkan ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan
8.
tentang bahan makanan yang tidak dianjurkan ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan
9. bahan makanan penukar dengan menggunakan leaflet dan
food model ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi mempersilakan
10. pasien atau keluarga pasien untuk menanyakan hal-hal
yang kurang jelas ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menjelaskan
11.
kembali hal-hal yang belum dipahami ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menutup
12.
konseling dengan ucapan terima kasih ?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi
13.
mendokumentasikan kegiatan ?

CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)