STATUS ORANG SAKIT

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. D

Umur : 52 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jln. Desa Sipogu Kec. Batam Natal Kab. Medina

Pekerjaan : Petani

Pendidikian Terakhir : SD

Status Perkawinan : Janda

GPA : P7A0

Tanggal Masuk : 15 Mei 2014

Pukul : 11.10 WIB

No.RM : 21.49.79

Nama Suami : Almarhum Tn D

Umur : ? thn

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Petani

Pendidikan Terakhit : SD
II. ANAMNESA

KU : Perut membesar

Telaah : Ny. D 52 tahun, P7A0 datang ke RS Haji medan pada tanggal 15 mei 2014
pukul 11.10 WIB. Os datang dengan keluhan perut membesar sejak 2 minggu
yang lalu, awalnya sebesar telor ayam tetapi semakin lama membesar,
masanya padat, os mengeluh nyeri sekali pada perut, nyari terus-menerus,
Riwayat penurunan berat badan (+), nafsu makan berkurang (+), os pernah
kusuk-kusuk (+). Riwayat keluar lendir dan darah dari kemaluan (-), BAK (+)
Normal, BAB (+) Normal. Os merupakan kiriman prof.dr. Fauzi Sahil Sp.OG
(K) dengan diagnosa Ca ovarium dan direncanakan operasi tanggal 16 mei
2014.

Gizi dan kebiasaan:

 Nafsu makan : kurang

 Merokok/suntikan : (-)
 Alkohol : (-)

RPT : Asma (-), Hipertensi (-), DM (-)

RPO : (-)

RPK : Menurut Os di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti Os.

Riwayat Alergi : alergi obat (-), alergi makanan (-)

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Haid :

 Menarche : Usia 14 tahun

 Lama Haid : 7-10 hari
 Siklus Haid :?
 Keluhan Haid : -
 Menopause : Usia 50 tahun

Riwayat Pengobatan : Berobat dengan dokter Sp.OG

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-/-)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterik : (-/-)

Nadi : 88 x/i Sianosis : (-)

RR : 20 x/i Dypsnoe : (-)

T : 36,5 oC Oedem : (-/-)

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 154 cm

Status Generalisata

Mata : anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor ϴ 3 mm

Leher : KGB tidak teraba, JPV R-2 cm H2O

Thorax : Pulmo : SP Vasikuler, ST (-)

Cor : BJ normal reguler, BJ tambahan (-)

Abdomen : Teraba masa di regio kiri bawah, konsistensi padat, imobile,

permukaan tidak rata, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba, Pada perkusi didapatkan Shifting dullnes dan tes undulasi yang
positif.
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

Status Genikologi

Abdomen : Teraba massa di regio kiri bawah abdomen, ukuran 5 cm x 3 cm,

konsistensi kenyal, permukaan tidak rata/berbenjol-benjol, Nyeri tekan
(-), dan tidak dapat digerakkan (imobile).
Ispekulo : porsio licin, erosi (-), P/A (-), Darah (-), vividae (-), flour albus (-)

VT : Uterus antefleksi besar biasa,

 Adneksa kiri terba massa padat, imobile, permukaan tidak rata, nyeri
(-), parametrium kiri dan kanan lemas.

Cavum douglasi tidak menonjol.

IV. PEMERIKASAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 07 Mei 2014
Tumor Marker
Ca125 : 402 U/mL N<35

Laboratorium tanggal 14 Mei 2014 pukul 11.46 WIB

Darah rutin
Hemoglobin : 12,9 g/dl N= 12-16
Hitung Eritrosit : 4,5 10^6/ul N= 3,9-6,6
Hitung Leukosit : 13.200 /uL N= 4000-11.000
Hematokrit : 36,2 % N= 36-47
Hitung trombosit : 327.000 /ul N= 160.000-400.000
Indeks eritrosit
MCV : 79,9 fL N= 80-96
MCH : 28,4 pg N= 27-31
MCHC : 35,6 % N= 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eusinofil :2% N= 1-2
Basofil :0% N= 0-1
N. Stab :0% N= 2-6
N. Seg : 66 % N= 58-75
Limfosit : 25% N= 20-45
Monosit : 57% N= 4-5
Laju Endapan Darah : 90 mm/jam N= 0-20
Glukosa Darah Sewaktu : 158 mg/dl N= <140
Fungsi Hati
Bilirubin total : 0,86 mg/dl N= 0,3-1
Bilirubin direk : 0,45 mg/dl N= <0,25
 SGOT (AST) : 23 U/I N= <40
SGPT (ALT) : 24 U/I N= <40
Fungsi Ginjal
Ureum : 24 mg/dl N= 20-40
Kreatinin : 0,56mg/dl N= 0,6-1,1
Pemeriksaan USG Abdomen 15-mei-2014
Hepar : Besar dan bentuk normal, permukaan rata, echo parenchim normal, tidak
terlihat SOL, CBD, dan vaskuler baik.
Ginjal : Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu.
Lien : Besar dan bentuk normal.
GB : Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu.
Terlihat asites luas dengan densitas keruh
Biss : dinding baik
Sulit menilai mass agaknya ada perlengketan ke dinding pelvic
Kesan : susp. Tumor ovarium, asites densitas keruh

Pemeriksaan Foto Thorak 15-mei 2014

Sinus kosto costoprenikus normal, diafragma normal,
Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal
Paru : corakan broncho vascular normal, tak tampak kelainan aktif spesifik dan
phatologi lainnya,
Kesan : cor/pulmo dalam batas normal

V. DIAGNOSA SEMENTARA
Tumor ovarium susp. Malignancy

VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Operasi LSS tanggal 16-mei-2014 pukul 14.00 WIB
R/ IVFD RL/NACL 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ampiciline 1grm/ 12 jam +1 Jam sebelum operasi
Inj Gentamicine 80 grm/ 12 jam
Follow Up tanggal 16-Mei-2014 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri Perut

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80 x/i Sianosis :-

RR :20 x/i Dypsnoe :-

T : 36,7oC Oedem :-

SL : Abd : Membesar, asimetris, terdapat benjolan, imobile.

P/V : (-)
BAB : (+) normal Flatus : (+)
BAK : (+) normal
DX : Tumor ovarium susp Malignancy
Terapi :
Rencana LSS pukul 14.00 WIB
- Inj. Ampiciline 1grm/ 12 jam +1 Jam sebelum operasi
- Inj Gentamicine 80 grm/ 12 jam

Laporan OP LSS tanggal 16-Mei-2014 pukul 14.00 WIB

 Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik
 Dilakukan tindakan aseptik dan antisepti dengan larutan betadin dan alkohol
70% pada dinding abdomen, lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan
operasi.
 Dibawah general anastesi dilakukan insisi midline dari kutis subkutis pada dua
jari simfisis sampai tiga jari diatas pusat, perdarahan dikontrol dengan kauter.
 Dengan menyisipkan finset anatomis dibawahnya, facia digunting kekanan
dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.
  Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah
kemudian dipasang hack blast.
 Evakuasi cavum abdomen, cairan acites (+) ± 2 liter. Uterus dalam batas
normal, tampak masa ovarium kiri ϴ ± 15x10x8x8. Tampak masa padat
permukaan tidak rata, tuba kanan dan kiri dalam batas normal.
 Lalu diputuskan untuk dilakukan TAH+BSO+Omentektomi
 Evakuasi perdarahan terkontrol,
 Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% hangat, dibersihkan dari sisa
darah dengan kassa sebersih mungkin,
 Peritoneum dijahit secara contineus dengan plan catgut no. 3.0
 Otot dijahit dengan catgut no. 2.0 secara simple
 Fascia dijahit dengan contineus dengan vicryl no. 1.0
 Subkutis dijahit dengan catgut no. 2.0
 Kutis dijahit dengan subkutikuler dengan vicryl no. 4.0
 Luka operasi dibersihkan dan ditutup supratulle dan kassa steril,
 Keadaan umum ibu post operasi : stabil
 Jaringan kedua ovarium, uterus, KGB, Cairan peritoneun dan omentum
dilakukan pemeriksaan PA.

Instruksi : awasi vital sign, dan tanda-tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ampiciline 1 gr/12jam
Inj. Gentamicine 80mg /12jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8jam

Follow Up tanggal 17-Mei-2014 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 84 x/i Sianosis :-
 RR : 20 x/i Dypsnoe :-

T : 36,7oC Oedem :-

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : (-)
L/O : tertutup perban, kesan kering
BAB : (-) normal Flatus : (+)
BAK : 80 cc/ jam, via kateter
DX : Post TAH+BSO+Omentektomi a/i Ca Ovarium+H1
Terapi : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ampiciline 1 gr/12jam
Inj. Gentamicine 80mg /12jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8jam

Follow Up tanggal 18-Mei-2014 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi, batuk-batuk

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 84 x/i Sianosis :-

RR :20 x/i Dypsnoe :-

T : 36,7oC Oedem :-

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : (-)
L/O : tertutup perban, kesan kering
BAB : (-) normal Flatus : (+)
BAK : 80 cc/ jam, via kateter
DX : Post TAH+BSO+Omentektomi a/i Ca Ovarium +H2
Terapi : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ampiciline 1 gr/12jam
Inj. Gentamicine 80mg /12jam
 Inj. Ketorolac 30mg/ 8jam

Follow Up tanggal 19-Mei-2014 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 84 x/i Sianosis :-

RR :20 x/i Dypsnoe :-

T : 36,7oC Oedem :-

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : (-)
L/O : tertutup perban, kesan kering
BAB : (-) normal Flatus : (+)
BAK : 80 cc/ jam, via kateter
DX : Post TAH+BSO+Omentektomi a/i Ca Ovarium +H3
Terapi : Aff Infus dan Aff Kateter
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ampiciline 1 gr/12jam
Inj. Gentamicine 80mg /12jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8jam

Follow Up tanggal 20-Mei-2014 pukul 06.00 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80 x/i Sianosis :-

RR :20 x/i Dypsnoe :-

 T : 36,9oC Oedem :-

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : (-)
L/O : tertutup perban, kesan kering
BAB : (+) normal Flatus : (+)
BAK : (+) normal
DX : Post TAH+BSO+Omentektomi a/i Ca Ovarium +H4
Terapi : Ampiciline 2x1 500 mg
Asam mefenamat 3x1 tablet 500 mg
Ranitidin 2x1 tablet
R/ : tanggal 20 mei 2014 pasien berobat jalan, direncanakan untuk kemoterapi