PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

NOMOR: 467/C/7//III/2017
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

Menimbang : a. bahwa dalam mengupayakan pelayanan yang berkualitas, dibutuhkan suatu

standar yang dapat dipakai parameter dan acuan guna terciptanya efektivitas
dan efisiensi pelayanan di rumah sakit;
b. bahwa untuk memperlancar terlaksananya kegiatan pelayanan pada pasien
rawat jalan dan rawat inap perlu adanya pelayanan pasien risiko tinggi yang
bermutu di RSUD Biak;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI.
KESATU : Kebijakan tentang pelayanan pasien risiko tinggi dan ketentuan penyediaan
pelayanan risiko tinggi Rumah Sakit Umum Daerah Biak. Sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Biak
Pada Tanggal, 31 Januari 2017
Direktur

dr. Eddy L. Rumbarar

NIP. 196903122001121003
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Biak
Nomor : 467/C/7//III/2017
Tanggal : 31 Januari 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK
Umum
1. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasi Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di RSU Biak baik pasien rawat jalan maupun
rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu harus melalui Instalasi Laboratorium.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
10. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara tertulis
dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.

Kebijakan Khusus
1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam
a. Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Laboratorium yang
bertanggung jawab penuh terhadap Direktur.
b. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada untuk mencapai
pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan memanfaatkan tenaga-tenaga dan
sarana yang tepat.
c. Kepala Instalasi Laboratorium adalah seorang Analis yang telah memiliki sertifikasi
yang cukup berpengalaman di bidangnya dan bertanggung jawab dalam tugasnya.
d. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas laboratorium yang
stand by di tempat

2. Kebijakan Pengambilan Sampel Laboratorium

a. Untuk pemeriksaan tertentu pasien harus puasa 8 – 12 jam sebelum diambil darahnya;
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

b. Pengambilan sample sebaiknya pagi hari untuk pasien yang memerlukan puasa;
c. Menghindari obat-obatan sebelum pasien diambil sampelnya karena akan
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium;
d. Menghindari aktifitas fisik / olahraga sebelum diambil sampelnya;
e. Peralatan yang digunakan harus bersih, kering tidak mengandung bahan
kimia/deterjen, terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat – zat yang ada pada
sample, mudah dicuci dari bekas sample sebelumnya dan pengambilan sample
untuk pemeriksaan biakan / kultur harus steril dan pengambilan sample bersifat
invasive harus menggunakan peralatan yang steril dan sekali pakai buang;
f. Wadah yang digunakan untuk sample terbuat dari gelas / plastic, untuk sample
darah wadah harus terbuat dari gelas, tidah bocor, merembes, harus dapat ditutup
rapat;
g. Besar wadah untuk ambil sample harus disesuaikan dengan volume sample;
h. Volume pengambilan sample / Spesimen :
1) Pemeriksaan Lab.Lengkap : 6 cc darah, 2cc dalam botol EDTA dan 4 cc dalam
spuit;
2) Pemeriksaan darah lengkap : 2 cc dalam botol EDTA;
3) Pemeriksaan LFT,RFT,Profil Lemak ,Elektrolit : 4 cc dalam spuit;
4) Pemeriksaan LFT/RFT/Profil Lemak/ Elektroli : 3 cc dalam spuit;
5) Pemeriksaan Imonologi : 4 cc dalam spuit;
i. Untuk sample urin harus segera dikirim kelaboratorium/ sample urin harus segar
terlalu lama akan berpengaruh pada hasil pemeriksaan;

3. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan

a. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di laboratorium.
b. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
c. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 140 menit
d. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau keluarga pasien di
Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.

4. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap, ICU dan IGD
a. Pengambilan spesimen di ruang perawatan (rawat inap, ICU, IGD) diambil oleh perawat
ruangan.
b. Skrining Pemeriksaan Laboratorium Pasien Baru antara lain :
1) Dewasa : darah lengkap, golongan darah, gula darah,
2) Anak : darah lengkap, golongan darah
c. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan dimana pasien
dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

d. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis, petugas laboratorium melaporkan ke Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk persetujuan dikeluarkannya hasil dan
segera laporkan hasil terseburt kepada perawat ruangan.
e. Verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh penanggung jawab jaga shift
laboratorium.

5. Kebijakan pencatatan dan pelaporan

a. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS).
b. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku ekspedisi spesimen tidak layak
dann diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim spesimen.
c. Data hasil pemeriksaan laboratorium tersimpan dalam SIMRS.
d. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta dilaporkan ke bagian
Rekam Medik.

6. Kebijakan perencanaan dan pengaduan bahan laboratorium

a. Perencanaan bahan laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi perencanaan
kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan evaluasi setiap 1 minggu sekali.
b. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur.
c. Penyimpanan bahan/ reagensia Laboratorium sesuai ketentuan atau petunjuk yang
terlampir pada bahan/ reagensia.
d. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
e. Pengecekan tanggal kadaluarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan sekali.
f. Reagen laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara pemusnahan sesuai
ketentuan yang berlaku.

7. Kebijakan menetapkan nilai rentang/ rujukan pemeriksaan laboratorium

a. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang nilai
rujukan, satuan
b. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari suatu
lembaga/ badan yang diakui atau organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik (PDS Patklin), dan dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam
setahun.

8. Pemantapan mutu
a. Pemantapan mutu dilaksanakan setiap hari
b. Menetapkan indikator mutu (berdasarkan Standar Pelayanan Mutu dari Kemenkes)
pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi tolok ukur
dalam pengembangan mutu.
c. Evaluasi indikator mutu dilakukan 1 bulan sekali
d. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan mengevaluasi
kontrol mutu baik di dalam maupun di luar laboratorium Rumah Sakit (rujukan) 3 bulan
sekali
e. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
f. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

9. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Instalasi Laboratorium

a. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas laboratorium dan
teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
b. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia alat
yang bersangkutan.
c. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/ dokumentasi kalibrasi harus diarsipkan.

10. Pertemuan rutin Instalasi Laboratorium

Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh kepala instalasi laboratorium
beserta seluruh staf laboratorium.

11. Penyimpanan arsip laboratorium

a. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam software SIMRS dengan
pengelompokan menurut jenis pemeriksaan.
b. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip.
c. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 5 tahun dengan
pembuatan berita acara.
d. Arsip hasil laboratorium khusus (sperma analisis, BTA positif, dan HIV) disimpan
selamanya.
e. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan, pasien rawat
inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 5 tahun.
f. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
g. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun.
h. Buku bantu hematologi, imunoserologi, kimia klinik, sekresi ekskresi, analisa sperma
dan BTA diarsipkan selama 5 tahun.
i. Laporan Bulanan dan Tahunan diarsipkan selama 5 tahun.
j. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 5 tahun.
k. Buku stok reagen disimpan selama 1 tahun.

Ditetapkan di Biak
Pada Tanggal, 31 Januari 2017
Direktur

dr. Eddy L. Rumbarar

NIP. 196903122001121003