Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bolaang Mongondow Timur
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : drg. Riedle Leopard Ticoalu
Alamat : Kel. Madidir Weru, RT 013 RW 003 Kec. Madidir Kota Bitung
Tempat, tanggal lahir : Tomohon, 21 November 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Universitas Sam Ratulangi
Tahun Lulus : 2018
Tempat Bekerja : Puskesmas Kotabunan
Status Kepegawaian : Kontrak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotocopy ijazah terakhir
3. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
4. Fotocopy KTP
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tutuyan, 9 Oktober 2018


Yang memohon

drg. Riedle Leopard Ticoalu