SKENARIO

Seorang anak perempuan, umur 6 bulan, dibawa ibunya ke Puskesmas dengan

keluhan sering mencret sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pemberian makan ASI
diberikan sampai 3 bulan, selanjutnya diberi air tajin sampai sekarang. Riwayat
kelahiran BBL 2900 g, PB 48 cm. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB 6 kg, PB
60 cm. Telapak tangan tampak pucat. Ditemukan edema pada tungkai bawah dan
abdomen. Tampak otore pada telinga kanan dan kiri. Hati teraba 2 cm bawah arkus
kosta. Laboratorium Hb 5 g/dl.

KATA SULIT
1. Air tajin adalah sari pati beras dengan tekstur kental yang diperoleh saat
memasak nasi.
2. Otore adalah sekret atau cairan yang keluar dari liang telinga.

KATA KUNCI
1. Seorang anak perempuan, umur 6 bulan
2. Keluhan sering mencret sejak 1 bulan terakhir
3. Riwayat makan ASI diberikan sampai 3 bulan, selanjutnya diberi air tajin
sampai usia 6 bulan.
4. Riwayat kelahiran BBL 2900 g, PB 48 cm.
5. Pemeriksaan fisis BB 6 kg, PB 60 cm
6. Edema pada tungkai dan abdomen
7. Tampak otore pada kedua telinga
8. Hati teraba 2 cm di bawah arkus kosta
9. Laboratorium Hb 5 g/dl

PERTANYAAN
1. Jelaskan pengertian dan bentuk umum dari malnutrisi?
2. Apa saja etiologi dari malnutrisi energi protein?
3. Jelaskan klasifikasi malnutrisi energi protein ?
4. Tentukan status gizi dan status pertumbuhan bayi?

1
5. Bagaimana kandungan air tajin dan apakah bisa sebagai pengganti Asi?
6. Apakah terdapat hubungan antara pemakaian air tajin dan kondisi anak ?
7. Bagaimana patomekanisme dari setiap gejala?
8. Jelaskan langkah-langkah diagnosis dan penatalaksaan pada skenario?
9. Jelaskan diferensial diagnosis dan diferensial sementara pada skenario?
10. Jelaskan komplikasi pada diagnosis ?
11. Jelaskan pencegahan dari malnutrisi energi protein?

JAWABAN
1. Pengertian Malnutrisi dan Bentuk Umumnya
Menurut WHO,terminologi malnutrisi dapat mengacuh kepada keadaan
dimana terjadi kekurangan nutrisi atau kelebihan nutrisi. Sedangkan malnutrisi
energi protein adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya
konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak
memenuhi angka kecukupan gizi.1
Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi
yang cukup,malnutrisi dapat juga disebut keadaan yang disebabkan oleh
ketidaseimbangan diantara pengambilan makanan dengan kebutuan giziuntuk
mempertahankan kesehatan. Selain itu kekurangan gizi dalam tubuh juga
berakibat terjadinya malabsorbsi makanan atau kegagalan metabolik.1
Bentuk-bentuk umum malnurisi :
a. Undernutrion merupakan kekurangan dalam jumlah kalori, contohnya:
marasmus.
b. Defisiensi spesifik merupakan kekurangan salah satu macam zat gizi
Misalnya kwashiorkor kekurangan protein, seroftalmia kekurangan
vitamin A, beri-beri kekurangan vitamin B.
c. Imbalance merupakan ketidakseimbangan antara beragai zat gizi. Misalnya
protein dengan vitamin A, kalori dengan vitamin B kompleks.
d. Overnutrition merupakan kelebihan dalam jumlah kalori. Contoh: obesitas.1

2
2. Etiologi Malnutrisi Energi Protein
Penyebab MEP dapat dibagi kepada dua penyebab yaitu malnutrisi
primer dan malnutrisi sekunder. Malnutrisi primer adalah keadaan kurang gizi
yang disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak adekuat.
Malnutrisi sekunder adalah malnutrisi yang terjadi karena kebutuhan yang
meningkat, menurunnya absorpsi dan/atau peningkatan kehilangan protein
maupun energi dari tubuh.2
Kurang energi protein bisa terjadi karena adanya beberapa faktor yang
secara bersamaan menyebabkan penyakit ini, antara lain ialah faktor sosial dan
ekonomi contohnya masalah kemiskinan dan faktor lingkungan yaitu tempat
tinggal yang padat dan tidak bersih. Selain itu, pemberian ASI dan makanan
tambahan yang tidak adekuat juga menjadi penyebab terjadinya masalah
kurang energi protein.2
Banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi buruk. Menurut
UNICEF, ada dua penyebab langsung terjadinya gizi buruk, yaitu :
a. Kurangnya asupan gizi dari makanan. Hal ini disebabkan terbatasnya
jumlah makanan yang dikonsumsi atau makanannya tidak memenuhi unsure
gizi yang dibutuhkan karena alasan sosial dan ekonomi yaitu kemiskinan.
b. Akibat terjadinya penyakit yang mengakibatkan infeksi. Hal ini disebabkan
oleh rusaknya beberapa fungsi organ tubuh sehingga tidak bisa menyerap
zat-zat makanan secara baik.2

Faktor lain yang mengakibatkan kasus gizi buruk yaitu faktor

ketersediaan pangan yang bergizi dan terjangkau oleh masyarakat, perilaku dan
budaya dalam pengolahan pangan dan pengasuhan anak serta pengelolaan yang
buruk dan perawatan kesehatan yang tidak memadai pada anak. Sedangkan
menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia, ada 3 faktor penyebab gizi buruk pada
anak-anak, yaitu keluarga miskin, ketidaktahuan orang tua atas pemberian gizi
yang baik bagi anak serta faktor penyakit bawaan pada anak, seperti : jantung,
TBC, HIV/AIDS, gangguan saluran pernapasan dan diare.2

3
3. Klasifikasi Malnutrisi Energi Protein
a. Klasifikasi Menurut Gomez
Buku yang digunakan oleh Gomez adalah buku rujukan Harvard. Indek
yang digunakan adalah berat badan menurut umur(BB/U). Sebagai baku
patokan digunakan persentil 50. Gomez mengklafikasikan status gizi atau
KEP yaitu normal,ringan,sedang dan berat.3
b. Klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) menurut WHO dengan
menggunakan pengukuran berat badan dan tinggi badan dari pasien serta
memperhatikan edemanya. Jika pasien edema berarti ia mengalami
malnutrisi berat tanpa melihat deficit berat badannya. Jika deficit Berat
badan untuk tinggi badan berada diantara SD 2 dan 3 berarti pasien
malnutrisi sedang, jika defisitnya lebih dari SD 3 maka pasien malnutrisi
berat. Kriteria di atas juga berlaku untuk deficit tinggi badan untuk umur.3
KLASIFIKASI WHO
Malnutrisi Sedang Berat
Edema tidak ada Ada
BB / TB Deficit1 (%)2 2-3 (70-79) >3 (<70)
TB /umur Deficit1 (%)2 2-3 (85-89) >3 (<85)
1
Standar Deviasi
2
persentil/ persentase

Klasifikasi Waterlow mengidentifikasi wasting sebagai defisit Berat

Badan untuk Tinggi Badan dan stunting sebagai defisit Tinggi Badan untuk
umur tetapi tidak dapat digunakan untuk malnutrisi dengan edema.3

4. Status Gizi dan Status Pertumbuhan Bayi

 Pertambahan berat badan normal
Trimester I : 700 – 1000 gr => 2100 – 3000 gr
Trimester II : 500 – 600 gr => 1500 – 1800 gr
 3600 – 4800 gr + BB lahir bayi
 6500 – 7700 gr

4
  Sedangkan BB pada bayi hanya 6000
gr
 Pertambahan panjang badan normal
Trimester I : 2,8 – 4,4 cm => 8,4 – 13,2 cm
Trimester II : 1,9 – 2,6 cm => 5,7 – 7,8 cm
 14,1 – 21 cm + PB lahir bayi
 62,7 – 69 cm
 Sedangkan PB bayi hanya 60 cm
 Menentukan status gizi berdasarkan berat badan dan tinggi badan
menggunakan rumus :
BB Aktual/ BB Ideal x 100%

Menentukan BB aktual maka harus dilakukan koreksi berat badan

berdasarkan edema :
Edema tungkai
BB sekarang – (15% BB sekarang)
= 6 kg – (15% x 6 kg )
= 6 kg – 0,9
= 5,1 kg
Status gizi berdasarkan berat badan dan tinggi badan :
BB aktual/ BB ideal x 100%
= 5,1/5,9 x 100%
= 86,4% (gizi kurang).4
5. Kandungan Air Tajin dan Apakah Bisa Sebagai Pengganti ASI
Air tajin adalah sari pati beras yang diperoleh dengan cara merebus beras.
Air kental saat memasak nasi itulah dikatakan sebagai air tajin. Air tajin secara
gizi hanya mengandung kalori. Berbeda dengan ASI yang kaya gizi yang
sangat dibutuhkan bayi untuk bertumbuh optimal. Susu formula yang
dirancang khusus buat bayi yang karena satu dan lain hal tidak bisa menyusu,
juga mengandung beragam zat gizi yang dibuat berdasarkan semacam standar
pembuatan susu formula, yaitu codex elemantarius.5

5
 Generasi kita terdahulu memandang tajin bisa menggantikan kehadiran
susu, terutama ASI, padahal sama sekali tidak. Riset-riset terbaru menunjukkan
betapa, ASI adalah "makanan" paling ideal untuk menunjang kesehatan dan
kecerdasan bayi. Oleh karena itu, sebaiknya memberikan ASI Eksklusif selama
6 bulan pertama usia bayi. Kemudian berikan ASI lebih lanjut plus makanan
pendamping ASI.5
Hal lain yang juga harus dicermati, ASI jelas lebih praktis dan bebas
kuman, terutama jika diberikan langsung kepada bayi dengan cara menyusui.
Pengolahan dan pemberian air tajin kepada bayi berisiko menyebabkan diare.
Terutama bayi di bawah usia 6 bulan. Jelas kemampuan sistem
pencernaan bayi yang amat sangat terbatas adalah penyebabnya. Jadi usahakan
meminimalisir pemberikan air tajin untuk menggantikan konsumsi susu untuk
bayi, apalagi untuk menggantikan ASI.5
Air tajin mengandung karbohidrat juga vitamin B1 (Tiamin) yang cukup
tinggi. Sebagaimana kita mengetahui bahwa beras merupakan sumber
karbohidrat juga kaya akan vitamin B1. Kandungan gizi yang terkandung
didalamnya secara umum adalah sebagai berikut:
Komponen Jumlah
Energi (Kal) 43,20
Air (g) 91,21
Protein (g) 0,66
Lemak (g) 1,92
Karbohidrat (g) 5,82
Abu (g) 0,38
Vitamin B1 (mg) 0,0046
Fe (mg) 0,086

6
Kandungan ASI
Kandungan Kolostrum Transisi Asi Matur
Energi (Kg Kal) 57,0 63,0 65,0
Laktosa (gr/100 ml) 6,5 6,7 7,0
Lemak (gr/100 ml) 2,9 3,6 3,8
Protein (gr/100 ml) 1,195 0,965 1,324
Mineral (gr/100 ml) 0,3 0,3 0,2
Immunoglobulin :
Ig A (mg/100 ml) 335,9 - 119,6
Ig G (mg/100 ml) 5,9 - 2,9
Ig M (mg/100 ml) 17,1 - 2,9
Lisozim (mg/100 ml) 14,2-16,4 - 24,3-27,5
Laktoferin 420-520 - 250-270

Manfaat air tajin untuk bayi:

a. Sebagai pengganti ASI
b. Mengandung karbohidrat yang tinggi
c. Mengatasi dehidrasi karena diare.5
Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa air tajin
memiliki manfaat yang sedikit. Sebaiknya penggunaan ASI di usia dini sangat
penting untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangan karena kandungan
ASI yang tidak tergantikan oleh apapun.5

Berikut adalah zat gizi ASI antara lain:

a. Karbohidrat
Laktosa adalah karbohidrat utama dalam ASI dan berfungsi sebagai
salah satu sumber energi untuk otak. Namun demikian angka kejadian diare
yang disebabkan karena tidak dapat mencerna laktosa (intoleransi laktosa)
jarang ditemukan pada bayi yang mendapatasi. Hal ini disebabkan karena
penyerapan laktosa ASI lebih baik dibandingkan laktosa susu sapi. Kadar

7
 karbohidrat dalam kolostrum tidak terlalu tinggi, tetapi jumlahnya
meningkat terutama laktosa pada ASI transisi (7-14 hari setelah
melahirkan).5
b. Protein
Kandungan protein ASI cukup tinggi lebih banyak terdiri dari protein
whey yang lebih mudah diserap oleh usus bayi. ASI juga kaya akan
nukleotida (kelompok berbagai jenis senyawa organik yang tersusundari 3
jenis yaitu basa nitrogen, karbohidrat, dan fosfat). Nukleotida ini
mempunyai peran dalam meningkatkan pertumbuhan dan kematangan usus,
merangsang pertumbuhan bakteri baik yang di dalam usus dan
meningkatkan penyerapan besi dan daya tahan tubuh.5
c. Lemak
Kadar lemak dalam ASI yang tinggi dibutuhkan untuk mendukung
pertumbuhan otak yang cepat selama masa bayi. Lemak omega 3 dan omega
6 yang berperan pada perkembangan otak bayi banyak ditemukan dalam
ASI. Disamping itu, ASI banyak mengandung asam lemak rantai panjang
diantaranya asam dokosaheksonik (DHA) dan asam arakidonat(ARA) yang
berperan terhadap perkembangan jaringan saraf dan retina mata. ASI
mengandung asam lemak jenuh dan tak jenuh yang seimbang.5
d. Karnitin
Karnitin ini mempunyai peran membantu proses pembentukan energi
yang diperlukan untuk mempertahankan metabolisme tubuh. ASI
mengandung kadar karnitin yang tinggi terutama pada 3 minggu pertama
menyusui, bahkan di dalam kolostrum kadar karnitin lebih tinggi lagi.5
e. Vitamin
 Vitamin K dibutuhkan sebagai salah satu zat gizi yang berfungsi sebagai
faktor pembekuan.
 Vitamin D untuk mencegah bayi menderita penyakit tulang.
 Vitamin A berfungsi untuk kesehatan mata dan juga untuk mendukung
pembelahan sel, kekebalan tubuh dan pertumbuhan.5

8
 f. Mineral
Mineral utama yang terdapat di dalam ASI adalah kalsium yang
mempunyai fungsi utama untuk pertumbuhan jaringan otot dan rangka,
transmisi jaringan saraf dan pembekuan darah. Kandungan zat besi di dalam
ASI lebih mudah diserap yaitu 20-50%. Sehingga bayi yang mendapat ASI
mempunyai resiko lebih kecil untuk mengalami kekurangan zat besi.
Mineral zink dibutuhkan oleh tubuh karena merupakan mineral yang banyak
membantu berbagai proses metabolisme di dalam tubuh.5

Efek pemberian air tajin pada usia < 6 bulan

Pemberian makanan pendamping ASI terlalu dini dapat mengakibatkan
bayi lebih sering menderita diare. Hal ini disebabkan pembentukan zat anti oleh
usus bayi belum sempurna dan mungkin juga cara menyiapkan makanan yang
kurang bersih. Bayi mudah alergi terhadap zat makanan tertentu. Keadaan ini
terjadi akibat usus bayi masih permeable, sehingga mudah dilalui oleh protein
asing. Sebelum mencapai usia 6 bulan sistem pencernaan bayi belum ampu
berfungsi dengan sempurna sehingga ia beum mampu mencerna makanan
selain ASI.5

6. Hubungan Antara Pemakaian Air Tajin dan Kondisi Anak

Air tajin adalah sari pati beras dengan tekstur kental yang diperoleh saat
memasak nasi. Dilihat dari segi kandungan gizi, air tajin hanya memiliki
kandungan kalori sehingga tidak bisa menggantikan ASI. Air tajin tidak dapat
diberikan pada bayi dibawah 6 bulan karena pada sistem pencernaan bayi
belum sempurna, sehingga bayi belum dapat menerima dengan baik. Protein
enzim
dalam usus halus dalam bentuk dipeptida dihidrolisis oleh peptidase dari
sel-sel epitel usus halus menjadi berbagai dipeptida dan polipeptida kecil.
Selanjutnya akan dihidrolisis kembali oleh enzim aminopolipeptidse dan
dipeptidase menjadi asam amino. Proses selanjutnya yang terjadi dalam usus
halus, yaitu penyerapan zat-zat dalam usus halus yang secara spesifik terjadi
dalam vili dan tergantung pada difusi, difusi fasilitatif, osmosis, dan transport

9
 aktif. Sebagian besar zat-zat tersebut diserap dalam bentuk yang lebih
sederhana. Pada air tajin, kandungan proteinnya tidak mencukupi kebutuhan
bayi, sehingga pada usus halus tidak terjadi penyerapan dan menyebabkan
atrofi pada vili mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan diare pada
bayi.9
Pemberian makanan pendamping ASI terlalu dini dapat mengakibatkan
bayi lebih sering menderita diare. Hal ini disebabkan pembentukan zat anti oleh
usus bayi belum sempurna dan mungkin juga cara menyiapkan makanan yang
kurang bersih. Bayi mudah alergi terhadap zat makanan tertentu. Keadaan ini
terjadi akibat usus bayi masih permeable, sehingga mudah dilalui oleh protein
asing. Sebelum mencapai usia 6 bulan sistem pencernaan bayi belum mampu
berfungsi dengan sempurna, sehingga ia belum mampu menerima makanan
selain ASI.9

7. Patomekanisme Dari Setiap Gejala

a. Edema
Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan
berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis
dan metabolisme. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan
menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, dimana albumin
berfungsi mempertahankan tekanan osmotik plasma. Jika terjadi penurunan
tekanan osmotik plasma maka akan terjadi pergerakan cairan dari
intravaskuler kedalam jaringan intertisial dan mengakibatkan dan
mengakibatkan penyusutan volume plasma.7
Cairan kemudian akan mengisi sela-sela jaringan ikat longgar dan
rongga badan. Jaringan ini tidak mempunyai serabut kuat yang dapat
mencegah penumpukan cairan dan terletak pada selaput perut, saluran
pencernaan, kelopak mata bawah, dalam ruang ketiak dan di dalam skrotum.
Selain itu cairan akan mengikuti gaya gravitasi sehingga pada skenario
edema terdapat di tungkai dan rongga perut (asites).7

10
 Gangguan fisiologik sehubungan dengan malnutrisi energy protein
terhadap fungsi kekebalan (diare dan otore). PEM mengganggu sistem
kekebalan humoral dan seluler. Keutuhan fungsi limfosit T, leukosit
polimorfnuklear, dan sistem komplemen menumpul dan fungsi limfosit B
dapat terganggu. Terjadi sebuah siklus dengan keadaan malnutrisi akan
mengganggu pertahanan tubuh dan karenanya akan memperbesar
kerentanan terhadap infeksi, yang sebaliknya akan memperburuk keadaan
kurang gizi. Atrofi, dan oleh karena itu gangguan keutuhan epitel dan
penurunan asam lambung dan sekresi lisozim menyebabkan kecenderungan
ke arah infeksi. Infeksi memperburuk malnutrisi melalui serangkaian
kejadian termasuk anoreksia, yang menurunkan asupan nutrien, pergeseran
keseimbangan metabolisme protein menjadi keadaan katabolic, karena itu
memacu kehilangan massa otot tubuh dan peningkatan kecepatan
metabolik. Terganggunya sistem kekebalan tubuh pada penderita malnutrisi
energy protein pada skenario sehingga pasien mengalami diare kronis serta
otore.7
b. Hepatomegali
Pada PEM hipoproteinemik hati dapat membesar dan teraba lunak
karena terjadi infiltrasi lemak. Tetesan lemak pada awalnya terdapat dalam
hepatosit periportal dan dengan semakin meningkatnya keparahan, regio
perisentralis dari lobuli hepatic. Perlemakan hati diperkirakan akibat
pengangkutan lemak tidak memadai dari parenkim hati karena penurunan
lipoprotein yang tersedia. Konsentrasi serum VLDL dan LDL adalah
subnormaldalam PEM hipoproteinemik, dan keparahan dari infiltrasi lemak
berhubungan derajat depresi dari lipoprotein.7
Hepatomegali juga mengalami amebeasis hati belum diketahui secara
pasti ada beberapa mekanisme yang telah dikemukakan antara lain : faktor
virulensi yang menghasilkan toksin, ketidak seimbangan nutrisi, faktor
resistensi parasit, imunodepresi penjamu , berubah-ubah antigen permukaan
dan penurunan imunitas cell-mediated.7

11
8. Langkah-Langkah Diagnosis dan Penatalaksaan pada Skenario
a. Anamnesis
Keluhan tersering adalah berat badan yang tidak naik atau berat badan
yang kurang. Ada juga keluhan anak tidak mau makan, sering menderita
sakit/infeksi berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki yang kadang
dapat mencapai seluruh tubuh.6
Pada saat anamnesis keluhan perubahan fisis yang sering disampaikan
orang tua yaitu kulit keriput, penipisan lemak subkutan, atrofi otot (makin
tampak kurus). Hal- hal ini paling sering pada gizi buruk marasmus.6
Untuk gizi buruk kwashiorkor, saat anamnesis orang tua biasa
menyampaikan anaknya sering menangis (letargi), apatis dan/atau iritabel,
bengkak /buncit (edema) yang terkadang menyebabkan berat badan tampak
tidak berkurang saat awal terjadinya gizi buruk kwashiorkor.6

b. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis pada anak dengan gizi buruk menunjukkan tanda-
tanda berikut :
1) Kwashiorkor :
- Perubahan mental sampai apatis
- Anemia
- Perubahan warna dan tekstur rambut serta mudah dicabut atau rontok
- Gangguan sistem gastrointestinal
- Pembesaran hati
- Peruahan kulit (dermatosis)
- Atrofi otot
- Edema simetris pada kedua kaki dan dapat sampai seluruh tubuh
- Sugar baby
2) Marasmus :
- Penampilan wajah seperti orang tau (old face)
- Sangat kurus
- Iga gambang

12
 - Perubahan mental, cengeng
- Kulit kering, dingin dan mengendor serta keriput
- Lemak subkutan hilang hingga turgor kulit berkurang
- Atrofi otot sehingga kontur tulang terlihat jelas
- Bradikardi (kadang-kadang)
- Tekanan darah lebih rendah dibanding anak sehat
3) Marasmus-kwashiorkor : terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan
kwashiorkor secara bersamaaan.6

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Kadar gula darah, darah tepi lengkap , urine lengkap, feses lengkap,
elektrolit serum, proten serum (albumin, globulin), feritin.
2) Tes Mantoux.
3) Roentgen (AP,PA,Lateral).
4) Pemeriksaan EKG.6

d. Tatalaksana
Terdapat empat fase untuk perawatan dan pengobatan gizi buruk :
1) Fase Stabilisasi
Fase stabilisasi merupakan fase awal yang harus segera
memberikan tindakan untuk mengatasi dan mencegah hipoglikemia,
hipotermia, dan dehidrasi. Keterlambatan penanganan hal tersebut dapat
berakibat kematian. Tujuan :
 Mencegah dan mengatasi hipoglikemi.
 Mencegah dan mengatasi hipotermi.
 Mencegah dan mengatasi dehidrasi.
Pada fase ini, pemberian cairan, energi dan protein ditingkatkan
secara bertahap untuk menghindari overload yang dapat menyebabkan
gagal jantung sehingga berakibat pada kematian. Fase ini berlangsung 1-
2 hari dan dapat berlangsung sampai 1 minggu (sesuai kondisi balita).4

13
2) Fase Transisi
Masa transisi merupakan masa peralihan dari fase stabilisasi ke
fase rehabilitasi. Peningkatan jumlah cairan dan konsistensi formula
dilakukan secara perlahan – lahan agar sel – sel usus dan saluran
pencernaan dapat beradaptasi. Umumnya fase ini berlangsung selama 1
minggu. Tujuan :
 Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit.
 Mengobati infeksi.
 Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro.
 Mempersiapkan makanan untuk stabilisasi dan transisi.4
3) Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi merupakan fase dimana mulai memberikan
makanan yang bertujuan untuk meningkatkan berat badan dan mengejar
pertumbuhan (tumbuh kejar). Pemberian energi dan protein ditingkatkan
sesuai kemampuan. Fase ini dapat berlangsung 2 – 4 minggu. Tujuan :
 Memberikan makanan untuk tumbuh kejar
 Memberikan stimulus untuk tumbuh kembang
 Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah.4
4) Fase Tindak Lanjut
Fase tindak lanjut merupakan fase yang dilalui setelah pasien atau
balita gizi buruk diperkenankan pulang dari RS atau puskesmas atau
panti pemulihan gizi. pada fase ini balita diberikan makanan untuk
tumbuh kejar (makanan keluarga dan pendamping makanan tambahan
(PMT) pemulihan). Fase ini dapat berlangsung selama 4 – 5 bulan hingga
balita mencapai garis pertumbuhan sesuai garis hijau pada KMS.4

14
 No Tindakan Stabilisasi Transisi Rehabilitasi Tindak lanjut
H 1-2 H 3-7 H 8-14 mg 3-6 mg 7-26
1. Atasi/cegah
hipoglikemia
2. Atasi/cegah
hipotermia
3. Atasi/cegah
dehidrasi
4. Perbaiki gang-
guan elektrolit
5. Obati infeksi
6. Perbaiki def. tanpa Fe + Fe
Nutrien mikro
7. Makanan stab & trans
8. Makanan Tumb.kejar
9. Stimulasi
10. Siapkan tindak
lanjut 18

(Buku I : Buku Bagan Tata Laksana Gizi Buruk,

Buruk, tahun 2006, hal.
hal. 3

Sepuluh Langkah utama pada tata laksana KEP berat/gizi buruk

Langkah Ke-1: Pengobatan/pencegahan hipoglikemia
Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, periksa
kadar gula darah bila ada hipotermia. Bila kadar gula darah dibawah 50
mg/dl, berikan:
 50 ml glukosa 10% bolus atau larutan sukrosa 10%. Berikan larutan tsb
setiap 30 menit selama 2 jam
 Berikan antibiotika spektrum luas
 Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam.4
Pemantauan :
 Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan
darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam.
 Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit
 Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml
(bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap
30 menit sampai stabil.
 Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau
kesadaran menurun.4

15
Langkah Ke-2: Pengobatan/pencegahan hipotermia
Bila suhu dubur <36C :
 Segera beri makanan cair/formula khusus
 Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala,
letakkan dekat lampu atau pemanas atau peluk anak di dada ibu, selimuti
(metoda kanguru).
 Berikan antibiotika .
Pemantauan:
 Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila
memakai pemanas ukur setiap 30 menit.
 Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama
malam hari.
 Raba suhu anak.
 Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.4

Langkah Ke-3: Pengobatan/pencegahan dehidrasi

 Jangan menggunakan intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan
syok/renjatan. Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap
30 menit selama 2 jam per oral atau personde
 Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya: jumlah
tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak
menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan
muntah.
 Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan
formula khusus sejumlah yang sama bila rehidrasi menetap/stabil.
Pemantauan
Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam
selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya
dengan memantau: nadi, frekuensi nafas, frekuensi kencing, frekuensi

16
muntah/diare. Pemantauan tanda rehidrasi perlu dilakukan yaitu dengan
adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang
berkurang, perbaikan turgor kulit, tetapi pada KEP berat/gizi buruk
perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai.4
Sedangkan tanda kelebihan cairan meliputi: frekwensi pernafasan dan
nadi meningkat, edema kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda
tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.4

Langkah Ke-4: Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium, defisiensi kalium,
magnesium sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk
pemulihan. Bila terjadi ketidak seimbangan cairan elektrolit ini dapat
menyebabkan terjadinya edema. Untuk mengatasi hal tersebut dapat
dilakukan :
 Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari
 Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari
 Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium
 Berikan makanan tanpa garam/rendah garam.4

Langkah Ke-5: Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat atau gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan
adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.
 Metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) untuk mempercepat
perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan
infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.
 Bila tanpa komplikasi:
- Kotrimoksasol 5 ml per oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat
badan < 4 Kg).
- Ampisilin 50 mg/kgBB/im/iv tiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan
dengan amoksisilin per oral 15 mg/KgBB tiap 8 jam selama 5 hari.

17
 Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6
jam per oral.
- Gentamicin 7.5 mg /kgBB/im/iv 1x sehari, selama 7 hari.
 Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan, tambahkan kloramfenikol 25
mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.4

Langkah Ke-6: Mulai pemberian makanan

Prinsip pemberian nutrisi pada fase awal stabilisasi adalah :
 Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-
osmolar.
 Berikan per oral/nasogastrik
Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari
Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari
Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)
Pada fase ini perlu dilakukan pemantauan dan pencatatan jumlah
makanan yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan
konsistensi tinja, BB (harian).4

Langkah Ke-7: Fasilitasi tumbuh kejar

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara
gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat
badan  50 g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya
selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Pada periode transisi,
dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal
ke formula khusus lanjutan :
 Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100
ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9
gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi
bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan
energi dan protein yang sama.

18
 Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit
formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali
(sama dengan 200 ml/kgBB/hari).
Pantau:
 Frekuensi nafas
 Frekuensi denyut nadi.
 Bila terjadi peningkatan frekuensi nafas >5x/menit dan denyut nadi
>25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume
pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume
seperti di atas.
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:
 Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
 Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari
 Protein 4-6 gram/kgBB/hari
 Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena
energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.4

Langkah Ke-8: Koreksi defisiensi mikro nutrien

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral.
Walaupun anemia biasa dijumpai, pemberian besi pada masa awal dapat
memperburuk keadaan infeksinya.
Berikan setiap hari:
 Suplementasi multivitamin
 Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
 Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
 Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari
 Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10
mg/kgBB/hari
 Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan :
100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak

19
 sudah mendapat suplementasi vit A pada 1 bulan terakhir. Bila ada
tanda/gejala defisiensi vitA, berikan vitamin dosis terapi.4

Langkah Ke-9:Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku, karenanya berikan:
 Kasih sayang
 Lingkungan yang ceria
 Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
 Aktifitas fisik segera setelah sembuh
 Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan
sebagainya).4

Langkah Ke-10: Tindak lanjut di rumah

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80%
BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan
stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.
Adapun hal –hal yang perlu disarankan kepada orang tua adalah sebagai
berikut:
 Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:
 bulan I : 1x/ minggu
 bulan II : 1x/ 2 minggu
 bulan III : 1x/ bulan
 Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)
 Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.4

20
9. Diferensial Diagnosis dan Diferensial Sementara pada Skenario
a. Marasmus
1. Definisi
Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama
akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama
tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kuli dan otot.7
2. Etiologi
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat
terjadi karena : diet yang tidak cukup,kebiasaan makan yang tidak tepat
seperti yang hubungan dengan orang tua-anak terganggu,karena kelainan
metabolik ,atau malformasi kongenital. Marasmus dapat terjadi pada
segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak
mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering
diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain
seperti infeksi,kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung,
malabsorpsi, gangguan metabolik ,penyakit ginjal menahun dan juga
gangguan pada saraf pusat.7
Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut:
1) Masukan makanan yang kurang
Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian
makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari
ketidaktahuan orangtua si anak; misalnya pemakaian secara luas
susu kaleng yang terlalu encer.
2) Infeksi
Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus,terutama
infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia,
pielonephritis dan sifilis kongenital.
3) Kelainan struktur bawaan
Misalnya : penyakit jantung bawaan, penyakit Hirscprung,
deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus,
hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.

21
 4) Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus
Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek
mengisap yang kurang kuat.
5) Pemberian ASI
Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan
tambahan yang cukup.
6) Gangguan metabolik
Misalnya: renal asidosis,idiopathic
hypercalemia,galactosemia,lactosee intolerance.
7) Tumor hypothalamus
Jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang
lain telah disingkirkan.
8) Penyapihan
Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan
yang kurang akan menilmbulkan marasmus.
9) Urbanisasi
Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk
timbulnya marasmus; meningkatnya arus urbanisasi ikuti pula
perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan
pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer.7
3. Epidemiologi
Pada umunya masyarakat indonesia telah mampu mengkomsumsi
makanan yang cukup secara kuantitatif. Namun dari segi kualitatif
masih cukup banyak yang belum mampu mencukupi kebutuhan gizi
minimum. Departemen kesehatan juga telah melakukan pemetasan ,
dan hasilnya menunjukan bahwa penderita gizi kurang ditemukan di
72% kabupatendi Indonesia. Indikasinya 2-4 dari 10 balita di Indonesia
menderita gizi kurang.7
4. Patofisiologi
Kurang kalori protein akan terjadi mana kala kebutuhan tubuh akan
kalori,protein,atau keduanya tidak terkecukupi oleh diet. (dalam

22
 keadaan kekurangan makanan,tubuh selalu berusaha untuk
mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau
energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein
dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan
kehidupan,karbohidrat(glukosa) dapat dipake oleh seluruh jaringan
tubuh sebagai bahan bakar , kemampuan tubuh untuk menyimpan
karbohidrat sangat sedikit, sehingga setalah 25 jam sudah dapat terjadi
kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa
jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi
karbohidrat dihepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah
menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat
mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi
kalau kekurangan makanan.tubuh akan mempertahankan diri jangan
sampai memecah proteinlagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari
tubuh.7
5. Pencegahan
Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan
dengan baik bila penyebab diketahui. Usaha-usaha tersebut
memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan
kesehatan dan penyuluhan gizi.
1) Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan
sumber energi yang paling baik untuk bayi.
2) Ditambah dengan pemberian makanan tambahann yang bergizi pada
umur 6 tahun ke atas.
3) Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan
lingkungan dan kebersihan perorangan.
4) Pemberian imunisasi.
5) Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan
terlalu kerap.
6) Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang
adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.

23
 7) Pemantauan yang atur pada anak balita didaerah yang endemis
kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.7

b. Kwashiokor
1. Definisi
Kwashiorkor terjadi terutamanya karena pengambilan protein yang
tidak cukup pada penderita yang menderita kwashiorkor, anak akan
mengalami gangguan pertumbuhan, perubahan mental yaitu pada
biasanya penderita cengen dan stadium lanjut menjadi apatis dan
sebagian besar penderita ditemukan edema. Selain itu, penderita akan
mengalami gejala gasrointestinal yaitu anoreksia dan diare. Hal ini
mungkin karena gangguan fungsi hati, pankreas dan usus. Rambut kepala
penderita kwashiorkor senang dicabut tanpa rasa sakit.7,8
2. Etiologi
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake
protein yang yang berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan
hal tersebut diatas antara lain :
1) Pola makan
2) Faktor sosial
3) Faktor ekonomi
4) Faktor infeksi7,8
3. Epidemiologi
Kasus ini sering dijumpai pada daerah miskin, persediaan makanan
yang terbatas, dan tingkat pendidikan yang rendah. Penyakit ini menjadi
masalah dinegara-negara miskin dan berkembang di Afrika, Amerika
Selatan. Dinegara maju seperti Amerika Serikat Kwashiorkor merupakan
kasus langkah.7,8
4. Patofisiologi
Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan
yang sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh
jumlah kalori dalam dietnya Kelainan yang mencolok adalah gangguan

24
 metabolik dan perubahan sel yang disebabkan edema dan perlemakan
hati. Karena kekurangan protein dalam diet akan terjadi kekurangan
berbagai asam aminodalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang
tersebut akan disalurkan kejaringan otot, makin kurangnya asam amino
dalam serum ini akan mengakibatkan kekurangan produksi albumin oleh
hepar yang kemudian berakibattimbulnya odema.7,8

c. Marasmus Kwarsiorkor
Gambaran klinis merupakan campuran daribeberapa gejala klinik
kwarsiorkor dan marasmus. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung
protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita
demikian disamping menurunnya berat badan< 60% dari normal
memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor,seperti edema,kelainan
rambut,kelainan kulit,sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.7,8
Penyakit ini merupakan gabungan dari marasmus dan kwashiorkor
dengan gabungan gejala yang menyertai. Terutama:
 Berat badan penderita hanya berkisar di angka 60% dari berat normal.
Gejala khas kedua penyakit tersebut nampak jelas,seperti edema,kelainan
rambut,kelainan kulit dan sebagainya.
 Tubuh mengandung lebih banyak cairan,karena kekurangannya lemak
dan otot.
 Kalium dalam tubuh menurun drastis sehingga menyebabkan gangguan
metabolik seperti gangguan pada ginjal dan pankreas.
 Mineral lain dalam tubuhpun mengalami gangguan ,seperti
meningkatnya kadar natrium dan fosfor inorganik serta menurunnya
kadar magnesium.7,8

Berikut ini tabel perbandingan dan perbedaan antara marasmus,

kwashiorkor dan marasmus kwashiorkor:

25
 Marasmus-
Gejala Marasmus Kwarsiorkor
Kwarsiokor
Perempuan 6 bulan
+ +/- +/-

Mencret 1 bulan
+ + +
terakhir
Edema tungkai - + +/-
Asites - + +/-
Anemia +/- + +/-
Otore telinga - + +/-
Hepatomegali - + +/-
Hb 5gr/dl +/- + +/-
Status gizi:
Malnutrisi sedang + +/- +

10. Komplikasi pada Diagnosis

Gizi buruk sangat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak.
Dampak jangka pendek MEP yaitu rentan terhadap infeksi, hipoglikemia,
hipotermia, dehidrasi, bradikardi dan curah jantung menurun, anemia,
defisiensi vitamin dan gangguan elektrolit. Anak kurang gizi lebih rentan
terhadap infeksi, terutama sepsis, pneumonia, dan gastroenteritis.
Hipoglikemia biasa terjadi sesudah masa puasa berat tetapi dapat juga
merupakan tanda sepsis. Hipotermia dapat menandai infeksi atau, dengan
bradikardia dapat menandai penurunan kecepatan metabolik untuk menghemat
energi. Defisiensi vitamin dapat juga mempersulit malnutrisi. Defisiensi
vitamin A biasa terjadi di negara berkembang dan merupakan penyebab
penting perubahan respon imun dan peningkatan morbiditas (misalnya infeksi
dan kebutaan) dan mortalitas (terutama akibat campak).4

26
 Adapun dampak jangka panjang MEP yaitu gagal jantung, gangguan
pertumbuhan dan perkembangan anak. Bradikardi dan curah jantung yang
buruk memberi kecenderungan pada anak kurang gizi untuk menderita gagal
jantung, yang diperburuk oleh beban cairan atau zat terlarut akut. Bergantung
pada usia onset dan durasi malnutrisi, anak kurang gizi dapat menderita
pertumbuhan kerdil permanen/stunting (dari malnutrisi dalam Rahim, masa
bayi, atau remaja) dan perkembangan terlambat (dari malnutrisi pada masa
bayi atau remaja). Kehilangan lingkungan (sosial) dapat berinteraksi dengan
pengaruh malnutrisi hingga terjadi gangguan perkembangan dan fungsi
kognitif lebih lanjut.4

11. Pencegahan dari malnutrisi energi protein

a. Pemberian ASI
ASI adalah makanan terbaik untuk bayi. ASI akan mencegah
malnutrisi karena ASI mengandung zat-zat gizi yang dibutuhkan bayi
dengan tepat, mudah digunakan secara efisien oleh tubuh bayi dan
melindungi bayi terhadap infeksi.
b. Pemberian makanan tambahan yang bergizi.
c. Pencegahan penyakit infeksi.
d. Pemberian imunisasi.
e. Mengikuti program Keluarga Bencana (KB).
f. Penyuluhan/pendidikan gizi pemantauan.4

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Oxford medical dictionary,2007,Indonesia Journal of Human

Nutrition,Desember 2016,3,2:105-122
2. Rudolph, A.M., Hoffman, J. dan Rudolph, C. 2006. Buku Ajar Pediatri
Rudolph. Jakarta.EGC
3. Menurut waterlow,1973,Refarat
4. Nutrisi pediatrik,Damayanti rusli syarif,Ikatan Dokter anak Indonesia,2014
5. Dewi Rani AP, Supatmi. 2015. Hubungan Pemberian Jenis Makan
Pendamping Asi Dini Dengan Motilitas Usus Pada Bayi Usia 0-6 Bulan.
The SUN vol. 2(4)
6. Jurnal Sains Kimia,vol 9,(3),2005:15-16
7. Universitas Sumatera Utara,Dorland 1998,Rahim 2008,Depkes RI,2007
8. Sherwood, Lauralee. 2015. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem, Ed.8.
EGC:Jakarta
9. Wijayanti, W. 2010. Hubungan Antara Pemberian ASI Eksklusif dengan
Angka Kejadian Diare pada Bayi Umur 0-6 Bulan di Puskesmas Gilingan
Kecamatan Banjarsari Surakarta.

28