Anda di halaman 1dari 17

DISKUSI KASUS POLIFARMASI

Pembimbing:
dr. Alyya Shiddiqa, Sp.FK

Oleh:
Damar Mugni Muharam (1113103000012)

KEPANITERAAN KLINIK GERIATRI


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2018
KASUS PASIEN

1. RESUME KASUS PASIEN


1.1 Identitas
No. RM : 1350353
Nama pasien : Ny. NH
Alamat : Jl.HS Pamulang Barat, Pamulang, Tanggerang Selatan
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jumlah anak : 5
Jumlah cucu : 8
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 5 November 2018

Tanggal pemeriksaan : 7 November 2018


1.2 Anamnesis
Ny. NH, 66 tahun datang dengan keluhan datang dengan keluhan sesak napas yang
memberat sejak 4 hari SMRS. Sesak napas sudah dirasakan sejak lama, ± 1 tahun yang lalu,
sesak yang dirasakan hilang timbul dan progresif. Sesak biasanya timbul saat pasien sedang
melakukan aktivitas, ortopneu, sesak berkurang ketika pasien menggunakan bantal tinggi
sekitar 2-3 bantal. Terdapat paroksismal nokturnal dyspneu, sehingga pasien merasa kurang
tidur. Pasien merasa bahwa pasien menjadi semakin cepat capek. Saat ini ketika pasien
berjalan sejauh ± 5 meter, pasien merasakan sesak napas dan disertai dengan dada berdebar.
Sejak 2 bulan yang lalu, pasien juga merasa bengkak di kedua pergelangan kaki. Sejak 4
hari SMRS, pasien juga mengeluh adanya batuk. Batuk disertai dahak berwarna kehijauan,
dirasakan sulit dikeluarkan, dan terkadang terasa nyeri saat pada dada saat pasien batuk.
Keluhan lain sakit kepala dan mual.
Pasien memiliki riwayat Hipertensi, DM, Dislipidemia, dan hiperuresemia. Pasien
mengatakan bahwa ayah pasien juga menderita hipertensi. Pasien sering mengonsumsi
gorengan. Pasien juga suka makan makanan bersantan dan berlemak. Pasien mengaku
jarang sekali berolahraga. Pasien sudah mulai jarang keluar rumah, pasien lebih senang
berada di dalam rumah, tiduran, dan pasien tidak melakukan aktivitas apapun, pekerjaan
rumah seperti menyapu dan mengepel pun sudah sulit dilakukan karena akan menyebabkan
pasien sesak. Pasien juga merasa tidurnya kurang dan sering terbangun tengah malam.

1.3 Pemeriksaaan fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis
BB : 45 kg
TB :150 cm

Tanda Vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg


Frek Nadi : 100x/mnt,rglr, cukup
Frek Napas : 24 x/mnt
o
Suhu : 36.2 C
Mata:

Enoftalmus (-)/(-), eksoftalmus(-)/(-), ptosis (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-), edema


palpebra (-)/(-), Konjungtiva Anemis(+/+), Sklera Ikterik (-), sekret
(-)/(-),kekeruhan lensa (-)/(-), shadow test (-/-)

Telinga,Hidung,Tenggorokan:

Hidung : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-),
edema (-)/(-).
Telinga :
Inspeksi Aurikula dekstra :
- Preaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)
- Aurikuler : normotia, hiperemis (-)
- Postaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)
Inspeksi Aurikula sinistra :

- Preaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)


- Aurikuler : normotia, hiperemis (-)
- Postaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)
Tenggorokan dan Rongga mulut :
- Bucal : warna normal, ulkus (-)
- Lidah : atrofi (-), fasikulasi (-), deviasi (-)
- Palatum mole simetris dan uvula tidak tampak oleh pemeriksa
- Leher
- Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-),
tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB
- Palpasi : perbesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak
teraba membesar
- JVP 5+3 cmH2O
Thoraks Depan

- Inspeksi : simetris
- Palpasi : vocal fremitus TVD, lain-lain tidak ditemukan kelainan.
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, redup pada basal paru kanan
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ /+), wheezing (-/-), ronki (+/-)
Jantung

- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis


- Palpasi : teraba iktus kordis di ICS V 1 jari lateral midclavicula sinistra.
- Perkusi : Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis dekstra, dan batas
jantung kiri di ICS V 1 jari lateral linea midclavicula sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I,II regular, murmur (-), gallop (+)
Abdomen

- Inspeksi : tampak simetris.


- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas

 Atas: Akral teraba hangat, sianosis (-)/(-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-),
deformitas (-)/(-).
 Bawah: Akral teraba hangat, sianosis (-)/(-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-),
deformitas (-)/(-).
Pemeriksaan penunjang
Daftar Masalah

Daftar Masalah

 CAP
 CHF et causa HHD (NYHA kelas 3)
 DM tipe 2
 Hiperurisemia.
 Dislipidemia.
 Anemia.
 Katarak senilis imatur ODS
 Resiko malnutrisi
 Ketergantungan ringan
 Impecunity
 Insomnia
 Instability
Diagnosis
Diagnosis Medik
• CAP
• CHF et causa HHD (NYHA kelas 3)
• DM tipe 2
• Hiperurisemia.
• Dislipidemia.
• Anemia.
Diagnosis Fungsional

• Impairment : Jantung, Paru, B pancreas, lensa ODS


• Disabilitas : Kardiovascular, respirasi, endokrin, hematologi, penglihatan
• Handicap : ketergantungan ringan
Diagnosis Psikiatri

 Tidak ada kelainan

Sindrom Geriatri

• Infection
• Immune Deficiency
• Insomnia
• Impecunity
• Instability

1.4 Tatalaksana
Non medikamentosa
 IVFD RL 500 cc / 8 jam

Medikamentosa
 Ceftriaxon 1x 2 gr iv
 Ambroxol 30 mg tab 3 x 1
 Furosemid 2 x 40 mg
 Kandesartan 1 x 16 mg
 Kaptoril 2 x 500 mg
 Simvastatin 1 x 20 mg
 Alopurinol 1 x 100 mg
 Katarlens 6 x 1 tetes

1.5 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : dubia
 Ad sanationam : dubia ad bonam
PENGKAJIAN MASALAH

CAP

• Anamnesis sesak sejak 4 hari SMRS, batuk berdahak, sulit dikeluarkan, nyeri dada
saat batuk

• Pemeriksaan Fisik : perkusi redup pada basal paru sebelah kanan dan ronkhi (+/-).

• Pemeriksaan Penunjang:

• Nadi 100x/m, RR 24x/m

• Leukositosis neurofilia, LED meningkat

• gambaran infiltrate di basal paru kanan

• Diagnosis Banding: Bronkhitis Kronis,

• Pemeriksaan Anjuran: kultur sputum.

• Terapi

Non Farmakologis : Tirah baring, O2 jika perlu, Edukasi cara batuk

Farmakologi

Ceftriaxone 2 x 1 gram iv

Ambroxol 30mg tab 3x1

Kajian Farmakologi

Riyawat penyakit yang diderita pasien itu cukup khas untuk menegakan diagnosis
pneumonia, karena pasien sempat mengeluh ada batuk, demam dan sesak yang didukung
oleh temuan pemeriksaan fisik, yaitu hasil pemeriksaan auskultasi yang ditemukan adanya
ronkhi basah kasar di kedua lapan paru. Selain itu juga didapatkan leukositosis dan
gambaran infiltrat pada kedua lapang paru. Untuk menegakan dignosis pneumonia maka
perlu dilakukan pemeriksaan sputum dan kultur resistensi. Hal ini sangat di anjurkan untuk
pemilihan antibiotik yang tepat sehingga menggunakan antibiotik yang masih sesnsitif
sesuai dengan hasil kultur resistensi. Selagi menunggu hasil pemeriksaan tersebut dapat
kita berikan antiobiotik spektrum luas sebagai terapi empiris. Pilihan antibiotik spektrum
luas yang dapat diberikan adalah obat golongan sefalosporin generasi ke3 atau golongan
quinolon. Pada pasien ini diberikan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga berupa
ceftriaxone 2 x 1 gr. Pemilihan ceftriaxone ini didasarkan karena farmakokinetik
ceftriaxone hanya sedikit sekali terganggu pada usia lanjut dan juga pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal/hati, karena itu tidak diperlukan adanya penyesuaian dosis. Jika
hasil kultur resistensi nanti sudah keluar maka pengobatan antibiotik dapat diganti sesuai
dengan antibiotik yang masih sensitif namun jika ceftriaxone masih sensitif maka dapat
dilanjutkan saja pengobatannya. Pilihan antibiotik lainnya disesuaikan dengan keparahan
pasien dan rencana perawatan pasien, yang dapat dilihat pada gambar di bawah ini

Selain memberikan obat untuk mengatasi kausa nya, pasien juga perlu diberikan
obat untuk mengurangi gejala sehingga pasien merasa lebih nyaman. Karena pasien
beberapa kali mengeluh adanya sesak maka dapat diberikan terapi inhalasi untuk
mengeluarkan dahak nya. pasien diberikan terapi inhalasi berupa ventolin setiap 8 jam.
Pasien saat ini merasa sudah tidak sesak lagi. Mukus yang banyak pada pasien ini juga
perlu dikeluarkan, untuk membantu pengularan mukus tersebut perlu diberikan mukolitik
yaitu ambroxol 3 x 30 mg (po).
CHF ec HHD

• Anamnesis : Sesak napas hilang timbul sejak 1 tahun khususnya saat aktivitas dan
berbaring, tidur menggunakan 2 bantal, bengkak kaki hilang timbul. Hipertensi sejak
6 tahun yll,

• Pemeriksaan Fisik : TD 150/100, JVP 5+3 cmH2O, batas jantung melebar, gallop +.

• Pemeriksaan Penunjang:

• CTR > 50%

• Pemeriksaan Anjuran: echocardiografi

• Terapi

Non farmakologi : Elevasi tungkai, Rutin Kontrol HT, diet rendah garam, Mengurangi
aktivitas berat

Farmakologi

Furosemid 2 x 40 mg

Kandesartan 1 x 16 mg

Kajian Farmakologi

Furosemide merupakan loop diuretik dan termasuk dalam diuretik kuat yang bekerja dengan
menghambat transporter Na+/K+/2Cl- di thick ascending limb loop Henle. Dapat juga
meningkatkan eksresi Mg2+. Adapun obat ini diindikasikan untuk:
1. Gagal jantung
2. Edema pulmonal akut
3. Kondisi edema lain
4. Hiperkalsemia akut
5. Hiperkalemia
6. Gagal ginjal akut
Forusemide memiliki efek samping yang perlu diperhatikan, antara lain:
1. Hipokalemia alkalosis metabolik
2. Hiperurisemia, peningkatan reabsorpsi asam urat, dapat memicu serangan GOUT
3. Hipomagnesemia
4. Reaksi alergi, dikontraindikasikan pada pasien alergi sulfa (yang derivat sulfonamid)
Obat ini akan berinterkasi dengan beberapa obat, diantaranya:
1. Meningkatkan resiko aritmia pada pasien yang mengkonsumsi digitalis atau obat
antiaritmia, hal ini disebabkan oleh hipokalemia
2. Pemberian dengan obat seperti aminoglikosida, sefalosporin, dan antikanker sisplatin
akan meningkatkan risiko nefrotoksisitas obat tersebut.
3. Probenesid mengurangi sekresi diuretik ke tubulus, sehingga mengurangi efek
diuresis
4. Berinteraksi dengan warfarin dan klofibrat melalui pergeseran ikatan dengan protein
5. Menurunkan klirens litium
6. NSAID dan kortikosteroid menghambat kerja furosemid
Dosis yang disarankan untuk pasien gagal jantung adalah sebagai berikut:
Harga obat Furosemid sekitar Rp. 68.856/boks (5 ampul dengan isi 20 mg/2ml), sedangkan
untuk tabletnya sekitar Rp. 423.000 (100 tablet 40 mg)
Pasien ini menerima furosemid untuk mengobati CHF, dan ini sesuai dengan guideline yang
dikeluarkan oleh PERKI. Namun yang perlu diperhatikan adalah efek samping dari furosemid
yaitu hiperuresemia dan hipokalemia, sehingga pasien perlu dipantau kadar asam uratnya dan
diberi pengobatan untuk hiperuresemianya, serta diberikan suplemen K untuk mencegah
hipokalemia.
Gambar Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia 2015
2.1 Candesartan
Candesartan merupakan obat hipertensi golongan Angotensin Receptor Blocker (ARB) yang
bekerja menghambat reseptor AT1 (di otot polos pembuluh darah dan jantung),sehingga
menghambat vasokonstriksi, sekresi aldosteron, rangsangan saraf simpatis, stimulasi jantung,
hipertrofi otot polos pembuluh darah dan jantung. ARB tidak mempengaruhi bradikinin
sehingga tidak ada batuk kering seperti pada ACE inhibitor.
Efek samping ARB antara lain hipotensi, dan hiperkalemia. ARB dikontraindikasikan pada
ibu hamil karena teratogenik (trimester 2 dan 3), dan dapat menimbulkan gagal ginjal fetus.
Harga obat candesartan sekitar Rp. 9.343/tablet. Dosis yang direkomendasikan untuk gagal
ginjal adalah sebagai berikut:

Pada pasien diberikan candesartan sesuai indikasi untuk gagal jantung yang dialaminya.
Namun karena harga candesartan cukup mahal dapat diberikan losartan.

DM TIPE 2

• Anamnesis : poliuri, poli fagi, poli dipsi, penurunan BB tidak diketahui. Riwayat DM
dan minum Metformin

• Pemeriksaan Fisik : -

• Pemeriksaan Penunjang : GDS = 175

• Pemeriksaan Anjuran : pemeriksaan GDP, GD2PP, dan HbA1C.

• Terapi
Terapi Farmakologi:

Metformin 2x500 mg pc

Terapi non farmako : Diet sehat seimbang, cek gula darah rutin, aktivitas fisik yang
cukup

Kajian Farmakologi

Metformin adalah obat anti diabetes yang termasuk dalam golongan biguanid. Adapaun
farmakodinamik obat ini adalah menurunkan kadar gula darah tidak tergantung pada fungsi
pankreas, yaitu dengan cara:
a. Stimulasi langsung glikolisis jaringan, sehingga penurunan glukosa darah
b. Penurunan glukoneogenesis hepar dan ginjal
c. Penurunan absorpsi glukosa dari usus
d. Penurunan kadar glukagon plasma
Farmakokinetik obat ini adalah:
a. Half life : 1,5 – 3 jam
b. Tidak dimetabolisme
c. Diekskresi oleh ginjal
d. Tidak menimbulkan hipoglikemia
e. UK Prospective Diabetes Study  long-time metformin therapy prevents both macro
and microvascular complication
Efek samping dari obat anti diabetes ini yaitu efek gastrointestinal yang dominan seperti mual,
muntah, diare. Sehingga diberikan saat makan. Metformin dikontraindikasikan pada pasien
dengan gangguan hepar dan ginjal.
Harga obat metformin sekitar Rp. 200/tablet. Dan pasien diberikan metformin sesuai dengan
rekomendasi PERKI untuk tatalaksana diabetes mellitus pada pasien gagal jantung.

DISLIPIDEMIA

• Anamnesis : Riwayat kolesterol tinggi, sering makan gorengan

• Pemeriksaan Fisik : -

• Pemeriksaan Penunjang :

• Peningkatan Chol total dan HDL

• Diagnosis Banding: -
• Pemeriksaan Anjuran : -

• Terapi :

Simvastatin 1 x 20 mg malam hari

Terapi non farmako : Mengurangi makanan berlemak

Kajian Farmakologi

Simvastatin merupakan obat golongan statin yang menghambat aktivitas enzim 3-hidroksi-3-
metilglutaril koenzim A reduktase (HMG CoA) di hati. Inhibisi enzim HMG CoA ini akan
menyebabkan penurunan kadar kolesterol total dan meningkatkan pembentukan reseptor
LDL di permukaan sel hepatosit sehingga terjadi peningkatan transport LDL dari pembuluh
darah ke sel hati.

Mekanisme kerja simvastatin tersebut akan menyebkan penurunan kadar LDL dalam darah.
Penurunan ini bergantung pada dosis yang digunakan, namun berkisar antara 26-30%
(penggunaan 10 mg/hari) hingga 36-40% (penggunaan 40 mg/hari) [4].

Obat golongan statin juga diketahui memiliki potensi efek kardioprotektif seperti perbaikan
fungsi endotel melalui peningkatan produksi oksida nitrat, penurunan risiko penyakit jantung
koroner dan kadar CRP (C-reactive protein), dan penurunan kerentanan lipoprotein terhadap
proses oksidasi [5]. Namun, mekanisme pasti fungsi kardioprotektif dari statin ini masih perlu
diteliti lebih lanjut[4–7]

Farmakokinetik

Absorbsi

Setelah dikonsumsi secara oral, simvastatin akan diserap oleh usus dengan tingkat
penyerapan yang bervariasi (30-85%). Kadar statin dalam plasma meningkat antara 1-4 jam
setelah konsumsi oral dan waktu paruh plasma simvastatin hanya 12 jam, lebih pendek
dibandingkan obat statin lainnya yang lebih poten seperti atorvastatin dengan waktu paruh
plasma 20 jam.

Distribusi

95% simvastatin dalam plasma berikatan dengan protein.


Metabolisme

Simvastatin merupakan prodrug yang akan diubah di hati menjadi bentuk asam β-hidroksi
(asam simvastatin). Setelah metabolisme lintas pertama di hati, hanya 5-30% dosis statin dan
metabolit turunannya yang bertahan di peredaran darah sistemik.

Ekskresi

Di hati, sebagian besar statin akan diubah oleh enzim hati dan metabolit turunannya akan
diekskresikan 80% oleh hati dan dieliminasi melalui feses.13% dari simvastatin dan metabolit
turunannya dieliminasi melalui ginjal sehingga perlu pertimbangan penyesuaian dosis pada
pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal [6-8].

HIPERURISEMIA

• Anamnesis : Riwayat asam urat tinggi, gejala gout tidak ada

• Pemeriksaan Fisik : -

• Pemeriksaan Penunjang :

• Peningkatan kadar asam urat darah

• Diagnosis Banding: -

• Pemeriksaan Anjuran : -

• Terapi :

Alluporinul 1 x 100 mg

Terapi non farmako : Mengurangi makanan yang tinggi purin

Kajian Farmakologi

Alopurinol merupakan obat anti pirai kronik. Obat ini bekerja menghambat
xantin oxidase, yang merupakan enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin yang
selanjutnya menjadi asam urat. Efek samping yang mungkin muncul antara lain: Alergi
berupa kemerahan pada kulit, demam, menggigil, dan sebagainya. Gangguan
saluran cerna juga dapat terjadi. Dosis untuk pirai ringan 200-400 mg perhari. Harga
alopurinol sekitar Rp. 150/tablet
Obat ini diberikan pada pasien karena terdapat peningkatan kadar asam urat
darah.

Indikasi pemberian allopurinol adalah :

1. Hiperurisemia primer
2. Hiperurisemia kronik
Kontrainidikasi allopurinol

1. Serangan gout akut


Efek samping yang dapat terjadi adalah :

1. Reaksi kulit
2. Reaksi alergi lain (demam, menggigil, leukopenia/leukositosis, eosinofilia, atralgia,
pruritus)
Pemberian allopurinol pada pasien ini adalah 1 x 100 mg / hari. Pemberian
allopurinol pada pengobatan awal adalah 100-300mg / hari. Namun pada pasien ini
terdapat gangguan fungsi ginjal, sehingga dosis yang dianjurkan adalah 100-200 mg /
hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru Dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 5. Jakarta: Interna Publishing.
2009.
2. Soegondo, Sidartawan. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta : Interna Publishing. 2009.
3. Silbernagl, Stefan., Lang, Florian. Color Atlas of Pathophysiology. New York :
Thieme. 2000.
4. Chobanian, Aram V., et al. JNC 7 express. NIH publication. 2003.
5. Katzung, Bertram G., et al. Basic and Clinical Pharmacology 11th edition. USA : Mc
Graw Hill. 2009.
6. PERKI, pedoman tatalaksana hipertensi pada penyakit kardiovaskular, 2015
7. Harrisons Princple of internal medicine 16th edition. McGraw-Hill Medical Publishing
Division. New York, 2005.
8. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & Gilman’s manual of
pharmacology and therapeutics. New York: Mc Graw-Hill. 2008.

9. MIMS Online. Available from: http://www. mims.com