Pendahuluan

Osteomielitis kronis adalah kelanjutan dari keterlambatan diagnosis dan

penatalaksanaan tahap akut penyakit. Ini menyajikan tantangan terapeutik yang kompleks dan
membebankan biaya tinggi pada penyediaan layanan kesehatan. Berbeda dengan negara
maju, di negara dengan sumber daya rendah, osteomielitis kronis jauh lebih umum [1-6].
Kesehatan yang tidak memadai pengaturan perawatan sering dikombinasikan dengan
kekurangan gizi pasien membuat osteomielitis kronis tahan lama dan menyebabkan lebih
banyak kecacatan parah [3, 7, 8]. Pengobatan osteomielitis kronis, terlepas dari terapi
antibiotik yang berkepanjangan membutuhkan radikal debridemen sering mengakibatkan
defek tulang dan jaringan lunak yang membutuhkan prosedur rekonstruksi yang kompleks.
Dalam sumber daya rendah pengaturan tidak semua prosedur rekonstruksi dapat
diimplementasikan.
Patogen paling umum yang bertanggung jawab untuk osteomielitis kronis adalah
Staphylococcus aureus [1, 6 - 9], sementara. Kadar S. Aureus (MRSA) yang Tahan Metisilin
berkisar dari 10% hingga 59% [1, 3, 7 - 12]. Gram-negatif dan polimikroba infeksi umumnya
dilaporkan.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menganalisis flora bakteri dan
sensitivitas antibiotik yang mendasari kronis osteomielitis. Tujuan sekunder adalah untuk
mengevaluasi dan membandingkan hasil klinis tahap tunggal dan ganda protokol untuk
osteomielitis kronis.
Desain studi
Seorang ahli bedah tunggal, studi kohort prospektif dari 30 pasien berturut-turut
dengan osteomielitis kronis yang dirawat dalam satu institusi dilakukan antara Januari 2014
dan Mei 2016. Penelitian ini disetujui oleh universitas (Tidak ada UREC 2-2012) dan komite
etika penelitian rumah sakit dan semua pasien memberikan persetujuan untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Kriteria eksklusi dan inklusi
Pasien dengan osteomielitis kronis dilibatkan dalam penelitian ini. Osteomielitis
kronis didefinisikan sebagai adanya minimal 4 minggu fitur klinis dan radiologis infeksi
tulang disertai oleh setidaknya satu dari yang berikut: adanya sinus, sequestrum, nanah intra-
operatif dan kultur mikrobiologis positif. Ciri fitur radiologis termasuk adanya kerusakan
tulang, sekuestum dan pembentukan tulang baru. Informed consent diperoleh dari pasien atau
wali. Pasien yang memiliki infeksi subklinis, lebih pendek dari 4 minggu, menolak informed
consent atau yang menarik persetujuan mereka selama studi dikeluarkan dari analisis akhir.
Prosedur pengambilan sampel
Spesimen pus swab diperoleh jauh dari pemakaian sinus atau dikumpulkan secara
intraoperatif dan ditempatkan ke dalam Stuart Transport Medium dan segera diangkut ke
laboratorium. Perawatan diambil untuk menghindari kontaminasi kulit. Spesimen diwarnai
dengan Gram dan dikultur pada Agar Media dan Media Agar MacConkey.
Pemeriksaan mikroskop dan kultur
untuk membedakan organisme yang diisolasi, pewarnaan Gram, karakteristik koloni
diterapkan dan spesies bakteri, tes biokimia dilakukan. Kami menggunakan cakram yang
diresapi antibiotik (Oxoid, Scoresby, Australia) untuk menguji antibiotik sensitivitas isolat.
Spesimen digolongkan menurut Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines
Institute [14] sebagai sensitif, menengah atau resisten.
Tatalaksana bedah
Pasien dikelola sesuai dengan protokol klinis tahap tunggal atau ganda untuk
osteomielitis kronis. Single stage melibatkan eksisi sinus, pengangkatan logam, debridemen
tulang radikal yang bertujuan menghilangkan semua tulang nekrotik untuk pendarahan tulang
('tanda paprika'), rongga sumsum tulang reaming jika diperlukan. Kami memberikan
perhatian khusus pada penghapusan semua biofilm dengan kuretase, scrubbing dan irigasi
luka dengan larutan saline. Pasca debridemen, semua pasien memiliki aplikasi antibiotik
topikal (gentamisin dan rifampisin) dan antibiotik sistemik berdasarkan kultur sebelumnya
dan uji sensitivitas. Defek tulang diisi dengan cangkok tulang autogenik dan / atau kalsium
sulfat. Dalam kasus cacat jaringan lunak, suatu upaya dilakukan untuk menutupi tulang
dengan otot-otot yang divaskularisasi dengan baik atau flap lokal fasia-kulit.
Untuk kasus yang lebih kompleks dengan manajemen jaringan lunak yang sulit
membutuhkan penutup penutup lokal dan / atau tulang yang signifikan cacat (lebih dari 1 cm)
yang membutuhkan pencangkokan tulang autogenous kami mengadopsi protokol dua tahap.
Tahap pertama terdiri debridemen radikal, pengangkatan logam, pencucian, antibiotik
topikal, menutupi tulang yang dilucuti oleh otot dan otot yang longgar perkiraan kulit.
Biasanya, tahap kedua dilakukan setelah seminggu dan melibatkan debridemen berulang,
pengisian cacat tulang dengan cangkok tulang autogenous dicampur dengan kalsium sulfat
dan antibiotik topikal, stabilisasi tulang dan lunak penutup jaringan. Tergantung pada kasus
kami memilih salah satu fixator eksternal di fiksasi pertama atau internal yang diterapkan
ditahap kedua.
Manajemen antibiotik
Sebagian besar pasien kami menggunakan antibiotik saat masuk. Sementara kami
menghentikan pemberian antibiotik sebelum prosedur, periode 2 minggu tanpa antibiotik
untuk kultur tidak bisa diikuti. Pada hari itu prosedur, kami menerapkan antibiotik
berdasarkan hasil kerentanan dan berlanjut secara intravena selama seminggu. Lalu, oral
terapi antibiotik yang terdiri dari dua antibiotik dilanjutkan secara rutin hingga 6 minggu.
Parameter hasil
Hasil utama dari pengobatan gabungan adalah penyembuhan sinus dan luka, dan
kurangnya infeksi kambuh. Kegagalan pengobatan didefinisikan sebagai tanda-tanda infeksi
berulang yang dibuktikan dengan kultur positif, pembentukan sinus, fraktur patologis dan
operasi lebih lanjut untuk infeksi tulang. Hasil sekunder adalah lama rawat inap dan dalam
kasus septik non-serikat waktu untuk persatuan tulang. Biasanya, pasien ditindaklanjuti
dalam 2, 6 dan 12 minggu, 6 dan 12 bulan; minimal tindak lanjut ditetapkan sebagai 12
bulan.

Hasil
Karakteristik demografis
Tabel 1 menyajikan demografi dan beberapa karakteristik klinis peserta.
Pada 73% kasus osteomielitis kronis disebabkan oleh pengobatan fraktur terbuka yang
tidak adekuat. Anak-anak kurang dari 16 tahun merupakan 63% dari seluruh kelompok.
Perawatan antibiotik sebelum masuk bisa menjadi salah satunya faktor yang berkontribusi
terhadap jumlah sel darah putih yang relatif rendah untuk peserta.
Profil bakteri
Patogen tunggal yang paling umum adalah S. aureus (12 dari 31 kultur positif, 39%). Dari 31
budaya positif Bakteri gram negatif menyumbang 41% (n = 13) dan infeksi polimikroba
sebesar 13% (n = 4), dan Candida sp. untuk 10% (n = 3) (Gbr. 1). Hasil mikrobiologis
menunjukkan bahwa flora Gram-negatif dan campuran menyumbang lebih dari setengah
(54%) dari osteomielitis kronis.

Sensitivitas antibiotik
Temuan yang paling mengkhawatirkan adalah bahwa 83% strain S. aureus resisten
terhadap metisilin (MRSA) (Tabel 1). Di Selain itu, hampir dua pertiga dari strain S. aureus
(67%) juga resisten terhadap ceftazidime. Kami melaporkan sensitivitas tinggi S. aureus
terhadap siprofloksasin dan eritromisin (100%), gentamisin (92%) dan kloramfenikol (83%).
Gram-negatif bakteri menunjukkan sensitivitas tinggi terhadap ciprofloxacin (100%),
ceftazidime (92%), gentamisin (75%) dan kloramfenikol (60%) tetapi kurang sensitif
terhadap trimetoprim-sulfametoksazol (0%) atau sensitivitas rendah terhadap ampisilin (8%)
dan tetrasiklin (25%). Yang perlu diperhatikan adalah deteksi bakteri Gram-negatif yang
kebal terhadap banyak obat, mis. E. coli sensitif hanya untuk ceftazidime atau Klebsiella
pneumonie dan Pseudomonas aeruquinosa hanya sensitif terhadap ceftazidime dan
siprofloksasin.
Hasil pengobatan
Durasi rata-rata infeksi tulang adalah 4,2 tahun (3 bulan hingga 30 tahun) dan jumlah
rata-rata operasi adalah 1.5 (1-5). Masa rawat inap rata-rata adalah 5,3 (kisaran, 2-36)
minggu. Rata-rata tindak lanjut adalah 15 bulan (12-18 bulan). Dua pasien dari 30 (7%)
mangkir; 1 dari masing-masing kelompok perlakuan. Kami menerapkan niat untuk mengobati
prinsip dan pengamatan yang hilang digantikan oleh median untuk kelompok perlakuan
tertentu. Infeksi tadinya diberantas dalam 95% (21 dari 22) dirawat dengan prosedur tunggal
dan seluruhnya (8) kelompok prosedur ganda. Dua lokal kekambuhan terjadi dalam 3 bulan,
satu dirawat dengan prosedur tambahan dan satu menolak operasi lebih lanjut. Secara
keseluruhan, efek samping yang berkepanjangan adalah kebocoran luka serosa dalam 3 kasus
(10%), 2 parsial otot soleus flap necrosis yang sembuh setelah debridemen dan pencangkokan
kulit, 3 infeksi setengah pin dan 2 serikat tertunda.
 Manajemen disesuaikan dengan karakteristik pasien. Delapan anak-anak dengan
osteomielitis kronis tibia (Cierny-Mader stage IVA) diobati dengan debridemen radikal
dalam bentuk tibia de-roofing, topikal dan sistemik. antibiotik serta menutupi tibia yang
didebridasi oleh otot yang mengalami vaskularisasi dengan baik. Ada satu kekambuhan
infeksi (dari 8, 13%) di subkelompok ini.
Empat pasien dengan infeksi kronis dan penyatuan tulang dengan adanya implan
intramedullary (Cierny-Mader tahap IVA) dikelola dengan pengangkatan implan, eksisi
sinus, reaming saluran tulang, pencucian, topikal dan sistemik antibiotik. Tidak ada
kekambuhan infeksi pada subkelompok ini.
Tiga pasien yang didiagnosis sebagai non-union septik dengan defek tulang pada ulna
setelah stabilisasi pin Rusch dirawat oleh pendekatan dua tahap. Panjang rata-rata cacat
tulang adalah 2,3 cm (1,5-3,2 cm). Pada tahap kedua, kami menerapkan tricortical cangkok
tulang autologous iliac crest diresapi dengan antibiotik topikal dan pelat panjang DCP,
penutup tulang dengan otot dan jahitan. Dalam semua kasus, pemberantasan infeksi dan
penggabungan cangkok dengan penyatuan tulang dicapai.
Pasien-pasien dengan nonunion tibia septik (n = 10) diharuskan dalam rata-rata 2,2
(kisaran 1-5) prosedur. Dalam kasus di mana Penutup jaringan lunak yang baik dengan
vaskularisasi dapat dipastikan dan kerusakan tulang kurang dari 1 cm kami melakukan satu
tahap pengelolaan. Ketika cacat tibia lebih besar dari 1 cm (jarak rata-rata 3 cm; 2,2 hingga 7
cm) kami mengadopsi dua tahap protokol. Pada tibia septik non-union tulang distabilkan
dengan gips (n = 2), paku intramedullary terkunci (n = 1), Ilizarov fixator eksternal dengan
kompresi (n = 6) dan pelat pengunci (n = 1). Dalam semua kasus kecuali satu osteotomi
fibula dilakukan pada tingkat yang berbeda dari fraktur tibia dan lebih dari 6 cm dari
pergelangan kaki. Waktu serikat rata-rata dikonfirmasi pada X-ray adalah 6,3 (kisaran 6-10)
bulan. Untuk enam pasien dengan cacat tulang yang lebih besar, bingkai Ilizarov
diaplikasikan.
Namun, hanya 2 yang bersatu tanpa prosedur tambahan dalam 3 bulan. Setelah
penghapusan fixator eksternal, kami menerapkan patellar tendon bantalan gips dengan
bantalan sebagian berat sampai kalus padat ditunjukkan pada X-ray. Untuk pasien dengan
panjang 7 cm tibia defek, kami mengadopsi metode membran yang diinduksi (waktu tunggu
5 minggu) kemudian fibula bebas kontralateral graft ditempatkan, distabilkan dengan batang
intramedullary dan ditambah oleh graft crest iliac dan kalsium sulfat Karena keterlambatan
penyatuan pada akhir proksimal pada 6 bulan, sumsum tulang dengan kalsium sulfat
disuntikkan ke dalam situs non-serikat dan dalam 9 bulan serikat dikonfirmasi (Gambar 5)
dan pasien ambulasi tanpa rasa sakit.

Pengobatan pada penyakit osteomilitis kronik

Dalam penelitian kami, kami mencapai penekanan infeksi jangka panjang pada 97%
kasus. Namun, apa yang tampak seperti tingkat pemberantasan infeksi yang sangat baik dapat
memburuk dalam waktu seperti kambuhnya infeksi pada osteomielitis kronis telah direkam
bertahun-tahun kemudian pengelolaan osteomielitis kronis menunjukkan bahwa debridemen
radikal dikombinasikan dengan kemoterapi anti-bakteri mengarah pada penekanan jangka
panjang infeksi pada 70% hingga 90% kasus. Tingkat penindasan infeksi jangka panjang
yang sedikit lebih tinggi (88-95%) dilaporkan oleh studi yang menambahkan antibiotik
topikal pada debridemen radikal dengan dan antibiotik sistemik. Juga tinggi tingkat
pemberantasan infeksi telah dilaporkan dengan menggunakan berbagai pembawa untuk
antibiotik topikal seperti diresapi kolagen [21], kalsium sulfat [20, 22 - 25], kalsium sulfat
dengan cangkok tulang autogenous [26].
Disarankan itu pelarutan antibiotik yang relatif cepat dari bahan yang dapat diserap
bio menghindari pelepasan antibiotik tingkat rendah yang berkepanjangan dalam kasus
tempat tidur PMMA diresapi dan diyakini mengurangi risiko resistensi antibiotik tumbuh
[27]. Itu tingkat infeksi rekurensi setelah pembawa PMMA diresapi dengan antibiotik
dilaporkan di atas 10% [28, 29] dan terkadang setinggi 45% [30]. Efek yang menjanjikan
dalam pengobatan osteomielitis kronis baik pada model hewan maupun Studi pada manusia
dilakukan dengan pengiriman antibiotik lokal dalam waktu lama melalui penerapan sistem
pembawa baru seperti hidroksiapatit mikropori [31], semen komposit tulang yang dapat
terbiodegradasi [32] dan kaca silikat bioaktif perancah [33]. Jenis sistem pengiriman ini
menawarkan konsentrasi antibiotik yang lebih lama dan lebih tinggi di lokasi infeksi dengan
kemungkinan toksisitas yang berkurang.
Kami mengikuti rekomendasi konvensional [1, 35] minimal 1 minggu parenteral dan
melanjutkan hingga 6 minggu dengan antibiotik oral. Meskipun dalam osteomielitis kronis
beberapa penulis mempostulatkan antibiotik jangka panjang terapi [36], telah ditunjukkan
bahwa perawatan parenteral antibiotik pasca-debridemen lebih dari satu minggu dan
kelanjutan terapi oral setelah enam minggu tidak meningkatkan hasilnya.
Sekarang ada minat yang meningkat pada protokol satu tahap yang mengurangi
tinggal di rumah sakit. Kami mencapai infeksi tinggi tingkat eradikasi mengikuti protokol
satu tahap. Strategi pengobatan saat ini dalam osteomielitis kronis mengenali tunggal atau
protokol klinis dua tahap. Laporan terkini tentang beberapa debridemen bersama dengan
terapi luka tekanan negatif menunjukkan bahwa peningkatan jumlah prosedur revisi belum
meningkatkan angka resolusi osteomielitis.
Mirip dengan yang lain [1, 6, 12, 29, 35], kami mengarahkan debridemen untuk
menghilangkan semua tulang nekrotik hingga ke tulang yang berdarah. ('Tanda paprika').
Pentingnya debridemen radikal ditunjukkan oleh Simpson et al. [40] siapa yang melaporkan
itu margin reseksi 5 mm tidak memiliki infeksi berulang; kelompok reseksi marginal yang
lebih kecil memiliki 28% infeksi tingkat kekambuhan sementara setelah debulking sederhana
semua pasien mengalami kekambuhan dalam 1 tahun.
Untuk mengatasi kerusakan tulang, dalam seri kami, kami menggunakan teknik
berikut: pencangkokan tulang autogenous dicampur dengan kalsium sulfat diresapi dengan
antibiotik, fibula graft kontralateral gratis dan teknik membran yang diinduksi.
Meskipun McKee et al [22], setelah menggunakan kalsium sulfat menunjukkan
penyembuhan 14 dari 16 non-serikat di chronicosteomyelitis, Namun, 9 dari mereka
menerima cangkok tulang krista iliaka autologus. Demikian juga, Borrelli et al [26]. Memiliki
menunjukkan bahwa menambahkan kalsium sulfat dengan antibiotik pada cangkok tulang
autogenous meningkatkan hasil pengobatan pada kerusakan tulang dan nonunion pada
osteomielitis kronis. Bahan kalsium sulfat menunjukkan efektivitas dalam pemberantasan
infeksi tetapi itu tidak dapat diandalkan untuk mengisi defek tulang yang menyebabkan
fraktur patologis pada 5-8% pasien.
Dalam penelitian kami, 9 pasien memerlukan prosedur rekonstruksi plastik yang
berbeda untuk menutupi kerusakan jaringan lunak. Untuk merawat dan mencegah
osteomielitis kronis secara efektif, seorang ahli bedah ortopedi yang bekerja di lingkungan
dengan sumber daya rendah harus memperoleh keterampilan bedah plastik rekonstruktif.
Terlepas dari antibiotik dan debridemen, cakupan jaringan lunak, dan vaskularisasi tulang
penting untuk remisi jangka panjang.

KESIMPULAN
Pola resistensi antibiotik yang disajikan dalam osteomielitis kronis dengan tingkat yang
sangat tinggi dari strain MRSA adalah mengkhawatirkan dan panggilan untuk memperbarui
pedoman terapi antibiotik di negara ini. Meski pengobatannya kronis osteomielitis sangat
menantang, hasil yang baik dapat dicapai dengan protokol satu tahap termasuk debridemen
radikal dalam bersama dengan antibiotik sistemik dan topikal. Pengetahuan tentang berbagai
teknik rekonstruksi diperlukanmerekonstruksi cacat tulang dan / atau jaringan lunak.