1. NAMA LENGKAP :
2. JENIS KELAMIN :
3. TEMPAT LAHIR :
4. TANGGAL LAHIR :
5. NIK :
6. NUPTK :
7. AGAMA :
9. STATUS PERKAWINAN :
10. ALAMAT :
A. PROPINSI :
B. KAB/KOTA :
C. KECAMATAN :
D. ALAMAT :
E. DESA/KELURAHAN :
A. JENIS PTK )* :
B. LEMBAGA PENGANGKAT )* :
C. SUMBER GAJI )* :
12. PENUGASAN :
A. KECAMATAN :
B. NAMA SEKOLAH :
C. STATUS PENUGASAN : SEKOLAH INDUK / BUKAN SEKOLAH INDUK (coret salah satu)
F. TMT TUGAS :
……………………………………………..
NIP.
KETERANGAN :
1. STATUS KEPEGAWAIAN : 1) PNS
2) PNS Diperbantukan
3) PNS Depag
4) GTY / PTY
5) GTT / PTT Provinsi
6) GTT / PTT Kab/Kota
7) Guru Bantu Pusat
8) Guru Honor Sekolah
9) Tenaga Honor Sekolah
10) Lainnya
11) CPNS
12) Kontrak Kerja WNA